SECTION 1 : ELEMENTS D'IDENTIFICATION
N° de la fiche de l'enfant /__/__/__/ Date de l'e
nquête /___//___//___/ Secteur /__/ Numéro de la grappe /__/
Type de quartier de résidence Loti Non loti
SECTION 2 : CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES
1. Quel âge avez-vous? (âge en années)
/__//__/
2. Quelle est votre activité principale ?
Elève/étudiante Femme au foyer
Travailleurs salariée Artisan*
Commerçante Sans emploi
Autres (préciser) .
*Artisan : mécanicienne, tisserande, coiffeuse, et
teinturière
3. Quel est le plus haut niveau de scolarité que vous
avez fréquenté ?
Aucun Alphabétisé langue locale
Medersa/ école coranique Primaire
Secondaire Supérieur
4. Quel est votre situation matrimoniale ?
Mariée polygamie Mariée monogamie
Divorcée Veuve Célibataire
5. A quelle religion appartenez-vous ?
Animisme Islam
Christianisme Autre à préciser
6. Quel est le nombre d'enfants de moins de cinq ans que vous
avez ? /__/
7. Etes-vous toujours obligé d'avoir la permission du
père de l'enfant ou celui du chef de famille avant d'aller à une
séance de vaccination ?
Oui Non
C
8. Vous est-il déjà arrivé
de reporter la vaccination de l'enfant à une date ultérieure ?
/
Oui Non Si oui combien de fois /__
Si oui quelles étaient les principales raisons pour
laquelle la
vaccination de l'enfant a été reportée ?
SECTION 3 : CONNAISSANCES EN MATIERE DE
VACCINATION
9.
Selon vous, la vaccination est-elle avantageuse pour les
enfants ? Oui Non
10. Selon vous, pourquoi doit-on, faire vacciner les
enfants ?
11. Quelles sont les maladies contre lesquelles on vaccine
habituellement les enfants ? cocher le(s) bonne(s)
réponse(s)
Tuberculose Tétanos Coqueluche
Diphtérie Poliomyélite Rougeole
Fièvre jaune Hépatite infection à
haemophilus (méningite)
autre (préciser)
12. Selon vous, au bout de combien de contacts dit-on qu'un
enfant est
complètement vacciné ? /__/
13. Selon vous, à quel moment l'enfant reçoit son
premier vaccin ?
14. Selon vous, à partir de quel âge l'enfant
peut-il recevoir le vaccin anti-rougeoleux ?
15. Quels sont les effets indésirables possibles dont
peut souffrir un enfant après un contact vaccinal ?
Fièvre Diarrhée
Abcès/plaie Douleur/inflammation
Ne sait pas autres
16. 
Votre enfant a-t-il déjà présenté un
ou des effets indésirables (ou réactions) après un contact
vaccinal ?
Oui Non (Si non passer à la question 18)
Si oui le(s) quel(s) ?
Fièvre Diarrhée
Abcès/plaie Douleur/inflammation autres
17. Qu'avez-vous fait face à cette situation ?
Automédication voir l'agent de santé
Rien autres à préciser
18. Quelles sont vos sources d'information sur la vaccination de
votre
lieu ?
Radio Télévision Affiches/banderole
Agent de santé Crieur public/ASC entourage
Elève Religieux/traditionnel associations/ONG
Autre précisez
19. 
Selon vous, quel est le statut vaccinal de votre enfant à
ce jour Complètement vacciné Partiellement vacciné
SECTION 4 : PERCEPTION SUR LES SERVICES DE
VACCINATION
20. A votre dernière séance de vaccination,
comment avez-vous été reçu par l'agent de santé
?
Bien Pas bien
(Si pas bien reçu) justifiez votre réponse ?
21.
Avez- vous trouvé de la place assise pendant votre attente
? Oui Non
22. A votre dernière vaccination avez-vous
été reçu selon votre ordre d'arrivé ?
23.
E
A la dernière séance de vaccination de votre,
comment avez-vous trouvé le temps que vous avez mis avant d'avoir le
vaccin pour votre enfant ?
Très long Long Pas long
24. Pendant les séances de vaccination de votre
enfant, est-ce que les agents vaccinateurs vous informaient contre quelles
maladies ils vaccinent l'enfant ?
Oui Non
25. Vous expliquent-ils les réactions indésirables
possibles de la vaccination ?
Oui Non
26. Vous expliquaient-ils quand ramener votre enfant pour la
suite de la vaccination ?
Oui Non
27. Vous est-il déjà arrivé d'aller
à une séance de vaccination et ne pas recevoir de vaccin pour
votre enfant ?
/
Oui Non Si oui combien de fois /__
Si oui quelles étaient les principales raisons pour
laquelle vous
n'avez pas eu le vaccin pour votre enfant ?
28. Combien de franc avez-vous dépensée au cours
de la dernière séance de vaccination de votre enfant ?
0 Franc moins de 200 F 200F-500F plus de 500 F Pourquoi avez-vous
dépensé cette somme ? (si la question 27 différent de 0
franc)
Acte vaccinal Restauration
Transport Achat médicaments Autre
29.
F
Est -ce que les jours de vaccination au centre de santé
vous conviennent ?
Oui Non
Si non quel(s) jour(s) ne vous conviennent pas
Jour de marché Autres jours de la semaine
(précisez)
30. La date du prochain rendez-vous est-elle chaque fois
inscrite dans le carnet de votre enfant ?
Oui Non Ne sait pas
31. Comment faites vous pour vous rappeler de la prochaine date
de vaccination de votre enfant ?
32. Existe-t-il dans votre FS un dispositif qui vous rappelle en
cas non respect des rendez-vous ? Oui Non
Si oui quels sont les moyens
utilisés pour vous rappeler ?
Radio ASC
Visite à domicile Téléphone Autre
précisez
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