CHAP III. LA CESARIENNE
La césarienne est une intervention chirurgicale qui
permet d'extraire le foetus par voie abdominale après incision de la
paroi abdominale (laparotomie) et l'utérus (hystérotomie)
[16].
Contrairement à la légende, le terme
(Césarienne) ne vient pas de Jules César mais plutôt du
verbe latin CAEDERE qui signifie coupé. L'opération chirurgicale
que nous connaissons aujourd'hui puise notamment ses racines dans les
mythologies indo - européennes. Avant d'être un acte technique,
elle est premièrement :
· L'enjeu de réflexion sociétale par
exemple la lex regia édictée par NUMA POMPILIUS (715 - 673 Avant
Jésus - Christ) qui ordonnait que toute femme enceinte mourra subitement
(en couches ou juste avant le terme) devait être césarisée
dans l'espoir de sauver l'enfant s'il était encore en vie. Cette loi,
selon PLINE L'ANCIEN a permis la survie de SCIPION L'AFRICAIN,
général et homme d'état romain.
· l'enjeu de réflexions religieuses et
philosophiques.
Ce n'est qu'à la période de renaissance que
paraît le premier traite médical entièrement
dédié à la césarienne et où l'on trouve la
première description de la technique de la césarienne sur une
femme vivante. En France, le premier traité sur la césarienne est
l'oeuvre de FRANCOIS ROUSSET (1531 - 1587), médecin du Duc de Nemours
qui publie le traité nouveau de l'hystérotomie ou enfantement
césarien. Ce livre a des conséquences désastreuses pour
les femmes qui subissent une césarienne par la suite, puisque son auteur
affirme notamment : << remettre la matrice doucement dans son
lieu, sans rien ni coudre, sa rétraction vaut mieux que
couture>>.
Cette indication est longtemps suivie, entraînant de
nombreux décès par hémorragie [17].
1. RAPPELS
ANATOMIQUES
1.1. L'UTERUS
1.1.1. Situation :
L'utérus est situé au-dessus du vagin dont la partie
supérieure s'insère sur le pourtour du col, à la partie
moyenne de la cavité pelvienne, en avant de l'ampoule rectale en
arrière et au - dessus de la vessie.
1.1.2. Morphologie :
L'utérus a la forme d'une poire à l'état de
vacuité. On lui décrit deux segments dont :
- Le corps utérin
- Et le col utérin.
1.1.3. Dimensions :
Chez la nullipare :
v Longueur : 7cm
v Lon8geur : - 4cm au niveau du fond
- 2cm au niveau du col
- ½ cm à l'utérus
v Epaisseur : 2cm
v Poids : 40 à 50gr
1.1.4. Direction : Il est
normalement incliné de bas en haut et d'arrière en avant.
1.1.5. Structure : 3 couches
forment l'utérus qui est de la surface à la profondeur :
- La péritonéale (périmetruim)
- La musculeuse ou myometre comprend aussi trois couches
qui :
Ø La couche basale
Ø La couche spongieuse
Ø La compacte
- La muqueuse (endomètre)
1.1.6. Moyen de
fixité :
- Le ligament utéro - ovarien
- Le ligament large
- Le ligament rond
- Le ligament utéro - sacré
- Le ligament vésico - utérin
1.2. CAVITE
ABDOMINALE
L'abdomen est une cavité avec :
- Une paroi supérieure (diaphragme)
- Une paroi postérieure (colonne vertébrale)
- Une paroi antéro - latérale (uniquement
musculaire)
- Et une paroi inferieure en entonnoir (le pelvis)
La paroi abdominale est divisée en 9 zones :
a. Epigastre b. Hypocondre droite c. Hypocondre gauche. Fosse
iliaque gauche e. Flanc droit f. Flanc gauche j. Région ombilicale g.
Fosse iliaque gauche h. Fosse iliaque droite i. Hypogastre.
Les parois de la cavité abdominale délimitent
trois zones de faiblesse :
- Ligne blanche
- ombilic
- Canal inguinal
La paroi Antéro - latérale de l'abdomen est
constituée de cinq muscles symétriques :
· Le grand droit
· Pyramidal
· Grand oblique
· Petit oblique
· Transverse
2. FORMES DE
CESARIENNE
Selon le type d'incision (hystérotomie)
pratiquée sur l'utérus, on peut distinguer plusieurs formes de
césarienne :
2.1. Césarienne
segmentaire ou césarienne basse
On parle de cette césarienne lorsque
l'hystérotomie a été effectuée transversalement sur
le segment inférieur du corps de l'utérus et du col utérin
à partir du début du 7e mois de grossesse sous l'effet
de la distension de l'utérus et les contractions utérines. Ce
type de césarienne préserve la possibilité utérine
d'accoucher par voie naturelle s'il s'agit de la première
césarienne et qu'il n'y a pas de contre - indication à
l'accouchement par voie naturelle sur utérus cicatriciel.
2.2. Césarienne
corporéale ou haute
L'hystérotomie a été effectuée sur
le corps de l'utérus, ce type de césarienne impose l'accouchement
par césarienne pour les grossesses utérines car il existe un
risque de rupture utérine au cours du travail.
2.3. Césarienne en
T (T inversé)
L'hystérotomie a été effectuée
transversalement sur le segment inférieur puis devant la
nécessité technique chirurgicale, cette incision a
été effectuée verticalement par une incision sur le corps
de l'utérus. Ce type d'incision fait partie des indications de
césarienne sur l'utérus cicatriciel pour les futures grossesses
car le risque de rupture utérine au cours du travail n'est pas
négligeable. Pour accéder à l'utérus et extraire le
foetus, le chirurgien doit ouvrir la paroi abdominale par une incision
appelée laparotomie qui peut être :
- Transversale sus - pubienne (incision de Pfannenstiel)
- Médiane sous ombilicale
2.4. Césarienne
vaginale
Exceptionnellement de nos jours, au cours du travail et avant
que la dilatation du col utérin soit complète, le chirurgien
réalise plusieurs incisions sur le col utérin pour faciliter
l'extraction foetale du vagin. Ce type de césarienne comporte
d'importantes difficultés techniques lors de sa réalisation et
lors de la réparation chirurgicale du col après l'extraction
foetale avec des risques des complications immédiates et tardives ;
pour cela cette voie est exceptionnelle dans la pratique de
l'obstétrique moderne.
3. INDICATION DE LA
CESARIENNE
La césarienne peut être soit programmée,
soit en urgence.
3.1. La césarienne
programmée
Est une césarienne planifiée à l'avance
enfin de grossesse quand l'accouchement par voie naturelle est contre -
indiquée. Les indications de la césarienne doivent être
évaluées à partir des données cliniques et para
cliniques recueillies [18].
Les principales indications retenues par l'HAS et les
différents auteurs sont :
- Le placenta prævia de stade III ou IV.
- Macrosomie > 4500g et 4250g en cas d diabète
associé.
- ATCD de dystocie des épaules compliquées.
- ATCD de rupture utérine.
- Présentation du siège avec anomalie de la
confrontation foeto - pelvienne.
- Indication de la césarienne tenant à
l'utérus et au périnée.
3.2. La césarienne
en urgence
Elle peut être indiquée au cours du travail
après une tentative de l'accouchement par voie naturelle. On distingue
des urgences absolues et relatives. Les urgences absolues ont un
caractère vital soit pour la mère, soit pour l'enfant à
venir tandis que les urgences relatives laissent un délai de plus de 10
minutes pour permettre soit l'extension d'une péridurale
analgésiante, soit la pratique d'une rachianesthésie.
a.1. Urgence absolue
foetale
Il s'agit de l'hypoxie foetale dont les étiologies
sont : Hypoxie maternelle, Hypertonie utérine, Pathologie
funiculaire (Procidence du cordon), Hypo perfusion foeto - placentaire, Echec
de forceps pour anomalie du rythme cardiaque sévère, Pathologies
associées (Pathologie placentaire).
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