Les troubles du comportement à bord des navires

Partie 3 : Prise en charge du malade et médication

1) L'observation et l'approche

Nous pouvons nous retrouver face à deux types situations : le malade agité ou le malade dépressif. Le comportement face au malade agité ne s'improvise pas :

· Une approche solitaire face à ce type de comportement n'est pas conseillée, méme si nous avions une bonne relation antérieure avec la personne.

· Il faut se protéger.

· Face à l'agitation l'officier responsable des soins doit garder son calme, éviter d'élever la voix.

Dans le cas d'un patient posant un problème de dépression, l'approche doit se faire en relation duelle, la personne pourra alors plus facilement se confier.

L'approche est un moment d'observation simple :

· de la présentation de la personne,

· de ses premières réactions qui sont soit l'opposition, soit de l'acceptation, soit de l'indifférence.

2) L'entretien et ses difficultés

a) L'entretien

Il est important de prendre conscience que la communication est essentielle. Elle permet au travers du dialogue avec la personne de repérer un trouble du comportement et d'apaiser la personne.

Dans toutes relations, il est nécessaire de créer un contact,

· d'avoir une attention,

· une attitude réceptive,

· il faut aussi respecter la personne : échanger avec elle comme on voudrait qu'une autre personne échange avec nous.

Etre dans une attitude de compréhension et d'empathie (c'est le mécanisme qui permet la compréhension ressentie d'autrui) car le patient est en souffrance.

Comme pour l'approche l'entretien est à aborder de manière différente, si la personne a un trouble du comportement dit « positif » ou « négatif » :

Pour la personne atteinte de trouble « négatif », le but sera de recueillir des données complètes à transmettre au médecin : repérer le problème, les symptômes, et pouvoir juger de la nécessité d'un avis médical.

· L'écoute de la personne est un moment clé du diagnostic.

· Il est conseillé d'adopter les attitudes facilitant la répétition, la reformulation, la clarification, la compréhension.

· On doit amener la personne à parler de son mal être.

· Il faut avoir un ton neutre, afin de ne pas interpréter, de ne pas juger le malade.

Pour une personne atteinte de troubles du comportement dit « positifs », le but de l'entretien est tout autre : c'est dans un premier temps, essayer de désamorcer ou de calmer l'agitation, l'agressivité.

· Pour cela, il faut laisser la personne s'exprimer, parler sur un ton calme, garder son sang froid.

· Il peut être nécessaire de médicaliser la relation, par une prise de tension, le questionner sur son état de santé physique, de lui proposer un verre d'eau, de s'asseoir ou de s'allonger dans le but de détourner sa focalisation sur ce trouble.

Dans ce cas, il est nécessaire d'appeler d'urgence le médecin, pour connaître la conduite à tenir, pour protéger l'équipage ainsi que la personne.

b) Les difficultés

Il peut être difficile pour le marin de parler de ses problèmes « mentaux », normalement vécus comme strictement personnels et privés, à une personne se trouvant dans le même milieu de travail que lui.

Ces personnes se connaissent et se côtoient tous les jours. Il est relativement plus facile, encore que pas toujours évident, d'échanger avec un médecin qui lui, est une personne moins proche et neutre. Cette difficulté d'expression de ce trouble est encore plus prononcée lorsque la différence de hiérarchie est présente. Le malade peut avoir peur de représailles. Le marin a toujours l'envie de montrer une forme mentale idéale face au supérieur hiérarchique.

De plus, le monde maritime français possède une pluri-nationalité, aujourd'hui, Philippins, Roumains, Indiens, Africains.

Certes la langue universelle sur ces navires est l'anglais, mais qui est déjà difficile à comprendre lorsqu'il est parlé par différentes nationalités.

L'anglais est parfois mal maîtrisé par les marins et le vocabulaire médical est peu connu du responsable des soins.

Il sera par conséquent d'autant plus difficile d'exprimer ses souffrances mentales dans une langue qui n'est pas sa langue natale.

Comme noté dans le paragraphe « comportement dit négatif » de la partie sémiologie du trouble du comportement, certaines personnes préfèrent cacher ce type de troubles.

Ces personnes ont tendance à s'isoler.

Il est donc difficile pour l'officier responsable des soins d'aller vers la personne souffrante lorsqu'elle se trouve dans sa cabine, son coin intime.

Demander sans précaution à une personne d'entrer dans sa cabine pour qu'elle nous expose ses souffrances, peut être compris comme un non respect de la vie privée.

« L'article 9 al 1 du code civil dispose que « chacun a droit au respect de sa vie privée ». Ce principe est également inséré à l'article 8 de la Convention de sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés fondamentales :

1. Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance.

2. Il ne peut y avoir ingérence d'une autorité publique dans l'exercice de ce droit que pour autant que cette ingérence est prévue par la loi et qu'elle constitue une mesure qui, dans une société démocratique, est nécessaire à la sécurité nationale, à la sûreté publique, au bien-être économique du pays, à la défense de l'ordre et à la prévention des infractions pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des droits et libertés d'autrui. »

L'officier responsable des soins peut être alors légitimement repoussé. Il est donc important dans ce cas d'expliquer le but de sa visite afin que le malade l'accepte.

3) L'avis médical, Téléconsultation du C.C.M.M

La survenue de troubles du comportement à bord justifie une consultation médicale, à terre à l'occasion d'une escale, voire télémédicale par le C.C.M.M, afin de poser un diagnostic et de prescrire une conduite à tenir appropriée.

Dans un premier temps il est essentiel de renseigner la Fiche d'Observation Médicale avant de consulter le médecin du C.C.M.M. (cf. annexe 1).

Les éléments de cette fiche d'observation sont utiles pour le médecin dans l'élaboration de son diagnostic, ou lui permettront de réaliser un diagnostic différentiel (comparaison de l'ensemble des symptômes afin de définir la réelle maladie).

- Cette fiche comprend des informations détaillées sur les circonstances de l'évènement, sur

l'examen des fonctions vitales, sur les antécédents médicaux, les traitements en cours.

- Les médecins nous expliquent bien, qu'un examen clinique est important à réaliser pour

tout comportement anormal.

Par exemple, si le malade est agité et confus, on doit considérer, jusqu'à preuve du contraire que la cause de ce trouble n'est pas psychiatrique, mais médicale.

Le plus souvent l'agitation confuse est due à un toxique : alcool, médicament, drogue, solvant.

Certains troubles du comportement avec confusion peuvent aussi être engendrés par des pathologies dites somatiques, c'est-à-dire à des maladies physiques et non psychiatriques.

Il me parait utile de les citer les plus fréquentes pour y penser le moment venu et ne pas négliger l'examen clinique qui permettra au médecin de les diagnostiquer.

On retrouve les maladies endocriniennes (anomalies de sécrétion d'hormones) :

Dans cette catégorie le diabète et notamment l'hypoglycémie (taux de sucre dans le sang anormalement abaissé) peut entraîner des troubles du comportement : agitation, incohérence. L'hyperthyroïdie (une augmentation du taux d'hormones thyroïdienne dans le sang) peut entraîner un état d'agitation anxieuse.

D'autres maladies peuvent aussi provoquer des troubles du comportement : des pathologies neurologiques (relative au système nerveux et notamment au cerveau, comme l'épilepsie, une tumeur...), les pathologies infectieuses (méningo-encéphalite, neuro-paludisme...).

Au cours de la téléconsultation avec le médecin du C.C.M.M, un deuxième entretien direct entre le médecin et le malade peut s'avérer utile.

- Cette consultation en direct pré-suppose que le responsable des soins donne son accord, ce qui a priori ne doit pas poser problème en pratique.

- Ce type d'entretien ne dispense en rien le responsable de l'examen complet qui doit réaliser en préalable de la téléconsultation.

- Sauf cas particulier qui fera l'objet d'une discussion préalable entre le capitaine et le médecin, il est préférable que le capitaine ou sa personne déléguée en charge des soins à bord soit présente auprès du malade lors de l'entretien téléphonique.

- En tout état de cause, la conclusion diagnostique du médecin et les recommandations de prise en charge seront données en direct au responsable des soins.

Une téléconsultation spécialisée avec un médecin psychiatre pourra également être organisée si le médecin du C.C.M.M estime qu'elle est nécessaire.

Dans ce cas, la téléconsultation médicale sera assurée en conférence à trois entre le bord, le médecin C.C.M.M et le spécialiste.

4) Le traitement

Après consultation télémédicale, le médecin du C.C.M.M prescrit la prise en charge du patient avec notamment la prescription de médicament selon le type et le degré du trouble du comportement.

Ces médicaments sont rangés dans la pharmacie de bord et se trouvent dans la catégorie psychiatrieneurologie. Ces médicaments font partie d'un ensemble, la liste ².

Nom générique	Nom Commercial	Dosage	Indication	Effets indésirables	Rangement
Diazépam	Valium	Comprimé de 5mg ou ampoules de 10 mg/ 2ml (I.M)*	Anti-convulsivant, Anxiolytique (tranquillisant) calme l'angoisse	Maux de tête, sensation d'ivresse, somnolence diurne, ralentissement des idées, fatigue, sensation de faiblesse musculaire, vision double	Coffre Commandant
Méprobamate	Equanil	Comprimé de 250mg ou ampoules de 400 mg/ 5 ml (I.M)*	Stabilise les comportements utilisé pour traité l'anxiété	Somnolence diurne	Pharmacie
Zopiclone	Imovan / Zopiclone	Comprimé de 7,5 mg	Hypnotique traite l'insomnie sévère	Perte de mémoire, somnolence diurne, ralentissement de la pensée, fatigue musculaire	Pharmacie
Cyamémazine	Tercian	Ampoules de 50 mg / 5 ml (I.M)*	Neuroleptique, agit sur l'excitation, sur l'agressivité également utilisé pour dépressions sévères	Raideur musculaire, fièvre, trouble de l'humeur,irrégularité du rythme cardiaque, tremblements, troubles de l'accommodation	Pharmacie

* : I.M : injection intramusculaire.

En établissant le tableau de ces médicaments, j'ai noté que la somnolence diurne est parmi les effets indésirables de chacun de ces médicaments.

Il est donc impératif, lors de l'avis médical de préciser au médecin prescripteur, l'activité professionnelle du marin à bord. Le médecin prendra alors des précautions sur la prescription pour des personnes dont l'activité principale à bord est la conduite du navire ou la conduite machine.

J'ai noté qu'un surdosage du médicament Diazépam pourrait faire plonger la malade dans un coma profond. Il sera donc rangé avec précaution dans la cabine du commandant dans un compartiment sous clé.

Comme tous les médicaments, il est déconseillé de les absorber avec de l'alcool.

Selon l'Article 217-3.05 de la réglementation française

« Médicaments relevant d'une prescription médicale.

A bord des navires sans médecin, sauf cas de force majeure, les médicaments relevant de la réglementation des stupéfiants (ex tableau B), de la réglementation de la liste I (ex

tableau A) ou de celle de la liste II (ex tableau C) ne peuvent être utilisés que sur prescription médicale. »

Il est à noter que les médicaments anti-dépresseurs sont des traitements fréquemment prescrits en psychiatrie. Ces médicaments ne font pas partie de la dotation médicale embarquée :

- ces médicaments ne sont pas prescrits en urgence.

- ils doivent être le plus souvent prescrits par un spécialiste.

- ces médicaments sont à utiliser avec précaution, ils ont un délai d'action au bout de quinze jours (risque de passage à l'acte par levée d'inhibition).

- ils peuvent être néanmoins prescrits par un spécialiste à terre.

Cependant, certaines personnes peuvent être sous traitement anti-dépresseur à bord. C'est une information importante à recueillir lors de l'entretien afin de la communiquer au médecin.

5) Le consentement aux soins

D'une manière générale, la pratique des soins médicaux repose sur le principe de consentement aux soins.

Lorsqu'un médecin prescrit des médicaments, il doit expliquer les modalités de la prise de ces médicaments et donner les raisons de la prescription.

Un adulte majeur, a tous les droits de refuser les soins. Le médecin doit lui communiquer les risques
qu'il encourt. En cas de refus affirmé, le malade doit signer un document de refus de soins, afin de

montrer que le sujet est conscient de son refus. Ce principe est applicable quelle que soit la pathologie considérée.

Il peut s'avérer qu'une personne ayant des troubles du comportement refuse un traitement. La maladie mentale ne constitue pas une exception au droit de consentir à l'acte de soins sauf si :

- le refus de soins est une conséquence de sa maladie mentale.

- la volonté de la personne de refuser les soins met sa vie en danger.

- la volonté de la personne de refuser les soins l'expose à un risque vital immédiat.

Si une des conditions est présente, la mise en oeuvre des soins sous contrainte est possible mais uniquement si :

- les soins sont strictement nécessaires.

- les troubles mentaux rendent impossible le consentement.

- l'abstention du médecin pourrait être qualifiée de non assistance à personne en danger.

L'appréciation de la nécessité de soins relève du médecin.

A terre, dans les hôpitaux psychiatrique, il existe trois types d'hospitalisations : l'hospitalisation libre, l'hospitalisation sur demande d'un tiers et l'hospitalisation d'office.

L'article L3211-1, L3212-1, L3213-1 du code de la santé publique (annexe 2) décrivent la possibilité d'hospitaliser un malade atteint de troubles du comportement refusant des soins médicaux ou de personne étant incapable de reconnaître leur maladie (par exemple, cas de l'agitation délirante).

La loi du 27 juin 1990 règlemente les hospitalisations sans consentement. Elle précise que « les restrictions à l'exercice de ces libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et à la mise en oeuvre de son traitement »

· L'hospitalisation libre : le patient accepte de recevoir des soins, donne son consentement. Dans le cas où la personne n'est pas consentante on retrouve :

· L'hospitalisation sur demande d'un tiers : l'hospitalisation est réalisée sans consentement du malade en raison de ces troubles mentaux qui rend impossible son consentement. Cette demande est faite par un membre de la famille ou une personne lui portant de l'intérêt. Deux certificats médicaux doivent être joints à la demande. Ils doivent indiquer l'état mental de la personne et la nécessité de l'hospitaliser sans consentement.

· L'hospitalisation d'office : elle concerne les personnes dont les troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la süreté des personnes. Alors que l'hospitalisation sur demande d'un tiers peut être considérée comme un acte essentiellement médical, l'hospitalisation d'office est une mesure administrative permettant à la société de se protéger. Elle est prononcée par le préfet aux vues d'un certificat médical circonstancié. En cas d'urgence, le maire ou le commissaire de police peuvent prendre une mesure provisoire d'hospitalisation d'office lorsqu'il existe un danger imminent pour la sécurité des personnes.

A bord, comment faire quand il existe une urgence, comment appliquer la contrainte ?

Lors de la téléconsultation médicale, le médecin au vu de l'urgence prescrit des soins sous contrainte au capitaine du navire.

Sur un plan légal : alors que cette situation ne se trouve pas dans le cadre légal d'un hôpital psychiatrique, même si les consultations téléphoniques avec le C.C.M.M sont toujours enregistrées, ne faudrait-il pas que le médecin envoie (par mail ou fax) un certificat mentionnant la nécessité de soins sous contrainte ?

Sur le plan pratique : comment contraindre une personne ayant des troubles du comportement sur un navire ? Comment surveiller, comment contenir le malade lorsqu'il y a urgence ?

Selon le code disciplinaire et pénal de la marine marchande, dans l'article 28 et 29, le capitaine a des pouvoirs de police à bord du navire. Il peut mettre une personne en détention préventive en cas d'urgence.

Art. 28 du Code Disciplinaire et Pénal de la Marine Marchande

Le capitaine prend toutes mesures nécessaires et adaptées en vue d'assurer la préservation du navire et de sa cargaison et la sécurité des personnes se trouvant à bord.

Article 29 du Code Disciplinaire et Pénal de la Marine Marchande

« A la demande du procureur de la République compétent au titre de l'article 37 ou avec son accord, le capitaine peut ordonner la consignation dans un lieu fermé, pendant la durée strictement nécessaire, d'une personne mettant en péril la préservation du navire, de sa cargaison ou de la sécurité des personnes se trouvant à bord lorsque les aménagements du navire le permettent. Le mineur doit être séparé de toute autre personne consignée.

En cas d'urgence, la consignation est immédiatement ordonnée par le capitaine. Il informe dès le début de celle-ci le procureur compétent afin de recueillir son accord. »

Un malade atteint de troubles du comportement, lorsqu'il refuse les soins ou est incapable de reconnaître sa maladie, le capitaine en relation avec le médecin du C.C.M.M, peut donc contraindre un malade à recevoir les soins indispensables.

6) Cas particulier d'une nécessité d'isolement

L'isolement peut être utilisé quand le navire est en mer, quand il y a impossibilité de débarquer le malade.

Le traitement étant administré, selon la gravité de la maladie, le médecin peut prescrire un isolement.

Cet isolement ne doit être envisagé qu'en dernier recours (notion d'urgence) lorsqu'il y a nécessité d'exercer un contrôle physique du malade.

L'isolement peut être nécessaire pour protéger celui-ci, éviter le passage à l'acte, mais ^aussiprotéger l'équipage des agitations excessives du malade, et par conséquent nécessaire pour la sécurité du navire.

Le malade doit être placé dans une cabine sans sabord.

Avant son entrée, il est important de retirer tout objet de strangulation comme par exemple les vêtements, les ceintures, les lacets, son sac de voyage, le rideau de douche, le flexible de la pomme de douche, tout cable d'appareils électriques.

Il est nécessaire de retirer tout objet coupant, couteau, rasoir, ciseaux.

Une vérification d'absence de médicaments dans sa cabine est obligatoire.

La porte de la cabine doit être fermée à clé avec une personne devant la porte en surveillance en cas de bruit important et éviter le passage à l'acte.

Toute entrée dans la cabine doit être faite au minimum à deux personnes afin d'éviter d'être surpris par une agitation du malade.

Ses repas sont servis dans sa cabine, avec des ustensiles en plastiques.

7) L'évacuation sanitaire

Le Médecin peut demander un débarquement du patient au prochain port d'escale du navire ou évacuation sanitaire selon la gravité du déséquilibre mental.

Il est habituellement difficile de procéder à une évacuation sanitaire, par hélicoptère ou moyen nautique, compte tenu de l'état de ce type de patient.

Lorsque le navire est à quai, le malade est débarqué et dirigé vers l'hôpital psychiatrique par un moyen de transport sanitaire déclenché à cet effet.

La barrière du langage est une complexité en cas d'hospitalisation à l'étranger. Le personnel médical peut avoir des difficultés de compréhension sur les souffrances mentales du malade. Il peut être alors nécessaire de faire appelle à un traducteur.

De plus, en consultant la carte mondiale représentant le nombre de psychiatres pour 100 000 habitants, je note que le nombre de psychiatres en Asie, en Amérique centrale et en Afrique est très réduit (de 0-1 psychiatres pour 100 000 habitants).

La cause principale de cette pauvreté médicale vient d'un désintérêt des gouvernements des pays
dans le milieu de la santé mentale. Selon l'OMS, une majorité de pays consacre moins de 2% de

leur budget de la santé à la santé mentale. Gette constatation peut être expliquée par l'approche culturelle de ces pathologies dans chaque pays.

Gas concret n° 2 : une situation à bord d'un navire (source du C.C.M.M) :

Le 1/09/2xxx, à 2h24, appel du commandant du navire FXXY, porte-conteneur français entre les Antilles et l'Europe, pour un patient de 29 ans :

- le motif d'appel est un état d'agitation chez un marin roumain qui parle habituellement le français, mais qui tient des propos incohérents, en roumain. Ces propos traduits par le lieutenant roumain du bord semblent mettre en évidence un sentiment de persécution. Le patient est très anxieux, il exprime ses craintes par rapport à ceux qui lui voudraient du mal. Dans un premier temps et dans ce contexte de consultation télémédicale d'urgence, le médecin C.C.M.M prescrit un médicament sédatif, anxiolytique ( Equanil- Méprobamate) en comprimés et demande de rappeler quelques heures plus tard.

- Le 01/09 à 13h01, 2^ème appel : le patient reste très anxieux, un peu opposant quant à la prise de médicaments. Il ne semble pas franchement délirant mais il persiste une note de paranoïa (persécution). Il est parfois confus, mais ni agressif ni violent. Il n'exprime pas d'idées

suicidaires. Le médecin prescrit un traitement sédatif puissant par voie intramusculaire (neuroleptique -- Tercian) matin et soir et en cas de refus du patient une augmentation du traitement par comprimés (Equanil + Valium), trois fois par jour.

- Le 02/09 à 14h14, 3^ème appel : après une amélioration la veille, sous traitement, est réapparue

une récidive de l'agitation avec un net délire paranoïaque. Le patient est très agité, il refuse tout traitement. Il reste encore cinq jours de mer .... en cas d'échec de nouvelles tentatives de traitement par voie orale le médecin confirme la nécessité de traitement par Tercian injectable après contention du patient.

- Le 03/09 à 9h55, 4^ème appel : le patient a continué de refuser tout traitement mais est redevenu calme et a accepté de s'entretenir avec le second. Le médecin donne les consignes de surveillance rapprochée et de traitement de contrainte par voie intramusculaire en cas de récidive de l'agitation.

- Le 03/09 à 21h21, 5^ème appel : le patient a reçu le traitement prescrit par voir intramusculaire (Valium+Tercian), il reste très opposant mais plus calme, il est à l'isolement, sous surveillance, dans une cabine. Il reste encore trois jours de mer.

- Le 04/09 à 22h50, 6^ème appel : le patient est calme, il n'est plus délirant, il continue de recevoir son traitement par voie intramusculaire.

- Le 05/09 à 9h45, 7^ème appel : le patient est redevenu coopérant, il ne présente plus de trouble du comportement, le traitement est poursuivi par voie intramusculaire. Le médecin C.C.M.M, en Liaison avec le SAMU de coordination médicale maritime du Havre, prépare l'accueil du patient à l'antenne psychiatrique de Dunkerque dés l'arrivée au port, dans 3 jours, où il sera accompagné par le lieutenant roumain comme interprète.

- Le 06/09 à 8h31, 8^ème appel : le patient est tout à fait calme, mange et communique normalement, le même traitement sera poursuivi pendant 48h, jusqu'à l'arrivée au port de Dunkerque.

Ce cas clinique illustre l'association d'une démarche médicale malgré des conditions difficiles (approche, entretien avec l'aide d'un interprète), téléconsultation et administration d'un traitement à un patient opposant, et d'une contention avec isolement pour soins de contraintes.

La préparation de l'accueil, pour une consultation spécialisée avec présence d'un interprète à l'arrivée.

8) Les responsabilités

Selon la division 217-2.04 de la réglementation française.

Le capitaine est responsable des soins sur les navires sans médecin. Cette responsabilité peut être déléguée à d'autres membres d'équipage ayant reçu la formation médicale de niveau ²² ou ²²².

« Navires sans médecin.

Sur les navires sur lesquels n'est pas embarqué un médecin, le capitaine est responsable des soins.

Il peut déléguer la pratique des soins, la gestion et l'usage de la dotation médicale à un ou plusieurs membres de l'équipage ayant reçu la formation appropriée, réactualisée périodiquement, au moins tous les cinq ans ».

Un trouble du comportement est une pathologie. Elle doit donc être prise en charge à bord, avec avis médical ou télémédical suivant l'urgence et la situation du navire. Ces personnes souffrent mentalement, elles ont besoin d'aide, de protection, de soins.

Ces troubles sont parfois repoussés sur les navires car ils ne font pas partie de la normalité du marin. Selon l'article du code Pénal, l'officier responsable des soins à bord d'un navire peut être sanctionné s'il ne permet pas au patient souffrant de troubles du comportement d'accéder aux soins qui lui sont nécessaires.

Non-assistance à personne en péril (Art 223-6, du code Pénal)

« Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende.

Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.