L’humanitaire entre urgence et permanence. Les activités de médecins transfrontière et de Caritas en Afrique Subsaharienne.

2. LA PRATIQUE DES INTERVENTIONS MEDICO-

CHIRURGICALES

Considérée comme ONG humanitaire médicale, MSF avec d'autres ont mis un poteau rose sur la médecine humanitaire. Elle a pour objectif « d`atténuer les souffrances des victimes et de diminuer la mortalité. Elle repose sur un encadrement humain expérimenté, une préparation soigneuse des équipements et une logistique efficace (transports, communication, approvisionnement et maintenance). La médecine humanitaire est analysée selon deux branches ici. La logique médicale, c'est-à-dire les soins fournis aux victimes des conflits et la logique chirurgicale, les différentes opérations chirurgicales.

Aux termes de l'article 3 commun aux Conventions de Genève du 12 août 1949, on retient que : « En cas de conflit armé ne présentant pas un caractère international et surgissant sur le territoire de l`une des Hautes Parties contractantes, chacune des Parties au conflit sera tenue d`appliquer au moins les dispositions suivantes :

1) Les personnes qui ne participent pas directement aux hostilités, y compris les membres de forces armées qui ont déposé les armes et les personnes qui ont été mises hors de combat par maladie, blessure, détention, ou pour toute autre cause, seront, en toutes circonstances, traitées avec humanité, sans aucune distinction de caractère défavorable basée sur la race, la couleur, la religion ou la croyance, le sexe, la naissance ou la fortune, ou tout autre critère analogue...

2) Les blessés et les malades seront recueillis et soignés.

Un organisme humanitaire impartial, tel que le Comité International de la Croix-Rouge, pourra offrir ses services aux Parties au conflit. Les Parties au conflit s`efforceront, d`autre part, de mettre en vigueur par voie d`accords spéciaux tout ou partie des autres dispositions de la présente Convention. L`application des dispositions qui précèdent n`aura pas d`effet sur le statut juridique des Parties au conflit. ».

Cette disposition indique les catégories de personnes, qui, dans une situation de belligérance peuvent bénéficier des secours et des soins. Dans la deuxième partie de la même disposition, la mission médicale de l'action humanitaire est établie et le CICR est cité comme exemple d'organisme pouvant assurer cette mission mais les autres organismes spécialisés dans ce

Page 116

L'HUMANITAIRE ENTRE URGENCE ET PERMANENCE : LES ACTIVITES DE MEDECINS SANS-FRONTIERE ET DE CARITAS EN AFRIQUE SUBSAHERIENNE

domaine peuvent intervenir à l'instar de MSF. L'association assure la prise en charge médicale des malades et des blessés. Cette prise en charge dans l'urgence demande de la réactivité et de la créativité : « L`équipe d`urgence doit avant tout évaluer les besoins médicaux et les moyens opérationnels disponibles sur place. A partir de là, elle peut déterminer les médicaments et les équipements nécessaires ainsi que les quantités requises. Il est parfois possible de s`approvisionner sur le marché local. Toutefois la commande internationale est la règle pour 90% du matériel car le temps presse et les normes des produits doivent correspondre aux standards MSF pour assurer la meilleure qualité des soins ».²⁸⁶

Au Mali, en 2012, alors que les Touaregs cherchent à prendre possession du Nord du pays, les ressortissants de villages de la zone sont secoués par des maladies et d'autres nombreuses pathologies. MSF viendra au secours des populations fragilisées. Elle va offrir des soins pédiatriques dans de nombreux villages. « Des « agents paludisme », personnels non-médicaux formés par MSF à l'utilisation des tests de diagnostic rapide et à l'administration des traitements simples à base d'artémisinine sont déployés. Un projet pilote mis en place au centre de santé de Konséguéla consiste à inclure un volet préventif dans une offre de soins complète et notamment l'accès à des suppléments nutritionnels permettant de prévenir la dénutrition. Il vise les villages. Ce dispositif permet de diminuer significativement le nombre de cas de paludisme sévère et donc la mortalité infantile en amenant des soins de qualité au plus près des patients. »²⁸⁷. Un témoignage d'une malienne est d'ailleurs repris par MSF : « Mon enfant était malade, je ne comprenais pas quelle était la maladie. Je l`ai emmené à Konséguéla, puis on lui a donné un aliment thérapeutique. L`enfant avait un an, je l`avais sevré et je ne croyais pas à sa survie ». Aminata, 22 ans, mère du petit Issa.

Selon le CICR, la prise en charge médicale dans l'urgence recommande de procéder à un triage de patients pour distinguer les cas critiques de malades ou de blessés avec des cas simples qui demandent moins d'effort. Il procède à une catégorisation à quatre niveaux : les cas graves, les patients de seconde priorité, les patients qui ne nécessitent pas une consultation et les patients ayant une faible chance de survie ²⁸⁸ . Il faut agir

286 MSF, Urgences , www.msf.fr, p.1

287 Ibid., p.8.

288 CICR, Les unités mobiles de santé approche méthodologique, op.cit,19.

Page 117

L'HUMANITAIRE ENTRE URGENCE ET PERMANENCE : LES ACTIVITES DE MEDECINS SANS-FRONTIERE ET DE CARITAS EN AFRIQUE SUBSAHERIENNE

rationnellement dans la mission humanitaire comme le suggère Claire Jacquot²⁸⁹ dans sa thèse de doctorat. Elle exprime sa pensée en s'inspirant d'un auteur, Eric Dachy : « L`action se décide, s`organise et s`évalue à partir du suivi d`indicateurs de santé collectés en urgence, tels les chiffres de mortalité journalière et d`apparition des nouveaux cas de maladie à haut risque de contagion. Ces indicateurs deviennent ainsi des éléments stratégiques de la « prise en charge de la population. ».

L'action médicale de MSF est loin d'être complète, l'offre demeure insuffisante par rapport à la demande humanitaire. Les professionnels de l'association le témoignent : « Le plus dur à vivre, ce sont les chocs émotionnels violents. Les enfants qui meurent dans vos bras, l`accueil des malades qui hurlent de douleur et pour lesquels vous ne pouvez rien faire, car vous n`avez pas les médicaments nécessaires. ».²⁹⁰

MSF est également connue par ses interventions chirurgicales. C'est également un chapitre fondamental de la médecine humanitaire. On opère dans un contexte précaire, dans une rapidité et avec un nombre impressionnant de victimes. Les blessures les plus graves nécessitent des interventions chirurgicales immédiates et efficaces. On est loin des situations ordinaires, il faut de l'innovation et de l'efficacité. Sans vouloir verser dans un débat de spécialisation, les auteurs reconnaissent que MSF a évolué dans ses entreprises chirurgicales. Et cette évolution est avantageuse pour les victimes. « La chirurgie a structuré l`imaginaire collectif de MSF depuis ses débuts. Mais depuis les premières missions chirurgicales réalisées lors de la guerre civile du Liban (1975-1976), les programmes chirurgicaux ont réellement changé. Aujourd'hui, MSF tente de dispenser une médecine de qualité s`approchant des standards européens...A côté de la chirurgie générale, d`autres activités de chirurgie plus spécialisées sont intégrées à nos activités (chirurgie des grands brûlés, fistules vésico-vaginales...). En Jordanie, MSF fait désormais de la chirurgie réparatrice pour les

289 C.JACQUOT, La médecine humanitaire : histoire et enjeux, pratique et leçons. Relations entre médecine générale et médecine humanitaire : histoire, définitions, témoignages, Université Henri Poincaré Nancy 1, 2010, P.63.

290 Un Témoignage de Thomas, chirurgien en Afghanistan pour MSF en 1998 recueilli dans : «Agir avec des ONG » d'André , p.7.

Page 118

L'HUMANITAIRE ENTRE URGENCE ET PERMANENCE : LES ACTIVITES DE MEDECINS SANS-FRONTIERE ET DE CARITAS EN AFRIQUE SUBSAHERIENNE

victimes du conflit irakien. Il s`agit de réhabiliter des fractures et des blessures - souvent déjà traitées, mais mal - et d`aider les patients à retrouver leur mobilité. »²⁹¹.

La chirurgie de guerre permet à MSF de prendre soin des plaies de guerre, des blessés par balle ou par éclats d'obus et les cas de brûlures. En Somalie, à Kismayo également dans le Juba inférieur, MSF a lancé un projet de chirurgie d'urgence en septembre 2007. En 2010, en RDC, sa présence chirurgicale s'est manifestée dans un incident. «En juillet, l`accident et l`explosion d`un camion-citerne à Sange, au Sud-Kivu, ont fait plus de 230 morts et 96 blessés graves. MSF a lancé une intervention d`urgence spécialisée, prodiguant des soins médicaux et infirmiers intensifs, un soutien en santé mentale et de la physiothérapie à 52 grands brûlés dans deux hôpitaux de la région. Des chirurgiens ont procédé à des greffes de peau selon une technique qui favorise une guérison rapide. »²⁹². La récente crise politique de la RCA est une illustration de cette activité de MSF.

« Les anti- Balaka ont intensifié les attaques contre les musulmans au nord et à l`ouest du pays, car ils voyaient ces zones comme des bases politiques potentielles pour les ex-Séléka. MSF a soigné des centaines de blessés. À l`hôpital communautaire, pendant cette période, les équipes MSF ont soigné 15 à 20 patients par jour, principalement blessés par balles et à coups de machette. Certains avaient été torturés et battus. Beaucoup présentaient des lésions de défense à la tête, aux mains et aux bras... »

La chirurgie humanitaire est délicate quand on observe le nombre de cas et la disponibilité du matériel sanitaire. Il faut agir, dans l'urgence, malgré le nombre de patients et le matériel peu fourni. « L`environnement en temps de guerre est rude et austère. Le travail chirurgical est grandement limité par les difficultés logistiques pour approvisionner les zones reculées et dangereuses, l`absence de travaux d`entretien et de réparation, et le manque de pièces de rechange. Il est rare qu`il y ait suffisamment de personnel technique pour assurer le fonctionnement correct des installations. »²⁹³..

De façon plus pratique, le CICR propose une systématisation de la chirurgie humanitaire. Il indique que les équipes chirurgicales agissent dans un processus d'intervention allant de la

291 MSF, « Dossier de Présentation, d'un hôpital à l'autre, exposition », www.msf.fr, Pp.3-4

292 MSF, rapport annuel des activités 2010, p.30.

293 C. Giannou M. Baldan, La chirurgie de guerre, Volume I, CICR, P.21.

Page 119

L'HUMANITAIRE ENTRE URGENCE ET PERMANENCE : LES ACTIVITES DE MEDECINS SANS-FRONTIERE ET DE CARITAS EN AFRIQUE SUBSAHERIENNE

chirurgie du sauvetage à la réanimation²⁹⁴. Au total cinq étapes sont retenues notamment les premiers secours prodigués sur place, les mesures d'urgence vitale, le parage de la

plaie, le traitement définitif et la chirurgie réparatrice et rééducation
fonctionnelle.²⁹⁵Cette chirurgie humanitaire est pratiquée dans un environnement socioculturel complexe et les risques d'improvisation et d'erreurs sont évidents. La collecte de sang, « difficile à réaliser dans certains pays en raison de restrictions et de croyances culturelles et religieuses » et la réalisation des opérations conditionnées par un environnement où « les amputations et les laparotomies ne peuvent être réalisées qu`avec le consentement de la famille du patient. »²⁹⁶.

Geneviève, médecin-anesthésiste pour MSF en Sierra Leone, 1998 rapporte : « En dix jours, nous avons opéré 185 personnes, parfois jusqu`à deux heures du matin. Il fallait se reposer. C`était dur, on savait que des patients allaient mourir, qu`il n`y avait personne pour les opérer. »²⁹⁷. « La chirurgie de guerre est la chirurgie du temps de paix avec des obstacles surajoutés, la chirurgie des complications, la chirurgie des médecins sans formation chirurgicale, une chirurgie d`adaptations et d`improvisations pour remplacer ce qui fait défaut, la chirurgie des surprises que réservent les nouveaux moyens de combat. ».²⁹⁸

Les kits d'urgences sont généralement disponibles auprès des centres opérationnels de MSF. Plusieurs acteurs humanitaires font usage des kits d'urgence dans leurs interventions. Nous illustrons l'usage du Kit selon MSF et le partenariat entre les acteurs humanitaires.

Kits d'urgence dans la

logique DE MSF

294 Ibid, p.22.

295 Ibid, Pp. 22-23.

296 Ibid, p.29.

297 Un Témoignage recueilli dans : «Agir avec des ONG » , op.cit, p.8.

298 Cette réflexion est tirée de l'ouvrage précité, Chirurgie de guerre, ouvrage qui reprend une analyse de Commission sur la chirurgie du Département militaire fédéral. Chirurgie de guerre (Aide-mémoire 59.24.f). Berne, Armée suisse, 1970 et 1986.

Page 120

L'HUMANITAIRE ENTRE URGENCE ET PERMANENCE : LES ACTIVITES DE MEDECINS SANS-FRONTIERE ET DE CARITAS EN AFRIQUE SUBSAHERIENNE

« Pour être prêt en toutes situations, MSF prépare son matériel sous forme de kit d'urgence. Il existe plus de cent kits différents qui permettent d'agir très rapidement. Ces kits peuvent contenir des médicaments, des pansements, des vaccins mais aussi du matériel plus encombrant pour réaliser des examens médicaux ou des opérations. En fait, pour chaque situation d`urgence, il existe un kit ! Par exemple, le kit médical chirurgical pèse 284 kg. Il est conçu pour intervenir dans une zone de guerre. Il permet de soigner 150 blessés, brûlés ou malades. Tout ce matériel est envoyé par avion mais une fois sur place, le personnel de MSF devra parfois se montrer ingénieux afin d'amener le matériel sur le lieu de la crise. Dans certains cas, comme lors d`u tremblement de terre, les routes peuvent avoir été détruites. Il faudra donc trouver une autre solution pour acheminer le matériel, en bateau, par exemple. »²⁹⁹.

Le Kit sanitaire d'urgence

inter institutions 2011

« Le Kit 2011 est composé de deux assortiments différents de médicaments et de dispositifs médicaux, l'unité de base et l'unité supplémentaire. Pour faciliter la distribution à des structures de santé de faible capacité, les quantités de médicaments et de dispositifs médicaux de l'unité de base ont été divisées en dix unités identiques destinées chacune à 1000 personnes. »³⁰⁰.

299 MSF, « l'aide humanitaire d'urgence : c'est quoi ? », Dossier réalisé en partenariat avec Médecins Sans Frontières supplément au Journal des enfants septembre, 2012, p.1 .

300 OMS, Kit sanitaire d`urgence inter institutions 2011 : médicaments et dispositifs médicaux pour une population de 10 000 personnes pendant environ 3 mois. Des Editions de l'OMS, 2011, Pp.3-4.

Page 121

L'HUMANITAIRE ENTRE URGENCE ET PERMANENCE : LES ACTIVITES DE MEDECINS SANS-FRONTIERE ET DE CARITAS EN AFRIQUE SUBSAHERIENNE

Plusieurs pratiques médicales évoquées précédemment ont été expérimentées par MSF dans les situations de catastrophes naturelles. La suite sera une analyse illustrative de l'action de MSF lors des catastrophes naturelles en Afrique.

B. L'INTERVENTION VITALE POUR LES RESCAPES DES CATASTROPHES NATURELLES

La colère est un élément de la personnalité de l'homme mais la nature a également ses moments et ses périodes de colère. Ces moments de colère de la nature sont encore appelés catastrophes naturelles. Pour MSF, les catastrophes naturelles sont « des événements brutaux d`origine naturelle, qui engendrent généralement la mort et la destruction. Les catastrophes naturelles sont diverses et variées : tempêtes majeures, ouragans, cyclones ou encore séismes ou inondations. »<sup>301</sup>. L'association dans sa mission est porteuse d'un idéal humanitaire qui se trouve concrétisé à travers son action de sauveteur lors des catastrophes naturelles. La Charte de l'association lui reconnait ce rôle de sauveteur : « Les Médecins Sans Frontières apportent leur secours aux populations en détresse, aux victimes de catastrophes d`origine naturelle... sans aucune discrimination de race, de religion, philosophie ou politique. ». Il est vrai qu'au départ, ce champ de l'humanitaire enregistrait peu d'interventions humanitaires. Mais la persistance et la régularité des phénomènes n'ont pas laissé indifférents les fondateurs, les professionnels et les volontaires de l'association. OXFAM prévoyait déjà en 2009 que : « Séismes, inondations, tempêtes,... les catastrophes naturelles affectent en moyenne 250 millions de personnes chaque année dans le monde et d`ici 6 ans le nombre de personnes touchées par ces catastrophes devrait augmenter de plus de 50% pour atteindre 375 millions de victimes par an. »³⁰². Par souci d'analyse pratique, nous montrerons les interventions régulières de MSF dans certaines catastrophes naturelles, les inondations notamment et les interventions exceptionnelles et dans d'autres catastrophes naturelles : les cyclones et les sécheresses dans le contexte de l'Afrique subsaharienne.