Memoire Online - La fréquence de la rupture prématurée des membranes. Etude menée à la maternité Bomoi du 01 janvier au 31 décembre 2011.

La RPM occasionne classiquement une perte de liquide clair qui amène la patiente à consulter. L'écoulement est le plus souvent abondant, de survenue brutale, et se répète dans le temps. L'examen clinique consiste à poser un speculum stérile de manière à objectiver la présence de liquide amniotique dans le cul de sac postérieur du vagin (TARNIER), la présence de particules de vernix ou méconium à terme renforçant le diagnostic de RPM. Cet examen confirme dans plus de 90 % de cas le diagnostic de RPM (18).

Les principaux diagnostics différentiels sont constitués par une fuite d'urine survenant volontiers à l'effort, des sécrétions accumulées entre la caduque utérine et la caduque réfléchie (hydrorrhée gravidique dont la réalité reste à prouver), ou une rupture d'un épanchement liquidien développé entre l'amnios et le chorion (poche amnio-choriale, réalité là encore restant à prouver).

Le toucher vaginal est inutile et potentiellement délétère sauf s'il existe un doute sur un début de travail. Plusieurs études ont montré dans le groupe examiné sous spéculum par rapport au groupe TV, une augmentation significative du délai d'accouchement et une diminution des chorio-amniotites. La répétition des touchers vaginaux alors que la femme n'est pas en travail est donc fortement contre indiquée.

B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DIAGNOSTIQUES.

Ils sont à réserver aux patientes pour lesquelles l'examen sous spéculum n'a pas été contributif, soit seulement 10 % des patientes environ. Les données disponibles concernant la valeur diagnostique des différents tests sont difficilement comparables en raison des populations incluses variables. Par ailleurs, les chiffres de sensibilité et spécificité sont difficilement extrapolables car ils ne concernent pas des populations avec uniquement suspicion de RPM.

1. La diamine-oxydase est une enzyme secrétée par le placenta ; elle est présente dans le liquide amniotique et le sang maternel dès 20 SA et ce jusqu'à terme. Le test consiste à appliquer un papier buvard dans le vagin sans aucune désinfection vulvo-vaginale préalable et en évitant tout contact avec le col utérin (saignement entrainant des faux positifs). Le test à la diamine-oxydase possède une VPP excellente mais son utilisable fait appel à la disponibilité d'un laboratoire pour effectuer le dosage radio-isotopique, ce qui impose un délai dans le résultat, le nombre de faux négatifs serait compris entre 10 et 17 %.

2. Le test à la nitrazine (Amnicator®) recherche une élévation du pH vaginal par simple réaction colorimétrique avec un résultat quasi-immédiat. Le pH endocervical est normalement acide (pH=4) et devient alcalin en présence de liquide amniotique. Ce test aurait une excellente sensibilité pour la majorité des auteurs, comprise entre 90 et 97,5 % mais un taux de faux positifs élevé (de l'ordre de 20 % pour la majorité des études), et entraine de ce fait des hospitalisations abusives pour RPM. En effet, la réaction colorimétrique peut apparaitre en présence d'eau, de mucus cervical, de sang et de sperme.

3. L'IGFBP1 est présente à des taux élevés dans le liquide amniotique pendant toute la gestation (10 - 350 mg / l). Par ailleurs, sa concentration intra-amniotique est de 100 à 1000 fois plus élevée que dans le sérum maternel (0,063 à 0,6 mg / l). Enfin, elle n'est détectée ni dans les urines ni dans le sperme. Ainsi, ce marqueur présente une excellente spécificité et une bonne sensibilité, il existe actuellement un diagnostic rapide au lit du malade (seuil de détection à 25 ug / l).

4. La Fibronectine foetale est une protéine de la matrice extracellulaire située au niveau des points d'ancrage du placenta et des membranes. Elle ne doit pas être retrouvée au niveau des sécrétions cervico-vaginales entre 25 et 37 SA. Un test au lit du malade existe et donne un résultat quasi-immédiat. Sa sensibilité semble excellente mais avec un taux de faux positifs élevé. Ce test a surtout été évalué dans la prédiction de l'accouchement prématuré en cas de MAP membranes intactes.

Les autres tests disponibles sont l'ancien test de cristallisation en feuille de fougère qui est peu utilisé actuellement (simple mais microscope nécessaire, opérateur entrainé et nombre de faux positifs élevé), la recherche d'alpha-foetoprotéine (sensibilité faible) et la recherche d'HCG (très peu de données).

En pratique, l'examen complémentaire ne sera utilisé qu'en cas de doute après un examen clinique. Le premier test à utiliser en raison de sa sensibilité, sa simplicité et de son faible coût est pour beaucoup le test à la nitrazine. Ensuite, en cas de test douteux, l'IGFBP1 semble supplanter actuellement le test à la DAO en raison de sa simplicité et de son résultat immédiat. Tableau 2, qui rapporte les principaux avantages et inconvénients de tests disponible d'après VERSPYCLE et Coll.

Test diagnostic	Terme d'utilisation	Avantages	Inconvénient
Cristallisation	15 SA - Terme	Résultat immédiat	Peu sensible, peu spécifique, operateur entrainé.
DAO	20 SA -Terme	Très spécifique	Nécessite d'un laboratoire, délai, coût peu spécifique.
Test à la nitrazine	25 SA - Terme	Très sensible, résultat immédiat	Peu spécifique
Fibronectine	= 24 - 37 SA	Très sensible résultat rapide	Peu de données, peu spécifique
IGFBP	13 SA - Terme	Très spécifique et sensible résultat rapide	Plus cher que le test à la nitrazine.
AFP	15 SA - 37 SA	Très sensible	Kit individuel non commercialisé.

Tableau 2 Principaux avantages et inconvénients des tests disponibles d'après verspyck et coll.

Quand les membranes se rompent au début de la grossesse, l'avortement est de règle. Si la grossesse ne s'interrompt pas le foetus continue à se développer, privé de son liquide protecteur et ses enveloppes qui rétractent. La grossesse est extra-membraneuse d'intérêt pratique restreint, tant elle est rare. L'accouchement est toujours prématuré, souvent par le siège. L'enfant est marqué des déformations habituelles aux grossesses évoluant sans liquide.

Il se coule un temps de latence entre l'ouverture de l'oeuf et le déclenchement du travail. Ce temps est variable, d'autant plus court que la grossesse est proche du terme : après 38 semaines, l'accouchement se déroule dans le 24 heures dans 70 % des cas, et dans les 48 heures dans 90 % des cas, l'accouchement lui-même n'a rien de particulier (9).

La contamination du liquide amniotique constitue l'autre danger de la rupture prématuré des membranes car aboutira à l'infection amniotique et reste une préoccupation majeure qui intervient sur la CAT.

Le pronostic maternel, hormis les cas exceptionnel d'infection amniotique est bon. La morbidité des suites de couches est plus élevée que normalement à cause de la relative fréquence des endométrites (environ 2,5 % des cas).

Le pronostic foetal, la mobilité périnatale liée à la prématurité essentiellement et à l'infection est augmentée atteignant 3 %. La morbidité infectieuse restant une préoccupation sur la prise en charge. Nous signalons que l'ouverture des membranes accélère, au bout d'un certain laps de temps, la maturation pulmonaire du foetus prématuré (52).

Les Complications de la RPM sont doubles, maternelles et foetales. Elles varient selon les circonstances de survenue et notamment selon l'âge gestationnel.

· Infectieuses: Les complications maternelles de la RPM sont essentiellement infectieuses, que la rupture survienne à terme ou avant terme, (endométrite septicémie,)

Ce risque infectieux maternel augmente de manière importante avec la durée d'ouverture de l'oeuf et en cas de répétition des touchers vaginaux.

· ?Hémorragie consécutive à une rétention placentaire, ou hématome rétroplacentaire.

La morbidité et la mortalité néonatale dépendent surtout, en dehors de l'infection et de l'hématome rétro placentaire, des conséquences de la prématurité et/ou de l'hypoplasie pulmonaire.

ü Leucomalacie péri-ventriculaire (surtout si Chorio-amniotite, durée d'ouverture de l'oeuf prolongée) c'est à dire lésions ischémiques de la substance blanche ;

· Hypoplasie pulmonaire : conséquence de RPM précoce, prolongé, souvent associé à un oligoamnios

L'hypoplasie pulmonaire complique rarement une RPM survenue après 26 SA ; sa mortalité globale est de 70 % dans la plupart des séries. L'oligoamnios favoriserait son apparition selon plusieurs mécanismes : compression extrinsèque du thorax foetal, augmentation des pertes respiratoires favorisées par une pression intra-trachéale élevée, et réduction des mouvements respiratoires de manière à diminuer les pertes respiratoires. L'hypoplasie pulmonaire est définie classiquement par un rapport du poids pulmonaire sur le poids du corps < 0,018 à terme. Ce rapport variant avec le terme de la grossesse. L'hypoplasie pulmonaire a également été définie à partir du compte radial alvéolaire ou après quantification de l'ADN pulmonaire. Plusieurs critères échographiques ont été rapportés pour prédire l'apparition d'une hypoplasie pulmonaire en anténatal, mais aucun d'entre eux n'est actuellement suffisamment fiable pour proposer une interruption médicale de grossesse.

· Mortalité néonatale: liée au terme et en fonction de la prématurité ;

Toutes ces déformations surviennent dans un contexte particulier c.-à-d. second trimestre de la grossesse, durée prolongé de la rupture et oligoamnios sévère.

Décollement placentaire: risque = 4% en cas de rupture soit 3 à 8 fois supérieur à la population générale (64).

la RPM entrainant le plus souvent un accouchement dans les 48 à 72 H, l'hospitalisation initiale est justifiée afin de tenter de réduire les conséquences d'un éventuel accouchement prématuré grâce à une prise en charge néonatale optimale (65).

Les examens à réaliser en milieu hospitalier pour dépister les signes de : (11, 29, 32, 65)

Ø Chorio-amniotite : la température, le pouls, NFS (hyperleucocytose), dosage de la CRP, prélèvement de liquide amniotique par voie vaginale à l'aide d'un spéculum stérile ;

Ø Souffrance Foetale : monitorage (tachycardie, diminution de la réactivité, voire ralentissements) évaluation du bien-être foetal et de la quantité de liquide amniotique par l'échographie.

Les objectifs de l'ATB apparaissent doubles : traiter une infection et à retarder la mise en route du travail. Certains auteurs justifient une ATB prophylactique systématique pour toute RPM au-delà de 12H, non en travail. Pour d'autres cette prévention ne s'applique qu'à des terrains particuliers : valvulopathie, immunodépression, diabète...

L'instauration de l'antibiothérapie ne se conçoit qu'après un bilan bactériologique complet ou face à une infection avérée ou hautement probable.

Une tocolyse de moins de 48 H pour permettre l'administration d'une cure de corticoïdes est recommandée par la plupart des auteurs (53).

Pour d'autres, l'indication de ce traitement en cas de RPM est limitée du fait de la morbidité néonatale et maternelle qui augmente avec le délai de latence, ainsi que leur relative efficacité sur la prématurité (53, 54, 59, 71).

Les tocolytiques sont prescrits en absence de contre indications foetales (Chorio-amniotite, anomalie du RCF), ou maternelles (cardiopathie grave).

En effet, elle est recommandée pour accélérer la maturité pulmonaire foetale, mais elle ne doit être prescrite qu'après exclusion d'une Chorio-amniotite et doit s'accompagner d'une couverture antibiotique (1, 48, 54).

Le pronostic de la RPM avant 28SA est sombre et il est essentiellement lié à la prématurité, par contre dans les pays en voie de développement on le considère comme étant un avortement (43, 55).

L'attitude obstétricale, d'après plusieurs auteurs est l'expectative armée basée sur une surveillance rigoureuse en milieu hospitalier, sans tocolyse ni corticothérapie, avec instauration d'une antibiothérapie (1, 48, 73).

Les complications materno-foetales sont moindres, chez les prématurés issus des RPM gérées dans le cadre d'un protocole associant une corticothérapie systématique sous antibioprophylaxie de 48 H et la tocolyse pendant une courte durée pour permettre une maturation foetale par des corticoïdes (35, 50, 59).

Ø Certains auteurs préfèrent poursuivre la tocolyse en cas de bonne tolérance, d'autres par contre préfèrent l'arrêt au-delà de 34 SA ;

Ø Corticothérapie n'est indiquée par la plupart des auteurs, alors que certains l'utilisent jusqu'à 36 SA ;

Ø La prise en charge obstétricale, est également discutée, certaines équipes optent pour une attitude interventionniste, tandis que d'autres lui préfèrent l'expectative (19, 30, 35).

D'après les auteurs, deux conduites totalement opposées sont envisageables, soit le déclenchement immédiat dans le but d'éviter une morbidité infectieuse maternelle et foetale, soit une attitude d'expectative pendant 12 H (8, 67, 74).

Ø Cerclage du corps utérin : décercler la patiente dès la constatation de la RPM ;

Ø En cas de grossesse gémellaire, de tocolyse avant 34 SA, il faut attendre, et ensuite ne pas déclencher. Pour les grossesses de plus de deux enfants, le césarienne est indiquée ;

Ø En cas de d'infection amniotique, l'évacuation doit être obtenue dans les 12 H, en raison de la gravité ;

Ø Si c'est un siège on fera une tocolyse avant 34 SA puis on attendra le déclenchement spontané, une césarienne étant souvent systématique dans l'intérêt de l'enfant avant 35 SA, après 35 SA, si le bassin est normal, on attend le déclenchement spontané, sinon, on césarise;

Ø Utérus cicatriciel : le déclenchement artificiel n'est plus une indication de la RPM sur utérus cicatriciel. Cependant l'expectative est préférable ;

Ø MFIU : c'est une urgence à l'évaluation utérine, au mieux par le déclenchement (18).

Ø Le choix entre la voie basse et la voie haute est fonction de plusieurs paramètres : le terme, les conditions locales, la présentation et le degré de souffrance foetale ;

Ø Le taux de césarienne est accru du fait de l'augmentation des cas de souffrance foetale, de dystocie dynamique est d'échec de déclenchement de travail (37, 54) ;

Ø A l'accouchement, le dépistage de la contamination néonatale est impératif, et basé sur l'anamnèse obstétricale (fièvre maternelle, infection urinaire maternelle...), l'examen clinique (trouble du tonus, l'ictère précoce...) et sur les prélèvements centraux et périphériques ;

Ø En dehors des signes infectieux et des signes de prématurité, l'antibiothérapie systématique n'est pas indiqué et l'hospitalisation en service de néonatologie n'est pas obligatoire (12, 47).

La fréquence de la rupture prématurée des membranes. Etude menée à la maternité Bomoi du 01 janvier au 31 décembre 2011.

7. DIAGNOSTIC DE LA RPM

A. DIAGNOSTIC CLINIQUE

B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DIAGNOSTIQUES.