Memoire Online - Soins infirmiers et participations aux soins des immigrés sub-sahariens diabétiques de type -II- - Anne KALUBI M.-Rocio MENDOZA-Dieudonné P. N?CHWEKI M.

Selon les observations réalisées sur le terrain, et sur la panoplie de compétences infirmières,

nous avons constaté qu'il y a plus des lacunes non négligeables dans deux compétences infirmières, notamment : dans la compétence de recherche scientifique et la compétence de communication. C'est pourquoi, dans le cadre de cette étude, nous les avons choisies pour notre analyse réflexive des compétences infirmières en conformité avec les recommandations de recherche réflexive définies par l'ISEI²⁴.

C'est analyser ses pratiques en vue de les objectiver, les partager et les améliorer. C'est participer à des processus de recherche en exerçant un esprit critique.

Nous ne cesserons de rappeler dans ce travail que la méthode d'observation participative que nous avons utilisée, est un processus délibéré de concentration et d'attention sur un sujet que nous désirons approfondir et analyser. Elle se définit comme un regard attentif qui insiste sur le comportement professionnel du Soignant dans sa globalité.

24 L'énoncé, l'explicitation de la situation, la description de cette situation selon une grille déterminée, l'analyse selon un processus déterminé qui vise à dégager le sens de ce qui s'est passé, les enjeux sous-jacents et les valeurs rencontrées/bafouées dans la situation, l'exposé des savoirs et des théories liés aux éléments émergeant de l'analyse, l'anticipation d'un retour à la pratique enrichi par la construction des savoirs issus de ce travail etc.

Il serait toujours intéressant de se dire que quels que soient la méthode et les instruments utilisés pour la collecte des données, c'est toujours l'observation qui est mise à contribution. Lorsque le Soignant observe un Patient, il participe au processus d'élaboration de l'histoire de son problème, de son traitement et de la progression de sa situation. Il est de facto partie prenante du processus scientifique thérapeutique [recherche].

L'arrivée du malade en milieu hospitalier ou son premier contact avec l'infirmière dans tout autre type de service de santé est un moment cruciale pour l'observation. Généralement, le Soignant reçoit à cette occasion une impression forte de ce que vit la personne. Ce qu'il remarque à ce moment est important à noter, puisque très souvent ses premières observations orienteront par la suite ses jugements cliniques et ses interventions.

Cette première impression, observation, est essentielle mais elle ne doit pas entacher notre jugement de préjugés. Sous l'influence de l'anxiété, de la peur ou de la douleur, le Patient qui arrive dans un milieu inconnu [institution de soins] peut manifester un comportement agressif qui ne lui est pas habituel et que parfois, il regrette après acte, volontaire ou involontaire.

Par conséquent la capacité d'observation d'un Soignant est une qualité primordiale en soins infirmiers. Certains Soignants sont naturellement portés à observer et à retenir les détails reconnus, c'est bien, mais procéder à une observation systématique est une chose qui s'apprend et le Soignant doit en faire l'apprentissage. Mais ce qui nous intéresse pour l'instant, est le processus de la collecte des données en soins infirmiers. En plus des données d'arrivée du Patient en milieu de soins et des renseignements de nature urgente sont de diverses natures. Elles peuvent être subjectives²⁵ et/ou objectives²⁶.

Pour le Centre de santé et de services sociaux de Bordeaux-Cartieville-Saint-Laurent, [2008]
et l'Institut universitaire de gériatrie de Montréal, [2007], le Soignant [peut utiliser] utilise aussi

mnémotechnique [aide mémoire] qui constitue une aide intéressante pour la collecte des données.

Cet aide-mémoire est un moyen global qui peut s'adapter à tous les types d'information sur le plan physique, quel que soit le système concerné.

25 C'est-à-dire qu'elles concernent ce que dit ou ce dont se plaint le Patient. Elles portent généralement sur ses malaises, sa douleur, ses inquiétudes et ses attentes. Ces renseignements sont toujours très importants pour orienter le Soignant dans ses jugements cliniques.

26 Ce sont des données qui proviennent des observations faites par le Soignant. Elles regroupent les signes et symptômes observés, les réactions du Patient, les traitements instaurés et tout ce qui se passe autour de lui : visites du médecin, etc.

	Indication	Explications	Exemple d'une plainte [douleur]
P	- Provoquer, - Pallier	- Qu'est-ce qui provoque l'apparition du symptôme? - Qu'est-ce qui le soulage?	- Comment la douleur est--elle apparue? - Utilisez-vous moyen analgésique?
Q	- Quantité, - Qualité	- Description du symptôme fréquence	- A quoi ressemble ce que vous ressentez; brûlure, martellement, etc. - Situez votre douleur sur une échelle de 1 à 10?
R	- Région touchée, Irradiation	- Région où se situe le symptôme - Autres régions affectées	- Dites-moi où est votre malaise, ou montrez moi avec le doigt. - Y a-t-il-d'autres régions affectées?
S	- Symptômes associés	- Autres symptômes associés au symptôme principal	- Y a-t-il d'autres malaises qui accompagnent ce symptôme?
T	- Temps, - Durée	- Moment d'apparition, durée	- Depuis quand avez-vous ce malaise ? - Est-il toujours là ou intermittent ? Combien de fois dans la même journée ou la même semaine?

Il permet de noter les données touchant l'origine du symptôme [P : «Preview» : qu'est-ce qui le provoque], sa description : qualité, quantité et intensité [Q : «Question»], la région intéressée [R : «Read»], les symptômes associés [S : «State»], le moment de venue et la durée du symptôme [T].

La collecte des données est une démarche, un processus [un ensemble d'actes] professionnel infirmier qui se situe à la base de toute intervention de soins. Il faut reconnaître que chaque élément de l'exercice infirmier en est tributaire. Elle est reconnue comme élément de la qualité de soins qui sert d'abord à leur planification puis à leur évaluation. Ces données pertinentes judicieusement récoltées servent également à protéger le Soignant contre le problème d'infections [ex: l'hépatite-C, le HIV...] ou autres problèmes potentiels en cas des procédures judiciaires ou des enquêtes sollicitées par qui de droit, par exemple.

Il est donc nécessaire de signaler dans le cadre de ce travail de fin d'études qu'en recueillant de manière systématique des informations décrivant l'état du malade à son arrivée et au cours de l'évolution de la maladie et du traitement, l'infirmier démontre la pertinence des interventions planifiées et la nature de leurs résultats en termes de participation du Patient aux soins. Par comparaison avec les données initiales, elles servent à leur évaluation. Inscrit dans le dossier, les données récoltées constituent un élément de visibilité du rôle infirmier.

Dans ce cadre, le recueil des données présente de multiples avantages pour le malade, le Soignant et pour l'institution de soins. C'est pourquoi, nous soutenons par ce travail le fait qu'au cours de la formation infirmière que l'accent mis sur l'apprentissage de la démarche clinique et de la collecte des données qui en est l'amorce, continue à être renforcé.

Sans une bonne collecte des données, le plan des soins infirmiers risque de reposer sur des bases très fragiles, superficielles et délétères.

Manifestement, les soins exigent toute notre attention pour leur planification. Sans cette étape fondamentale, rien n'est réellement possible. Le processus de la mise en place résulte d'une démarche scientifique qui repose essentiellement sur cette observation rigoureuse. Et, même si on peut alléguer qu'elle demande du temps, rien de réellement valable ne se fait dans la précipitation. «C'est la qualité qui fait la différence».

Friedrich Nietzsche [1990] n'a-t-il pas écrit dans son livre «Humain trop humain» que la souffrance d'autrui est chose qui doit s'apprendre et jamais elle ne peut être apprise pleinement, d'où son sens de subjectivité. Donc l'observation²⁷ efficace est nécessaire en soins infirmiers. Elle constitue un préalable pour que le Soignant puisse s'approcher le plus possible de la réalité souffrante du Patient. Il convient ainsi d'interpeller au Soignant que la coupe de souffrance n'a pas la même taille pour tout le monde [Cerexhe F., 2010, opcit].

Toutes ces données récoltées auprès du Patient et inscrites sur des formulaires prévus à cet effet permettent d'identifier certains problèmes et de garantir la satisfaction des besoins du Patient pendant son séjour en unité de soins. Elles assurent la qualité de son espace de vie pendant cette période d'hospitalisation.

Mais dans le cas qui nous concerne, l'anamnèse n'a pas été faite car il n'y a aucune trace visible dans le dossier infirmier. Des le premier jour d'hospitalisation à l'étage du Patient présenté, le formulaire réservé à cet effet et versé dans le dossier infirmier est vierge : c'est-àdire les données relatives à l'analyse des besoins fondamentaux du Patient n'existent pas.

Rappelons cependant que les données et les actes infirmiers qui ne sont pas inscrits ou non validés dans le dossier infirmier ou encodées n'ont aucune valeur légale [RIM (Breedstraet S., Bruneel N., Malhomme C., et col, opcit)]. Par conséquent il est difficile dans ce cas précis de récolter assez d'informations et de savoir davantage sur le contexte de vie globale du Patient : Qui-est-il ? Où travaille-t-il ? Qui sont ses personnes de référence ? Comment-vit-il ?, etc.

Les données médicales essentiellement orientées vers le diabète de type-II dont souffre cet immigré diabétique de type-II, sont actualisées. Ce qui expose le Soignant au risque réel de confondre le Patient à sa pathologie [diabète de type-II principalement] en s'appuyant davantage sur le sens de guérir «to cure" que celui de prendre soin, «to care".

27 L'observation est fondamentalement le mode utilisé pour recueillir des données. Elle se fait par le moyen de diverses méthodes, mais quel que soit le moyen employé, l'entretien avec le malade demeure primordial.

La pratique réflexive est le fait de penser, consciemment, dans l'action. C'est une des conditions du développement de la compétence fondamentale qu'est la surveillance clinique. Cette dernière est en effet beaucoup plus que des simples mesures de certains paramètres vitaux. L'important est de savoir les interpréter dans leur contexte et d'agir en pleine autonomie en utilisant une collecte des données complète, précise, actualisée et rigoureusement réalisée. L'abord réflexif en soins infirmiers, c'est réaliser un jugement clinique responsable en s'orientant vers une approche d'autonomie avec une vision large du sujet où tous les acteurs de recherche donnent leurs avis sur la vision des savoirs scientifiques.

La communication est une manière d'accueillir son semblable dans sa différence, d'entendre, de comprendre ses besoins et d'y apporter le cas échéant des réponses adaptées, dénuées de stéréotypes et de préjugés.

Il est intéressant de savoir qu'à cause d'une communication entravée et d'une collecte de données incomplète, le contexte de vie du Patient risque de ne pas être pris en compte dans le processus de la prise en charge infirmière [qui est ce ?]. Le besoin de communiquer est une nécessité presque vitale pour l'être humain [Juliens C., 2009, Memento, 2002]. Et la tentative de faire de ce besoin fondamental un élément secondaire à la prise en charge infirmière du Patient est une façon de frustrer cet humain déjà fragile, qu'est l'Immigré Sub-saharien.

Nous ne sommes sans ignorés que notre société «occidentale» est devenue multiculturelle et les difficultés de compréhension ne sont pas du tout rares. En notre qualité de Soignant, nous ne devons pas minimiser leur influence sur la qualité de notre travail. Notre milieu de vie occidentale a longtemps évolué de manière plutôt fermée : nous avons parfois tendance à nous replier sur notre façon de penser et de faire. Cela veut dire que notre vision de choses demeure encore cloîtrée dans une société virtuellement homogène où tous les sujets sont supposés avoir à peu près les mêmes habitudes et les mêmes valeurs.

Mais les choses ont changé et de plus en plus nos milieux de soins accueillent des personnes de langues, de niveaux socioéconomiques, de cultures différents [es], etc. auxquelles nous devons en conséquence nous adapter pour mieux le soigner. De surcroit, pour prendre en charge les Patient Immigré Sub-saharien par exemple, il faudra au préalable essayer de comprendre les principales difficultés [souvent], liées aux cadres politico-socio-économicoculturelles auxquelles il se confronte à son arrivée à l'unité de soins ou à l'étage.

Cette attitude a un impact réel sur la suite de séjour du Patient en institution de soins. En conséquence, un manque de considération du contexte global de vie du Patient dans le processus de communication ne sera qu'une façon de soigner un aspect de sa réalité, celle qui est la plus visible, la plus interpellante à nos yeux de Soignants. Le motif de consultation n'est parfois que la face visible de l'iceberg [le diabète de type-II]. Le fond qui peut contribuer efficacement au problème qui l'a conduit à être hospitalisé est alors plus ou moins banalisé.

En dépit de grands efforts réalisés dans les milieux de soins, force est de constater que les problèmes du Patient Immigré Sub-saharien sont multiples et touchent toutes les réalités de sa vie économique, social, politique, culturel [la confusion des valeurs, le déracinement, les moeurs, les us et coutumes du milieu d'accueil], etc.

C'est pourquoi, communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins demeure la base de toute activité ainsi que dans toutes les autres compétences acquises. C'est une condition essentielle pour réaliser des soins de qualité. Lorsque cette compétence est acquise, il est possible d'initier et de mettre en oeuvre des soins d'accompagnement cohérent [éducation du Patient (Weber M.-Th., 2009)] de les évaluer et de les réajuster.

Ce qui fait qu'accompagner le Patient d'une autre culture dans son expérience de maladie ou de deuil n'est pas une mince affaire pour le Soignant. Car en plus des tensions qu'apporte le diabète de type-II pour le Patient, sa famille voire pour le Soignant les différences culturelles, linguistiques viennent [très souvent] compliquer la relation de soins au coeur de la différence.

Si le Soignant se construit au chevet du Patient, il est sensé voire obligé de développer avec tout Patient une communication humaine, équilibrée et empathique. Mais dans le cas où ce lien bienveillant ne se crée pas, il semble inutile de penser réussir à rejoindre et encore moins à convaincre le Patient à participer positivement aux soins.

Nous pouvons alors dire que communiquer avec l'autre, c'est d'abord partager un regard, toutefois sans trop insister, d'autant plus que dans certaines cultures le contact visuel peut être malpoli ou considéré comme une volonté de pouvoir. C'est aussi écouter ce que l'autre nous transmet par le langage verbal, mais aussi, et surtout par le non verbal.

Nous, Soignants, devons toutefois nous méfier de ce que l'Immigré Sub-saharien, celui qui ne maîtrise pas bien la langue dans laquelle nous nous exprimons en milieu de soins, utilise les mots inappropriés pour décrire la réalité de sa santé. Cela peut notamment être déterminé par ses capacités linguistiques et aussi être très bien trahi par ses pensées [je suis ce que je pense].

L'absence de validation des perceptions du Patient peut créer des attentes irréalistes tant, chez le Patient et ses proches que chez le Soignant en défaveur de la qualité de soins offerts.

À côté du mode de communication verbale, il faut réaliser que le langage non verbal ne possède pas de syntaxe universelle. Autrement dit, les expressions faciales et les gestes peuvent avoir des significations différentes d'une culture à une autre. Mais comme nous ne pouvons pas tout savoir de ses us et coutumes, il nous reste à les écouter avec attention et à manifester notre bonne volonté par un accueil empathique. Rappelons au passage que beaucoup de significations que nous transmettons le sont par nos expressions faciales [communication non fonctionnelle].

Le Patient immigré, «étranger», qui comprend mal le langage professionnel doit s'en remettre à nos mimiques pour saisir le sens de ce que nous disons. Aussi nos expressions souriantes, fatiguées ou agacées ont une grande importance pour le Patient. Parfois nous ne nous en rendons toujours pas compte, mais elles peuvent favoriser ou entraver la communication et au final la participation aux soins en mettant à mal la confiance du Patient, socle de notre succès.

Les effets de la communication peuvent affecter ou non une meilleure observance et compliance [participation] thérapeutique du Patient. Dans le cadre de cette étude, depuis son arrivée, cet Immigré Sub-saharien diabétique de type-II n'a pas profité de la part du Soignant des explications adéquates sur certains médicaments prescrits, spécialement le Corsodyl-spray et de ses modalités d'usage.

Nous pouvons ainsi dire qu'une communication déficiente est [souvent] liée à des pauvres résultats des jugements cliniques et conduit à l'échec de l'éducation thérapeutique au coeur de la prise en charge globale du Patient. L'inattention à ce que vit le Patient peut évidemment conduire à une insuffisance de la sensibilité et de la compassion chez le Soignant. Par exemple, le Patient que nous avons présenté n'est pas informé du motif de changement opéré dans son schéma thérapeutique antidiabétique habituel, depuis son hospitalisation : cette situation est susceptible de créer un sentiment de méfiance.

Ayant poursuivi ses études de médecine en Grèce avec des spécialisations en France, le Patient s'exprime en grecque en français, en plus de lingala [...]. Il vit seul et n'a pas d'amis à qui il peut accorder sa confiance. Sur ce, le Patient souhaite s'entretenir personnellement avec une des médecins de l'étage qui est Grecque. Il compte lui présenter sa situation de santé afin d'adapter son schéma thérapeutique.

Force est de constater que dans le contexte de soins infirmiers, les difficultés de collaboration peuvent provenir d'une attitude non favorable du Soignant à la communication parfois justifiée par l'organisation incohérente qui se traduit par la surcharge de travail, le stress, l'indifférence et la froideur à l'égard du Patient, etc. Selon la théorie, pour mieux s'occuper du Patient au chevet de son lit, il faut avoir du temps, de l'énergie et de la présence.

Pour le cas de notre étude, l'entrée dans la chambre du Patient a consisté spécifiquement à une prise en charge plus technique du Patient [réalisation du test glycémique, contrôle de la perfusion, prises des paramètres vitaux : la tension artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation et la température et aux administrations des médicaments prescrits].

Nous pensons qu'il est aussi fondamental de mettre des mots à chaque geste que nous posons auprès du Patient. Pour le Patient, cette attitude professionnelle montre combien sa situation se trouve au centre de la préoccupation des soins. C'est un facteur qui incite sa confiance.

Pourtant très rapidement au cours de notre tour, le Soignant se questionne. Il signifie qu'il a encore des grosses toilettes à faire aux lits, des réfections des lits, des prises de sang à réaliser, etc. : «Je n'ai pas de temps... et c'est la première fois que je sois si en retard ...». Bref, dans le système d'organisation des soins à l'hôpital, le facteur temps fait pression sur le Soignant. Cette situation réduit la marge de manoeuvres du Soignant auprès du Patient présenté.

Cependant, le comportement d'ouverture ou de introversion du Patient Immigré Sub-saharien [et de sa famille] est lié au sentiment de satisfaction ou d'insatisfaction, consécutif à la qualité de communication entre ces partenaires des soins [Fig.-11] : c'est un cycle.

Généralement, il n'est pas facile de se retrouver malade dans un lit de l'hôpital. Le Patient présenté dans le cadre de cette étude se replie sur soi-même. Selon nos interprétations, il manifeste une attitude de crainte, de honte, de colère en évoquant spontanément sa situation personnelle : «je n'ai pas d'amis et je n'ai confiance à personne dans mon entourage, pire encore parmi les Congolais».

Selon ses propres propos, il raconte que ses amis sont ce que vous voyez ici : ce sont ses effets personnels [valise, sacoches de vêtements et autres]. Il apparaît clairement comme une personne socialement isolée. C'est pourquoi, il est capital pour le Soignant de pouvoir bien entendre ce qui n'est pas dit ou ce qui ne se dit pas par le Patient Immigré Sub-saharien : d'être attentif à la communication fonctionnelle et non fonctionnelle. La communication est plus importante dans une relation de soins [Carpenito L., 2002].

Communiquer, c'est aussi écouter, c'est être attentif à ce que le Patient nous dit, c'est savoir se taire pour entendre ce qui n'est pas dit et par conséquent comprendre notre interlocuteur pour pouvoir répondre à ses besoins ; d'où la nécessité que le Soignant soit disponible.

Ainsi accueillir la personne humaine comme sujet [Julien C., 2009, opcit] dans sa différence déjà, avec la chaleur humaine et l'empathie suppose une capacité de se mettre à son écoute, d'utiliser le langage verbal et non verbal, de chercher à comprendre ses émotions, d'observer ses réactions, de questionner ce qui est observé, de valider notre propre compréhension et celle du malade, d'interpréter, de donner du sens à ce qui est vu, entendu et perçu, de proposer des interventions adaptées, de les expliquer en termes simples.

Il faut solliciter la participation [la compliance et l'observance] du Patient ou celle de sa famille, en reconnaissant son autonomie et le respect qui lui est dû, ses appartenances religieuses et socioculturelles, ses choix, etc.

La relation Soignant-Soigné a une part importante dans l'essence des soins infirmiers. De cette relation, naissent les éléments constitutifs du fil conducteur d'une meilleure prise en charge globale du Patient. La rencontre entre Soignant et Soigné poursuit un objectif bien précis, celui de réussir cette rencontre fondée sur la communication : c'est tisser des liens de confiance, une toile de fond dans la démarche des soins infirmiers.

Du coté professionnel de Soignant, il faut pour ce faire une disponibilité [physique, psychologique et sociale]. Il est clair que la façon de se percevoir, d'envisager sa vie et son travail sont des éléments essentiels pour déterminer ce qui rend un Soignant heureux. Le Soignant qui sait qu'il possède les connaissances nécessaires pour offrir de soins de qualité au Patient et à sa famille, qui travaille dans un milieu qui lui permet de le faire et qui jouit du respect de ses pairs, sait qu'il peut s'épanouir au travail.

Le Soignant qui a la possibilité d'apprendre et de se perfectionner de façon continue, qui travaille au sein d'une bonne équipe multi-interdisciplinaire et qui possède un certain contrôle sur son milieu de travail, a plus de chances d'être efficient dans son rôle. Un sentiment de fierté récompense un Soignant qui sait se rendre utile dans sa tâche : il s'auto-réalise.

Notre principal rôle de Soignant consiste n'est-ce pas à aider le Patient, à écouter ses proches et à leur apporter notre soutien professionnel approprié en nous rappelant que les soins interculturels sont une manière éclairée de comprendre la réalité des autres et de les aider avec ouverture d'esprit, sans perdre nos propres valeurs infirmières qui est notre identité.

Communiquer dans une relation de soins, c'est établir et entretenir des liens de coopération, de partenariat avec le Patient, son entourage et l'équipe de soins. La relation du Soignant avec son Patient est l'essence même de soins infirmiers. Le Patient, personne «médicalisé» est souvent fragilisé par sa pathologie et aussi parce qu'il est amené à évoluer dans un milieu qui lui est étranger, celui du soin. Afin de mieux vivre cette situation inhabituelle et parfois difficile, le Patient a besoin de dialoguer avec le Soignant et la qualité de cet échange peut avoir des impacts sur l'efficacité des soins apportés. Dans sa pratique quotidienne, le Soignant est obligé d'accorder une place majeure au dialogue avec son Patient et l'adapter au cas par cas en s'appuyant sur des principes précis du processus de communication. Entrer dans des dimensions de communication exige au Soignant de l'énergie et d'être attentif à ses limites.

Soins infirmiers et participations aux soins des immigrés sub-sahariens diabétiques de type -II-

3.3.5. Analyse de la situation-problème de recherche