L'équité dans la mise en oeuvre des projets de marketing social: étude du cas de PSI-Bénin. (Population Services International )

Deuxième Partie

CHAPITRE II : Le concept de l'équité et sa mesure dans la mise en oeuvre des projets de marketing social de PSI-BENIN

I.) Le concept de l'équité

I. 1) Clarification du concept "Equité"

I. 1. 1) Généralité sur l'Equité

Dans sa plus large définition, l'équité est l'absence de différences évitables ou remédiables entre différentes populations ou différents groupes de personnes, qu'ils soient définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou géographiques. Dans le domaine de la santé l'injustice va au-delà des simples inégalités relatives aux déterminants de la santé, à l'accès aux ressources nécessaires pour améliorer la santé ou la conserver ou aux résultats pour la santé. Les injustices sur le plan de la santé résultent aussi de l'impossibilité d'éviter ou de surmonter les inégalités qui portent atteinte aux droits de l'homme ou sont par ailleurs injustes.

Les inégalités de santé ainsi que le fossé de la santé résultent des différences qui existent au niveau des conditions sociales et économiques globales dans lesquelles les personnes évoluent. Ces conditions peuvent être désignées comme étant les déterminants socioéconomiques de la santé. En guise d'exemples, nous allons explorer deux modèles de déterminants de santé, ceux de Dahlgren et Whitehead et de Pathway de la cdss.

Modèle des déterminants de la santé

Dahlgren et Whitehead ont développé un modèle qui synthétise ces déterminants de façon utile, tel que présenté ci-dessous.

Les inégalités de santé peuvent se noter selon ce modèle de Dahlgren and Whitehead au niveau des conditions socio-économiques - culturelles - et environnementales globales, les conditions de vie et de travail, les influences sociales et communautaires, les facteurs liés au mode de vie individuel, l'âge, le sexe et les facteurs héréditaires.

Un autre modèle a été développé par la commission mondiale de l'OMS sur les DSS, et montre la manière dont ces différents déterminants sociaux peuvent aboutir à des inégalités de santé. Ces modèles reflètent tous deux à quel point les autres secteurs sont responsables du niveau de santé de la population.

Ils illustrent également le fait que garantir des opportunités de santé plus justes pour tous ne peut être atteint par le seul secteur de la santé. Cela requiert un engagement et de fortes alliances à travers une large série d'acteurs.

Le modèle Pathway de la cdss

Ces deux modèles nous montrent qu'Il est essentiel, pour améliorer l'équité en santé c'est à dire `'niveler par le haut» le gradient existant, que les Déterminants Sociaux de la Santé soient abordés de manière à ce que les effets soient proportionnellement plus bénéfiques pour les groupes socioéconomiques les plus défavorisés. Il existe de nombreuses politiques et interventions qui ont une influence positive sur la santé de l'ensemble de la population. Cependant, de telles politiques n'atteignent pas nécessairement ceux qui sont dans les situations socioéconomiques les plus vulnérables, et pourraient même accentuer le différentiel social. Par exemple, les politiques associées à une diminution générale de la prévalence du tabagisme ne sont pas parvenues à réduire les différences socioéconomiques en la matière. Les interventions doivent donc être conçues de manière à prendre en compte les besoins et les situations particulières des groupes concernés.

Toutes les inégalités ne sont pas des `iniquités'². Le fait que des différences soient observées n'implique pas que celles-ci soient inéquitables.

2 Le terme `iniquité' est un néologisme venant directement de l'anglais inequity. Certains auteurs proposent d'utiliser le terme

La notion d'équité implique d'appliquer un principe de comparaison entre individus ou entre groupes, puis d'introduire un principe de jugement, alors :

Iniquité = inégalité + jugement de valeur

Dans le domaine de la santé, Margaret Whitehead a proposé le raisonnement suivant: les inégalités sociales de santé inéquitables sont des inégalités sociales évitables, inacceptables et injustes (Evans, et al, 2001).

Les inégalités sociales évitables, inacceptables et injustes :

Comment définir le caractère évitable? On considère généralement que le fait d'observer des différences lors de comparaisons de situations (selon un critère tel que la catégorie sociale par exemple) institue le caractère évitable de l'événement. (Des indicateurs de mortalité `évitable' ont été utilisés comme indicateurs d'évaluation des systèmes de santé (Humblet et al, 1987).

Comment identifier le caractère injuste? Trois éléments sont indispensables : avoir défini une théorie de justice sociale, une théorie sur la société et une théorie sur les déterminants des inégalités de santé.

Selon Whitehead, les déterminants d'ordre biologique et ceux qui relèvent d'un choix libre sont plus souvent à la source d'inégalités inévitables ou `non injustes'. Par exemple, les différences de santé entre groupes d'âges, ou dépendant d'un choix `éclairé', comme le choix d'un sport à risque dont l'exercice serait plus fréquent dans un groupe social particulier. La décision finale concernant l'identification des iniquités ne relève pas de `la science' mais d'un choix politique au niveau du choix des valeurs et concernant la part de la responsabilité privée par rapport à la responsabilité publique.

En matière d'équité en santé, il s'agit d'une équité de résultat. L'International Society for Equity in Health la définit comme étant `l'absence de différences systématiques et potentiellement soignables d'un ou de plusieurs aspects de la santé entre populations différentes ou entre sous-groupes de populations définis socialement,

`Inégalité' en lieu et place de iniquité et de maintenir celui d'équité, étant disponible dans de nombreuses langues (Whitehead et Dahlgren, 2006)

économiquement, géographiquement ou démographiquement' (Braveman, 2006 ; Macinko, 2002). Cette définition ne précise pas que les groupes définis socialement, économiquement, géographiquement ou démographiquement correspondent à des positions inégales dans la stratification sociale, mais cette précision est néanmoins apportée par quelques auteurs comme H. Graham (2004).

L'équité de santé concerne toute la population et non un segment isolé. Elle vise à créer des «opportunités et éliminer les barrières à la réalisation du potentiel complet de santé pour tous. Elle inclut une juste distribution des ressources nécessaires à la santé, un juste accès à toutes les opportunités disponibles et une équité de soutien pour les personnes souffrantes [...] de manière à réduire graduellement toutes les différences systématiques de santé entre les groupes socioéconomiques [...] et atteindre pour tous le niveau de santé propre aux personnes les plus avantagées » (Whitehead et Dahlgreen, 2006, p. 5)

L'équité de santé s'évalue soit par rapport à un standard de référence, soit à une situation favorable qui sert de valeur de référence. Soit :

Il existe un standard de référence : par exemple, on vise une couverture vaccinale de 100% et la comparaison des couvertures vaccinales entre groupes sociaux se fait par rapport à 100% ;

Il n'existe pas de standard de référence : --> il faut en créer.

Le plus souvent, la valeur observée pour le groupe social considéré comme le plus favorisé est choisie comme valeur de référence. Identifier le groupe le plus favorisé peut néanmoins présenter des difficultés : par exemple pour les différences entre hommes et femmes. Revue de littérature

Encadré 5

Definition de l'OMS: Health inequities are avoidable inequalities in health between groups of people within countries and between countries. These inequities arise from inequalities within and between societies. Social and economic conditions and their effects on people's lives determine their risk of illness and the actions taken to prevent them becoming ill or treat illness when it occurs.

http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/en/in dex.html