1. Le placenta prævia Modalités
thérapeutiques :
- La césarienne.
- L'expectative.
- La rupture des membranes.
Un certain nombre de facteurs doivent être pris en
considération avant toute décision :
- Le volume du saignement.
- L'existence d'un travail spontané et la localisation
placentaire. - L'état foetal.
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En cas d'hémorragie cataclysmique, une transfusion doit
être faite en urgence et une césarienne réalisée
dès que la tension artérielle le permet.
En cas d'hémorragie importante, avec un placenta
recouvrant la césarienne s'impose après une transfusion.
Si le placenta est latéral ou marginal, la
présentation non céphalique, la césarienne est
indiquée.
Si la présentation est céphalique, la rupture
artificielle des membranes arrête l'hémorragie, « une femme
qui perd les eaux ne perd plus de sang » disait-on déjà au
XVIIIème siècle, en absence d'anomalie du travail l'accouchement
se fait par voie basse ; dans le cas contraire la césarienne
s'impose.
En cas d'hémorragie moyenne ou minime, on fait le groupage
et une échographie obstétricale.
Si le placenta est non recouvrant et l'âge gestationnel
inférieur à 32 S.A, l'attitude thérapeutique est
l'expectative. Après la 34ème SA si les conditions sont
favorables, l'accouchement se fait par voie basse, dans le cas contraire la
césarienne est indiquée.
Si le placenta est recouvrant et l'âge gestationnel
inférieur à 32 SA l'attitude thérapeutique est
l'expectative :
? Tocolyse par voie intraveineuse en présence de
contractions utérines.
Rappelons que les Bêtas mimétiques sont
susceptibles d'augmenter le volume de
l'hémorragie par leur effet vasodilatateur.
? Transfusion sanguine dans le but de maintenir
l'hématocrite > 30 %.
? Immunoglobulines anti-D pour les patientes de Rhésus
négatif.
? Cures de stéroïdes (maturation pulmonaire du
foetus, quand la grossesse n'est pas à
terme).
? Repos strict au lit jusqu'à 3 jours après
l'arrêt du saignement.
Après la 34ème S.A une césarienne sera
réalisée. Si l'on réduit la prématurité on
améliore le pronostic de l'enfant, mais l'on accroît le risque
d'hémorragie pour la mère ce qui peut être également
très dangereux pour le foetus.
L'expectative jusqu'à 37- 38 SA imposera 75 % de
césarienne en urgence.
2. Hématome Rétro Placentaire (H.R.P)
Trois (3) facteurs doivent entrer en ligne de compte :
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? L'état cardio-vasculaire de la mère.
? La vitalité du foetus. ? La maturité foetale.
Devant un hématome modéré ou
sévère, il n'y a pas de place pour l'expectative il faut au
contraire agir vite et efficacement.
La césarienne s'impose chaque fois qu'il s'agit d'un
foetus vivant et viable avec accouchement non imminent. Elle est
également indiquée si le foetus est mort mais avec une
hémorragie cataclysmique ou choc maternel pour sauver la mère
souvent au prix d'une hystérectomie.
L'accouchement par voie basse peut être envisagé si
l'hématome est modéré, s'il n'y a pas de signes de
souffrance foetale et s'il évolue rapidement après rupture des
membranes et perfusion. La voie basse est également
préférable si le foetus est mort, l'hématome
modéré, le travail sera dirigé avec les ocytociques ou
déclenché par les prostaglandines.
Devant un hématome discret de diagnostic
échographique, l'expectative peut se justifier avec un foetus immature,
si l'état maternel est bon et ne se détériore pas. Le
foetus et la gestante feront l'objet d'une surveillance adéquate.
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