Annexes
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FICHE DE RECOLTE DES DONNEES
Etude des hémorragies du troisième
trimestre de la grossesse à l'HGR CHARITE
MATERNELLE
N°d'identification du dossier N° de la fiche
d'enquête
I. IDENTIFICATION DE LA PATIENTE
Nom Prénom
Age : 1. =18 ans ; 2. 19 à 35 ans ; 3.
>35 ans
Adresse : Ville/Chefferie :
Commune/Village : Quartier : Avenue : No :...
Profession : 1. Sans profession ; 2.
Ménagère ; 3. Élève ; 4. Commerçante ; 5.
Fonctionnaire ; 6.
Autres. Préciser : .
Statut matrimonial : 1. Mariée ; 2.
Célibataire ; 3. Veuve ; 4. Divorcée ; 5. Union libre
Niveau d'instruction de la femme : 1.
Non scolarisée ; 2. Alphabétisée ; 3.
Primaire ; 4. Secondaire ; 5. Institut supérieur ; 6.
Université
II. MODE D'ADMISSION
Venue d'elle-même ? 1. Oui ; 2.
Non
Transférée ? 1. Oui ; 2.
Non
Si venue d'elle-même, motif :
Motif de transfert :
Agent responsable du transfert : 1.
Médecin ; 2. Sage-Femme ; 3.
Infirmière obstétricienne Distance parcourue :
1. <15km ; 2. 15 à 30 km ; 3.
31 à 50km ; 4. >50km
Moyen de transport : 1. Pieds ; 2.
Ambulance médicalisée ; 3. Voiture
personnelle ; 4. Taxi ; 5.
Transport en commun ; 6. Autre :
Provenance : 1. Centre médical ;
2. HGR ; 3. Autres.
Préciser :
III. ANTECEDENTS
ATCDs Médicaux : 1. HTA ; 2.
Diabète ; 3. Asthme ; 4.
Insuffisance cardiaque ; 5. Drépanocytose ;
6. VIH ; 7. Pas d'ATCD ; 8.
Autres :
ATCDs Chirurgicaux : 1. Césarienne ;
2. Myomectomie ; 3. Kystectomie ; 4. Cure de
FVV ; 5.
Autres à préciser : 6. Pas
d'ATCD
ATCDs Obstétricaux :
La Gestité : 1. Primigeste ; 2.
Paucigeste ; 3. Multigeste ; 4.
Grande Multigeste
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La parité : 1. Nullipare ; 2.
Primipare ; 3. Paucipare ; 4.
Multipare ; 5. Grande Multipare Nombre
d'avortement :
Nombre de césariennes : .
Saignements antérieurs :
1. Oui ; 2. Non
Si Oui, préciser : 1. 1er trimestre ;
2. 2ème trimestre ; 3. 3ème
trimestre 1er et 2è trimestre ; 4. 1er et 3ème trimestre ;
5. 2ème et 3ème trimestre ; 6.
Saignement Spontané ; 7. Saignement au
contact
Présence de douleur : 1.
Oui ; 2. Non.
IV. EXAMEN GENERAL, DIAGNOSTIC ET PRISE EN
CHARGE
Etat général : 1.
Conservé ; 2. Altéré
Poids : kg
Taille : 1. Taille < 150 cm
; 2. Taille = 150 cm
Conjonctives :
TA : mmHg
Température :
.°c
OMI : 1. Présent ; 2.
Absent
Pouls : batt/mn
Le suivi prénatal : 1.
CPN : 0; 2. CPN : 1 à 3 ; 3.
CPN : =4
Qualification du prestataire de la CPN : 1.
Médecin généraliste ; 2.
Sage-femme ; 3. Infirmière
obstétricienne ; 4. Autre : .
DDR :
Age gestationnel : SA
Hauteur utérine : cm
Etat des bruits du coeur foetal :
1. Présent ; 2.
Absent
Si présent :
1. Normal ; 2. Bradycardie ; 3. Tachycardie
MAF : 1. Présents ;
2. Absents
Etat du col à l'admission : 1. Dilatation
complète ; 2. Dilatation non complète
Si Dilatation non complète : 1. Phase
latence ; 2. Phase active Position : 1.
Antérieure 2. Médiane ; 3.
Postérieure
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Consistance : 1. Ferme ; 2.
Moyenne ; 3. Molle
Présentation : 1. Céphalique ;
2. Siège ; 3. Epaule ;
4.Face ; 5. Autres : Niveau
d'engagement : 1. Engagée ; 2. Non
engagée
Etat de la poche des eaux à l'admission : 1.
Rompue ; 2. Intacte
Si 1 : durée de la rupture : 1.
<6heures ; 2. 6 à 12heures ; 3.
12 à 24heures ; 4. >24heures Aspect
du liquide amniotique : 1. Clair ; 2. Méconial
; 3. Hémorragique ; 4. Opalescent
Etat du bassin : 1. Bassin normal ; 2.
Bassin généralement rétréci ; 3.
Bassin limite ; 4. Bassin asymétrique
Diagnostic retenu :
V. ATTITUDE THERAPEUTIQUE
Repos au lit : 1. Oui ; 2. Non
Rupture de la PDE : 1. Oui ; 2. Non
Césarienne : 1. Oui ; 2. Non
Hystérectomie d'hémostase : 1. Oui 2.
Non
Autres (à préciser) .
Délai de prise en charge après l'admission
: 1. < 30minutes ; 2. 30 à 59 minutes ;
3. = 60minutes Mode d'accouchement : 1.
Césarienne ; 2. Forceps ; 3. Ventouse
Si VB : Durée de travail
Si Césarienne :
Indication : Si Forceps : Indication :
Si Ventouse : Indication : .
Diagnostic Retenu :
PP : 1. Marginal ; 2. Latéral ; 3. Central, 4.
Recouvrant, 5. Non Recouvrant
HRP : 1. Oui ; 2. Non
Surface de décollement : 1. 1/3 du placenta ; 2. 1/2 du
placenta ; 3. Total du placenta
Poids du Caillots en (g)
RU : 1. Oui ; 2. Non ; Autre (à préciser)
VI. PRONOSTIC
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