Memoire Online - Hépatite virale B: intérêt de l'utilisation des échantillons de sang séché dans l'extraction de l'ADN viral

En 1964, Baruch Samuel BLUMBERG, médecin et biochimiste américain, travaillant pour le National Institute of Health, s'intéresse à la variabilité antigénique entre les individus et au sein des différentes populations. Il émet l'hypothèse selon laquelle des patients ayant reçu un grand nombre de transfusions sanguines doivent avoir développé des anticorps contre les antigènes qu'ils ne possèdent pas. Il met en présence des échantillons de sang de patients polytransfusés avec des sérums de personnes indemnes de toute transfusion. Il observe alors, en immuno-diffusion, une ligne de précipitation pour chaque système antigène-anticorps révélé.

Ensuite, il remarque qu'un échantillon sanguin d'un patient hémophile polytransfusé présente la caractéristique de former une ligne de précipitation originale avec un seul sérum, celui d'un Aborigène australien. Ce sérum contient donc un antigène qui n'existe pas dans les autres lots ; BLUMBERG le baptise : « Antigène Australia ». Ses travaux consistent alors à établir la répartition de cet antigène dans diverses populations : un sérum sur 1000 est positif en Amérique du Nord contre 15 sérums sur 100 dans certaines îles du Pacifique ; il existe donc une variabilité dans la distribution de cet antigène. Reste à trouver l'origine de ce portage antigénique.

En 1966, le changement de statut sérologique d'un patient initialement dépourvu d'antigène Australia renforce l'hypothèse d'une infection par un agent viral et ce patient a présenté une hépatite pendant la période de séroconversion. Ceci conduit à tester de nombreux échantillons de sang de patients aux antécédents d'hépatite. A la fin de l'année 1966, la preuve est faite que le portage de l'Antigène Australia est lié à une hépatite virale. BLUMBERG établit un protocole de dépistage du sang destiné aux transfusions, éliminant tous les lots porteurs de l'antigène; rapidement une nette diminution du nombre d'hépatite post-transfusionnelle est constatée [12].

L'observation au microscope électronique du sérum contenant l'Antigène Australia révèle la présence de particules de 42 nanomètres de diamètre dont l'antigène Australia constitue une partie. La structure de ce virus aujourd'hui appelé VHB est vite élucidée. L'antigène Australia est aujourd'hui connu sous le nom d'antigène de surface du VHB (AgHBs).

Par la suite, des découvertes provenant du monde entier n'ont cessé d'accroitre les connaissances sur le virus, notamment depuis l'avènement de la biologie moléculaire :

· En 1971, DANE découvre la particule qui porte son nom, d'un diamètre de 40 à 42 nm et qui correspond au virion. Il apparait sous la forme de petite sphère ou de petit tube correspondant à des fragments de l'enveloppe du virus lui-même ;

· En 1972, MAGNIUS découvre l'antigène HBe soluble qui est le témoin de la multiplication virale.

Le VHB appartient à la famille des hepadnaviridae, avec le virus de l'hépatite de la marmotte, le virus de l'hépatite du canard et quelques autres variantes aviaires et mammifères. Tous les virus de la famille sont hépatotropes et ont le même cycle de réplication chez l'hôte [13].

L'observation en microscopie électronique de sérum infecté par le VHB met en évidence trois types de particules (Figure1) correspondant aux différentes formes virales [14] :

· La particule de DANE ou virion complet, sphère de 42 nm de diamètre, constituée d'une enveloppe entourant la capside virale, à l'intérieur de laquelle se trouvent la molécule d'ADN viral et 2 enzymes (une ADN polymérase et une protéine kinase) : c'est la particule infectante du VHB ;

· Des particules filamenteuses de longueurs variables, non infectantes, correspondant à des protéines d'enveloppe synthétisées en excès.

Figure 1. Ultra structure du virus de l'hépatite B en représentation schématique [14]

Le génome du VHB est une molécule circulaire bicaténaire sur les trois quarts du cercle et monocaténaire sur un quart, constitué d'environ 3200 paires de bases (Figure 2) [15].

· Un brin négatif de 3200 bases, maintenu sous forme circulaire par son extrémité 5' où se fixe l'ADN polymérase virale ;

L'organisation génomique de cette molécule d'ADN est compacte. Elle comprend quatre (4) cadres de lecture ou régions se chevauchant, permettant la transcription et la traduction des gènes viraux, pour aboutir à la synthèse de 7 protéines différentes. Il s'agit de :

· La région pré-S/S, codant pour trois protéines de surface : la protéine L (Large), la protéine M (Middle) et la protéine S (Small). Celle-ci détermine l'antigénicité HBs.

Cette région est organisée en une région S, précédée en amont par une région pré- S₂, elle-même précédée d'une région pré-S₁. A chaque région correspond un codon permettant la lecture des 3 gènes [15] :

Ø La protéine L correspond à l'expression du gène pré-S₁ + pré- S₂+S ;

· La région pré-C/C, codant pour 2 protéines : l'antigène HBe, un peptide de 25 kDa qui, après maturation dans les membranes du réticulum endoplasmique de l'hôte, aboutit à la sécrétion d'un peptide soluble de 15 kDa dans le plasma des patients infectés et l'antigène HBc, protéine cytoplasmique de 21 kDa encore appelée protéine de core, détectable dans les hépatocytes infectés mais non sécrétée dans le plasma.

· La région P, codant pour l'ADN polymérase, une enzyme permettant la synthèse d'ADN viral. Cette région est formée de 3 domaines fonctionnels et d'un domaine non fonctionnel dans l'ordre suivant :

Ø Un domaine N-terminal, lié à la partie 5' du brin négatif de l'ADN viral, il sert également d'amorce à l'initiation de la synthèse de ce brin négatif par son activité primase ;

Ø Un domaine intermédiaire non essentiel, espaceur (spacer), dont la taille et le repliement permettent l'interaction des différents domaines avec le génome ;

· La région X, codant pour la protéine X qui a un rôle important dans la transactivation de la transcription virale (augmentation des ARN messagers) et dans l'augmentation de l'activité de gènes de la croissance cellulaire(c-myc et c-fos), contribuant ainsi au processus d'oncogenèse de la cellule infectée [17].

Il n'existe pas de modèle cellulaire permettant la culture virale, ce qui complique la compréhension du cycle viral dans la cellule humaine. Seuls certains primates, dont le chimpanzé, constituent des modèles de choix pour l'étude du VHB.

Le VHB a un tropisme essentiellement hépatocytaire, mais l'ADN viral peut être retrouvé dans les cellules de la moelle osseuse, les cellules mononucléées du sang périphérique (lymphocytes B et T, monocytes), les cellules pancréatiques, rénales et cutanées. Cependant les formes réplicatives sont exceptionnelles en dehors des hépatocytes.

Le cycle viral débute par l'entrée dans la cellule. Après décapsidation cytoplasmique, le génome viral pénètre dans le noyau cellulaire. Le brin positif est complété, donnant naissance à un ADN bi caténaire circulaire refermé sous forme super enroulée (supercoiled). C'est le ccDNA (covalently closed circular DNA).

La transcription s'initie dans le noyau à partir du brin négatif, produisant un ARN prégénomique de 3,5 kb et des ARN messagers subgénomiques de 2,4 à 2,1 kb et 0,5 kb, qui codent pour les protéines de surface, de la capside, mais aussi pour la protéine transactivatrice X et l'ADN polymérase.

Après l'encapsidation de l'ARN prégénomique dans le cytoplasme, la transcriptase inverse virale produit un brin d'ADN négatif, qui sert de matrice pour la synthèse partielle du brin positif, alors que l'activité RNaseH virale dégrade l'ARN prégénomique. Le virus finit sa maturation dans le réticulum endoplasmatique cellulaire par acquisition de son enveloppe, puis quitte la cellule par un phénomène de bourgeonnement membranaire [17].

La synthèse des ccDNA à l'intérieur du noyau cellulaire joue un rôle important dans l'évolution de l'infection. En effet, cette forme génomique extrêmement stable, parfois qualifié de mini chromosome, persiste sous forme épisomale au sein de la cellule hépatique et probablement au sein d'autres cellules permissives. Cela est à l'origine du portage chronique du VHB, des phénomènes de réactivation et explique que l'on puisse détecter l'ADN viral après disparition de l'AgHBs sérique [17].

L'implication de la transcriptase inverse dans le cycle réplicatif est à l'origine des mutations dont le nombre est plus élevé que celle rencontrées dans la réplication des virus à ADN classiques et explique l'apparition de variants du VHB. En effet la demi-vie moyenne du VHB dans le sang est de 1 à3 jours et le taux de production des virions serait proche de 10-11 par jour ; d'autre part, la transcriptase inverse aurait un taux d'erreur estimé à 10-` par base et par cycle, sans système de correction des erreurs. Cette combinaison d'une réplication quotidienne élevée et d'un nombre important d'erreurs non corrigées explique la survenue des variants génétiques du VHB [18].

L'hépatite B est une maladie ubiquitaire. On estime que 2 milliards de personnes dans le monde ont eu un contact avec le VHB et environ 360 millions ont développé une infection chronique. Celles-ci ont un risque accru de développer une cirrhose hépatique, puis un carcinome hépatocellulaire [19].

La prévalence de l'infection et le mode de transmission varient en fonction des régions du globe (Figure 3). On distingue :

o Les régions de forte endémicité, définies par une prévalence de l'infection virale chronique supérieure à 8%. Il s'agit de l'Afrique subsaharienne et des pays asiatiques. La contamination est essentiellement périnatale à partir d'une mère infectée ou survient tôt dans l'enfance ; or l'infection de l'enfant devient plus volontiers chronique, expliquant la forte prévalence dans ces régions.

o Les régions d'endémicité intermédiaire ont une prévalence de l'infection chronique à VHB comprise entre 8 et 1% ; il s'agit des pays méditerranéens et des pays de l'Europe de l'Est. La contamination est familiale, sexuelle, périnatale et nosocomiale.

o Les régions de faible endémicité ont une prévalence de l'infection chronique à VHB inférieure à 1% ; il s'agit de l'Europe du Nord, de l'Ouest, de l'Amérique du Nord et de l'Australie. La transmission se fait essentiellement par voie sexuelle ou par échange d'aiguilles contaminées chez les utilisateurs de drogues.

Figure 3. Répartition de la Prévalence de l'infection à VHB dans le monde [19]

Le VHB est très contagieux, environ 100 fois plus que le VIH et 10 fois plus que le VHC [17]. Le réservoir viral est humain et la transmission inter humaine. On distingue essentiellement quatre modes de transmission.

Elle est fréquente partout dans le monde, mais c'est un mode important de transmission dans les zones de faible endémie.

Elle résulte de l'injection ou de contact avec des produits sanguins ou des dérivés sanguins infectés, de l'utilisation de matériel médico-chirurgical souillé (chirurgie, hémodialyse, odontologie, acupuncture et mésothérapie), de toxicomanie intraveineuse, les tatouages et le piercing [23].

La transmission survient chez les femmes enceintes présentant une hépatite aigue au deuxième et surtout au troisième trimestre de la grossesse et chez les porteuses chroniques du virus. Pour ces dernières, le risque de transmission est faible (environ 20% en dehors de tout traitement) chez les porteuses de l'AgHBs sans réplication virale détectable dans le sérum. A l'inverse, il est élevé (de l'ordre de 80%) chez les porteuses chroniques présentant les marqueurs de réplication virale [23].

Dans tous les cas, la transmission est périnatale soit lors de l'accouchement par contact avec les sécrétions maternelles infectées dans la filière génitale, soit dans les mois suivant l'accouchement par contact avec les sécrétions maternelles infectées (lait, sueur, larmes).

Ce mode de contamination est présent dans le monde entier, mais prédomine dans les régions de forte endémicité [23].

Elle se fait par contact direct interindividuel. Elle semble particulièrement fréquente en Afrique sub-saharienne où le contage a souvent lieu entre les enfants en bas âge à la maison familiale, dans les crèches ou à l'école. Les vecteurs de la transmission sont alors de très petites quantités de sang ou de salive à la faveur d'excoriations cutanées ou muqueuses [23].

La physiopathologie de l'infection à VHB est complexe. En effet, la réplication virale n'est pas directement cytopathogène pour l'hépatocyte, mais c'est la réaction de l'hôte vis-à-vis du virus qui est déterminante dans la physiopathogénie. Il s'agit d'une réponse à la fois humorale et cellulaire, responsable des lésions hépatiques et des symptômes [16].

La réponse humorale est fondée sur les propriétés des récepteurs d'immunoglobulines des cellules, qui reconnaissent les antigènes viraux à la surface des hépatocytes infectés ou sous leurs formes solubles dans le sérum. La réponse cellulaire fait intervenir les lymphocytes T et les cellules présentatrices d'antigène, essentiellement les macrophages.

A la surface des hépatocytes infectés, les molécules HLA de classe 1 présentent des fragments antigéniques, le plus souvent l'AgHBc, métabolisé dans le cytosol de l'hépatocyte. Le couple HLA de classe 1-AgHBc est reconnu par les lymphocytes T CD8 cytotoxiques via un récepteur spécifique. Ceci induit un processus de lyse cellulaire médié par la protéine Fas, des cytokines et des perforines. La capacité des molécules HLA de classe 1 à présenter l'antigène dépend de la variabilité du Complexe Majeur d'Histocompatibilité (CMH) et du répertoire des récepteurs des lymphocytes T de l'hôte. L'intensité de la réponse va donc varier d'un individu à l'autre [13].

Dans les tissus, les macrophages vont phagocyter les virions libres circulants. Après protéolyse dans leurs compartiments d'endocytose, les antigènes viraux sont associés aux molécules HLA de casse 2 et présentés aux lymphocytes T CD4+Helpers. La résultante en est une augmentation de la synthèse de cytokines activatrices de la prolifération des lymphocytes T et une augmentation de la présentation antigénique par les molécules HLA de classe 1 à la surface des hépatocytes, tendant à la clairance virale.

La nature et la qualité de la réponse immune obéit à un déterminisme multifactoriel, notamment génétique et aboutit à quatre types de relation hôte-virus [13]:

Ø La réaction immune de l'hôte est forte, aboutissant à l'élimination des virus circulants et des hépatocytes infectés ; c'est l'hépatite aigue guérie. Dans l'hépatite aigue fulminante, cette réaction est suraiguë, aboutissant à une nécrose hépatocellulaire massive ;

Ø La réaction immune de l'hôte est faible mais adéquate. L'infection reste asymptomatique et évolue vers la guérison ;

Ø La réaction de l'hôte est faible et inadéquate. Il s'installe une tolérance partielle combinant la réplication virale prolongée (AgHBs persistant) et une destruction tissulaire hépatique à bas bruit. Cette situation d'hépatite chronique peut se prolonger plusieurs mois, voire des années et aboutir à la cirrhose. Au cours de cette période et sous la dépendance de cofacteurs alimentaires et toxiques, peut se produire la transformation hépatocellulaire conduisant au cancer primitif du foie ;

Ø La réaction immune de l'hôte est nulle. Il existe une tolérance totale à la réplication virale. C'est la situation du portage chronique asymptomatique ou portage inactif.

On distingue l'hépatite virale aiguë et l'hépatite virale chronique. Dans les deux cas, l'infection peux être symptomatique ou non.

La durée d'incubation est de 50 à 100 jours, 10 semaines en moyenne. Dans 90% des cas l'infection reste asymptomatique d'autant plus que le sujet est jeune.

La forme classique de l'infection aiguë à VHB est la forme ictérique, observée dans 10% des cas. Elle évolue en 3 phases :

Ø La phase pré-ictérique qui dure 3 à 7 jours, elle est absente dans 20% des cas. Elle est caractérisée par des signes non spécifiques : céphalées, asthénie, anorexie, fièvre, plus rarement les arthralgies, myalgies, nausées, pesanteur de l'hypochondre droit, foie sensible à la palpation et rash cutané ;

Ø La phase ictérique qui dure 2 à 6 semaines, caractérisée par un ictère cutanéo-muqueux, rarement accompagné de prurit. Lorsque l'ictère apparait la fièvre disparait. Les urines sont brun acajou, les selles incomplètement décolorées. L'asthénie est constante et dure tout au long de la phase ictérique ;

Ø La phase de convalescence voit la disparition de l'ictère et des signes généraux

Biologiquement la cytolyse est l'élément primordial avec des taux supérieurs à dix fois la normale, prédominant sur l'Alanine Amino-Transférase (ALAT). Il n'y a pas d'insuffisance hépatocellulaire. Le taux de prothrombine(TP) reste supérieur à 60%, sauf dans les formes sévères (TP< 50%), imposant une hospitalisation pour la surveillance. Il existe une cholestase avec élévation de la bilirubine totale et surtout la fraction conjuguée. Enfin, les marqueurs de l'inflammation sont perturbés avec élévation de la vitesse de sédimentation et des bêta et gamma globulines.

Dans un cas sur 1000, l'hépatite est suraiguë. Elle met en jeu le pronostic vital car en l'absence de la transplantation hépatique en urgence, la mortalité est d'environ 90%. Les signes d'alerte à la phase initiale sont une encéphalopathie hépatique caractérisée par une inversion du rythme nycthéméral, un astérixis et un syndrome confusionnel, associés à une diminution du TP (TP< 30%) et du facteur V, ayant comme conséquence des hémorragies cutanéo- muqueuses. La cytolyse est très importante et il existe une hypoglycémie en rapport à une insuffisance hépatocellulaire.

Lorsqu'il y a une évolution favorable, le passage à la chronicité est exceptionnel [19].

L'infection chronique par le VHB est définie par le portage pendant plus de six mois de l'AgHBs. Elle survient chez 5 à 10% des adultes infectés immunocompétents, plus fréquemment chez les immunodéprimés et chez 90% des nouveaux nés infectés.

Elle est caractérisée par un polymorphisme, incluant les patients atteints d'hépatite chronique et les porteurs inactifs de l'AgHBs.

Elle concerne environ deux tiers des porteurs de l'AgHBs. Elle est définie par l'association du portage chronique de l'AgHBs et de la présence des lésions hépatiques notamment la nécrose hépatocytaire, l'inflammation et la fibrose [24].

Sur le plan clinique, elle est généralement asymptomatique et découverte à l'occasion d'un bilan systématique, parfois même au stade de cirrhose. Lorsque les signes cliniques sont présents, ils sont peu évocateurs : asthénie, anorexie, gène sous costale et plus rarement un prurit et un ictère dans les formes choléstatiques [23].

Sur le plan biologique, une cytolyse est le plus souvent retrouvée mais moins importante que dans les formes aiguës (entre une et cinq fois la normale), prédominant sur les ALAT. Les autres marqueurs hépatiques sont normaux en dehors des formes choléstatiques. Il peut exister un syndrome inflammatoire avec élévation des immunoglobulines prédominant sur les IgG [23].

Sur le plan histologique, une biopsie hépatique permet de poser le diagnostic de certitude. Elle renseigne sur 3 éléments fondamentaux :

Ø L'activité hépatique avec des lésions de nécrose et d'inflammation portales, péri-portales et lobulaires ;

Ø La fibrose en fonction des lésions cicatricielles, désorganisant progressivement la structure parenchymateuse, jusqu'à aboutir à la cirrhose;

Ø Les lésions éventuellement associées comme la stéatose, la surcharge en fer ou des lésions d'hépatite alcoolique.

L'infiltrat inflammatoire est souvent intense, constitué de cellules mononuclées, typiquement lymphocytaires, les cellules CD4+ sont plus volontiers présentes dans les espaces portes, alors que les CD8+ prédominent au niveau parenchymateux, dans les zones de nécrose.

L'évaluation de l'activité cellulaire et de la fibrose se fait au moyen de scores histologiques tels que le score de KNODELL ou le score de METAVIR, plus récent et mieux reproductible (Tableau I).

Il est à souligner que deux méthodes récentes non invasives permettent d'évaluer la fibrose hépatique. Il s'agit de :

· Dosage des marqueurs biochimiques des maladies hépatiques, Fibrotest et Actitest, permettant des estimations de la fibrose et de l'activité nécrotico- inflammatoire en fonction du dosage de 5 marqueurs hépatiques : alpha 2 macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine A1, bilirubine totale et gamma GT [23].

· Fibroscan qui estime la fibrose hépatique par mesure de l'élasticité du foie (kPA) en utilisant une nouvelle technique qui est l'élastométrie impulsionnelle. Les résultats sont exprimés en kPA avec les valeurs limites suivantes : 7,5 kPA correspondent à F=2.

La séroconversion dans le système HBe marque classiquement la transition vers la phase de latence, mais dans 1 à 5% des cas persistent les activités biologique et histologique avec un haut niveau de réplication virale. Cette situation est due à deux types de mutation :

Ø Mutants pré-core, qui ont une substitution de la guanosine en position 1896 par une adénosine (G1896A) qui crée un codon stop en position 28. Cette mutation entraine un arrêt de l'expression de l'AgHBe ;

Ø Mutant Basal Core Promoteur (mutant BCP), présentant une double substitution au niveau du gène X, avec remplacement de l'adénosine en position 1762 par une thymidine et de la guanosine en position 1764 par une adénosine (A1762T/G1764A). cette double mutation entraine une réduction de 70% de la sécrétion de l'AgHBe.

Ces variants viraux coexistent initialement avec les souches sauvages, qui perdent progressivement leur avantage sélectif aux dépend des souches virales mutées émergentes [1].

Le portage chronique inactif de l'AgHBs associe : la présence pendant plus de 6 mois de l'AgHBs ; l'absence de signes cliniques ; l'absence d'anomalies biologiques ; l'absence d'infection par le VHD ou le VHC ; la présence d'anticorps anti-HBe et la charge virale inférieure à 10⁵ copies/ml.

Cette définition regroupe des patients dont l'infection n'est pas active mais sans préjuger de l'évolutivité antérieure et des éventuels retentissements hépatiques qu'elle aurait pu causer.

La cirrhose est un événement crucial dans l'histoire de l'infection à VHB, car ses complications propres, de l'hypertension portale et de l'insuffisance hépatocellulaire sont en grande partie responsables de la morbidité et de la mortalité de cette infection.

L'incidence annuelle de la cirrhose chez les patients atteints d'hépatite chronique AgHBe positif est de 2 à 5,5% et de 8 à 10% chez les patients avec une hépatite chronique AgHBe négatif [1].

La fréquence annuelle de CHC varie en fonction des populations : chez les porteurs chroniques sans cirrhose, le taux annuel est inférieur à 0,2% dans les pays occidentaux contre 0,6% en Asie et l'Afrique. Chez les cirrhotiques ce chiffre s'élève à 2% [1].

Les patients atteints d'une hépatite chronique B à AgHBe négatif, mutant BCP ont un risque accru de développer un CHC par rapport à l'ensemble des porteurs chroniques de l'AgHBs [24].

L'hépatite chronique B peut s'accompagner des manifestations extra-hépatiques liées à la formation des complexes immuns [23] :

· La périarthrite noueuse, observée chez 1 à 2% des porteurs chroniques du VHB. Elle est due à la présence de complexe AgHBs-anticorps anti-HBs circulants et une diminution du complément sérique [23] ;

· La glomérulonéphrite membrano-proliférative, dont le diagnostic se fait par la mise en évidence en immunofluorescence de l'AgHBs au sein des dépôts glomérulaires de complexes immuns [23].

Le diagnostic définitif de l'infection à VHB repose sur l'utilisation des marqueurs sérologiques, associée à l'étude des marqueurs de réplication du VHB et aux stades histologiques hépatiques.

Ø Le système HBs : l'AgHBs est le marqueur sérologique nécessaire à tout diagnostic d'infection par le VHB. Il apparait dans le sang pendant la phase d'incubation, 1 à 6 semaines avant les signes cliniques ou biochimiques. Il disparait pendant la phase de convalescence des hépatites aigues qui guérissent. Sa disparition signe l'évolution favorable et sa persistance pendant plus de 6 mois définit le passage à la chronicité.

La présence de l'anticorps anti-HBs permet d'affirmer la guérison de l'hépatite aiguë B ; il apparait en général 2 à 8 semaines après la disparition de l'AgHBs et le plus souvent après amendement des signes cliniques. L'anticorps anti-HBs persiste au moins 10 ans. C'est un anticorps neutralisant dont la présence permet d'affirmer l'efficacité d'un vaccin [23].

Ø Le système HBc : la recherche de l'AgHBc ne se fait pas en routine clinique. En effet, il est présent à la surface des hépatocytes infectés où il est la cible de la réponse immunitaire, responsable de la destruction cellulaire. Il est détectable en immuno-histochimie à des fins expérimentales. Par contre l'anticorps anti-HBc dirigé contre la capside du VHB est le marqueur de choix pour témoigner d'un contact avec le VHB. En effet, on le retrouve à la fois dans les infections actives et guéries.

Les IgM anti-HBc apparaissent 1 à 2 semaines après l'apparition de l'AgHBs, signant la primo-infection et peuvent persister plusieurs mois. Puis apparaissent les IgG anti-HBc, que l'infection ait été aiguë et guérie ou qu'elle ait évolué vers la chronicité. Ceux-ci persistent quasiment à vie [23].

L'anticorps anti-HBc est un meilleur marqueur sérologique d'infection ancienne que l'anticorps anti-HBs, car il n'est pas produit par la vaccination. Il est présent lors de la fenêtre sérologique où il y a absence de l'AgHBs et de l'anticorps anti-HBs.

Ø Le système HBe : l'AgHBe est sécrété sous forme soluble dans le sang. Sa présence signe une réplication active du VHB. Elle est généralement parallèle à la présence d'ADN viral dans le sang. Cette présence est un élément important en faveur de la contagiosité du patient.

La disparition de l'AgHBe est plus précoce que celle de l'AgHBs. Associée à l'apparition d'anticorps anti-HBe, elle définit la séroconversion dans le système HBe. Cette séroconversion n'est pas un signe formel de guérison, mais un élément pronostique favorable, généralement associé à l'arrêt de la réplication virale. Dans 1 à 2% des cas de séroconversion dans le système HBe, l'ADN viral reste détectable dans le sérum, définissant le groupe des hépatites B chroniques à AgHBe négatif [23].

Les figures 4 et 5 illustrent la cinétique des marqueurs virologiques dans le sérum au cours de l'hépatite B aiguë et chronique, alors que le tableau 2 récapitule l'ensemble des situations sérologiques qu'il est possible de rencontrer au cours de l'infection chronique par le VHB.

Figure 4. Cinétique de marqueurs sériques de l'Hépatite virale B aiguë [17]

Figure 5. Cinétique des marqueurs sériques au cours d'une hépatite virale B chronique [17]

	ANTIGÈNES		ANTICORPS			DNA
	Ag HBs	Ag HBe	Ac anti HBs	Ac anti HBc	Ac anti HBe	DNA du virus
Hépatite aiguë au début	+	+	-	-	-	+
Hépatite aiguë phase d'état	+	+	-	+ (IgM)	-	+
Hépatite aiguë phase post-ictérique	V	-	V	+ (IgM)	+	V
Guérison	-	-	+	+ (IgM)	+	-
Hépatite chronique avec virus circulant	+	+	-	+	-	+
Hépatite chronique sans virus circulant	+	-	-	+	+	-
Porteur asymptomatique avec virus circulant	+	+	-	+	-	+
Porteur asymptomatique sans virus circulant	+	-	-	+	+	-

Tableau II : Différentes situations sérologiques rencontrées au cours de l'infection à

La recherche de l'ADN viral dans le sang est la méthode de référence pour détecter la présence de virion. Il existe :

Ø des techniques basées sur le principe d'hybridation de l'ADN avec amplification du signal (bDNA). Les résultats sont exprimés de façon quantitative. La limite est le manque de standardisation des kits de dosage et de l'unité de mesure de l'ADN du VHB. Les tests ont des sensibilités et des gammes de linéarité différentes ;

Ø des techniques basées sur le principe de la PCR (Polymerase Chain Reaction) classique ou en temps réel. La sensibilité est meilleure avec des seuils de détection à 200 copies par ml, voire à 64 copies par ml pour les techniques de PCR en temps réel (Cobas Taqman).

Il y a actuellement très peu de données pour trouver une signification clinique aux différents niveaux des charges virales. Cependant, de nombreuses études anciennes laissent penser que le niveau de 105 copies/ml, seuil de sensibilité des techniques n'utilisant pas la PCR, représente le seuil au dessous duquel l'hépatite serait non progressive et inactive [1].

La Ponction Biopsie Hépatique (PBH) permet de confirmer le diagnostic d'hépatite chronique B, de détecter les autres causes de maladie hépatique, de juger la sévérité de l'activité nécrotico-inflammatoire, ainsi que de la fibrose [1].

L'infection par le VHB peut être associée à une maladie du foie active ou inactive. Une maladie active secondaire à l'infection par le VHB se définit par un taux de transaminases élevé et/ou une inflammation à l'histologie hépatique qui ne peut être expliquées par une autre cause que l'infection par le VHB. Une maladie inactive du foie est définie par un taux de transaminases normal et ou l'absence ou une minime inflammation à l'histologie [1].

A la phase aiguë de l'hépatite virale B, le traitement antiviral spécifique est inutile. Seules des mesures symptomatiques peuvent être prises, associées à l'éviction de l'alcool et des médicaments métabolisés par le foie. Une transplantation hépatique d'urgence est nécessaire dans la forme fulminante.

Le traitement antiviral spécifique trouve sa place dans l'hépatite chronique B, l'objectif étant d'obtenir l'arrêt de la réplication virale, afin de prévenir l'évolution naturelle de la maladie vers les complications.

Ø La première phase marquée par une diminution de la réplication virale, traduite par une diminution de l'ADN viral sérique. L'activité de l'hépatite chronique régresse, la fibrose se stabilise et peut même diminuer ;

Ø La deuxième phase intervient lorsque l'activité antivirale est suffisamment forte et prolongée, accompagnée d'une réponse immunitaire adaptée avec la clairance des hépatocytes infectés. Une séroconversion HBe peut intervenir et le risque de réactivation est faible ;

Ø La troisième phase marquée par une réplication virale complètement interrompue (l'ADN indétectable). La séroconversion HBe est stable, l'AgHBs disparait avec ou sans apparition des anticorps anti-HBs. Le risque de réactivation spontanée est nul et l'activité disparait.

Actuellement en France, trois molécules ont l'autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l'hépatite virale chronique B. il s'agit de l'interféron, de la lamivudine et de l'adénofovir.

Les interférons sont des glycoprotéines de la famille des cytokines endogènes sécrétées par les lymphocytes et les macrophages activés, en réponse à de nombreux stimuli en particulier les infections virales. Il en existe deux types d'activités biologiques différentes. Ce sont : l'interféron standard et l'interféron alpha 2a sous forme pégylée.

· Inhibition de la transcription des ARNm et de l'encapsidation du génome viral ;

· Stimulation des lymphocytes TCD8+ cytotoxiques et augmentation de l'expression des molécules HLA de classe1 membranaires, aboutissant à une présentation plus efficace des antigènes viraux aux lymphocytes T cytotoxiques ;

On distingue : l'interféron alpha 2a (Roféron A®) et l'interféron alpha 2b (Intron A®).

L'interféron entraine une réponse virologique prolongée (séroconversion stable 24 semaines après l'arrêt du traitement) dans 20 à 40% des cas [23].

Les posologies recommandées à l'heure actuelle sont 5 millions d'unités par jour ou 10 millions d'unités trois fois par semaine, par voie sous cutanée.

La durée du traitement est de 24 semaines dans les cas d'hépatite chronique B AgHBe positif et au moins 48 semaines en cas d'AgHBe négatif [23].

Les effets secondaires de l'interféron sont fréquents et nombreux, mais peu graves et réversibles à l'arrêt du traitement ; le plus fréquent est le syndrome grippal, habituellement modéré. D'autres sont plus rares mais peuvent être graves ; tels que : le syndrome dépressif, la décompensation d'une psychose préexistante et la dysthyroidie. Sont également possibles : asthénie, amaigrissement, alopécie, troubles du sommeil, troubles de la concentration, troubles de l'humeur, sécheresse cutanée et biologiquement une neutropénie et une thrombopénie.

L'interféron pégylé est l'interféron standard, conjugué à une molécule de polyéthylène glycol (PEG). Cette conjugaison permet de diminuer la clairance rénale de l'IFN, augmentant ainsi la demi-vie plasmatique de la molécule. La concentration plasmatique est donc plus stable, permettant une seule injection par semaine.

L'IFN PEG administré en une injection par semaine est plus efficace, dans le traitement de l'hépatite chronique B AgHBe positive, que l'IFN standard en trois injections par semaine.

Il existe sous le nom d'interféron alpha 2a sous forme pégylée (Pegasys®) [23].

La lamivudine est un analogue nucléosidique qui inhibe directement l'ADN polymérase du VHB par intermédiaire de son métabolite triphosphorylé (lamivudine 5'-triphosphate). Elle agit également par effet terminateur de chaine.

Initialement, elle avait été développée comme inhibiteur de la transcriptase inverse du VIH, puis elle s'est révélée efficace à faible concentration contre le VHB. Elle est commercialisée sous le nom de Zeffix® dosée à 100 mg.

Les avantages de la lamivudine sont la prise orale par comprimé à 100 mg, une excellente tolérance, un effet anti viral rapide.

Son inconvénient majeur est l'apparition de souches résistantes à la lamivudine par sélection de mutants dans la région YMDD de la polymérase. Le taux de résistance dépend de la durée du traitement : 24% à 1 an, 38% à 2 ans, 50% à 3 ans et 67% à 4 ans, selon LIAW [24].

Une élévation d'un log (facteur 10) de l'ADN sérique sous traitement par lamivudine doit faire évoquer la survenue d'une résistance et introduire l'adénofovir en poursuivant la lamivudine jusqu'à ce que l'adénofovir ait provoqué une réponse virologique [23].

La molécule administrée est l'adénofovir dipivoxil, commercialisée sous le nom de Hepsera®, précurseur de l'adénofovir, analogue nucléosidique de l'adénosine mono phosphate.

« In vivo », l'adénofovir dipivoxil est métabolisé en adénofovir, lui-même phosphorylé en adénofovir diphosphate, métabolite actif, inhibiteur compétitif de l'ADN polymérase qui bloque la synthèse de l'ADN du VHB [23].

Peu d'études sont actuellement disponibles concernant l'adénofovir dipivoxil, mais une résistance a été récemment décrite, par sélection d'un virus mutant au niveau du domaine D de la polymérase en position 236, par remplacement d'une asparagine par une thréonine (rtN236T). Ce mutant reste sensible à la lamivudine.

De nouvelles molécules sont en cours d'étude pour le traitement de l'hépatite chronique B : la ténofovir, l'entécavir, l'emtricitabine, la telbuvidine et la clévudine [23].

La ténofovir et l'emtricitabine sont déjà utilisés dans le traitement anti VIH et sont entrain d'être testés dans le traitement anti VHB.

L'interféron standard est actuellement la molécule recommandée en première intention dans le traitement de l'hépatite chronique B [1]. En pratique il est supplanté par l'INF PEG, étant donné son efficacité et sa meilleure maniabilité [23].

En cas d'échec ou de contre-indication au traitement par interféron, la lamivudine ou l'adénofovir doivent être utilisés.

La durée du traitement par la lamivudine et l'adénofovir est mal connue. En cas de séroconversion HBe, la règle est de poursuivre le traitement pendant 3 à 6 mois, afin de réduire le risque de, réactivation. En l'absence de séroconversion dans l'hépatite chronique B AgHBe positif ou dans le cas d'hépatite chronique AgHBe négatif, le traitement doit être poursuivi tant qu'il est efficace, c'est-à-dire tant qu'il n'y a pas de réactivation due à une résistance [24].

Le traitement antiviral ne s'envisage que dans le cadre des hépatites B chroniques. Le principal facteur à prendre en compte est la gravité de la maladie hépatique, déterminée par la PBH.

Le traitement est indiqué chez les patients ayant une activité modérée ou sévère (activité METAVIR= A2) et/ou une fibrose sévère (fibrose METAVIR=F2).

Les patients ayant une activité hépatique minime et/une fibrose minime ne doivent pas être traités, mais surveillés de façon régulière, afin d'instaurer un traitement en cas d'apparition d'une activité modérée ou sévère.

Les patients AgHBs positifs avec des manifestations extra hépatiques doivent être traités si la multiplication est active et jugée responsable de ces manifestations.

Le traitement préventif de l'infection à VHB repose sur les mesures d'hygiène, l'immunisation passive et la vaccination.

Les mesures d'hygiène visent à éviter la survenue de l'infection à VHB. Les mesures les plus pertinentes sont : l'utilisation des préservatifs, l'éviction du don de sang des échantillons positifs pour l'AgHBs, pour les anticorps anti-HBc ou ayant les transaminases élevés, l'utilisation du matériel médico chirurgical et dentaire à usage unique ou correctement stérilisé, le port de gants lors des soins, programmes de réduction de drogues illicites par voie veineuse et la proscription absolue du partage interindividuel du matériel pouvant être en contact avec le sang (brosse à dents, rasoirs,...) [21].

L'immunisation passive repose sur l'injection d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs obtenues à partir de sujets immunisés contre le VHB. Elle confère une protection immédiate mais transitoire (environ 6 semaines) et permet de réduire de 75% le risque d'hépatite B chez les patients ayant eu un contage pour le VBH [21] :

Ø Contamination accidentelle par piqûre ou blessure par des produits sanguins contenant l'AgHBs dans les 48 heures suivant ;

Ø Sujet à risque élevé d'infection par le VHB (hémodialysés) pour couvrir la période précédent la protection par la vaccination ;

Ø Transplantation hépatique chez un porteur chronique de l'AgHBs, en dehors de toute virémie détectable avant la transplantation ;

Les posologies recommandées sont : 500 UI en cas de contage accidentel, 30 UI/Kg chez le nouveau-né et 10 000 UI tous les mois chez les greffés hépatiques infectés par le VHB et pendant une durée prolongée afin de maintenir un taux d'anticorps supérieur à 500 mUI/ml.

La vaccination est pratiquée de façon courante depuis les années 80 et repose sur l'injection de l'AgHBs destinée à induire la production d'anticorps anti-HBs neutralisants. Les vaccins actuellement disponibles sont produits par génie génétique et contiennent de l'AgHBs recombinant et éventuellement d'autres sous unités de l'enveloppe virale.

Ø GENHEVAC B®constitué d'une suspension inactivée et purifiée de l'AgHBs contenant les protéines S et pré-s ;

Ø INFANRIX HEXA, est un vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et l'haemophilus influenzae b.

La vaccination est indiquée chez tous les nouveau-nés, tous les sujets à risque d'infection par le VHB (toxicomanes, sujet avec multiples partenaires sexuels, acteurs des soins médicaux) et les femmes enceintes des pays où la vaccination anti-VHB n'est pas pratiquée [23].

Les vaccins sont administrés par voie intramusculaire selon un schéma classique de 3 doses (0, 1 et 6 mois). Au-delà de ces 3 injections, il n'est plus nécessaire d'effectuer des rappels systématiques, la diminution du titre des anticorps anti-HBs sous le seuil de 10 mUI/ml ne signant pas l'absence de protection.

Historiquement, la variabilité du VHB a été évaluée par des techniques sérologiques utilisant des anticorps monoclonaux dirigés contre l'AgHBs, aboutissant à une classification sérologique. Celle-ci est définie par un déterminant antigénique « a » commun aux différents sous types et deux paires de déterminant exclusifs d/y, w/r. Après des divisions en 4 types majeurs (adw, adr, ayw et ayr), un total de 9 sous-types a été identifié (adw1, adw2, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, adwyq+ et ayr), en fonction des différents déterminants liés à des mutations nucléotidiques d'une région immunologiquement compétente de l'AgHBs [26].

Grâce aux techniques de séquençage complet de l'ADN viral, un système de classification génétique du VHB a été établi. On dénomme par VHB un groupe complexe de virus relativement proches ayant une spécificité d'hôte et caractérisés par la présence d'au moins un des critères suivants :

· Une divergence intergroupe de 8% ou plus de la séquence nucléotidique dans tout le génome ;

· Une divergence de 4,1% ou plus dans le gène de surface (pré-S1, pré-S2 et S) [26].

A l'heure actuelle, on définit chez l'homme 8 génotypes du VHB, dénommés A, B, C, D, E, F, G et H. bien qu'il existe de nombreuses corrélations entre sous-types et génotypes. C'est le génotype qui est maintenant utilisé pour étudier la variabilité génétique.

La variabilité génétique du VHB peut être expliquée par la résultante d'un équilibre entre plusieurs facteurs [26] :

Ø Les erreurs d'incorporation de la polymérase non corrigées par l'absence d'activité 3'-5' exonucléase, le nombre total d'erreurs étant de 10¹⁰ paires de bases par jour ;

Ø L'espace de la réplication virale, correspondant à la capacité d'intégration par les hépatocytes de nouveaux ADN superenroulés ;

Ø Le fitness, c'est-à-dire le pouvoir infectieux propre à chaque souche virale.

La majorité des particules virales ainsi formées sont défectives et ne peuvent pas se répliquer. Certains variants viraux sont, par contre, capables d'infecter de nouvelles cellules, de se multiplier et d'être sélectionnés.

L'accumulation des mutations, la sélection des séquences virales les mieux adaptées, la transmission des virus correspondants au sein d'aires géographiques ou de groupes épidémiologiques déterminés ont conduit à la divergence progressive à partir de leur ancêtre viral commun selon un processus darwinien classique [26].

Il existe actuellement 4 méthodes principales pour déterminer les génotypes du VHB. Les deux plus souvent utilisées sont l'étude du polymorphisme de restriction (RFLP pour Restriction Fragment Length Polymorphisms) et le LiPA (Line Probe Assay).

L'ADN viral est extrait du sérum du patient, puis amplifié par une méthode de PCR utilisant des amorces dans des régions spécifiques. Le séquençage est réalisé sur les produits de la PCR et les séquences sont comparées aux séquences correspondant connues pour chaque génotype. C'est une méthode très sensible, actuellement considérée comme référence en termes de génotypage du VHB.

Ses limites sont un coût élevé et la nécessité d'un travail intense, limitant son utilisation à grande échelle en clinique [26].

Comme lors du séquençage direct, l'ADN viral est extrait du sérum et amplifié en utilisant une méthode de PCR. Les produits de la PCR, contenant des régions spécifiques du génotype viral sont ensuite digérés par des enzymes de restriction et migrent par électrophorèse sur gel d'agarose. Après coloration, les profils de migration sont comparés aux profils de migration connus spécifiques de chaque génotype.

L'étude du polymorphisme de restriction est plus simple à mettre en évidence que le séquençage direct. Elle est donc plus largement utilisée, notamment lors des études épidémiologiques [26].

C'est une méthode immunologique qui utilise un anticorps fixe, dirigé contre le déterminant commun a de l'AgHBs, afin de capturer l'AgHBs dans le prélèvement. On ajoute ensuite un anticorps monoclonal spécifique du génotype recherché, afin de typer le génotype viral contenu dans l'échantillon.

Il existe une étroite corrélation entre le niveau de détection de l'AgHBs et la capacité de déterminer le génotype par ELISA. Bien que les kits ELISA soient simples d'utilisation et peu couteux, il est possible que les patients avec de faibles taux d'AgHBs circulant ne puissent bénéficier de cette méthode pour déterminer le génotype de leur virus [26].

C'est une technique d'hybridation après amplification par PCR. Des séquences spécifiques des génotypes sont connues dans les régions du gène de l'AgHBs. Des sondes complémentaires de ces régions spécifiques sont synthétisées et fixées sur un support. Les produits de la PCR du gène S sont mis en présence des bandelettes réactives et vont s'hybrider en fonction de leur complémentarité avec les sondes. On peut ainsi déterminer les génotypes viraux en comparant les profils d'hybridation avec des abaques références. C'est une technique fiable et disponible [26].

Les génotypes du VHB sont retrouvés de façon ubiquitaire dans le monde, mais il est maintenant établit que leur distribution varie en fonction des données géographiques. Ainsi, on peut établir une cartographie (Figure 5) reflétant la distribution des génotypes prédominants dans chaque région du globe [27].

Différentes études se sont intéressées aux mutations du VHB et à leur éventuelle corrélation avec le génotype viral. Ce sont les mutations pré-core et BCP responsables de l'hépatite chronique AgHBe positif, qui ont fait l'objet du plus grand nombre d'études.

Dans la séquence d'ADN du VHB, la guanosine en position 1896 s'apparie avec le nucléotide en position 1858 (codon 15) pour former une structure circulaire hautement conservée, signal d'encapsidation du virus.

Chez les souches sauvages du VHB de génotypes B, C, D, E et G, ce nucléotide en position 1858 est une thymidine qui forme, avec la guanosine en position 1896 de la séquence d'encapsidation, une structure circulaire peu stable. La mutation (G A) en position 1896 crée un codon stop responsable de l'arrêt de l'expression de l'AgHBe, mais stabilise la structure circulaire de l'encapsidation du virus par appariement (T-A), ce qui favorise la multiplication virale.

Inversement chez les souches sauvages de VHB de génotypes A, F, H et quelques C, le nucléotide en position 1858 est une cytidine qui s'apparie de façon stable avec la guanosine en position 1896 (C-G). La mutation (G A) en position 1896 déstabilise la structure et, est rarement observée chez les patients infectés par les génotypes A, F et H, à moins qu'elle ne survienne de façon concomitante avec une autre mutation comme C1858T [28].

Chu et al ont montré que sur les 694 patients de leur étude aux Etats Unis en 2003, 27% présentaient des mutations pré-core. Ces mutations étaient plus fréquentes chez les patients porteurs de virus de génotypes D (73%) et B (46%) et rares chez les porteurs de virus de génotype A (3%) [29].

Les mutations BCP présentent une double substitution nucléotidique A1762T et G1764A. Elles ont une sécrétion de l'AgHBe réduite de 70%. Ces mutations n'affectent pas la transcription des ARN prégénomiques ni la traduction des protéines de core ou de la polymérase. Au contraire, elles contribuent à accroitre la réplication virale, d'une part, en levant l'effet inhibiteur de l'AgHBe sur la réplication virale, d'autre part, en supprimant la synthèse des ARN messagers pré-core et core, au profit de la synthèse des ARN prégénomiques [4].

La coexistence des mutations pré-core et BCP est possible chez un même individu, notamment en cas d'infection par un virus de génotype D [29].

Actuellement, peu d'études sont informatives sur les conséquences cliniques du génotypage du VHB. Des analyses comparant un grand nombre de patients infectés par les principaux génotypes et soumis aux mêmes protocoles thérapeutiques et de surveillance, sont nécessaires pour prouver l'utilité du génotypage du VHB en pratique clinique. Fréquemment, les études asiatiques comparent les génotypes B et C, alors que les études occidentales comparent le plus souvent les génotypes A et D.

Il est clairement établi que tous les génotypes viraux sont potentiellement infectants pour les individus et peuvent conduire à une hépatite aiguë ou chronique, à la cirrhose, au CHC et à la mort. Le taux de progression de la maladie et l'importance des lésions hépatiques pourraient varier en fonction des génotypes viraux, mais aussi être influencés par des facteurs environnementaux et par l'hôte [28].

Wai et al ont démontré que l'infection par un virus de génotype C est associée à une maladie hépatique plus sévère que celle observée au cours de l'infection par un virus de génotype B. Ainsi, dans le cas d'un génotype C, les taux de transaminases et de l'ADN viral sont plus élevés. De même, l'histologie hépatique est plus sévère et le risque de cirrhose et plus élevé [26]. Par ailleurs, une étude réalisée à Hong Kong révèle que le taux de séroconversion HBe est plus important dans le cas d'un génotype B que C [30].

Sanchez-Tapias et al ont montré que l'infection chronique due au virus au génotype A aurait un meilleur pronostic que celles dues aux génotypes D et F. Les réponses biochimiques et virologiques se rencontrent plus fréquemment chez les sujets infectés par un virus au génotype A que chez ceux infectés par le virus au génotype D ou F [31].

En France, une étude récente concernant 308 patients co-infectés par le VIH révèle que le fait d'être infecté par un virus au génotype G est un facteur d'évolution rapide vers la fibrose hépatique [32].

Il existe des différences dans la réponse à l'INF en fonction du génotype viral. Les données disponibles comparent les génotypes A et D en rapport avec la distribution géographique.

En effet, le taux de réponse au traitement par l'INF est meilleur chez les patients infectés par un virus au génotype A que ceux infectés par un virus au génotype D. De même, la réponse au traitement par l'INF est meilleure chez les patients infectés par un virus au génotype B que ceux infectés par un virus au génotype C [33].

A ce jour, peu d'études comparent l'efficacité de la lamivudine en fonction du génotype. Ces études ne sont pas comparables compte tenu du faible nombre de patients et des différents protocoles thérapeutiques adoptés et les résultats sont contradictoires [34].

Il est donc impossible d'affirmer qu'il existe des différences dans la réponse au traitement de l'hépatite chronique B par la lamivudine en fonction du génotype viral.

La résistance à la lamivudine en fonction du génotype viral est également restreinte à quelques études qui ne permettent pas de conclure à un rôle du génotype à la survenue de mutants YMDD [34].

La réponse virologique au traitement par adénofovir ne semble pas être influencée par le génotype du virus responsable de l'hépatite chronique B, comme en témoignent les résultats de Westland et coll. Concernant 694 patients traités par 10 mg d'adénofovir pendant 48 semaines [35].

1. CADRE D'ETUDE

Les données épidémiologiques ont été collectées d'une part par l'intermédiaire d'une fiche d'enquête standardisée (annexe1), élaborée spécifiquement pour notre étude; d'autre part, par l'intermédiaire des registres au Centre inter départemental de Transfusion Sanguine (CIDTS) de Pointe-Noire.

Les prélèvements ont été analysés d'une part au laboratoire de l'Hôpital Général de Loandjili (HGL) et d'autre part au laboratoire de virologie/UPRES EA 3610, Faculté de Médecine, Université Lille II, CHRU Lille, Centre de Biologie Pathologie et Parc EURASANTE.

1.1. Laboratoire de l'HGL

L'Hôpital Général de Loandjili (HGL) est situé dans l'arrondissement 4 de Pointe-Noire. Il dispose de quatorze (14) services cliniques et de trois (3) services médico-techniques, parmi lesquels le laboratoire, où notre étude a été réalisée.

Le Laboratoire comporte 7 unités (anatomo-pathologie, virologie, hématologie, biochimie, parasitologie-mycologie, séro-immunologie et l'unité de bactériologie). Il est dirigé par le Docteur Donatien MOUKASSA, anatomo-pathologiste.

Hépatite virale B: intérêt de l'utilisation des échantillons de sang séché dans l'extraction de l'ADN viral

GENERALITES

1. GENERALITES SUR L'INFECTION à VHB

1. CADRE D'ETUDE

1.1. Laboratoire de l'HGL