II-Hypothèses de recherche
Le traitement ARV, en améliorant la qualité de
vie des PVVS, favoriserait un relâchement des comportements de
prévention du risque de transmission du VIH dans le contexte
d'accès à grande échelle aux ARV en Afrique
subsaharienne.
III-Objectifs de l'étude
3.1-Objectif général
Déterminer l'impact de la mise sous traitement ARV sur les
comportements sexuels à risque parmi les patients de l'essai STRATALL au
Cameroun.
3.2-Objectifs spécifiques
- Identifier les facteurs associés aux comportements
sexuels à risque chez les PVVS dans les 3 mois précédent
l'initiation de la thérapie ARV;
- Evaluer l'évolution des comportements sexuels à
risque chez les PVVS mis sous thérapie ARV et suivis pendant 12 mois;
- Identifier les facteurs associés aux comportements
sexuels à risque chez les PVVS ayant repris une activité sexuelle
sous thérapie ARV durant la première année de suivi;
- Mesurer le lien entre la mise sous ARV et les comportements
sexuels à risque chez les PVVS durant la première année de
suivi.
IV. Méthodologie
4.1-Description des données
Parmi les 437 PVVS ayant des données disponibles dans
la base, notre analyse a porté sur le sous échantillon des 242
PVVS sexuellement actifs au moins une fois au cours du suivi. D'abord, nous
avons comparé la distribution des caractéristiques de
l'échantillon selon le sexe. Pour comparer les variables qualitatives,
nous avons utilisé le test du chi-deux ou le test de Fischer en cas de
données non appariées, et le test de McNemar en cas de
données appariées. Pour comparer les variables quantitatives,
nous avons utilisé le test de Student (apparié ou non
apparié) ou, en cas de non normalité de la distribution, le test
de U de Mann Whitney - Wilcoxon.
La description des données a concerné
l'échantillon à l'inclusion (Baseline). Les
résultats descriptifs sont présentés soit sous forme de
tableaux commentés, soit simplement sous forme de commentaires.
4.2-Régression logistique
Afin d'identifier les facteurs associés aux
comportements sexuels à risque chez les PVVS au cours des 3 mois avant
l'initiation de la thérapie ARV, nous avons utilisé des
modèles de régression logistique sur les données
recueillies à l'inclusion L'analyse a porté sur le sous
échantillon des 129 sujets se déclarant sexuellement actifs au
cours des 3 derniers mois avant l'inclusion. Les patients n'ayant pas
notifié de rapport sexuel pendant les 3 derniers mois ont
été considérés comme sexuellement abstinents et
n'ont pas été pris en compte dans l'analyse.
Nous avons défini la variable réponse
«comportement sexuel à risque» (variable dichotomique: oui =1;
non=0) comme le fait de déclarer avoir eu au moins un rapport sexuel non
protégé avec un(e) partenaire principal(e) sérodiscordant,
de statut VIH inconnu ou avec un(e) partenaire occasionnel(le) au cours des 3
derniers mois. Les patients sexuellement actifs déclarant des rapports
sexuels non protégés avec un partenaire principal stable
séropositif au cours de 3 derniers mois ont été
considérés comme à moindre risque de transmettre le VIH.
La variable d'intérêt a été choisie en tenant compte
des études antérieures sur la thématique [23, 26, 31].
Nous avons dans un premier temps procédé
à des analyses univariées. Chaque variable explicative à
été croisée avec la variable réponse et des odds
ratios (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95% ont
été calculés afin d'estimer la force d'association de
chacune des variables explicatives avec la variable réponse. Sur la base
des données de la littérature, nous avons testé les
variables explicatives suivantes: âge, sexe, lieu de résidence,
niveau d'éducation, religion, consommation d'alcool, connaissance du
mode de transmission principal du VIH (rapports sexuels non
protégés), connaissance de l'origine virale du VIH/sida, statut
matrimonial, délai depuis le diagnostic VIH positif, statut du
partenaire principal, divulgation du statut VIH positif au partenaire stable,
fait d'avoir des partenaires occasionnels, fait d'avoir déjà eu
des relations sexuelles forcées, fréquence moyenne des rapports
sexuels par mois, fait d'avoir au moins un enfant, désir d'avoir
d'autres enfants, score moyen de qualité de vie (WHOQOL HIV bref).
Nous avons également testé les variables
cliniques suivantes: le stade clinique de l'infection VIH (OMS) et le taux de
CD4 (données uniquement disponibles à l'inclusion). Les
données sur la charge virale n'étaient pas disponibles au moment
de l'analyse (les mesures de charge virale seront effectuées en
rétrospectif à la fin de l'essai).
Seules les variables qui avaient une P-valeur
inférieure ou égale à 0,20 lors de l'analyse
univariée ont été incluses dans l'analyse
multivariée. Nous avons ensuite utilisé une méthode
descendante pas à pas, basée sur le rapport du maximum de
vraisemblance (Hosmer: Applied logistic regression), pour sélectionner
les variables significatives dans le modèle final avec un risque alpha
de première espèce de 5%.
4.3-Analyse de l'évolution des comportements
sexuels et de la qualité de vie
Nous avons étudié l'évolution des
comportements sexuels, de la consommation d'alcool, et de la qualité de
vie durant la première année de traitement ARV. Ces deux
dernières variables ont été retenues du fait de leur
association avec la pratique des rapports sexuels sans préservatifs chez
les PVVS [23,24].
De façon plus précise, nous nous sommes
intéressés aux variables suivantes:
Comportements sexuels à risque
- Nombre de rapports sexuels à risque au cours des 3
derniers mois
Consommation d'alcool
- Consommation d'alcool
- binge drinking (consommation excessive d'alcool en une seule
occasion)
Evolution de la qualité de vie
Six domaines de la qualité de vie ont été
explorés (échelle WHOQOL-HIV bref de l'OMS):
- qualité
de vie physique (douleur et gêne, énergie et fatigue, sommeil et
repos)
- qualité de vie psychologique (sentiments positifs et
négatifs, estime de soi, image du corps, perception des capacités
cognitives)
- niveau d'indépendance (mobilité,
dépendance vis-à-vis du traitement, capacité à
effectuer les tâches quotidiennes)
- relations sociales (relations interpersonnelles, soutien moral,
activité sexuelle)
- environnement (satisfaction par rapport à : la
sécurité physique, le logement, la pollution, le bruit, la
possibilité d'obtenir les informations utiles dans la vie quotidienne,
l'accessibilité et la qualité des soins, les activités de
loisir, les transports)
- spiritualité/religion
L'évolution du score moyen pour chaque domaine a
été mesurée. Le document de l'OMS décrivant
l'échelle WHOQOL-HIV Bref se trouve en annexe. Pour établir les
comparaisons entre J0 et M12, trois tests ont été utilisés
: le test de Mc Nemar pour les variables dichotomiques, le test
d'homogénéité marginale pour les variables
catégorielles à plus de deux modalités et le test de
Wilcoxon pour les variables continues.
4.4-Analyse sur données
répétées: Generalized Estimating Equations
(GEE)
Afin d'analyser l'impact de la mise sous ARV sur les
comportements sexuels à risque après ajustement sur les variables
de confusion potentielles, nous avons réalisé une analyse de type
régression logistique basée sur la méthode des
équations d'estimation généralisée (GEE,
generalized estimating equations), qui permet de tenir compte de la
corrélation entre des données issues de mesures
répétées au cours du temps. Cette analyse a
concerné le sous échantillon des sujets déclarant
être sexuellement actifs à au moins une visite durant le suivi.
Les visites avec prise de risque ont été comparées avec
les visites sans prise de risque. La méthode utilisée pour la
sélection des variables dans le modèle multivarié est la
même que précédemment (cf. point 4.2).
4.5-Informatisation des données
La base de données Stratall a été
produite par les statisticiens du projet à l'INSERM U912 à
Marseille sur le logiciel SPSS 15.0 version Windows (SPSS Inc, Chicago,
Illinois, USA). Nous avons utilisé le logiciel SPSS 15.0 et le logiciel
STATA 10.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA) pour l'analyse des
données.
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