b/ Limites politiques :
Les limites étant l'expression de choix faits
par les pouvoirs publics, elles peuvent être restrictives - en
interdisant une assurance de certains risques qui serait contraire à
l'intérêt public (une assurance contre les amendes) - ou
expansives (des risques doivent être assurés dans
l'intérêt de la société en général :
exemple de l'assurance santé universelle). Seule une intervention des
pouvoirs publics peut permettre la couverture de risques qui autrement ne
seraient pas assurables, en imposant cette couverture, en versant des
subventions à la caisse d'assurance ou en mettant en place une
réassurance. La micro-assurance était une réponse à
plusieurs besoins et le montage de ces dispositifs était en
lui-même un défi. On va dans ce qui
suit discuter les difficultés de la mise en place
des entités de MAS ainsi que les perspectives du point de vue atteinte
de l'objectif de la CMU.
e/ Atteinte de l'objectif de la CMU par les dispositifs de
MAS : difficultés et perspectives :
Dans un autre papier sur les régimes
d'assurance maladie communautaires, Carrin G. (WHO, 2003), a
évoqué la «protection financière universelle»,
terme qui reflète plus clairement le véritable objectif de la
couverture universelle. Pourquoi de nombreux pays notamment à revenus
faibles et intermédiaires, ont des difficultés à instaurer
cette protection financière universelle ? Et est-ce qu'il y a de
réelles perspectives pour atteindre ou même être sur le ou
les chemin(s) vers la CMU ?
· Difficultés de mise en oeuvre d'une CMU
dans les pays à revenus faible et moyen :
Vu qu'on s'intéresse précisément
aux régimes de micro-assurance santé ou d'assurance maladie
communautaire, qui s'adressent principalement au secteur informel. On va
présenter les principaux obstacles à la
généralisation de la protection financière universelle
à travers la MAS tel que Langenbrunner, Preker et Jakab (2003) les ont
présentés :
- Outre le «niveau absolu» faible
de ressources mobilisables dans les pays à revenus faible et moyen, une
grande partie de la population travaille dans le secteur «informel»
(emplois saisonniers et irréguliers, travailleurs non
déclarés, faiblesse du contrôle des services de la
sécurité sociale et corruption, ignorance des textes
législatifs du droit social). Il est difficile voire impossible de
mettre un système de collecte et de recouvrement des cotisations
sociales ou d'assurer la régularité d'un flux de revenu pour les
caisses d'AMO.
- Les fonds collectés dans un contexte
de faibles niveaux de revenus lorsqu'ils existent, sont
généralement fragmentés selon les niveaux de revenus, ce
qui empêche d'assurer des transferts efficaces entre les classes
aisées et celles à revenus faibles (allocations), des
bienportants vers les malades (assurance) et des périodes actives vers
les inactives (épargne). Autrement, l'unification des fonds a de fortes
chances d'échouer.
A signaler que la MAS n'est pas une réponse
face à certains risques de santé. Une discussion de la
micro-assurance doit être accompagnée d'une mise en garde : le
produit peut être le plus utile dans les situations où il est
particulièrement difficile à le mettre en place : régions
à haut risques de catastrophes naturelles ou, plus récemment,
populations où le VIH et le sida sont endémiques.
Malheureusement, l'assurance est un outil bien imparfait pour faire face aux
risques ou aux problèmes prévisibles de toute une population
(Pearce et Parker, 2010).
L'intérêt croissant que connaît le
financement communautaire et plus particulièrement la MAS est du
à ces obstacles et autres plus spécifiques à chaque pays
car on pense qu'il permet plus facilement d'identifier la population de
contribuables et de percevoir les contributions (Preker et al, 2002), autrement
de capter les capacités à payer des populations
«pauvres». Ceci étant quelles sont les perspectives en termes
de couverture universelle ?
· Perspectives:
Les relations entre l'Etat et les régimes
d'assurance maladie ne doivent pas être à sens unique
c'est-à-dire que tous les deux ont un rôle à jouer. Ce
«lien» ne sera possible qu'une fois que seront remplies certaines
conditions de départ. D'abord, les régimes d'assurance-maladie
communautaires doivent être considérés comme un instrument
national pour une meilleure protection financière plutôt que des
entités isolées. En d'autres termes, il faut créer un
partenariat en vertu duquel le soutien technique et financier de l'Etat devient
naturel. Deuxièmement, une interconnexion entre les régimes
d'assurance-maladie obligatoire -s'il
existe bien sûr un système d'AMO dans le pays en
question- et communautaire et l'Etat est essentielle. La dynamique
de l'assurance sociale est différente d'un pays à l'autre, et
donc la prévision de la rapidité de l'amélioration de la
protection financière au niveau national est très difficile. Les
régimes d'assurance-maladie communautaire ont généralement
donné jusqu'à présent des résultats modestes,
surtout en termes d'affiliation (Carrin, 2003). Une des principales raisons est
que de nombreux régimes sont apparus il y a relativement peu de temps et
ont encore besoin de temps pour se développer. Il est très
probable que les régimes d'assurance-maladie communautaire auront au
mieux un rôle de complément. L'Etat doit donc, définir leur
place dans le cadre d'une politique nationale de financement de la santé
permettant à ces régimes d'assurance de contribuer à
l'objectif de protection financière universelle. (Carrin,
2003).
Parmi les expériences de MAS
considérées réussies par plusieurs spécialistes:
«Ghana et Surtout Rwanda sont considérés comme de bons
exemples en Afrique montrant que, la volonté politique, les plans
d'action clairs, la portée nationale des implémentations au-
delà de l'établissement de projets pilotes non coordonnés
avec la politique nationale du pays, l'existence d'une structure de
régulation, et -enfin et pas finalement- l'acceptation claire de la
nécessité de subventionner en partie ou totalement les primes
pour les plus pauvres dans la société, sont autant de facteurs
essentiels. Dans ces conditions, CHI au Ghana ou la
Mutuelle de Santé au
Rwanda, contribuent aujourd'hui significativement dans la progression de
ces
pays vers la couverture universelle (universal
coverage).» (Notre traduction en français d'un extrait du papier de
Criel et al, 2010).
Pourquoi on a présenté la MAS comme une
alternative pour atteindre l'objectif de la CMU ? Pourquoi on voulait
s'inspirer des régimes communautaires ? L'idée des
systèmes de MAS ne pourrait-elle être une manière de
contourner la rigidité du système basé sur l'exercice
d'une activité professionnelle (inspirée de la réforme de
la sécurité sociale entreprise par Bismarck en 1883) ? Dans son
papier sur les régimes d'assurance maladie communautaires (Carrin,
2003), l'auteur a précisé qu'il faut encore du temps pour que ces
régimes ou ces dispositifs se développent et auront au mieux le
rôle de complément en contribuant à atteindre un objectif
tant difficile et recherché par les pays. Est-ce par
développement, on entend surtout une rentabilité
financière et économique des «sociétés»
de MAS implantées dans plusieurs pays et l'accroissement de leur nombre
? Cette dernière partie est une étude économétrique
concernant un échantillon d'entités de micro-assurance dans
certains pays africains. Quelles conclusions pourront être fournies par
la régression?
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