II.) L'exploration de la mesure de
l'équité à PSI
En général, les choix des outils qui
permettent de mesurer l'équité dépend des groupes et de
plusieurs éléments. En effet, lorsque l'inégalité
est conçue comme étant le problème d'un seul groupe, la
santé est uniquement mesurée pour ce groupe. Il n'y a pas de
mesure de l'inégalité mais l'analyse vise l'évolution de
la santé au cours du temps ou la comparaison du niveau de santé
de ce groupe dans différents lieux. C'est principalement le cas pour la
population définie comme pauvre. Lorsque l'inégalité est
conçue comme une inégalité entre 2 groupes les mesures de
la différence entre deux groupes on peut utiliser: le ratio de taux (=
mesure relative) ; les différences de taux (= mesure absolue) entre les
deux groupes; déficit par rapport à une mesure de
référence.
Un autre outil de mesure des inégalités
est l'Indice de Gini. Traditionnellement utilisé pour mesurer des
inégalités économiques plus spécifiquement les
inégalités des répartitions des revenus, des niveaux
d'études, d'accès aux soins dans une population. Pour le
calculer, les variables concernées (revenu, niveau d'étude, ...)
doivent être repérées par des valeurs quantifiables. En
clair, ce sont des indicateurs
permettant de mesurer plus généralement
la Concentration des «ressources» dans une population et mesurer son
évolution dans le temps et l'espace. Il s'agit d'un outil comptable et
financier moins connu des agents de développement. Il est plus pratique
pour l'économie de développement.
L'outil le plus pratique pour la mesure de
l'équité dans le domaine de santé relatif au
développement est l'Indice de Concentration. Cette mesure concerne
l'ensemble de la population, et donc les groupes intermédiaires entre
les deux extrêmes. L'Indice de Concentration représente l'outil
standard de mesure de l'équité. Ce standard est
opérationnel et bien utilisé par des structures comme la banque
mondiale, l'organisation mondiale de santé, les grandes fondations et
les donateurs. Mais avant de comprendre l'Indice de Concentration, il est
important de comprendre deux concepts que sont le statut
socio-économique et l'équité.
En ce qui concerne le statut socio-économique,
pour savoir si les interventions atteignent les pauvres, il va falloir voir si
les clients de PSI sont réellement pauvres ou non. Ceci peut se faire
à travers l'évaluation du statut socio-économique des
acheteurs grâce aux études TRaC.
Le statut socio-économique aide par ailleurs
à décrire le rôle de PSI dans la gestion de la part des
marchés des populations pauvres. L'idéal aurait été
que les clients des produits et services du marketing social soient plus
pauvres que ceux qui s'approvisionnent au niveau du secteur commercial sans
pour autant être aussi pauvres que ceux qui bénéficient des
services et produits du secteur privé.
Il existe deux principales méthodes pour
mesurer le statut socio-économique en vue de déterminer le groupe
des pauvres et vulnérables. La première méthode fait appel
aux revenues et aux dépenses. Elle est souvent utilisée par les
banques et quelques institutions. Cependant, cette méthode est difficile
à utiliser et compliquée à rendre opérationnelle.
Qui peut répondre par exemple à la question "combien avez-vous
dépensé dans la nourriture au cours du mois
passé?»
Un autre standard de mesure du statut
socio-économique est le «Assets and
Possessions» de mesure.
Il s'utilise pour les TRaC, BSS, DHS, et les études de
l'UNICEF. Les
études TRaC de PSI utilisent des générateurs standards de
question
DHS. Le assets and possessions measurement
system est moins cher et plus facile que le système de revenue et de
dépenses. Il prend en compte les questions comme, «As-tu une
radio?» «As-tu l'électricité?» Et «votre sol
est-il sale ou non?»
Les Quintiles quand à elles, divisent la
population en 5 parties sur la base du statut socio-économique à
savoir : les très pauvres, les moins pauvres, les pauvres, les riches et
les très riches. Il sera question de suivre le comportement de chaque
quintiles pour être sûr de ce que le quintile des plus pauvres
utilise les produits de santé autant que celui des plus
riches.
Graphique 3 : Bon modèle de
santé se traduisant par le même accès pour les mêmes
besoins.
En général, les plus vulnérables
sont les gens qui sont moins instruits, moins d'éducation qui
travaillent dans les métiers les plus durs et qui ont un faible revenu.
Le lien entre le statut socio-économique et l'équité est
essentiel pour comprendre l'Indice de Concentration. Le bon modèle de
santé se réalise quand les pauvres utilisent les produits et
services de santé autant que ceux qui ne sont pas pauvres.
L'équité est le moyen par lequel PSI s'assure si ces
activités atteignent les pauvres et vulnérables. Dans ce cas
d'espèce, la question fondamentale est de savoir comment on peut mesurer
l'équité et montrer que les pauvres et vulnérables
utilisent les produits et services de santé autant que les
riches?
Il faudra pour répondre à cette question,
commencer par segmenter la population
générale en quintiles
plus précisément 5 parts de groupes égaux en fonction de
riches
ou de pauvres. C'est bien ce que nous montre le
graphique. Les personnes dans la colonne rouge sont les plus pauvres - c'est
à dire ceux qui sont au dessous du seuil de la pauvreté et qui
ont le statut socio économique le plus bas. Dans la colonne violette, il
y a un nombre égal d'individus - ce sont les plus riches -
c'est-à-dire ceux qui possèdent beaucoup de biens et appartenant
au plus grand statut socioéconomique.
Comment suivre le comportement de chaque quintile pour
s'assurer que celui des plus pauvres utilise autant les produits et services de
santé que le plus riches.
C'est exactement le but que vise l'Indice de
Concentration: il suit le comportement des quintiles pour démontrer si
la quintile des plus pauvres utilise les produits et services de santé
autant que la quintile des plus riches.
En résumé, l'Indice de Concentration :
(Wagstaff et al, 1991) est un Indice construit sur le principe de comparaison
entre une distribution théorique « égalitaires » et une
distribution réelle «inégalitaire». La population
étudiée est rangée par statut socioéconomique (du
moins favorisé au plus favorisé) et est mise en relation avec la
proportion cumulée de «santé». La courbe de
Concentration représente la proportion cumulée de la population
rangée par statut socio-économique (en commençant pas le
rang inférieur) selon le pourcentage cumulé de l'indicateur
sanitaire. La représentation graphique donne une diagonale parfaite si
aucune inégalité n'est retrouvée; Si la courbe se situe
au-dessus de la diagonale, l'indicateur est plus élevé dans les
catégories sociales inférieures et si elle est en-dessous, dans
les catégories sociales supérieures. Plus la courbe réelle
s'écarte de la diagonale, plus les inégalités sont
importantes. L'Indice de Concentration mesure la surface entre la diagonale et
la courbe réelle.
L'Indice de Concentration (= 2 x la surface entre la
courbe et la diagonale) peut prendre des valeurs allant de -1 à +1. Par
convention, Il est positif quand la courbe se situe sous la diagonale (la
« santé » se concentre chez les personnes des classes
socio-économiques favorisées) et il est négatif quand la
courbe se situe au dessus de la diagonale (la «santé» se
concentre chez les personnes des classes socioéconomiques les moins
favorisées).
Graphique 4 :l'illustration de l'Indice de
concentration.
Le chiffre «zéro» de l'Indice de
Concentration représente le parfait équilibre. Dans ce cas,
toutes les quintiles utilisent les services et produits de santé dans
les mêmes proportions. Il s'agit d'une situation dans laquelle il
n'existe aucune disparité entre les pauvres et les riches.
Graphique 5 : Bon modèle de
santé pour l'utilisation des préservatifs au niveau des
quintiles.
Au niveau des quintiles des plus pauvres, on peut
observer que 44% de la population utilise le condom. Ceci parce que dans un
système équitable, le pourcentage d'utilisation est le même
au niveau des autres quintiles: c'est le scenario idéal.
Par contre, un nombre négatif représente un
absolu déséquilibre défavorable pour les
pauvres.
Graphique 6 : Déséquilibre
défavorable aux pauvres.
Comme on peut le noter, les seuls utilisateurs de
préservatif masculin sont les riches ; et tous les riches utilisent le
condom. Les quatre autres quintiles n'utilisent pas du tout les
préservatifs. Ceci est un cas extrême et théorique qu'on ne
peut jamais observer.
Quand l'Indice de Concentration est positif, on est dans
une situation d'iniquité défavorable aux riches.
Graphique 7 : Déséquilibre
défavorable aux riches.
Comme cela se voit sur le graphique, seul les plus
pauvres sont utilisateurs, aucun des autres quintiles n'utilisent les condoms.
C'est aussi un autre cas extrême qui ne peut jamais se
produire.
L'inégalité typique défavorable aux
pauvres s'exprime par des chiffres entre 0 et - 1. Dans ce cas typique, les
pauvres utilisent le Condom moins que les riches. L'augmentation de
l'utilisation du condom par les pauvres implique donc un accroissement de
l'équité `'niveler par le haut».
Graphique 8 : Simulation de la situation de
base avant l'implantation de PSI.
A travers cette figure on peut dire que presque tous
les pays dans lesquels PSI s'est implanté avaient un Indice de
Concentration négative, ce qui veut dire que les pauvres n'avaient pas
accès aux produits et services de santé autant que les riches. Le
but de PSI est que ces pays présentent des statistiques significatives
(***) évoluant vers «0» (équité) chaque
année. Une fois que l'Indice de Concentration de ces pays est proche de
«0», il faudra tout faire pour qu'ils y restent. Cependant, dans les
pays où l'Indice de Concentration bouge du négatif vers
zéro, on peut cesser de sonner l'alerte.
Ces graphiques représentent un exemple de l'Indice
de Concentration traduit en action.
Graphique 9 :L'Indice de Concentration d'un
pays pour l'utilisation du préservatif avant l'implantation
de
PSI.
En l'an 1, les pauvres n'ont pas assez utilisé les
condoms du tout. L'Indice de Concentration -0.7, veut dire que le
système est très inéquitable.
Graphique 10 : L'évolution de
l'Indice de Concentration dans un pays ayant bénéficié du
marketing
social de PSI pendant trois ans.
A l'an 3 d'intervention de PSI dans ce pays,
l'équité s'est accrue au niveau de tous les quintiles. Le plus
grand accroissement se produit dans la population des pauvres qui utilisent
désormais les préservatifs - donc, l'équité
s'améliore significativement de -0.7 à -0.5.
L'équité évolue donc nettement
vers zéro, alors on peut définir une autre priorité du
tableau de bord. C'est le signe que les programmes de PSI ont un impact. Cet
état de chose représente la traduction opérationnelle de
l'Indice de Concentration.
En résumé, pour voir si les actions de
PSI ciblent réellement les pauvres, et améliorent leur
santé, leur qualité de vie et leur statut de
vulnérabilité, il est important d'évaluer la part de
marché de PSI, du secteur public et celle du secteur commercial. En
dehors du fait que l'Indice de Concentration peut aider à définir
si les pauvres et vulnérables sont réellement atteints, Il ne
peut pas permettre de déterminer le profil des consommateurs du
marketing social.
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