ANNEXES
A
Annexe1
INTRUMENT D'ANALYSE DU CONTENU DES CARNETS
DE
VACCINATION DES ENFANTS DE 12 A 23 MOIS
SECTION 1 : ELEMENTS D'IDENTIFICATION
N° de la fiche /__/__/__/ Date de l'enquête /__
__//____//____/ Heure : Nom de l'enquêteur SECTION 2:
CARACTERISTIQUES DES ENFANTS
Date de naissance: /____//____//____/ ou âge en mois /___/
Sexe : Masculin Féminin
Lieu d'accouchement : maternité domicile
Rang de la fratrie /___/
SECTION 3 : INFORMATIONS SUR LE STATUT VACCINAL
Statut vaccinal de l'enfant : complètement vacciné
partiellement
vacciné
Statut vaccinal vis- à vis du VAR : Vacciné Non
vacciné
Si vacciné contre le VAR date de vaccination: / // // /
B
ANNEXE 2 GUIDE D'ENTRETIEN ADRESSE AUX
PARENTS
D'ENFANTS DE 12 A 23 MOIS
A. GUIDE D'ENTRETIEN ADRESSE AUX MERES/TUTRICES D'ENFANTS
DE 12
A 23 MOIS
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