c) Pathologie
On distingue les sténoses congénitales et
acquises. La physiopathologie de la symptomatologie clinique fait intervenir
des éléments mécaniques, des facteurs dynamiques
(influence de la marche, de la posture) et vraisemblablement des facteurs
vasculaires [24].
· Les sténoses congénitales
constitutionnelles se caractérisent par des pédicules brefs,
des lames courtes et épaisses, des articulaires hypertrophiés et
le ligament jaune épaissi et parfois calcifié. La distance inter
pédiculaire est respectée.
· Les sténoses acquises sont
caractérisées par des saillies disco ostéophytiques
d'importance variable, le spondylolisthésis arthrosique ou par lyse
isthmique. Les sténoses sont concentriques (antéro
postérieures) et / ou latérales (récessus). Les
étages les plus touchés sont par ordre de fréquence
décroissante : L5, L4, L3 et L2.
d) Clinique [34 ; 30 ; 31 ; 32]
- La claudication intermittente de la queue de cheval est un
signe fréquent et évocateur. Après un
périmètre de marche, le malade ressent une faiblesse musculaire
dans les jambes parfois des paresthésies. Si la marche est poursuivie,
des douleurs peuvent apparaître puis une difficulté motrice. Ces
troubles peuvent être uni ou bilatéraux. Parfois l'extension du
tronc aggrave les troubles, la position en avant les améliore.
- Lombo - radiculalgie (s) mal systématisée (s)
parfois à bascule, pouvant disparaître en position tronc
fléchi en avant ou accroupie. Rarement le syndrome de la queue de
cheval.
- Les signes physiques sont discrets (Lasègue dans 40
%), parfois une amyotrophie est relevée.
e) Imagerie
? Radiographie standard : En incidence de face et profil
[11 ; 17 ; 14]
En incidence de face
L'incidence de face peut être réalisée selon
la technique de De Sèze (Cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral
de face postéro antérieure).
Position du patient : debout, pieds nus, en appui
symétrique, membres inférieurs en extension, ventre contre la
table.
Point de centrage : sur la ligne médiane, 2 à 3
cm au-dessus de la ligne joignant les crêtes iliaques, avec centrage sur
L4 - L5.
Rayon directeur : horizontal.
Cassette : 30 x 40 en hauteur.
Critères de réussite : Voir T11-T12 en haut, la
symphyse pubienne et une partie des articulations coxo-fémorales en bas
; les espaces inter somatiques de L1-L2 à L4-L5 sont enfilés.
Normalement, il existe un bel équilibre
vertébral :
- La plate forme sacrée est horizontale ;
- Les vertèbres lombaires sont empilées les unes
sur les autres selon une construction parfaitement verticale ;
- Les « yeux » de toutes les
vertèbres regardent bien de face ;
Les disques, du moins ceux qui sont visibles, ont tous la
même épaisseur, limités par des plateaux vertébraux
à peu près linéaires et horizontaux ;
- Les densités osseuses sont homogènes.
Incidence de profil
Position du patient : debout, en profil strict, pieds nus bien
stables symétriques, bras croisés sur la poitrine. Expiration
forcée pour surélever le diaphragme.
Point de centrage : 2 à 3 cm au-dessus du milieu de la
crête iliaque. Diaphragmes latéraux à adapter à la
lordose du sujet, sans couper les épineuses.
- Pour l'ensemble de la colonne lombaire, le centrage doit
être fait assez bas : sur L4 ou L5 ;
- Pour la jonction lombo-sacrée, le centrage doit
être fait sur L5 - S1 et un éventuel déséquilibre
lombo-sacré dans le plan frontal impose une obliquité
correspondante du rayon incident, ou une rééquilibration du
bassin si on veut pouvoir apprécier sérieusement l'état
des disques.
Rayon directeur : horizontal.
Cassette : 30 x 40 en hauteur.
Critères de réussite : voir l'ensemble du rachis
lombaire, en enfilant au mieux les espaces inter somatiques ; voir les
épineuses en arrière ; ne pas dédoubler les murs
postérieurs ; ni les arcs neuraux.
Résultats :
- Sur une radiographie de face :
? On peut facilement lire les limites du corps vertébral,
les plateaux vertébraux sont plans, ou très largement concaves et
strictement parallèles, les bords latéraux franchement
concaves ;
? Les éléments de l'arc neural sont
très lisibles, notamment l'apophyse épineuse et les
« yeux » formés par les pédicules.
? Un disque apparaît sur les radiographies de face et de
profil comme un espace sombre entre les deux corps vertébraux.
? Chez certains sujets les images des articulations inter
apophysaires L1 - L2, L2 - L3 et L3 - L4 sont bien visibles sur les
clichés de face.
RACHIS LOMBAIRE DE FACE
Corps / isthme / pédicule
/ espace inter-apophyso-lamaire
Figure 4 : Rachis lombaire de face
[14]
- Sur une radiographie de
profil :
? Le corps vertébral est parfaitement visible, les
plateaux vertébraux sont légèrement et
régulièrement concaves ;
? Les pédicules sont en général bien
lisibles ;
? Les images des apophyses articulaires sont comme celles des
pédicules superposées ;
? L'apophyse épineuse n'est visible que sur de bons
clichés.
? Les plateaux vertébraux qui en forment les limites
sont plans ou légèrement concaves et ils sont à peu de
chose très parallèles, c'est ainsi que les disques lombaires sont
à bords parallèles ou très légèrement plus
haut en avant qu'en arrière. Une seule exception, mais importante
à connaître : le disque L5 - S1 est franchement
cunéiforme à base antérieure.
? Les trous de conjugaison où passent les racines
rachidiennes sont très clairement lisibles sur un profil standard.
? Les plans des interlignes articulaires inter apophysaires
font 45° environ avec le plan sagittal. Mais il existe des variations
importantes dont : assez souvent les articulations des vertèbres
les plus hautes sont sagittales tandis que celles des vertèbres les plus
basses sont presque frontales ; les faces articulaires ne sont pas
toujours planes ; chez un même sujet on peut voir d'importantes
différences d'orientation entre les articulations inter apophysaires
droite et gauche surtout à l'étage L5 - S1.
RACHIS LOMBAIRE DE PROFIL
Pédicule / trou de conjugaison /
massif articulaire
Figure 5 : Rachis lombaire de Profil
[14]
Figure 6 : Double contour du mur
postérieur [15]
- Etude de la courbure.
- Appréciation des corps vertébraux, des arcs
neuraux, des espaces intervertébraux.
? Saccoradiculographie
? Scanner
? IRM
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