Les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2éme cycle. Cas du Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat

Recension des écrits

Le rôle de l'IC est composé de deux volets (a) le volet stratégique dont il participe aux choix organisationnels en tant que porteur de vision et responsable d'objectifs de performance, il agit comme moteur du changement en tant qu'accompagnateur de ceux qui font le changement, et aussi comme pivot des communications en tant que lien privilégié entre la direction et le terrain ; (b) et le volet opérationnel dont il gère des équipes, de la qualité et des résultats, des communications, des ressources matérielles, financières et informationnelles, du changement et de soi même (l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 2010). En outre, une recension des écrits a permis de circonscrire le travail d'IC dans trois dimensions ; clinique, administratif et managérial (Villeneuve, 2005). Au Maroc, le règlement intérieur des hôpitaux (2010) stipule dans l'article 32 que les IC des unités de soins ou des services sont chargés de ; (a) organiser et superviser le travail des infirmiers, des techniciens et du personnel de soutien au sein des départements ou des services; (b) évaluer les besoins des patients et s'assurer que les soins et les prestations requis sont dispensés conformément aux prescriptions médicales ; (c) veiller sur la qualité des soins infirmiers dans le respect des procédures et des règles professionnelles, d'éthique et de déontologie; (d) et assurer l'encadrement des stagiaires infirmiers et techniciens de santé stagiaires. De même, le règlement intérieur de CHIS formule les mêmes attributions mais encore plus détaillées (voir annexe 1).

Il n'existe pas d'études qui traitent en globalité les facteurs influençant la fonction d'IC. Au canada, Villeneuve (2005) a souligné l'absence d'un modèle intégrateur des facteurs de contingence sur le travail d'IC, car la recherche en ce domaine est très peu développée et notamment les études empiriques. C'est

8 pourquoi, la même auteure a réalisé une étude sur les facteurs organisationnels influençant la fonction d'IC. Son étude a soulevé les facteurs suivants ; la forme organisationnelle, les 4R (rôles, responsabilités, relations et ressources) et la centralisation/décentralisation des décisions qui permet de mieux comprendre la forme que prend le travail de l'IC. En outre, Mintzberg (1984) a traité les facteurs influençant le travail des cadres d'une façon générale. Il a relaté les facteurs liés à l'environnement organisationnel, ceux liés au poste occupé par le cadre, et ceux liés au cadre lui-même. Parallèlement, Au Maroc, Bidaran (2006) a étudié les facteurs influençant la fonction d'encadrement de l'IC au niveau de l'HIS de Rabat. Les résultats obtenus ont indiqué l'existence des facteurs d'ordre individuel (compétence, motivations...), institutionnel (la réglementation...), relationnel (relation hiérarchique, autorité, responsabilité....), organisationnel (charge de travail, délégation des

tâches...), et professionnel (l'absence d'une politique claire en soins infirmiers, ^ainsiqu'une culture professionnelle). Toutefois, Bidaran s'est contentée d'étudier

seulement la fonction d'encadrement, malgré que l'exercice de la fonction d'IC englobe en plus de l'encadrement plusieurs volets relatifs à l'organisation, l'animation, la coordination, le contrôle et la recherche (Debiche, 2001).

Les résultats de la consultation des différentes études ont permis de mettre en exergue les facteurs déterminants la fonction d'IC en quatre catégories : institutionnels, organisationnels, professionnels et individuels.

Les facteurs institutionnels

Certains auteurs ont évoqué la réglementation comme facteur prédictif, en déclarant que les IC sont à peu près ignorés par les textes quant à leur fonction (Desnouveaux, 1994 ; Thivet Griesmar, 2009). D'ailleurs, en France, dans les textes législatifs et réglementaires il n'existe pas de cadre précis de définition des fonctions de l'IC (Debiche, 2001). Ainsi, le même auteur ajoute que cette situation peut

9 confronter l'IC à des difficultés à se situer entant que manager d'une unité de soins. D'autres auteurs pensent que le flou des textes législatifs oblige les IC à travailler dans l'incertitude, ce qui modifie par conséquent la représentation qu'ils se font de leur métier et du regard porté par les autres professions (Plaetevoet, 1999 ; Chauvancy, 2008 ; Thivet Griesmar, 2009).

Dans le même cadre, Montésinos (2002) a évoqué le terme de confusion des tâches et des rôles qui règne dans les services où la confusion des rôles est, ainsi dit, institutionnalisée. Ainsi d'après l'étude de bidaran(2006) aucun cadre infirmier chef ne qualifie sa mission de claire. Subséquemment, l'ambigüité de la définition du travail de l'IC se traduit par la diminution du nombre des IC sur le terrain (Villeneuve, 2005).

D'autre part, la formation des cadres de santé constitue un facteur déterminant. Plaetevoet (1999) a démontré une différence de perception de la fonction d'IC selon la présence ou l'absence de certificat de cadre de santé. En effet, l'entrée de la formation, en France, comme véritable levier du changement et plus encore de la logique compétence, conduit le cadre de santé à devenir un véritable gestionnaire des soins et . .des compétences humaines (Thivet Griesmar, 2009). En effet, l'arrêté du 18 Aout 1995 stipule que:

La formation contribue à assurer l'efficacité et la pertinence du rôle de l'encadrement dans l'exercice des responsabilités des cadres de santé en matière de gestion des équipes et des activités. Elle a pour objectif de préparer les étudiants à l'exercice des fonctions d'animation et de gestion, en leur apportant les concepts, les savoirs et les pratiques nécessaires, et en favorisant leur application à leur domaine professionnel.

Dans le même contexte français, la qualité et l'adéquation de l'actuelle formation en IFCS sont globalement critiquées, sinon dénoncées, même si une véritable évaluation n'en a jamais été faite (Yahiel et Mounier, 2010). Ainsi, selon les mêmes auteurs, les critiques qui ont été évoqué sont ; (a) la formation actuelle est trop

10 éloignée de la réalité du métier de cadre; (b) la formation a mis à l'oeuvre des dispositifs pédagogiques difficilement conciliables avec un apprentissage s'adressant à des professionnels adultes, ayant de surcroit déjà exercés durant plusieurs années ; (c) les enseignements sont trop théoriques, pas assez contextualités et restent souvent au stade des principes et des concepts ; (d) les outils pédagogiques et les modes d'enseignements ne sont pas adaptés ; (e) les équipes pédagogiques peinent assez souvent à trouver leur juste place dans un contexte de double réforme, de l'hôpital et des formations universitaires. Pourtant, les mémes auteurs, s'accordent à reconnaître le rôle crucial et la grande qualité des professionnels qui sont issus de cette formation, singulièrement leur capacité d'adaptation et de conduite des changements aussi profonds.

Toujours en France, une enquête d'évaluation de l'impact de la formation des cadres de santé réalisée en 2010, a révélé que 90% des cadres enquêtés estiment avoir été le moins préparés pour certains activités, en évoquant la gestion des relations humaines et plus particulièrement la gestion des conflits, des groupes, des relations interpersonnelles, des jeux d'acteurs et des relations avec la hiérarchie.

Riendhalt (n.d) ajoute que la formation des cadres de la santé ne peut suffire en elle-même à former des bons cadres, conformes aux attentes de la fonction. La même auteure explique que même si un texte de loi favorise la nomination des cadres diplômés, les établissements publics continueront de faire appel à des infirmiers chef faisant fonction. Ainsi, la même auteure explique que par manque de personnel cadre de santé, un infirmier ayant de l'ancienneté et de l'expérience du service est sollicité, de manière très directive, à prendre le relais et à remplacer un cadre de santé. A ce propos, certains auteurs s'interrogent sur la nécessité de former des cadres quand les hôpitaux tendent à généraliser le recours aux faisant fonction d'IC,

11 et se demandent pourquoi recourir à des faisant fonction non formés, si la fonction de l'IC est difficile à exercer aujourd'hui (Charon, 2002 ; Riendhalt, n.d).

Au Maroc, la formation des infirmiers gestionnaires a commencé en 1963 avec l'instauration de la filière majorat des services hospitaliers au niveau de l'école des cadres. En 1993, le Décret n° 2-93-602 portant la création des IFCS a mis en exergue la formation en premier cycle et en deuxième cycle, mais la formation au 2^ème cycle n'a débuté qu'en 2002. Brissette (2006) a souligné que la formation au 2^ème cycle des EPM est indispensable pour contribuer au développement du rôle professionnel infirmier au Maroc par l'application des connaissances et des habiletés nécessaires non seulement pour évoluer vers ce rôle autonome mais également le réussir. Toutefois, dans le dit contexte, aucune étude n'a été faite pour évaluer l'influence de cette formation sur la fonction d'IC.

Les facteurs organisationnels

Villeneuve (2005) a affirmé que les facteurs organisationnels au niveau de l'établissement exercent une influence prédominante sur l'exercice managérial de l'IC. Vu que les unités de soins sont devenues des structures très complexes à manager et peuvent conduire les IC à ressentir des pressions (Vonau, 2008). Plusieurs auteurs considèrent les missions de l'IC complexes tant pour lui-même que pour les professionnels qu'il encadre (Montésinos, 2002; Chauvancy, 2008 ; Thivet Griesmar, 2009). Les IC vivent de plus en plus une situation de désengagement, de burn out dont les raisons sont en relation avec la politique de rentabilité faire plus et mieux avec peu de moyens et la perte des repères institutionnels et organisationnels (FO- santé documentation, 2011). De leur part, Jeans et Rowat (2004) ont mis en lumière les conditions difficiles et stressantes du travail des IC. C'est pourquoi, une enquête réalisée par le CRISO (2008) a confirmé que la majorité des cadres de santé se perçoivent en situation de surcharge de travail. Pour la plupart des cadres de santé,

12 la surcharge est liée à la difficulté de se centrer sur les dimensions essentielles de leur rôle (Chartier, Desjardins et Gagnon, 2011). Mais aussi, l'évolution de l'environnement organisationnel de l'hôpital exige des IC des capacités importantes d'appropriation et d'anticipation (Charon, 2002).

Au niveau des établissements hospitaliers deux bureaucraties peuvent coexister (a) la bureaucratie mécaniste qui repose sur le pouvoir en lien avec le statut et la fonction, qui peut rendre l'IC exécutant des décisions administratives, médicales ou de celles émanant de la direction des soins infirmiers; (b) la bureaucratie professionnelle basée sur les principes d'expertise, de formation et de qualification, et dont l'IC peut être acteur au sein du SSI (Mintzberg, 1982). Ainsi, l'IC peut se trouver confronté à ces deux types de bureaucratie (Debiche, 2001).

En 1994, une étude réalisée par les associations des directions de département infirmier³ affirme que l'IC est victime des multiples pressions, notamment hiérarchiques, qu'ils soient infirmière, médicale ou administrative. L'IC en ressent un sentiment d'insatisfaction et de dévalorisation de son rôle ce qui peut se traduire par de la révolte et/ou de l'accablement. Certains auteurs pensent que la place de l'IC, qui se trouve à l'interface des logiques médicales, administratives, politiques, associations des usagers, personnes soignées et soignantes, rende ses missions complexes voire paradoxales (Peyré, n.d; Romani, 2008; Thivet Griesmar, 2009).

Pour les IC le mode de fonctionnement reste très hiérarchique et bureaucratique, la notion de contrôle est unanimement ressentie comme pesante (Desnouveaux, 1994; Plaetevoet, 1999). D'ailleurs, le RI de CHIS dans l'article 40 stipule que le chef de la formation exerce le pouvoir hiérarchique sur l'ensemble du personnel de

³ Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

13 sa formation y compris l'IC. Ainsi, le malaise des IC est conséquence des contraintes qu'ils subissent sous les impacts des hiérarchies administratives et médicales.

Montésinos (2002) a évoqué la triple hiérarchie des IC ; (a) La hiérarchie professionnelle présentée par le service infirmier ; (b) la hiérarchie de service dont le médecin chef est le patron ; (c) et la hiérarchie administrative dont le directeur de l'hôpital mais qui est aussi manifesté par chaque directeur des services administratifs. Il a ajouté que chacune de ces trois hiérarchies attend de l'IC des prises de positions différentes et parfois contradictoires. Chacune exerce à sa façon des contraintes pour peser sur le comportement de l'IC. Le même auteur ajoute que pour atteindre un objectif précis, pour conduire un ensemble d'activités et pour diriger un groupe, il est nécessaire de n'avoir qu'un seul chef. Or, l'IC se trouve au carrefour de trois hiérarchies, ceci est manifestement inconfortable et fréquemment conflictuel (Montésinos, 2002). Au Maroc, dans l'étude de Bidaran (2006), le fait d'avoir une double hiérarchie (médicale et infirmière) constitue un problème pour 43% des IC enquêtés.

D'autant plus, la relation de l'IC avec les médecins est tributaire des caractéristiques de ces derniers qui peuvent être soit ; (a) élus, objets inconditionnels de tous les sentiments positifs ; (b) soit reprouvés, boucs émissaires qui cristallisent l'agressivité ; (c) soit les plus nombreux, ceux qui provoquent l'ambivalence des IC (Montésinos, 2002). D'autre part, parlant de sa relation avec son équipe, Mucchilli (1998)⁴ a démontré que la reconnaissance est impossible entre les IC et l'équipe soignante, les deux parties s'accusent réciproquement, ce qui place ces acteurs dans une situation conflictuelle et les rend enfermés dans un cercle vicieux. Ainsi, ces relations avec les différentes logiques peuvent être parfois conflictuelles (Thivet Griesmar, 2009).

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Les facteurs professionnels

De nombreux facteurs rapportés par les études sont liés à la fonction d'IC elle-même. En effet, les exigences d'efficience rendent la mission de l'IC parfois délicate et demandent des responsabilités accrues et grandissantes vis-à-vis des équipes, de l'institution, de la profession, de la société, et surtout du malade (Chauvancy, 2008; Thivet Griesmar, 2009). Chauvancy (2008) ajoute que les IC se sentent peu épaulés, non reconnus et responsables. Ils sont livrés à eux-mêmes, insuffisamment et/ou non encadrés par l'équipe cadre de l'hôpital (Bacheick, 1993)⁵. De surcroit, l'IC est doublement responsable, il engage sa responsabilité juridique et personnelle (Plaetevoet, 1999). Par conséquent, vu la multiplication de ses tâches et ses responsabilités, l'IC s'éloigne du soin, des équipes et du patient (Thivet Griesmar, 2009).

En 2002, Montésinos a dévoilé la dissymétrie qui existe entre la responsabilité et l'autorité ; au niveau des unités de soins, les IC sont responsables de tout et n'ont d'autorité sur rien. Parce que, le même auteur explique que les IC doivent répondre à des choses à propos desquelles ils ne disposent pas de l'autorité correspondante. Il a précisé que le fait de responsabiliser une personne de l'ensemble de l'activité de l'équipe, favorise la mise en place des conditions de l'irresponsabilité. Pourtant, le règlement intérieur de CHIS dans l'article 40 stipule que l'agent responsable d'un service ne peut se décharger des responsabilités qui lui incombent par la responsabilité propre de ses subordonnés.

Plaetevoet (1999) a démontré que l'autonomie ne saurait exister sans responsabilité, paradoxalement, l'IC a une zone d'autonomie limitée en raison d'un contrôle excessif des responsables hiérarchiques et d'un rôle mal défini. Selon le même auteur, les IC sont perçus, par les cadres infirmiers supérieurs, incapables

⁵ Cité par Karama (2001)

15 d'être autonomes, car leur autonomie est souvent tributaire de l'attitude et du comportement du supérieur hiérarchique. Dans la majorité des établissements hospitaliers les IC ne prennent pas part à la sélection et n'ont pas le choix des agents qu'ils vont recruter et avec qui ils vont travailler (Vonau, 2008). Selon Plaetevoet (1999), la situation de faible autonomie voire de dépendance de l'IC est due à la hiérarchie qui exerce un contrôle sur ses actions et ne lui donne pas suffisamment d'initiative.

Certaines études rapportent que les IC se plaignent de la non reconnaissance de leur travail de la part de l'administration et le corps médical (Jeans et Rowat, 2004; Chauvancy, 2008; Thivet Griesmar, 2009). Par conséquent, en occupant un niveau hiérarchique peu valorisé, jouissant d'un prestige limité, bénéficiant de rémunérations dérisoires par rapport à leur niveau de formation et aux responsabilités qu'elles assument, les IC doutent d'eux-mêmes et de leur avenir⁶. Au même temps, Chauvancy (2008) pense que les IC sont valorisés comme partenaires du corps médical et managers chargés de la conduite du changement.

Les facteurs individuels

L'attractivité de la fonction d'IC reste trop faible, certains auteurs pensent que la plupart des soignants sont peu attirés par le management qui d'ailleurs les coupent des soins, ce qui constituent leur vocation professionnelle (Jeans et Rowat, 2004; Peyré, n.d; Reinhardt, n.d). Cependant, Ducret (2005) a relaté dans son étude que les cadres de santé reconnaissent leur motivation qui dépend de la reconnaissance aux efforts fournis. Au Maroc, Saddam (2008) a rapporté dans son étude que seulement 10% des IC veulent rester dans leur poste ce qui reflète sûrement une insatisfaction vis-à-vis de leur rôle et pose beaucoup de questions sur l'avenir de cette fonction.

⁶ Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

16 Une autre étude a confirmé que 52,17% des IC ont été motivés à accéder à ce poste parce qu'ils cherchaient l'autonomie et 43,48% cherchaient à être un acteur dans les échanges interdisciplinaires (Bidaran, 2006).

Certaines études ont démontré que les IC vivent une réelle crise identitaire ; ils sont à la recherche de leur identité professionnelle (Montésinos, 2002 ; Chauvancy, 2008). De sa part, Thivet Griesmar (2009) avance que l'IC n'existe que parce qu'il est cadre de santé, mais c'est le soin qui lui confère son identité. Selon la même auteure, une identité bien définie de la profession infirmière semble encore en construction. De nombreux professionnels s'accordent à dire que les infirmiers qui exercent dans des services très spécifiques ont une propension à faire reconnaitre leur spécificité plutôt que la profession dans son aspect générique (Dufour, 2006). Pour certains infirmiers, encadrer en dehors de sa filière reste un challenge et génère le sentiment de la perte de l'identité infirmière alors que c'est de cette méme profession qu'est née la fonction de l'IC.⁷

Un autre volet individuel concerne le développement de leadership infirmier chez les IC. En 1994, une étude⁸ affirme que l'IC est le mieux placé pour devenir un auteur et/ou acteur de changement afin d'améliorer en pratique la qualité et l'organisation des soins au malade, le fonctionnement des services et l'image de marque de l'hôpital. La même étude ajoute que certains IC jouent un rôle d'exécutants, se contentant de faire appliquer les prescriptions médicales et les notes administratives. D'autres, au contraire, émettent des avis, participent aux décisions, construisent des projets avec leurs équipes et en collaboration avec certains professionnels. Si tant de différences existent dans la façon d'encadrer une équipe de

7 Le processus de professionnalisation du cadre de santé : Cadre de santé ou Cadre de soins ? Article de Laurent QUENEC'HDU. Téléchargé de : www.cadredesante.com.

8 Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

17 soins, donc ces professionnels ont la possibilité de faire des choix. Ce sont donc des acteurs possédant une certaine marge de manoeuvre et de liberté dans une organisation (Desnouveaux, 1994).

Le défit que les organisations doivent le plus impérativement relever n'est pas la pénurie généralisée des talents, mais la disette de leadership chez les IC (Jeans et Rowat, 2004). Puisque, selon les mêmes auteurs, dans le département infirmier, le leadership infirmier est devenu plus complexe, requérant connaissances et expertise, pensée critique et facultés relationnelles particulières. Cette complexité des rôles détenus par les leaders en soins infirmiers rend plus difficile le choix de personnes qualifiées pour occuper les postes de leader et particulièrement au niveau de la base (Stordeur, 2003). L'auteur ajoute que les IC occupant une fonction charnière dans l'hôpital par leur dynamisme, leur leadership et leur compétence font souvent la différence au niveau du climat organisationnel.

L'IC adopte préférentiellement un style de leadership en fonction des caractéristiques de sa personnalité, de la formation qu'il a suivi, des expériences qu'il a vécu, mais aussi des caractéristiques de l'équipe avec laquelle il travaille (Stordeur, 2003).

L'IC est avant tout un manager, avec un rôle clef qui consiste à concevoir, fédérer, piloter et décider. Être IC ce n'est pas seulement un statut, se sont d'abord des compétences et des responsabilités. En effet, il peut être un excellent technicien, un gestionnaire hors pair mais un piètre manager⁹.

Peyré (n.d) ajoute que la fonction de l'IC exige des capacités d'adaptation, un sens développé des responsabilités, des attitudes professionnelles de base indispensables, des savoirs techniques, des connaissances en matière de santé publique, des capacités de communication écrite et orale.

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Jeans et Rowat (2004) ont cité quelques facteurs entravant ou facilitant l'acquisition des compétences pour les IC ; un milieu de travail favorable, des attentes claires et raisonnables, un équilibre travail-vie, une charge de travail raisonnable, l'accessibilité à des programmes de formation en gestion, l'expérience.... De même, ils ont ressorti dans leur étude que les compétences les plus importantes pour les chefs de la profession infirmière sont la responsabilité à l'égard de l'exercice de la profession, la communication, la création d'équipe, la résolution des conflits et le leadership.

Desnouveaux (1994) précise que toute gestion rationnelle, efficace et visant l'évolution de la qualité des soins nécessite de la part de l'IC; (a) des capacités d'adaptation et d'adaptabilité; (b) des capacités de diagnostic et d'analyse; (c) des capacités d'évaluation ; (d) et des capacités de communication.

En France, L'arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé stipule que le bon fonctionnement des structures de santé hospitalières dépend largement de la place des cadres de santé et de leurs compétences, qui est déterminante pour la qualité des prestations offertes tant aux patients qu'aux étudiants.

En effet, Boyatzis (1982)¹⁰ a identifié les compétences du cadre comme facteur influençant son travail. De même, l'auteure française Thivet Griesmar (2009) a démontré que la fonction qu'exercent les IC maintenant est similaire à celle exercée auparavant mais avec une dimension plus importante en matière de gestion qu'ils ne maitrisent pas forcement en lien avec plusieurs causes dont le manque de compétences. Par exemple, il a été fréquemment rapporté que les jeunes cadres ne

19 savaient pas faire des plannings ou n'en comprenaient pas les principes de base, comme le roulement (Yahiel et Mounier, 2010)¹¹.

Au Maroc le programme de 2^éme cycle des EPM, section surveillant des services sanitaires, prescrit par le ministère de la santé, a été élaboré sur la base des tâches professionnelles qui doivent être réalisées sur le terrain en étroite collaboration avec les professionnels du terrain. Les compétences que doit avoir le surveillant des services sanitaires sont identifiées dans six axes de formation; (a)Gestion des soins : la capacité de maîtriser les modes de gestion des soins; la capacité de concevoir et gérer l'utilisation des outils et supports de gestion des soins au niveau de la structure ; ainsi que la capacité d'évaluer la demande de soins ; (b) Gestion des ressources: la capacité de déterminer les besoins de la structure en ressources ; la capacité de mobiliser et gérer les ressources de la structure de soins ; la capacité d'identifier et de résoudre les problèmes inhérents à la gestion de la structure et la capacité d'évaluer l'utilisation et la productivité de la structure de soins ; (c)Gestion de l'environnement : capacité de mettre en place et de gérer un système garantissant l'hygiène et la sécurité au niveau de la structure de soins ; (d) Recherche : capacité d'élaborer des projets de recherches pertinents par rapport à des priorités et d'en assurer le plaidoyer auprès des institutions concernées ; d'identifier ses insuffisances, d'exprimer ses besoins en formation / perfectionnement et d'exploiter toutes les opportunités pour y répondre ; et d'encadrer et de soutenir les étudiants du 1^er cycle des IFCS dans les travaux de recherche qu'ils mènent ; (e)Management et communication : Avoir la capacité de représenter une organisation et la capacité et habiletés de synthétiser et d'appliquer

20 les techniques de management et de gestion à l'intérieur de cette organisation de santé ; (f) Approfondissement des compétences cliniques.

Synthèse de la recension des écrits

Il ressort des écrits que l'IC exerce des activités principalement au niveau de l'unité de soins, lieu stratégique de l'organisation hospitalière. Il remplit la fonction d'interface entre le département médical, administratif, le soignant et avec le malade et sa famille. C'est une fonction caractérisée par la complexité vu la multitude des rôles qui en découlent. Elle exige des compétences pour réussir à répondre à la fois aux besoins des patients et leurs familles et aux objectifs stratégiques de l'organisation hospitalière. Cette fonction occupe une place déterminante au sein de l'établissement hospitalier vu son impact sur la qualité de prise en charge des patients. Malgré cela, elle reste méconnue par le personnel soignant et peu d'intérêt lui est accordé. En effet, la revue de littérature a étudié plusieurs facteurs susceptibles d'influencer la fonction de l'IC. Par conséquent, l'auteure de la présente étude les a regroupé en quatre catégories ; les facteurs organisationnels (la relation hiérarchique et fonctionnelle de l'IC, l'environnement organisationnel dont il travaille et sa charge de travail ), les facteurs institutionnels (la réglementation, la formation), les facteurs professionnels (les responsabilités de l'IC, son autonomie et la reconnaissance) et les facteurs individuels (les compétences de l'IC, sa motivation, le leadership infirmier et l'identité professionnel).

-Relation hiérarchique -Relation fonctionnelle

-L'environnement organisationnel

- Charge de travail

-La motivation

-L'identité professionnelle - Le leadership

-Les compétences

Facteurs organisationnels

Facteurs individuels

L'exercice de la fonction
d'IC par les lauréats de 2ème
cycle des EPM

-La réglementation -La formation

-L'autonomie

-La reconnaissance -La responsabilité

Facteurs institutionnels

Facteurs professionnels

Cadre de référence

But de l'étude

Décrire les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2^ème cycle au niveau de CHIS de Rabat.

Question de recherche

Quels sont les facteurs qui influencent l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2^ème cycle au niveau de CHIS de Rabat ?

L'opérationnalisation des concepts

La fonction

Ensemble des obligations et devoirs inhérents à l'exercice d'infirmier chef. Infirmier chef

Une personne chargée de la gestion d'une unité de soins ou d'un service médico-technique conjointement avec le chef de service.

Les lauréats de 2^ème cycle

Les personnes qui ont réussi leur formation au niveau de 2^ème cycle des études paramédicales.

La réglementation

C'est l'ensemble des articles du règlement intérieur du CHIS et de RIH régissant les attributions de l'IC.

La formation

C'est l'ensemble de connaissances théoriques et pratiques acquises lors de la formation de 2^ème cycle.

L'environnement organisationnel

Le contexte organisationnel dont lequel exerce l'IC lauréat de 2^ème cycle ses fonctions.

La relation hiérarchique

La relation qu'entretient l'IC lauréat de 2 ^éme cycle avec le chef de service, le SSI et le directeur de l'hôpital.

La relation fonctionnelle

La relation qu'entretient l'IC lauréat de 2^ème cycle avec l'équipe soignante. Charge de travail

L'intensité de l'effort fourni par le travailleur afin de répondre aux exigences de la tâche dans des conditions matérielles déterminées, en rapport avec son état et les divers mécanismes en jeu dans son travail (Teiger, Laville et Duraffourg, 1973; Tort, 1974).

L'autonomie

La capacité pour l'IC lauréat de 2^ème cycle de gérer ses propres limites, de se gouverner soi-même à partir de ses propres normes et prendre des décisions éclairées avec une notion de responsabilité pour les décisions (Hesbeen, 2002).

La responsabilité

L'ensemble des obligations de l'IC lauréat de 2^ème cycle, de répondre de ses actions ou de celles des autres, d'être garant de quelque chose, elle peut être personnelle ou réglementaire.

La reconnaissance

Appréciation ou jugement posé sur la contribution de l'IC lauréat de 2ème cycle, tant en ce qui touche le procédé de travail que l'investissement personnel et l'engagement. Elle consiste aussi à évaluer les résultats de son travail et à les souligner et valoriser son expertise et son expérience professionnelles.

Les compétences

l'ensemble des connaissances (savoir), des habiletés (savoir-faire), des comportements et des attitudes (savoir-être) nécessaires pour occuper la fonction d'IC.

L'identité professionnelle

Sentiment d'appartenance de lauréat de 2^ème cycle à la profession infirmière. La motivation

Selon Alderfer (1969) et Herzberg (1959), la motivation au travail s'intéresse aux facteurs et au processus de ce comportement. Les facteurs sont les besoins ou encore les aspirations qui poussent l'individu à développer des efforts dans son travail. Dans la présente étude c'est l'ensemble des facteurs qui poussent les lauréats de 2^ème cycle à postuler au poste d'IC.

Le leadership

La capacité de cadre infirmier à diriger les gens et les organisations pour atteindre un objectif défini.

Devis de recherche

Type de l'étude

C'est une étude descriptive qualitative de niveau I, qui vise à décrire les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle au niveau de CHIS de Rabat.

Milieu d'étude

Cette étude est réalisée au niveau de CHIS de Rabat. C'est un établissement hospitalier universitaire de référence à vocation nationale, de recherche, d'enseignement et de soins dans le domaine médical et soins infirmiers. Il est doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière. Il est composé de dix structures hospitalières et une direction.

Tableau 1: Répartition des ressources et certains indicateurs de CHIS

lits	Professionnels de santé	Consultations/ an	Interventions chirurgicales /an	Accouchements/an
2.458	6.069	417.685	30.477	22.320

Source : Direction de CHIS, 2010

Il a comme objectifs d'assurer (a) Une meilleure qualité de soins ; (b) Une meilleure formation des étudiants ; (c) Une pertinence dans la recherche scientifique ; (d) Une meilleure intégration dans les projets structurants du Ministère de la Santé.

Il a été choisi comme site d'étude parce qu'il est accessible et dont la population à l'étude est disponible.

La population cible

a) L'ensemble des lauréats de 2^ème cycle exerçant la fonction d'IC au niveau de CHIS de Rabat. Le problème a été soulevé chez cette population dans l'étude faite par Mouloudi (2010) et appuyé par les entretiens préliminaires.

b) Les supérieurs hiérarchiques des lauréats de 2^ème cycle : un chef de SSI, deux chefs de service.

Les critères d'inclusion. Les lauréats de 2^ème cycle exerçant la fonction d'IC au niveau de CHIS de Rabat.

Les critères d'exclusion a) Les lauréats de 2^ème cycle occupant d'autres fonctions que celle d'IC; b) les IC qui n'ont pas reçu une formation au niveau du 2ème cycle des EPM.

Échantillonnage

Le groupe 1. Vu que la population est formée d'IC exerçant au méme milieu et vu que le chercheur a de bonnes raisons de croire que la population est plutôt homogène en ce qui concerne les variables à l'étude, un échantillon de taille réduite peut être suffisant pour répondre au but de l'étude (Fortin, 1996). L'auteure de la dite étude a procédé au recensement de l'ensemble des lauréats de 2^ème cycle exerçant la fonction d'IC au niveau de CHIS de Rabat, qui sont au nombre de 8. Ils sont répartis sur l'ensemble des établissements de CHIS comme suit :

Tableau 2: Répartition des IC lauréats de 2^ème cycle sur l'ensemble des établissements de CHIS

l'établissement	HIS	MS	HER	INO	HMY	CNSR	CCTD	HSR	DSI	HEY	HAS
Nbr de lauréats	7	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0
%	87,5	_	_	12,5	_	_	_	_	_	_	_

Source : direction de CHIS, 2011

Le groupe 2. La méthode choisie est l'échantillonnage non probabiliste par choix raisonné. Ainsi, le chercheur sélectionne les participants les plus représentatifs. La sélection repose sur le choix des sujets susceptibles de satisfaire les besoins de chercheur en matière d'information.

Méthodes et instruments de collecte des données

Vu le caractère qualitatif de l'étude l'auteur a opté pour l'entretien semi directif. L'utilisation de l'entretien est appropriée à chaque fois que l'on cherche à appréhender et à rendre compte de systèmes de valeurs, de normes, de représentations et de symboles propres à une culture ou à une sous-culture (Michelat, 1975).

Thivet Griesmar (2009) affirme que les méthodes d'entretien se caractérisent par (a) Un contact direct entre l'interlocuteur et l'enquêteur ; (b) Une assez faible directivité ; (c) Un échange et la mise en place d'une relation. La même auteure ajoute que le sujet répond dans ses propres termes et avec son propre cadre de référence aux questions, l'entretien suppose donc la mise en oeuvre de processus fondamentaux de communication et d'interaction. Cela nécessite de connaitre parfaitement la thématique de recherche, d'envisager des questions de relance et de favoriser la reformulation. En plus l'entretien semi-directif donne la possibilité pour la personne enquêtée d'être moins limitée dans son expression (Micheau, 1996).

Des entretiens semi-structurés avec les IC lauréats de 2^ème cycle, exerçant au niveau de CHIS de Rabat, ont été menés à l'aide d'un guide d'entretien (voir annexe 2) élaboré par l'auteure qui a été pré-testé chez deux IC et validé par des personnes ressources. Ces entretiens visent à comprendre comment ces lauréats perçoivent les facteurs influençant la fonction de l'IC.

Le guide d'entretien est établi de façon à ressortir quatre grands thèmes (a)la perception des IC lauréats de 2^ème cycle vis-à-vis de la fonction et des rôles de l'infirmier chef ; (b) les difficultés rencontré durant l'exercice de cette fonction ; (c) les facteurs influençant cette fonction ; (d) les suggestions. En plus, afin de compléter les informations récoltées par les IC lauréats de 2^ème cycle, des entretiens semi structurés sont réalisés avec des responsables au niveau de CHIS à l'aide d'une

28 grille d'entretien (voir annexe 3). Cette grille englobe six thèmes (a) la perception de la fonction d'IC ; (b) la formation au niveau de 2^ème cycle ; (c) les compétences des lauréats de 2^ème cycle ; (d) l'engagement des lauréats de 2^ème cycle ; (e) les facteurs influençant cette fonction ; (f) les suggestions.

Description du processus de collecte et analyse des données

Au préalable une autorisation administrative (voir annexe 6) nécessaire à toute intervention en milieu d'étude a été obtenue par la direction de l'IFCSR. Cette autorisation a facilité l'accès à la population cible, qui a reçu toutes les explications nécessaires sur l'objet, les finalités et les procédures de l'étude. Des entretiens semi-directifs sont effectués avec les lauréats de 2^ème cycle selon leur disponibilité, d'une durée moyenne de 30 minutes. Ces entretiens sont ensuite enregistrés et retranscrits.

Le traitement des données recueillies est effectué à travers l'exploitation des verbatim des interviewés. Ainsi, il a été jugé indispensable de structurer les données recueillies et les représenter sous forme de thèmes et sous thèmes, qui sont ensuite analysés et discutés. Enfin quelques recommandations, en relation avec les résultats de l'étude, sont proposées par l'auteure.

Considérations éthiques

Dans chaque recherche il est indispensable de prendre toutes les dispositions nécessaires pour protéger les droits et libertés des participants aux recherches (fortin, 1996). Pour cela l'auteure de la dite étude a été amenée à respecter certains aspects éthiques (a)Droit à l'autodétermination; chaque personne de la population à l'étude aura la liberté totale de participer ou non à cette étude; (b) Droit à l'anonymat et la confidentialité; en effet, l'identité de participant n' a pas été reliée à ses réponses, et ses propos recueillis ont été traité de manière confidentielle ; (c) Consentement libre et éclairé; avant de procéder à la collecte des données, un premier contact a eu

lieu avec chaque participant pour l'informer sur la nature, le but, la durée de l'étude

et les méthodes utilisées, ainsi un consentement verbal de chaque participant a étéindispensable.

Déroulement de la collecte des données

La collecte des données a été effectuée au niveau des établissements de CHIS de Rabat. Les entretiens se sont réalisés sur une période allant du 10 Mai jusqu'au 20 Juin 2011. Six entretiens ont été effectués avec les lauréats de 2^ème cycle. La collecte des données a été consolidée par trois entretiens avec des responsables au niveau des deux sites (un chef de SSI, deux chefs de service).

Présentation des résultats

La présentation des résultats portera deux volets (a) entretiens avec les IC lauréats de 2^ème cycle ; (b) entretiens avec les responsables.

Les entretiens avec les IC lauréats de 2^ème cycle

Les entretiens avec les IC lauréats de 2^ème cycle ont permis de ressortir plusieurs résultats que l'auteure de cette étude a choisi de les restructurer et les présenter sous forme de thèmes et sous thèmes.

Caractéristiques socioprofessionnels.

Le genre La répartition des enquêtés par sexe reflète que tous les participants à cette étude sont du sexe masculin.

L'âge

D'après le graphique l'âge des participants fluctuait entre 30 et 49 ans.

L'état matrimonial

On constate que la majorité des participants (83%) sont mariés. Le profil de base

60% des interviewés sont des infirmiers polyvalents. Le reste est partagé équitablement entre le profil d'infirmier en anesthésie et celui en psychiatrie.

La cohorte

32 33%, et 17% de la 4^ème cohorte (2007-2009). Alors qu'il n'y a aucun lauréat de la 1ère et la 2^ème cohorte exerçant la fonction d'IC au niveau du centre hospitalier Ibn Sina.

L'ancienneté dans la profession infirmière

Ce graphique montre que l'ancienneté de 83% des participants ne dépasse pas 15 ans, alors que seulement 16,66% ont plus de 15 ans d'ancienneté. L'ancienneté dans la fonction d'IC

L'ancienneté des participants entant qu'IC ne dépasse pas 2 ans pour 83%, puisque 50% des participants sont des lauréats de la 5^ème cohorte.

Le choix du poste d'infirmier chef

La grande majorité des IC n'ont pas fait ce choix, ils ont été nommés dans ce poste. Un parmi eux a relaté « On a accepté, si non ils vont créer pour nous un poste virtuel qui n'a aucun apport ou attributions... ». Si le choix est entre être IC ou être dans un poste virtuel qui n'a aucun apport ou attributions. Il préfère le premier choix, puisque dans ce poste il peut utiliser tous les outils de gestion appris au cours de la formation au niveau de 2^ème cycle des EPM. Un autre a ajouté « la direction avait une vision que les lauréats de 2^ème cycle occupent des postes au niveau des unités de soins...j'ai accepté ce poste d'IC à condition qu'il y ait des stratégies d'accompagnement ». En plus, un participant a déclaré « j'ai lutté le maximum pour refuser ce poste, mais il n'avait pas de choix que d'accepter ». Tous ces lauréats ont été affectés au niveau de ce poste d'IC depuis leur départ du 2^ème cycle. Mais il y avait une exception pour un parmi eux. Ce dernier, au début, a été affecté entant que surveillant chargé d'une mission pour un certain temps. Après sous l'impact des propositions et des sollicitations répétées du chef de service, où il avait la mission, il a accepté le poste d'IC, à condition que la nomination soit infirmier chef par intérim.

Modalités d'accès au poste d'IC. Tous les participants ont accédé à ce poste par nomination directe. Un parmi eux a déclaré « après ma nomination, le poste a été mis à la candidature. Par conséquent, j'ai postulé à ce poste et j'ai été admis ».

Possession d'une fiche de poste

83% des participants n'ont pas reçu une fiche de poste. A l'exception d'un seul qui a révélé qu'il possède une fiche de poste, mais il ne l'utilise pas. Ils ont témoigné que le fait de ne pas avoir des fiches de poste validées engendre une anarchie dans l'exercice de la fonction d'IC.

La perception de la fonction d'IC. Cette fonction est perçue par les lauréats de 2ème cycle sous plusieurs aspects :

a) Le représentant de l'administration et le premier responsable devant l'administration. En effet, un participant a dit « puisque le chef du service est le représentant de la faculté de médecine, c'est l'IC qui est responsable devant l'administration ». Alors qu'un autre a avancé que « c'est une fonction qui génère beaucoup de problèmes...parce que la direction et les patients responsabilisent l'IC au niveau de l'unité de soins... » ;

b) L'intermédiaire et l'interface entre l'administration, l'équipe soignante et les patients « C'est l'intermédiaire entre l'administration, les patients et l'équipe soignante. Il travaille entre les trois logiques; il constitue l'interface... »;

c) Une fonction opérationnelle, en déclarant que « C'est une fonction ^quinous laisse débordés par le quotidien... » ;

d) Le gestionnaire (conjointement avec le chef de service) de l'unité de soins, un parmi eux a témoigné que l'IC gère l'unité de soins sur tous les plans « c'est

35 l'exemple d'une femme au foyer qui se charge du ménage, des enfants, de la cuisine, de faire le marché, de tout... C'est le cas de l'IC...il doit veiller sur la bonne marche du service... ». Cependant, un autre a déclaré que l'IC est « la colonne vertébrale de l'hôpital... C'est le coeur, c'est le levier incontournable de toute structure sanitaire... ».

Le rôle de l'IC. Un des participants présume que le rôle de l'IC est bien clair « ...le règlement intérieur de CHIS et celui des hôpitaux précisent bien les attributions de l'IC et du surveillant des soins... ». Un autre ajoute que ces attributions sont diversifiées « les attributions de l'IC selon le règlement intérieur de CHIS sont multiples... Mais, au niveau opérationnel l'IC assure plus que ses attributions ... Il fait le travail de superviseur, de surveillant, de technicien de maintenance... c'est lui qui gère tout le service...». La même évocation soulevée par un autre « ...il assure même des activités qui ressortent des attributions du médecin chef. Par exemple s'il y a un problème urgent ou un courrier qu'il faut envoyer immédiatement, je ne vais pas attendre le chef de service pour prendre la décision, je fais ce qu'il faut faire... ». Un participant trouve que le fait que l'IC résoude les problèmes tout au long de la journée est une perte de temps « ... je me trouve seul face aux problèmes...c'est une perte de temps, ce sont des faux problèmes, auxquels l'IC n'est pas censé de consacrer beaucoup de temps. Mais, dans la réalité l'IC ne fait que ça, régler les problèmes quotidiens ».

Les entretiens avec les IC lauréats de 2^ème cycle ont permis de décortiquer le rôle de l'IC en plusieurs volets

a) La gestion des soins pour quelques uns l'infirmier chef gère le service, planifie le travail et entant que responsable il veille à la continuité du service.

b) La gestion des RH son rôle consiste à gérer le personnel infirmier de l'unité de soins « il vérifie l'absence et gère les congés... ». Un autre IC rajoute que son rôle

36 comporte la gestion du personnel, la planification, l'encadrement, la supervision et l'évaluation de leur rendement. Cependant, un troisième juge que son rôle est centré sur la gestion des conflits «...il gère les conflits... Sûrtout avec la population... ».

c) La gestion du patrimoine deux participants ont circonscrit cette activité aux médicaments et le matériel « ...Il gère le patrimoine, tout ce qui concerne le matériel et les médicaments... La pharmacie, prévision, commande, acquisition,...et
stockage...» alors qu'un troisième a évoqué la gestion des ressources financières.

d) Le travail technique un parmi les IC à l'étude a avancé « ...par manque de personnel je suis obligé pas mal de fois de travailler dans le service, de faire le travail clinique... ».

e) La gestion des patients ce volet est évoqué par tous les participants « l'IC s'occupe de la gestion des patients... tout ce qui est admission, hospitalisation, sortie... restauration... ». Par ailleurs, un interviewé pense que certains aspects de gestion des patients ne font pas partie de ses attributions « je gère les RDV... qui font partie normalement des responsabilités du médecin... »

f) La gestion du système d'information deux participants ont évoqué cette activité « ... l'IC gère l'information, tout ce qui est information qui arrive de l'administration ou qui sort de ce service, tout passe par l'IC. Les fiches, les relevés.... tout ce qui relève du système d'information...notamment en rapport avec l'activité du service et tout ce qui est statistiques et aussi la gestion de l'archive... ».

j) Un rôle de coordination un des participants conçoit que le rôle de l'IC consiste sûrtout à coordonner entre les différentes logiques « ...L'IC comme j'ai déjà dit, c'est l`intermédiaire...il a un rôle de coordination entre les équipes et l'administration... ».

Les problèmes rencontrés au moment de la prise du service. Tous les participants ont déclaré qu'ils ont rencontré des problèmes au moment de la prise de service entant qu'IC. Un ensemble de difficultés a été soulevé:

a) L'intégration au sein de l'unité de soins Quatre participants ont soulevé des difficultés d'intégration au sein de l'équipe soignante surtout infirmière. Le premier a avancé que < j'ai rencontré des problèmes avec le personnel du service, se sont des anciens infirmiers qui vont bientôt arriver à la fin de leurs carrières. Ils ne font que ce qu'ils leur semblent raison pour eux... ", Il a ajouté qu'ils résistent au changement et non disciplinés sur le plan d'horaire. Il a relaté aussi que le problème persiste encore avec l'équipe de nuit < ... surtout je trouve des problèmes avec l'équipe de nuit, qui ne veut pas s'impliquer, pour eux leur tâche consiste à travailler la nuit sans aucune relation avec les autres équipes, même pour les réunions ou les formations, ils refusent de s'y présenter... ". Un deuxième participant relève le même problème en disant < ...c'est un environnement nouveau... J'étais comme un intrus ". Alors qu'un infirmier chef ajoute que < ...la plupart des infirmiers préfèrent que l'IC soit un parmi eux, qui a déjà exercé entant que soignant avec eux... ". En plus, le dernier interviewé ajoute < ...auparavant, j'ai trouvé le service submergé par les problèmes. Afin que je puisse régler ces dysfonctionnements, j'ai rencontré beaucoup de résistance de la part du personnel...". Ces entretiens ont permis de conclure que le problème d'intégration est représenté par la résistance de l'équipe soignante au changement que la plupart des lauréats de 2^ème cycle veulent créer en prenant la responsabilité de l'unité de soins.

b) Relation avec la hiérarchie deux participants ont déclaré avoir des difficultés avec le chef de service < ... lorsque le chef du service a une vision différente de celle de l'IC,... L'IC ne peut rien faire. Ce qui peut créer beaucoup de conflits entre les deux... », < ... Si l'IC a la responsabilité de gérer le personnel infirmier, parfois on

38 trouve que le chef de service, qui intervient contre l'IC, ce qui rend les interventions de l'IC très timides... ". En effet, ce problème a été relié à l'autorité de chef de service et au manque d'autonomie pour l'IC.

c) Absence de soutien et d'accompagnement Ce problème a été soulevé par trois participants. Ainsi, un interviewé a relaté que « ...Ici il y a aucun accompagnement de la part de l'administration ou de SSI... on est seul, ce qui fait on est heurté aux problèmes du service et de l'organisation, il faut faire un grand effort pour savoir ce que je dois faire... ». Un autre ajoute « ... lorsque je pose un problème au directeur ou au chef du service, ils me demandent de se débrouiller...donc je me trouve seul face aux problèmes...". D'autant plus, le manque d'accompagnement est accentué par l'ambigüité des attributions de l'IC « ...En plus, je dois fournir des efforts pour connaitre mes attributions et ce que je dois faire... ", « ...Les tâches de l'IC ne sont pas bien définies... ", « ... il faut noter aussi qu'il n'y a pas un champ réglementaire qui délimite les attributions de chacun. ". D'après ces déclarations, le fait de n'avoir aucune stratégie d'accompagnement ni de soutien de la part de l'administration constitue une difficulté pour les lauréats de 2^ème cycle nouvellement recrus au poste d'IC.

d) Problèmes dus aux caractéristiques de l'unité de soins le fait d'être affecté au niveau d'une unité de soins d'une grande capacité litière submergée par les problèmes du quotidien constitue un obstacle « ...vu la capacité du service et les problèmes du quotidien, tout le monde travaille dans le désordre ...", « ...par exemple, lorsque je viens le matin, j'aurai l'intention de travailler selon un planning préétablit, avec des objectifs précis à réaliser. Mais, une fois dans le service, je n'arrive pas à réaliser le planning, parce que le quotidien m'exige à travailler sans planification et à gérer le quotidien ...".

e) Manque de ressources le manque de ressources matérielles constitue pour un participant un problème majeur « ... Premièrement, comme vous le voyez ... Je n'ai pas de bureau. Le minimum des choses...ils m'ont chargé d'une unité de soins, sans ressources, ni matérielles, ni humaines ni financières... c'est à moi de se débrouiller avec le strict minimum ... je dois militer pour avoir les ressources avec lesquelles je dois travailler... ". Alors que deux autres ont relaté que la pénurie en personnel infirmier leur exige de travailler entant que soignants « ...par manque de personnel je suis obligé pas mal de fois de travailler entant qu'infirmier praticien... ", « ...au début il y avait un problème de pénurie en personnel, donc j'étais dans l'obligation de travailler avec les infirmiers existants surtout en cas d'absence de quelques personnel...".

Les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2ème cycle d'après les entretiens réalisés avec les IC, plusieurs facteurs ont été soulevés :

a) La réglementation Un interviewé a souligné l'absence d'une réglementation claire qui régie et délimite la fonction et les attributions de l'IC au sein de l'unité de soins. Il ajoute en expliquant « ...il n'y pas un manuel ou un guide de l'IC qui contient les procédures à suivre en cas d'une situation précise...». Un autre déclare que le manque d'organisation est due à l'absence d'un champ réglementaire qui délimite les attributions de chacun «...Les tâches de l'IC ne sont pas bien définies....Par exemple, si l'IC a la responsabilité de gérer le personnel infirmier, parfois on trouve que le chef de service, qui intervient contre l'IC, ce qui rend les interventions de l'infirmier chef très timides...». Pour ces interviewés, les attributions de l'IC ne sont pas claires méme si elles sont réglementées par le règlement intérieur de CHIS.

b) La formation Quoique la formation au niveau du 2^ème cycle est perçue, pour 50% des interviewés, comme facteur positif pour l'exercice de la fonction d'IC,

40 d'autres la perçoivent autrement. Un participant a avancé que « La formation nous donne l'estime...Moi j'étais un IC avant d'accéder à cette formation...j'ai trouvé une grande différence entre les deux expériences...cette formation a une grande valeur ajoutée pour la carrière de l'infirmier... », « Au niveau du service, je me sens comme un référent, une personne ressource dans la gestion et le management ". Un autre partisan pour cette idée « Le lauréat de 2^ème cycle est formé pour occuper ce poste...parce que les modules dispensés au niveau du 2^ème cycle sont axés surtout sur la gestion de l'unité de soins... ". Un autre ajoute que « ...un lauréat de 2^ème cycle acquit beaucoup sur la gestion, le management et les outils de planification...". Au même temps un participant pense que cette formation les prépare pour être au niveau stratégique « on est formé pour être au niveau du SSI et pas au niveau opérationnel...". Toutefois, un autre a témoigné que «...la formation au niveau de 2ème cycle ne donne pas de recettes magiques pour toutes les situations qu'on confronte au niveau du terrain. Le seul surplus de cette formation est l'utilisation de l'outil informatique...moi je pense que la formation au niveau de 2^ème cycle n'a aucun apport au niveau du terrain...Sauf sur le plan comportemental...". Un autre consolide la même conception « ...il ne suffit pas d'avoir les outils de gestion, mais il faut savoir comment les exploiter...dans un terrain un peu complexe... par exemple, on n'a pas reçu des cours en matière des relations de l'IC avec l'ensemble des professionnels ". Alors qu'un interviewé pense que « ...la formation au niveau du 2ème cycle n'a d'apport que sur le plan de la méthodologie de travail .... Parce qu'on trouve la plupart des lauréats de 2^ème cycle travaillent d'une façon scientifique... en plus, ils maitrisent l'utilisation de l'outil informatique... », il rajoute que « les modules dispensés au niveau du 2^ème cycle ne s'adaptent pas et le besoin de terrain... on ne peut pas concrétiser les savoirs acquis, parce que l'organisation hospitalière au Maroc est très complexe... ».

c) L'environnement organisationnel Un des participants a témoigné que les conditions au niveau de l'hôpital sont défavorables pour faire valoir cette fonction. Il a ajouté « ...selon mon expérience, il y avait pas d'accompagnement de la part de la hiérarchie... ». Le manque de soutien et d'accompagnement est soulevé aussi par un autre interviewé « ....le lauréat de 2^ème cycle est laissé tout seul face aux problèmes de gestion du service...il y a pas un soutien... je peux dire même que les décideurs ne facilitent pas les choses pour le bon fonctionnement du service... ". Il continue en expliquant « ... il n'y a pas un appui de la part de l'administration...ils m'ont chargé d'une unité de soins, sans ressources, ni matérielles ni humaines ni financières.... et c'est à l'IC de se débrouiller avec le strict minimum...je dois militer pour avoir les ressources avec lesquelles je dois travailler... ". Un participant qui réclame « ... le problème de l'informatisation du service influence aussi ...je n'ai pas d'outil informatique... ».

Cependant, un participant déclare que si le SSI est composé des lauréats de 2ème cycle, surtout le chef du SSI, qui partagent la même vision et le même langage avec l'IC, ce qui facilite la collaboration entre les deux. Mais, il ajoute « ...si le chef de SSI ne partage pas le même langage avec l'IC lauréat de 2^ème cycle, ce dernier ne bénéficie pas d'accompagnement ni de soutien...". Au même temps, continue un autre interviewé « le personnel est exigent, l'administration est exigeante ...cette exigence influence notre fonction. Ils demandent de nous plus ce qu'on avait à donner. De même, pour nous, on demande d'eux ce qu'ils ne peuvent pas, selon eux, réaliser. Donc toujours il y a une situation conflictuelle puisque il existe une contradiction entre ce qui est demandé et ce qu'on demande ». De surcroit, la place de l'IC entant qu'interface entre l'administration et la population, accentue ses responsabilités envers les deux logiques « ... L'IC se retrouve en conflit avec l'administration et en confrontation avec la population... ", « ... Par conséquent, la

42 population accuse et responsabilise l'IC en cas de conflits... Parce que les patients sont devenus très exigeants même agressifs parfois ... ".

d) La relation hiérarchique Deux participants ont exprimé des difficultés dans leurs relations avec le chef hiérarchique soit médical ou infirmier. Un infirmier chef a relaté que « Le problème d'hiérarchie est une énorme contrainte pour l'exercice de cette fonction... », Il explique que l'IC n'a pas de pouvoir pour se positionner et que le service fonctionne selon la conception du chef de service. Par conséquent, il ajoute « ...les lauréats de 2^ème cycle, nouvellement recrus, peuvent avoir des conflits avec les chefs de service...". Cependant, un autre pense que le fait d'avoir une triple ligne hiérarchique, le chef du service immédiat, le chef du SSI et le directeur, engendre une anarchie dans l'exercice de la fonction d'IC « ... ce qui fait on ne sait pas qu'est le chef hiérarchique ? Le chef du service, le SSI ou... le directeur de l'hôpital ? ".

e) La charge de travail Quatre interviewés ont soulevé ce facteur de charge de travail. D'ailleurs, un lauréat de 2^ème cycle a révélé « ...pour moi l'IC a une surcharge de travail... Surtout s'il n'y a pas de personnes compétentes auxquelles il peut déléguer ses tâches...ils n'ont pas de notions sur la gestion, la communication....donc, l'IC doit faire tout... ", il ajoute que «...le seul inconvénient de ce poste c'est la charge de travail... je suis débordé par le travail... ». Alors qu'un autre avance « pour la charge de travail...ça reste subjectif, parce qu'il n' y a pas des études faites la dessus...". Au contraire, un participant a déclaré qu'il n'a pas de charge de travail.

f) La responsabilité Trois participants considèrent que les responsabilités de l'IC sont grandes et multiples « ...ces responsabilités sont multiples... parce que même si le chef de service est le premier responsable au niveau de l'unité de soins....le chef de service délègue, informellement, toutes ses responsabilités à l'IC ». D'ailleurs, un

43 autre a révélé que « l'IC égal beaucoup de responsabilité et un peu de pouvoir, mathématiquement on peut dire qu'il a 99% de responsabilité et 1% de pouvoir... ". Par conséquent, un participant explique que « ... les lauréats de 2^ème cycle ne veulent pas de cette responsabilité... surtout s'il s'agit de gérer un grand service...».

g) L'autonomie Deux participants s'accordent que l'IC souffre de la dépendance au chef de service «....il n'a pas d'autonomie de décision dans l'exécution de ces attributions...,l'IC doit toujours suivre la conception du chef de service. Normalement, l'infirmier chef doit avoir une autonomie... ". Ils ajoutent que « il est toujours sous l'autorité de chef de service ". En plus, ils réclament que «...même la réglementation donne tout le pouvoir de décision au chef de service... Malheureusement, il y a des chefs de service qui prennent des décisions sans recourir même à l'avis des IC, qui sont normalement, responsables comme eux dans le service... ", «L'IC est un gestionnaire, il peut prendre l'initiative et prendre de décisions, mais il n'a pas de pouvoir... ". Un autre a déclaré que « ...Il ne faut pas penser que c'est dévalorisant d'être IC sous l'autorité du chef de service... par contre... le chef de service s'il trouve un lauréat de 2^ème cycle compétent, il lui délègue tout son pouvoir... Le service devient sous l'autorité de l'IC... ".

h) La reconnaissance Trois interviewés ont évoqué la reconnaissance comme facteur influençant l'exercice de leur fonction. Un participant a rapporté que la reconnaissance de ses efforts constitue un facteur motivant « ... le chef de service, la direction et même le SSI reconnaissent les efforts que je déploie ... c'est un facteur motivant ...". Or, un interviewé conçoit cette reconnaissance insuffisante par rapport à ses responsabilités « Même si le chef de service reconnait bien mes efforts... Mais ça ne suffit pas.... cette reconnaissance est insuffisante par rapport aux responsabilités de l'IC ». Alors qu'un autre déclare qu'il y a pas de reconnaissance

44 « Il y a même pas de reconnaissance, si le travail est bien fait c'est grace au chef de service, s'il y a des problèmes c'est l'infirmier chef... ».

i) La motivation Un seul IC qui a relaté que l'exercice de la fonction ne bénéficie que d'une faible, voire aucune, motivation matérielle.

j) La personnalité la personnalité du lauréat de 2^ème cycle a été soulignée comme facteur influençant l'exercice de sa fonction entant qu'IC. Un infirmier chef explique que la personnalité du lauréat de 2^ème cycle conditionne son travail « un IC de forte personnalité peut se positionner facilement au sein de l'unité de soins... ».

k) Les compétences Trois participants ont avancé que les compétences acquises au 2^ème cycle permettent aux lauréats d'occuper des postes de responsabilité au niveau stratégique. Un parmi eux affirme que « Normalement, le cadre infirmier lauréat de 2^ème cycle doit être affecté au niveau du pôle d'encadrement et de supervision et pas au niveau des unités de soins. Ce n'est pas sa place... », il ajoute : « les cadres infirmiers sont une denrée rare, il faut profiter de leurs compétences au niveau des pôles de décision, de supervision et d'encadrement ». Tandis qu'un autre pense que la formation de 2^ème cycle ne prépare pas des IC compétents « ... je ne pense pas que la formation de 2^ème cycle prépare des IC compétents ... Mais surtout se sont des acteurs qui doivent être au niveau stratégique... », il explique que « ...je préfère travailler dans un poste stratégique où je peux développer mes compétences ... ». Un autre interviewé se demande pourquoi être infirmier chef tandis que ses collègues sont au niveau stratégique, puisqu'ils ont les mêmes compétences « ...pourquoi affecter des lauréats de 2^ème cycle au niveau opérationnel et d'autres au niveau stratégique ? Sur quels critères ils se basent puisque ces lauréats ont les mêmes compétences ... Cette situation démotive les gents à occuper ce poste d'IC ». Alors qu'un autre participant a affirmé que le lauréat de 2^ème cycle IC risque de ne pas devenir un bon gestionnaire «... entant qu'IC il doit faire l'interface entre

45 l'équipe soignante et l'administration ... C'est très difficile de trouver le mi chemin entre les deux logiques...il doit choisir entre les deux ... Soit être social et relationnel ... Soit être un administratif... C'est difficile d'être accepté par les deux logiques... ».

Suggestions des participants. Un nombre de suggestions ont été proposées par les lauréats de 2^ème cycle soit pour développer la fonction d'IC, soit pour améliorer leurs conditions de travail entant qu'acteurs de changement.

a) Le soutien et l'accompagnement Les participants ont manifesté un grand besoin en matière d'accompagnement « ... un lauréat de 2^ème cycle nouvellement affecté dans un poste de responsabilité, il faut qu'il bénéficie d'un accompagnement... » ;

b) L'affectation un lauréat de 2^ème cycle propose « ...Normalement, le cadre infirmier lauréat de ₂ème de cycle doit être affecté au niveau du pôle d'encadrement et de supervision et pas au niveau des unités de soins ». Alors qu'un autre suggère à ses collègues d'occuper le poste d'IC « ... personne ne peut valoriser cette fonction comme les lauréats de 2^ème cycle... il faut que nos collègues de 2^ème cycle prennent conscience de ça et avoir l'audace et le courage pour être un vrai acteur de changement au niveau de l'unité de soins... ». Un participant ajoute « Moi je suggère que les lauréats de 2^ème cycle doivent être affectés aussi bien au niveau de SSI qu' au niveau des unités de soins, pour avoir une coordination entre le SSI et les IC afin d'améliorer la qualité de prise en charge ». Un autre ajoute « si la direction veut affecter les lauréats de 2^ème cycle entant qu'IC ... ces postes doivent être au niveau des grandes unités de soins ou des pôles ... pour que les efforts du lauréat de 2ème cycle seront reconnus et valorisés ... ».

c) La réglementation un participant suggère de revoir les attributions de l'IC « ...Normalement, l'IC doit avoir une autonomie de décision dans l'exécution de ces attributions. Puisque ses responsabilités sont grandissantes, il doit être sur même pied d'égalité avec le chef de service. A mon avis, tout ce qu'est infirmier

46 dépend de l'infirmier chef et tout ce qu'est médicale relève du chef de service ", il ajoute « Il faut créer des conditions de travail favorables pour l'infirmier chef, bien définir ces attributions, avoir un pouvoir reconnu et des tâches claires ... ". Un autre propose « ... il est nécessaire de revoir les attributions de l'IC au niveau de règlement intérieur de CHIS... je pense qu'elles sont bien précisées au niveau de RIH ...elles sont plus claires ...il faut que ses attributions soit en relation avec le patient... il faut renforcer la relation de l'IC avec le patient ... ».

d) La formation un interviewé pense que c'est judicieux de faire des études profondes à propos de la fonction d'IC « ...il faut effectuer des études sur la fonction d'IC... afin de mieux connaitre les contraintes de son exercice... ». Un lauréat de 2ème cycle souligne la nécessité de l'autoformation et la FC « le lauréat de 2^ème cycle doit militer pour concrétiser le savoir acquis au cours de la formation et faire des autoformations afin de s'améliorer et développer ses compétences ".

Les entretiens avec les responsables hiérarchiques

La perception de la fonction d'infirmier chef. L'IC est perçu par un participant comme étant l'interface entre l'administration, l'équipe soignante et les patients « ... c'est un acteur qui se trouve entre les trois logiques ; représentant de l'administration, interlocuteur de l'équipe soignante.... et c'est le point de recours focal pour les patients ». Il ajoute que c'est une fonction fondamentale « ... c'est une fonction vitale pour la continuité du système ». Un autre ajoute « ....il veille sur le fonctionnement administratif de l'unité de soins ". De surcroit, il a été remarqué durant un entretien qu'un responsable nomme l'IC par infirmier major. En effet, cet interviewé a insisté sur l'obligation de changer cette appellation d'infirmier major « ...l'appellation de l'infirmier major devra être changée par cadre infirmier ou cadre supérieur... ".

47

La formation des lauréats de 2^ème cycle. Les 2/3 des responsables interviewés connaissent bien le cursus de formation au niveau de 2^ème cycle.

La formation représente pour un interviewé un surplus pour les infirmiers « ...je comprends que le 2^ème cycle est destiné à renforcer la formation de base des infirmiers... », « ...on les prépare à être plus gestionnaires et à utiliser des méthodes modernes et scientifiques... », Il rajoute que « ...après cette formation, les lauréats occupent des postes de responsabilité, de surveillant général et d'infirmier major... ». Un autre ajoute que « ...C'est une formation intéressante, son programme est consistant...Qui permet au lauréat de 2 ^éme cycle d'acquérir des compétences importantes ». Il continue que cette formation est plus théorique et c'est difficile de l'intégrer sur le terrain « cette formation ne permet pas au lauréat de s'intégrer facilement sur le terrain. Parce qu'il y a pas une adéquation entre la formation et les besoins et les exigences du poste où le lauréat est affecté ».

Les compétences d'un infirmier chef lauréat de 2^ème cycle. Deux interviewés témoignent que les lauréats de 2^ème cycle IC sont bien formés sur le plan gestion « ...Honnêtement, ils sont bien formés ... on sent une différence entre eux et ceux qui n'ont pas fait cette formation...sur le plan de vocabulaire utilisé, c'est un vocabulaire plus technique....on sent une différence dans les outils de gestion utilisés... », « ... il est compétent sur le plan de gestion .... Je trouve beaucoup de différence entre lui et l'IC précédent sur le plan des outils de gestion....les autres IC n'ont pas des notions sur la gestion... ». Un autre ajoute « Certes, ils ont des

48 compétences. Mais sur le plan de savoir et pas le savoir faire ". En outre, il a relié l'acquisition des compétences, surtout le savoir faire, à plusieurs facteurs « ... le lieu d'affectation et la relation avec le chef de service jouent un rôle important qui peut influencer le développement des compétences du lauréat ...en plus de sa personnalité, son caractère, sa motivation, son estime de soi... », il continue que la conception de leadership influence d'une façon déterminante le développement des compétences chez le lauréat de 2^ème cycle «...la présence d'un leadership infirmier soit chez ce lauréat soit chez son chef hiérarchique infirmier peut avoir des effets sur ses compétences ... ". Il ajoute que « c'est judicieux d'avoir la fonction d'IC occupée par des personnes qui ont acquis beaucoup en matière de gestion, de management et de communication ... ".

L'engagement des lauréats de 2^ème cycle pour développer la fonction d'IC. Deux interviewés pensent que les lauréats de 2^ème cycle sont engagés pour développer cette fonction « ...selon mon expérience... oui, ils sont engagés... ". En revanche, un interviewé rapporte le contraire «... Je ne pense pas qu'ils ont un engagement pour développer cette fonction. Parce que les lauréats de 2^ème cycle viennent avec une conception d'être affectés au niveau des postes stratégiques comme le SSI », il rajoute que ces IC n'ont pas accédé à cette fonction par conviction personnelle « S'il y a quelques lauréats de 2^ème cycle qui travaillent entant qu'IC, c'est qu'ils n'avaient pas le choix... C'est l'administration qui leur impose ce poste...Ca n'était pas par motivation personnelle... ». Par conséquent, il explique « ...une fois dans ce poste, ils ne cherchent pas à concrétiser leur acquis de la formation.... Certes, je suis conscient que c'est difficile....Mais, malheureusement on ne sent pas cet engagement de leur parts ". Toutefois, cet interviewé pense que la politique de l'administration visant à affecter les lauréats de 2^ème cycle au niveau opérationnel est une stratégie judicieuse.

49 Les facteurs influençant la fonction d'IC exercée par les lauréats de 2^ème cycle

a) La réglementation un responsable déclare que la réglementation est caractérisée par l'absence d'un statut et d'un ordre des infirmiers qui délimite cette fonction « le statut de l'IC n'est pas bien clair... et meme l'absence d'un ordre des infirmiers influence la profession infirmière en général y compris la fonction d'IC». Il ajoute que le fait de continuer à appeler l'IC par infirmier major retentit négativement sur l'exercice de cette fonction par les lauréats de 2^éme cycle «...vu leurs compétences...il faut changer l'appellation de l'infirmier major par cadre supérieure ou cadre de santé ...... ». Ce responsable pense que les attributions de l'IC ne sont pas claires « ... je crois qu'on demande à l'infirmier major de faire parfois plus que ses attributions ...... je pense que ce n'est pas de son rôle de se débrouiller tout seul pour régler tous les problèmes au niveau du service », Il ajoute que « l'infirmier major ne peut pas tout gérer... C'est impossible... mais, il fait tout parce que ses attributions ne sont pas bien claires...elles sont vagues... ».

b) La formation Un interviewé rapporte que la formation constitue un facteur positif pour l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle. Alors qu'un autre ajoute « ...... mme si je n'ai pas de notions sur le cursus de cette formation.... mais, je pense qu'elle joue un rôle important puisqu'elle influe l'exercice de la fonction d'IC par ces lauréats ...... »

c) Les caractéristiques de l'unité de soins: un interviewé a soulevé les caractéristiques de l'unité de soins comme facteur influençant l'exercice de la fonction d'IC « ...La réussite du lauréat de 2^ème cycle entant qu'IC dépend de l'unité de soins et du chef de service ...... ».

d) La charge de travail un responsable pense que l'IC a une surcharge de travail « l'IC a une charge administrative et une charge clinique... », il ajoute «... on ne peut pas demander tout de l'infirmier major.... c'est impossible qu'il puisse faire un

50 énorme travail tout seul... Gérer les médicaments, gérer les RDV... gérer toute une unité.».

e) La reconnaissance en interviewant un responsable, il déclare que l'IC ne bénéficie pas de la reconnaissance, malgré ses responsabilités grandissantes « si le système marche bien, tant mieux, personne ne reconnait les efforts de l'IC...mais, si ça marche pas c'est l'infirmier major qui est responsable...".

f) L'engagement et la motivation des lauréats de 2^ème cycle deux responsables ont soulevé ce facteur « ...il est intéressant aussi de parler de leur motivation personnelle pour occuper ce poste... parce que s'ils ne sont pas motivés ça influence négativement sur cette fonction... ".

g) La personnalité deux participants ont rapporté que la personnalité du lauréat de 2^ème cycle joue un rôle important « ....Ca dépend surtout de la personnalité de lauréat de 2^ème cycle qui influence énormément son exercice de cette fonction... ".

h) Les compétences un seul interviewé a relevé ce facteur en déclarant que les compétences ne sont pas identiques chez tous les lauréats de 2^ème cycle « on ne peut pas dire que tous les lauréats de 2^éme cycle sont compétents... c'est relatif ...mais la compétence marque l'exercice de l'IC. ».

Les suggestions des responsables interviewés

a) La réglementation un responsable propose d'avoir un statut de l'IC « ... il faut avoir un statut pour l'infirmier major clairement définit de telle façon à le protéger ... ». Il suggère aussi qu'il faut changer l'appellation de l'infirmier major « ... l'appellation de l'infirmier major devra être changée par cadre infirmier ou cadre supérieur... ce n'est pas une question de le mettre en valeur par l'appellation... c'est une question de créer un statut général de la fonction, différent de celui de surveillant général et différent de celui de l'infirmier praticien... ", il ajoute « ...vu les compétences des lauréats de 2^ème cycle... il faut changer

51 l'appellation de l'infirmier major par cadre supérieure ou cadre de santé... ». Il propose de revoir les attributions de l'IC « ... je pense qu'il faut concevoir des statuts d'infirmiers chef...dont il faut préciser les attributions de l'infirmier major adjoint et celles du cadre de santé supérieur qui doit être un lauréat de 2^ème cycle au niveau de l'unité de soins ...... ». Par conséquent, il suggère de créer un ordre des infirmiers « ...il faut un ordre des infirmiers...comme l'ordre des médecins... parce que c'est une profession qui a sa particularité...l'ordre est l'organe le plus compétent pour protéger les droits des infirmiers....c'est lui qui va offrir aux infirmiers un statut général pour éclaircir et préciser les attributions de chaque poste y compris celui d'infirmier major...».

b) L'affectation un responsable propose de renforcer la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle « je trouve que c'est une stratégie pertinente d'affecter des lauréats de 2^ème cycle au niveau des unités de soins... Je pense que c'est judicieux d'avoir la fonction d'infirmier chef occupée par des personnes qui ont acquis beaucoup en matière de gestion, de management et de communication. Mais, il faut parallèlement avoir un engagement de ces acteurs ».

Discussion des résultats

Les résultats de cette étude ont été analysés en se référant à la question de recherche et aux éléments du cadre de référence, et en les confrontant avec l'ensemble des écrits concernant le même sujet.

Le choix du poste

L'étude a montré que les lauréats de 2^ème cycle n'ont pas choisi ce poste d'IC. Par conséquent, ils ont y accédé par nomination directe. Ce constat rejoigne parfaitement celui de Debiche (2001) lorsqu'il déclare qu'une baisse importante de candidatures au poste d'IC est le résultat d'un désinvestissement du personnel

52 d'encadrement des services de soins. Ce résultat mis en question la motivation des lauréats de 2^ème cycle à occuper ce poste.

La perception de la fonction d'IC

La fonction d'IC est perçue par les lauréats de 2^ème cycle comme étant une fonction opérationnelle constituant l'interface entre l'administration, l'équipe soignante et les patients. En plus, les lauréats de 2^ème cycle pensent que l'IC est le premier responsable de la gestion de l'unité de soins, puisque il représente l'administration. Ce résultat confirme ce qui a été rapporté par Jeans et Rowat (2004) « L'infirmier(e) chef est une personne qui occupe un poste au premier niveau de gestion et qui dirige des infirmières et des infirmiers (et d'autres employés) dispensant des soins directs ». Ces résultats sont appuyés aussi par les entretiens avec les responsables. De même Ponte (2007) avance que le cadre d'exercice de l'infirmier chef engendre des responsabilités dont il doit par ailleurs comprendre les mécanismes, afin de tout mettre en oeuvre pour qu'il ne peut être mis en cause.

Le rôle de l'IC

La description des rôles de l'IC est prédominée par la gestion des patients, la gestion des soins et des RH. Alors que son rôle clinique et entant que coordinateur entre les différentes logiques n'ont été révélés qu'une seule fois. Ces résultats ont circonscrit le rôle de l'IC dans le volet opérationnel comme le stipule le RIH(2010) et le RI de CHIS (1993). Par ailleurs, les écrits ont montré qu'en plus de ce rôle, l'IC assure un rôle stratégique dont il participe aux choix organisationnels en tant que porteur de vision et responsable d'objectifs de performance, il agit comme moteur du changement en tant qu'accompagnateur de ceux qui font le changement, et aussi comme pivot des communications en tant que lien privilégié entre la direction et le terrain (l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 2010).

53

Les facteurs influençant l'exercice de la fonction d'IC

Les facteurs institutionnels

a) La réglementation la présente étude montre que les attributions de l'IC ne sont pas claires, en plus de l'absence d'un statut qui délimite cette fonction. La population à l'étude témoigne que malgré que la fonction d'IC soit régie par le règlement intérieur de CHIS, ses attributions ne sont pas opérationnelles. Ces lauréats de 2ème cycle ajoutent que le fait de ne pas avoir des fiches de poste accentue l'ambiguïté de leurs attributions entant qu'IC. Ce résultat s'accorde avec des études effectuées en France, au Canada ainsi qu'au Maroc. Ces recherches révèlent que le flou des textes législatifs oblige les IC à travailler dans l'incertitude (Plaetevoet, 1999; Chauvancy, 2008; Thivet Griesmar, 2009). En plus, dans la présente étude, un responsable témoigne que le fait de continuer d'appeler l'IC par infirmier major influence négativement sur l'exercice de cette fonction par les lauréats de 2^éme cycle. Par contre, aucun écrit n'a rapporté que l'appellation de l'IC influence cette fonction. Ce constat peut être expliqué que dans les pays occidentaux l'IC est appelé par ; cadre de santé, infirmier chef, cadre de proximité... Mais au Maroc, malgré que dans les textes réglementaires l'appellation d'infirmier major est changée par infirmier chef, mais sur le terrain, cette dénomination de major est encore fortement utilisée.

b) La formation en France, Thivet Griesmar (2009) a souligné que la formation conduit le cadre de santé à devenir un véritable gestionnaire des soins. Ce qui a été confirmé par 50% de la population à cette étude, qui déclarent avoir acquis des compétences au cours de la formation de 2^ème cycle. Cette déclaration a été consolidée par les responsables interviewés dont 2/3 connaissent bien le cursus de formation de 2^ème cycle. Néanmoins, un responsable conçoit que cette formation est très théorique. De même, pour certains lauréats interviewés, cette formation n'a d'apport sur le terrain que sur le plan de la méthodologie de travail. Cette formation

54 ne permet d'acquérir que le savoir et non le savoir faire. Parallèlement, d'autres auteurs, en France, critiquent la qualité et l'adéquation de l'actuelle formation en institut de formation des cadres de santé (Yahiel et Mounier, 2010). Les mêmes auteurs ajoutent que les modules enseignés sont théoriques et restent souvent au stade des principes et des concepts De même, Riendhalt (nd) ajoute que la formation des cadres de la santé ne peut suffire en elle-même à former des bons cadres, conformes aux attentes de la fonction.

Les facteurs organisationnels

Villeneuve (2005) a montré que les facteurs organisationnels exercent une influence prédominante sur l'exercice managérial de l'IC. Parallèlement, les résultats de la présente étude affirment que les caractéristiques de l'unité de soins constituent un facteur agissant sur l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle. Cette étude corrobore les écrits de plusieurs auteurs qui considèrent les missions de l'IC complexes du fait qu'il exerce dans des conditions défavorables (Montésinos, 2002; Jeans et Rowat, 2004; Chauvancy, 2008; Vonau, 2008; Thivet Griesmar, 2009). Ces conditions sont expliquées, selon la population à l'étude, par le manque des ressources humaines et matérielles, le manque de soutien et d'accompagnement de la part de la hiérarchie, en plus des exigences de rentabilité de la part de l'administration et de la population. En outre, la politique de rentabilité faire plus et mieux avec peu de moyens et la perte des repères organisationnels engendrent une situation de désengagement et de burn out chez les IC (FO, 2011). En plus, la place de l'IC entant qu'interface entre l'administration et la population, accentue ses responsabilités envers les deux logiques.

Une enquête réalisée par le CRISO (2008) a confirmé que la majorité des cadres de santé se sentent en situation de surcharge de travail. Pour la majorité des cadres de santé, cette surcharge est liée à la difficulté de se centrer sur les dimensions

55 essentielles de leur rôle (Chartier, Desjardins et Gagnon, 2011). De même, deux participants à cette étude se perçoivent surchargés par le travail, vu qu'ils exercent dans un contexte qui souffre d'une pénurie en personnel infirmier. Un responsable a soulevé que la fonction d'IC est caractérisée par la charge de travail.

Certains lauréats de 2^ème cycle ont exprimé des difficultés dans leurs relations avec le chef hiérarchique soit médical ou infirmier. Ils expliquent ce fait par le pouvoir qui leur manque pour se positionner par rapport aux chefs hiérarchiques. D'ailleurs, le fait d'avoir une triple ligne hiérarchique, engendre une anarchie dans l'exercice de la fonction d'IC. Ces révélations confirment les écrits de Desnouveaux (1994), Plaetevoet (1999) et Montésinos (2002) qui affirment que le mode de fonctionnement reste très hiérarchique et bureaucratique pour les IC, par conséquent, la notion de contrôle est unanimement ressentie comme pesante. Ainsi, le malaise des IC est une conséquence des contraintes qu'ils subissent sous l'impact des hiérarchies administratives et médicales.

Les participants à cette étude ressentent une difficulté d'intégration au sein de l'équipe soignante semblablement aux écrits de Mucchilli ( 1998) qui a démontré que les deux parties s'accusent réciproquement, ce qui place ces acteurs dans une situation conflictuelle et les rend enfermés dans un cercle vicieux. Cette situation peut être expliquée par une différence générationnelle du fait que le personnel soignant infirmier a plus d'ancienneté que les lauréats de 2^ème cycle dont 83% ne dépasse pas 15ans d'ancienneté. En plus, le fait que le lauréat de 2^ème cycle ne soit pas un membre de l'équipe soignante renforce la résistance et donne à cette équipe un sentiment d'insécurité et de méfiance.

Les facteurs professionnels

a) La responsabilité conformément aux études précitées dans la revue de littérature, les responsabilités grandissantes influencent l'exercice de la fonction

56 d'IC par les lauréats de 2^ème cycle. C'est pourquoi, ces derniers s'enfuient de cette fonction, afin qu'ils n'assument pas des responsabilités accrues vis-à-vis des équipes, de l'institution, de la profession, de la société et surtout du malade. Les résultats de cette étude montrent que par rapport à ses responsabilités l'IC ne bénéficie d'aucun pouvoir. Ce constat a été évoqué aussi par Montesinos (2002) : « les IC sont responsables de tout et n'ont d'autorité sur rien ».

b) L'autonomie la plupart des lauréats interviewés pensent qu'ils n'ont pas d'autonomie de prise de décision. En plus, ils témoignent que les décisions qu'ils prennent sont tributaires de la conception du chef de service. Ce qui confirme que l'IC a une zone d'autonomie limitée en raison d'un contrôle excessif des responsables hiérarchiques et d'un rôle mal défini (Plaetevoet, 1999). Tandis qu'un participant à cette étude a révélé que l'autonomie de l'IC est dépendante de ses compétences et pas de l'autorité du chef de service.

c) La reconnaissance Certaines études rapportent que l'absence de la reconnaissance des efforts de l'IC de la part de l'administration et le corps médical constitue un facteur démotivant (Jeans et Rowat, 2004; Chauvancy, 2008; Thivet Griesmar, 2009). De même les résultats de la présente étude montrent que la reconnaissance du travail de l'IC est insuffisante voir absente. Alors, un participant avance que la reconnaissance de ses efforts de la part de la hiérarchie constitue un facteur motivant. Ce qui est appuyé par des auteurs qui affirment que la reconnaissance au travail créant un sentiment de fierté, de plaisir et de motivation (Lévy-Leboyer, 2001 ; Rivaleau, 2003). Donc, la reconnaissance peut influencer, positivement ou négativement, l'exercice de cette fonction.

Les facteurs individuels

a) La motivation Ducret (2005) a relaté dans son étude que les cadres de santé relient leur motivation à la reconnaissance par la hiérarchie de leurs efforts fournis.

57 Ce facteur a été soulevé indirectement, par les lauréats de 2^ème cycle lorsqu'ils ont déclaré qu'ils n'ont accepté ce poste d'IC qu'après une longue résistance. De même, les responsables interviewés ont rapporté que le fait que les lauréats de 2^ème cycle ne soient pas motivés ni engagés dans ce poste d'IC, influence négativement sur l'avenir de cette fonction. Ce qui concorde parfaitement avec les résultats de l'étude réalisée par Saddam (2008) qui a conclut que cette démotivation pose beaucoup de questions sur l'avenir de cette fonction. En plus, dans la présente étude, un interviewé a déclaré que l'exercice de la fonction d'IC ne bénéficie que d'une faible, voire aucune, motivation pécuniaire.

b) L'identité professionnelle malgré que certaines études ont démontré que les IC vivent une réelle crise identitaire (Chauvancy, 2008; Montésinos, 2002). Les résultats de la présente étude n'ont pas soulevé l'identité professionnelle comme facteur influençant l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle. En effet, aucun participant n'a relevé que son profil de base influence sa fonction.

c) Le leadership ce facteur n'a été soulevé qu'en rapport avec le développement des compétences des lauréats de 2^ème cycle en exerçant la fonction d'IC. Un responsable déclare que la conception de leadership infirmier, soit chez le lauréat de 2ème cycle soit chez son chef hiérarchique infirmier, influence d'une façon déterminante le développement de ses compétences entant qu'IC. Les lauréats de 2ème cycle pensent que c'est difficile d'exercer le leadership entant qu'IC. Pareillement, selon Jeans et Rowat (2004) les organisations sanitaires souffrent d'une disette de leadership chez les IC. Par contre, les résultats de l'étude réalisée par les associations des directions de département infirmier¹² (1994) affirment que l'IC est le mieux placé pour devenir un auteur et/ou acteur de changement afin d'améliorer en

¹² Etude réalisée par ACN (association catholique de nursing Belgique), FNIB (fédération neutre des infirmières de Belgique) sur la charge de travail de l'infirmière-chef

58 pratique la qualité et l'organisation des soins au malade, le fonctionnement des services et l'image de marque de l'hôpital. En somme, il est possible de conclure que le développement de leadership infirmier au niveau de l'unité de soins influence l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle.

d) Les compétences Dans la présente étude, la compétence des lauréats de 2ème cycle entant qu'IC s'est considérée comme facteur déterminant l'exercice de cette fonction. En effet, la majorité des participants sur estiment leur compétences, ils pensent qu'ils ont des compétences leur permis d'être au niveau stratégique. Ils ajoutent que c'est très difficile de concrétiser leurs compétences au niveau opérationnel. De même, ce résultat confirme celui de Boyatzis (1982)¹³ lorsqu'il a identifié les compétences du cadre comme facteur influençant son travail.

De plus, Jeans et Rowat (2004) ont ressorti dans leur étude le leadership parmi les compétences les plus importantes pour les chefs de la profession infirmière. Ce point a été révélé dans la dite étude, lorsque les lauréats de 2^ème cycle pensent que c'est difficile d'exercer le leadership entant qu'IC. Ce qui est consolidé par un responsable qui a rapporté que le leadership influence d'une façon déterminante le développement des compétences chez le lauréat de 2^ème cycle.

Les résultats des entretiens avec les responsables ont ressorti aussi les compétences comme facteur. De telle façon, qu'ils ont témoigné que les lauréats de 2ème cycle IC sont compétents sur le plan de gestion. Ils ajoutent que l'acquisition de ces compétences, surtout le savoir faire, dépend des caractéristiques de l'unité de soins, du chef hiérarchique et des caractéristiques personnelles du lauréat du 2ème cycle. Ces propos trouvent leur explication chez Jeans et Rowat (2004) qui ont cité quelques facteurs entravant ou facilitant l'acquisition des compétences pour les IC ; un milieu de travail favorable, des attentes claires et raisonnables, un équilibre

59 travail-vie, une charge de travail raisonnable, l'accessibilité à des programmes de formation en gestion, l'expérience....

e) La personnalité les entretiens ont ressorti que la personnalité du lauréat de 2ème cycle influence l'exercice de sa fonction entant qu'IC. Par contre, ce facteur n'a pas été cité par les écrits en relation avec l'IC. Toutefois, un ensemble de travaux en psychologie rapportent que les traits de la personnalité influent indirectement sur la performance au travail. Le lien entre la personnalité et la performance au travail montrent que deux dimensions, la droiture et la stabilité émotionnelle, sont positivement corrélées avec les différents types de performance (Charles-Pauvers, Commeiras, Peyrat-Guillard et Roussel, 2006).

Synthèse de la discussion

Le contexte institutionnel et organisationnel dans le quel exerce les lauréats de 2^ème cycle entant qu'IC se caractérise par la complexité. Le rôle et les attributions mal définis de l'IC poussent ces acteurs à travailler dans l'incertitude. Malgré qu'ils ont des compétences non négligeables grâce à la formation qu'ils ont reçu, il est nécessaire de signaler qu'ils trouvent des difficultés à adapter leurs acquis qui ne répondent pas aux exigences de la fonction. D'autant plus, les conditions organisationnelles au niveau des unités de soins n'offrent pas aux lauréats de 2ème cycle un environnement propice pour l'exercice de la fonction d'IC en exploitant les savoirs acquis au cours de la formation. De même la triple hiérarchie au quelle l'IC est soumis déstabilise ces cadres de santé. Cette situation est accentuée par ses relations fonctionnelles avec l'équipe soignante et la population qui se caractérisent dans la plupart du temps par la conflictualité. De plus, la position de l'IC entre ces trois logiques ; les chefs hiérarchiques, l'équipe soignante et la population augmente ses responsabilités et le place dans une situation caractérisée par une surcharge de travail.

L'infirmier chef assume des responsabilités grandissantes, mais il ne jouisse que d'une faible reconnaissance reliée à une absence d'autonomie dans la prise des décisions. Get état semble pour les lauréats de 2^ème cycle démotivant et retentit négativement sur l'attractivité de cette fonction. De même les facteurs individuels des lauréats de 2^ème cycle déterminent leur exercice de la fonction d'IC. Les caractéristiques personnelles tel que la motivation, l'engagement et les traits de personnalité, différent d'un infirmier chef à un autre, ce qui engendre une dissimilitude dans la gestion de l'unité de soins. Il faut noter aussi que la plupart des participants à cette étude surestiment les compétences des lauréats de 2^ème cycle. Ils relient le développement des compétences de ces acteurs entant qu'IC au développement de leadership au niveau des unités de soins. En somme le leadership et les compétences des lauréats de 2^ème cycle agissent d'une façon déterminante sur la fonction d'IC.

Les forces de l'étude

Gette étude présente autant de forces que de limites ; (a) La premier étude traitant la fonction d'IC exercée par les lauréats de 2^ème cycle ; (b) Elle a mis en focus la problématique de l'exercice de la fonction d'IC par les lauréats de 2^ème cycle ; (c) l'instrument de collecte des données a permis aux participants d'exprimer leurs avis tout en respectant l'anonymat; (d) l'étude a été fondée sur des études théoriques et empiriques ; (e) Les résultats de l'étude ont permis de proposer des recommandations opérationnelles.

Les limites de l'étude

Gette recherche a présenté plusieurs limites (a) l'ancienneté des participants entant qu'IC n'a pas permis d'avoir une idée claire sur le contraintes et les facteurs influençant l'exercice de cette fonction ; (b) l'utilisation d'un seul outil de collecte de données ; (c) la non disponibilité de plusieurs responsables ce qui a retenti sur la

61 durée de la collecte des données ; (d) l'échantillon restreint et la limitation de l'étude au contexte de CHIS, ce qui ne permet pas sa généralisation.

Recommandations

A la lumière des résultats de la dite étude, des pistes d'amélioration ont ^étéproposées, en tenant compte des suggestions des participants.

Recommandations pour la formation

Revoir les modules dispensés au niveau de 2^ème cycle afin de les adapter aux besoins du terrain et aux exigences de l'environnement du travail ;

Créer une filière, en plus de la section SSS, au niveau du département de 2ème cycle relative à la formation des infirmiers chefs ;

Faire des études approfondies sur l'apport de la formation de 2^ème cycle soit au niveau opérationnel ou au niveau stratégique ;

Organiser des portes ouvertes et des forums afin d'informer le public sur le programme de formation des lauréats de 2^ème cycle et leurs champs d'activités. Recommandations pour la gestion et la pratique

Mettre en place une politique d'accompagnement des lauréats de 2^ème cycle, afin de faciliter leur intégration dans l'exercice de la fonction d'IC ;

Instaurer un système de nomination au poste d'IC en se basant sur l'appel à la candidature et en procédant à des entretiens permettant d'évaluer les compétences et les aptitudes du candidat ;

Elaborer et diffuser des descriptions de poste des IC, et dynamiser le Référentiel des Emplois et de Compétences (REC);

Clarifier le rôle des IC, en se référant aux descriptions de postes et aux attributions de l'IC citées dans le règlement intérieur de CHIS, à la lumière desquelles il faut concevoir une fiche de poste commune pour tous les IC ;

Mettre en place un statut de la profession infirmière définissant entre autres les responsabilités des infirmiers chefs ;

Créer au niveau de règlement intérieur de CHIS, un statut pour les lauréats de 2ème cycle définissant leurs missions et leurs fonctions ;

Instaurer des systèmes de reconnaissance et récompense au profil des IC afin de motiver les lauréats de 2^ème cycle de s'engager plus dans cette fonction ;

Organiser périodiquement des réunions des IC avec le staff de SSI et les chefs de service, afin d'améliorer la coordination entre les trois acteurs et déceler les dysfonctionnements et les actions à prendre en commun dans les unités de soins ; Recommandations pour la recherche

Refaire une étude similaire au niveau national, afin de généraliser les résultats ;

Faire des études de la charge de travail des infirmiers chef afin d'adapter les indemnités à la charge de travail estimée.

Faire des études corrélationnelles des différents facteurs influençant l'exercice de la fonction d'infirmier chef par les lauréats de 2^ème cycle.