Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine

Conclusion

Après dix ans de décentralisation, l'action sanitaire relève pour l'essentiel des compétences de l'Etat et du financement de l'assurance maladie. Le rôle de l'Etat est de fixer le cadre institutionnel général de l'action de santé publique, de définir des objectifs, d'être d'une certaine manière « le concepteur d'un projet et de définir les règles du jeu dans l'intérêt collectif et individuel. » (OBERLE, 1997)

Toutefois, ce rôle exige que l'Etat s'appuie sur les initiatives locales, sur la connaissance intime que les institutions et les acteurs locaux ont du terrain, afin de concevoir les meilleures réponses aux besoins si diversifiés. De ce point de vue, la déconcentration est une réponse à ce besoin pressant de proximité, de lisibilité des lieux de décision.

La décentralisation a largement contribué à l'existence politique du territoire ; cette dimension a trouvé son expression physique dans l'aménagement du territoire, et plus spécifiquement dans la planification sanitaire pour la santé publique.

Cependant, la complexité de l'organisation du système de santé, et auparavant un contrôle aléatoire de cette planification, induit actuellement des problèmes d'équité et d'égalité. La décentralisation s'est révélée être un facteur d'autonomie et donc de liberté. Mais elle a également produit des inégalités entre les différents territoires. Or l'action politique de santé ne s'articule plus uniquement à un niveau juridico-administratif de compétence, mais en tant qu'espace socio-politique, comme un lieu d'interaction où se retrouvent les différents acteurs de la déconcentration et de la décentralisation : l'Etat, la région au travers de ces organismes de santé publiques (ARH, DRASS, URCAM...) et politiques (Conseil régional), le département (Conseil général, Caisses primaires d'assurance maladie, DDASS...) et la collectivité locale : commune ou canton, mais également d'autres acteurs de la société civile, notamment associatif.

Aussi, au moment où la société s'interroge sur les principes de solidarité et de justice sociale sur laquelle elle repose, il paraît essentiel de ne pas perdre de vue qu'au-delà des réponses techniques, certains choix relève de la morale politique. Si la décentralisation a entraîné un progrès dans la définition de la démocratie dans la mesure où elle a accru les compétences des pouvoirs locaux, elle a pourtant peu mobilisé les citoyens eux-mêmes. Or il s'agit là de questions essentielles pour la santé publique. « Renforcer la place du patient, n'est pas seulement lui reconnaître des droits, c'est aussi lui permettre d'intervenir en tant qu'individu - citoyen dans un système dont il est l'usager et le consommateur. Rendre plus efficace le système de santé nécessite évidemment l'avis des professionnels de santé, mais celui des usagers est essentiel. » (BOURY, 1999) Cela suppose une modification sensible de l'organisation et de la gestion du système de soins ; mais également et surtout un changement dans l'approche culturel de la santé par rapport à la population, soit ne pas considérer les individus uniquement comme des assurés sociaux de simples consommateurs de soins, ne pas raisonner seulement en terme de couverture.

Actuellement, le défaut majeur des organismes de santé publique est de négliger tout dialogue avec les individus, en privilégiant un débat interne entre acteurs et professionnels dont les résultats dépassent bien souvent l'entendement de l'usager qui raisonne en terme de proximité. Donc si l'usager doit faire l'effort de sortir de ce cadre de proximité, les " experts " doivent quant à eux s'efforcer de dépasser le cadre institutionnel.

La multiplication et l'éclatement des instances de décision et des organismes chargés de mener les actions de santé publique à l'échelle régionale, ont introduit des facteurs d'inertie, de gaspillage (financements croisés, redondance...) de cloisonnement et de confusion. L'absence d'unité entre les organismes ayant en charge la gestion du système de soins est un handicap qui pose « des problèmes institutionnels et de compétence territoriale. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

Dans cet ordre d'idée, la décentralisation s'est faite selon une logique de répartition des structures et des financements et moins selon une logique d'objectifs de santé et de démographie, ce qui a induit un manque de vision globale, intersectorielle. Or la contrainte budgétaire et financière devient de plus en plus forte et imposera des changements comportementaux, sociaux et économiques aux différents acteurs, dont les praticiens et les usagers font partie. Néanmoins, sous la seule contrainte financière, le changement est aveugle et peut conduire à moins d'efficacité, sûrement à moins de justice sociale. La nature plus complexe des problèmes de santé publique actuels appelle donc une mobilisation de compétences techniques, dont l'aménagement du territoire, et d'acteurs sociaux plus nombreux et divers. Mais cette complexité nécessite également plus de souplesse dans la conduite des actions, en laissant place à l'expérimentation, avec des partenariats à géométrie variable selon les configurations locales et sectorielles.

La recherche de l'efficacité et la contrainte financière justifient et appellent l'introduction d'évaluation des politiques publiques comme élément permanent de la définition des stratégies et du pilotage des actions gouvernementales comme celles des autres collectivités territoriales.

En mettant l'accent sur la réduction des inégalités d'offre de soins, nous avons souhaité attirer l'attention sur le fait que l'aménagement de l'espace sanitaire est une des formes d'interventions les plus adaptées aux réalités socio-démographiques et à la conjecture économique actuelle, car elle doit prendre en compte à la fois les politiques de santé publique et les stratégies visant à la maîtrise des dépenses de santé. Cette démarche permet « de sortir d'un débat uniquement « comptable » et centralisateur : la politique de santé concerne des individus dans des espaces concrets. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

Dans une étude réalisée dans les années 80, H. PICHERAL^18(*) constatait qu'un certain "laissez-faire" de la part des pouvoirs publics, aboutissait à d'incontestables inégalités qu'est loin de compenser le secteur public. Or la loi du 31 décembre 1970 sur la carte sanitaire, soit il y a trente ans, était de réduire, puis de supprimer les disparités, les inégalités ou les iniquités de l'offre de soins dans tous les secteurs sanitaires. Aujourd'hui, le constat est le même, la motivation des pouvoirs publics est inchangée et récurrente. A croire qu'en trente ans, le fonctionnement du système de soins en France est resté statique et inerte, n'a pas évolué alors que la démographie et les progrès scientifiques modifiaient profondément les réalités socio-sanitaires.

Aujourd'hui, un débat oppose deux conceptions de la gestion du système de santé.

D'une part, les partisans d'une dimension humaniste, largement représentée par les acteurs et les professionnels de santé exerçant quotidiennement sur le terrain, favorisent l'aspect prévention publique et sensibilisation des collectivités locales aux principaux problèmes de santé publique, tout en essayant d'intervenir au niveau de l'offre de soins afin d'en faciliter l'accès au plus grand nombre d'usagers, et ce non seulement en terme de distance spatiale mais aussi sociale, économique et culturelle.

D'autre part, les politiques, les " experts " et autres intervenants de santé publique qui raisonnent plus en terme de système que de soins ou de besoins, préfèrent agir sur l'organisation fonctionnelle de la santé, en rééchelonnant les allocations de ressources attribuées aux régions, en traçant de multiples découpages territoriaux destinés à définir des localisations stratégiques de l'offre de soins ; c'est-à-dire pouvant répondre à une demande la plus large possible en réduisant les structures de soins les moins efficientes selon une valeur seuil attribuée non pas un type de structure mais à un secteur d'activité.

La faiblesse de cette orientation tient au fait qu'elle ignore fondamentalement les spécificités locales. Pour atteindre de tels objectifs : efficience économique et efficacité sanitaire, il est nécessaire d'étudier au cas par cas chaque structure. Mais les moyens humains et matériels ne permettent pas d'intervenir sur l'offre de soins en maintenant une qualité identique en tout point du territoire pour un budget supportable pour les collectivités territoriales. Mais ces objectifs (efficacité économique et efficience sanitaire) sont-ils utopiques ? Est-il si invraisemblable de pouvoir atteindre un jour de tels objectifs ? Quoi qu'il en soit, les investissements matériels et humains seront conséquents et la situation demeurera complexe tant que persistera une organisation structurelle non unifiée.

On constate alors combien la complexité des situations et la diversité des déterminants sont susceptibles de ralentir les réformes et la modernisation (systèmes d'information ...) du système de soins.

Intervenir à la fois en terme d'équité et de qualité est une démarche essentielle, si elle permet une maîtrise, voire une réduction à la fois des dépenses de santé et des inégalités de santé dans l'intérêt de l'usager car cela conditionne l'efficacité des politiques de santé. Néanmoins, il est impératif d'éviter toute dispersion des actions et d'unifier l'ensemble des acteurs.

Aujourd'hui, on assiste au " réveil " des pouvoirs publics dans la gestion du système de santé en France, par des actions et des projets d'études qui tendent à se généraliser et à s'homogénéiser, réalisés à différentes échelles (de la région à la commune) dans un relatif (mais apparent ?) désordre qui reflète trop clairement le manque de communication entre les organismes publics et les luttes de pouvoirs au sein des instances politiques et juridiques. Ainsi, c'est avec l'état de santé des français que l'on jongle pour atteindre dans certains cas des buts assez obscurs.

Il est nécessaire d'associer les données locales d'épidémiologie et le contexte social et économique, car l'espace construit, organisé, aménagé, modifié au rythme des mutations économiques et sociales, est la projection et le support de rapports sociaux diversifiés, générateurs d'inégalités du fait même de la nature hétérogène des sociétés humaines. Or les faits de santé sont le reflet de cette construction permanente, engendrant adaptations, conflits, ruptures, évolutions qui s'inscrivent autant dans l'espace que dans le temps.

Pour la géographie de la santé, la justification finale est, non pas comme le suggère F. TONNELLIER et E. VIGNERON, « la répartition équitable des services sur le territoire », mais la réduction des inégalités géographiques constatées dans la localisation de l'offre de soins, et rendre l'accès à cette offre le plus équitable possible, ce qui trouve sa finalité dans l'aménagement du territoire.

Dès lors, intervient la problématique suivante : comment corriger, modifier, réduire les inégalités géographiques d'offre de soins ?

L'organisation spatiale du système de santé permet, outre son évaluation (théorique, qu'en est-il dans la pratique pour les usagers ?), de mettre en lumière ses disfonctionnements, ses inadaptations aux réalités locales, ses insuffisances tant en terme d'équipements que de personnel, tout ce qui contribue à générer les inégalités constatées ; mais également ses atouts, ses performances quantitatives et qualitatives sur la santé des populations.

En effet, en replaçant le système de soins aquitains dans le contexte national, plus d'un observateur a pu constater que ce système est un des plus performant qui soit en France.

En l'état actuel des choses, plusieurs interrogations sont à prendre en compte.

- Faut-il utiliser les découpages administratifs, les différents zonages apparus récemment ou créer une échelle d'intervention unique ?

- Comment intervenir sur l'offre de soins ambulatoire libérale et hospitalière publique tout en respectant le droit des professionnels de santé de s'installer là où bon leur semble, pouvant créer en cela des inégalités de santé ?

- Quelle(s) définition(s) des besoins adoptée(s) pour parfaitement cibler les interventions en fonction des problèmes de santé aussi divers que le sont les spécificités locales ? Faut-il y adjoindre une dimension spatiale et/ou temporelle ?

- En terme d'aménagement du territoire, faut-il proposer et adopter des actions unifiées pour les différents acteurs, ou doit-on laisser à chacun comme actuellement son secteur d'intervention ?

- L'aménagement du territoire et la géographie de la santé doivent-ils se borner au rôle de consultant, cartographe... en intervenant de manière sporadique et ponctuelle, ou doivent-ils prendre part au vaste chantier de restructuration du système de santé en tant qu'acteur à part entière ?

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Glossaire

Au regard de la diversité des caractères géographiques abordés dans notre étude, nous avons jugés utile d'y joindre ce glossaire. Ce dernier reprend en grande partie les termes définis par H. Picheral (1996) en géographie de la santé, d'autres sont tirés de divers ouvrages ou ont été définis par Mme Amat-Roze lors de ses enseignements, enfin certains proviennent de différentes sources.

Agent pathogène :

Organisme vivant à l'origine d'une maladie infectieuse (virale, bactérienne ou parasitaire). Elément fondamental de la chaîne épidémiologique *.

Doté de caractères propres qui déterminent son pouvoir (ou potentiel) pathogène : son aptitude à se propager (CONTAGIOSITE : proportion de malades sur l'ensemble de la population à risque * TAUX D'ATTAQUE) ;

à provoquer la maladie (PATHOGENECITE : proportion des individus infectés malades sur la population infectée totale) ; à entraîner des troubles morbides graves ou mortels (VIRULENCE : dans ce cas, les décès se mesurent par la létalité *). Sa survie et sa reproduction s'effectuent dans des conditions spécifiques d'un espace (le biotope) et supposent un RESERVOIR d'infection. Ce réservoir peut être humain (malades ou porteurs de germes latents, convalescents, sains) ou animal (domestique ou sauvage)

Voir : Causalité * - Diffusion * - Espace pathogène * - Transmission *.

Années potentielles de vie perdues (APVP) :

Indicateurs usuels permettant d'apprécier l'importance d'une maladie ou d'un comportement par rapport à d'autres.

Si un décès à tout âge, quelle que soit sa nature, compte toujours pour un décès ; on conçoit que ces décès n'ont cependant pas la même importance selon l'âge, notamment en terme de prévention. D'où, l'intérêt de compter le nombre d'années de vie perdues par rapport à une espérance de vie moyenne de 75 ans.

ARH :

Agence régionale de l'hospitalisation, en charge de la gestion du secteur hospitalier, produit pour une période de cinq ans un schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) *.

Carte sanitaire :

Document administratif et légal découpant le territoire en secteurs d'action sanitaire et sociale. Outil de planification * et de programmation des équipements sanitaires, du personnel médical et paramédical (ressources sanitaires *) pour une meilleure desserte de la population (politiques de santé *).

Centre de santé :

Un centre de santé constitue le premier niveau de recours aux soins *. Base du système de soins * et assimilable au DISPENSAIRE, il n'assure que des soins ambulatoires.

Son activité peut être diverse : diagnostic et dépistage (laboratoire, CENTRE D'EXAMEN DE SANTE), thérapeutique (centre de soins médicaux, infirmiers, dentaires), polyvalente ou spécialisée, d'urgence, de conseil et d'assistance ...

C.I.M. :

Classification Internationale des Maladies, traumatismes et causes de décès. Nomenclature ordonnée et mode de chiffrement fixé et révisés périodiquement (actuellement : la neuvième révision) par l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.).

Cette classification sert de référence aux institutions sanitaires des pays membres pour l'établissement de statistiques normalisées de morbidité * et de mortalité *.

Communauté :

Groupements de territoires ou de personnes reposant sur des identités ou des similitudes d'intérêts, et se superposant à des unités plus petites correspondant des territoires ou à des groupes définis administrativement ou socialement structurés.

Complexe pathogène :

Concept forgé par M. Sorre en 1933, pour cerner l'ensemble des processus et des modalités de la chaîne épidémiologique *, et les interactions de facteurs dont la maladie humaine est la résultante.

Ce concept repose sur la notion d'interdépendance et d'association parasitaire dans des conditions spécifiques de transmission * liées aux conditions du milieu naturel.

Ce concept limité au cas des maladies transmissibles, doit être enrichi à d'autres pathologies ( système pathogène *).

Desserte médicale :

Mesure de la répartition spatiale du corps médical et paramédical. Cet indicateur de santé cerne le volume de la clientèle théorique et potentielle de chaque praticien. Il se calcule par le rapport de la population (ou la fraction de.) sur le nombre de praticiens (ex. : 1 médecin pour 400 hab.).

Voir : Ressources sanitaires *, Géographie des soins *.

Diffusion :

Analyse dans le temps et l'espace de la propagation d'une maladie * transmissible et des modalités de son extension et de sa transmission.

Efficacité :

Capacité d'une thérapeutique, d'une structure de soins, d'une action de santé à produire l'effet attendu d'elle.

Efficience :

Prend en compte simultanément l'efficacité et le coût d'une action ou d'une structure ; une structure est plus efficiente qu'une autre, lorsque, avec la même dotation de ressources, elle obtient de meilleurs résultats en quantité et qualité de santé produites.

Egalité :

Absence complète de distinction entre les hommes, sous le rapport des droits. L'égalité se définit comme la distribution identique des services de santé entre différents individus au sein d'un même pays par opposition avec l'équité * qui est la juste distribution de ces ressources éventuellement de manière inégalitaire.

Equité :

Disposition à faire à chacun part égale, à respecter les droits de chacun : " avoir le sens de l'équité " ; conception d'une justice naturelle qui n'est pas inspirée par les règles du droit en vigueur.

Épidémiologie :

Méthode d'étude de la distribution des maladies, de leur fréquence et de leur étiologie * dans les populations humaines à des fins préventives dans le cadre d'une politique de santé *.

Elle se fixe trois objectifs principaux : 1) identifier des facteurs et des populations à risque * ; 2) définir des programmes et des actions de santé ; 3) évaluer les capacités de ces mesures pour améliorer l'état de santé de la collectivité.

Espace épidémiologique :

Projection spatiale de la combinaison de diverses composantes de l'environnement, de leurs relations et interactions, et de leurs manifestations morbides.

Espace (territoire) pathogène :

Projection spatiale des systèmes pathogènes *. Territorialisation dans laquelle la maladie s'inscrit (cible spatiale). Terme générique en recouvrant une typologie selon leur taille et la nature dominante du complexe pathogène * de la maladie * et des processus de leur étiologie.

Sa lecture permet de différencier les populations selon leur état de santé dans un espace donné.

Voir : Foyer épidémiologique *, Causalité *, Facteurs de risque *.

Espace sanitaire (espace de soins) :

Aire de recours aux soins * des individus et de groupes de populations. Sa taille varie en fonction de la nature et de la spécificité des soins *, mais aussi de la densité et du réseau des systèmes de soins *.

Facteur de risque :

Caractéristique individuelle ou collective, endogène ou exogène, augmentant

de façon systématiquement significative la probabilité d'apparition et de développement d'une maladie *.

Foyer épidémiologique (foyer naturel de la maladie) :

Aire géographique d'extension limitée correspondant à un espace pathogène * défini par ses caractéristiques naturelles et son écosystème. Sans intervention humaine, environnement responsable du caractère endémique de la maladie transmissible (complexe pathogène *, espace épidémiologique *).

Genres de vie :

Ensemble des formes matérielles d'existence chez les groupes humains vivant en économie fermée ou semi-fermée, caractérisé par un thème fondamental d'activité vitale ou en association étroite avec un milieu géographique de production (P.George) ; ensemble d'existence se caractérisant par un thème fondateur d'activité (P.Vidal de la Blâche).

Géographie de la santé :

Synthèse de la géographie des maladies * et de la géographie des soins *. Correspond à la conception actuelle de la GEOGRAPHIE MEDICALE dans les pays anglo-saxons (HEALTH GEOGRAPHY), trop longtemps assimilée à la PATHOLOGIE GEOGRAPHIQUE et à l'EPIDEMIOLOGIE SPATIALE.

Géographie des maladies :

Etude de la distribution sociale et spatiale des maladies *, souvent confondue, à tort, avec la GEOGRAPHIE MEDICALE. Elle restitue la pathologie et le malade dans leur environnement global. La géographie des maladies se distingue de l'EPIDEMIOLOGIE SPATIALE, qui cherche à mesurer et analyser les causes de différences de fréquence des maladies dans l'espace et le temps. La géographie des maladies entend évaluer leurs effets sur les activités de l'homme, sur l'occupation, la mise en valeur et l'organisation de l'espace.

Géographie des soins :

Analyse spatiale des ressources sanitaires * et du recours aux soins *. Elle donne la répartition dans l'espace et le temps du système de soins * et de l'ensemble de l'appareil de distribution des biens et de services médicaux et médico-sociaux à différentes échelles (desserte médicale *). Elle constitue également une étude géographique et sociale de la fréquentation des services de santé * et de la consommation médicale. Enfin, elle recherche une meilleure satisfaction des besoins de santé * et une orientation plus efficace des investissements publics et privés (planification sanitaire *).

HAD : Hospitalisation à domicile.

HCSP : Haut comité de la santé publique.

Hygiène du milieu :

Notion concernant toutes les mesures capables de limiter ou de supprimer les effets délétères des agents physiques, chimiques ou biologiques, et à promouvoir les actions de la santé publique *.

Incidence :

Incidence de morbidité *. L'incidence est la mesure de la fréquence des nouveaux cas de maladie * survenus pendant une période donnée au sein d'une population déterminée. Elle exprime donc la vitesse de propagation de la maladie.

Voir : Epidémiologie *.

Létalité :

Indicateur de santé * correspondant à la proportion de décès dans une population malade au cours d'une période déterminée. Ce taux de mortalité sert d'indicateur de la gravité de la maladie mais aussi d'indice de survie et d'efficacité du système de soins *.

Maladie :

Terme générique exprimant tout état d'altération de la santé physique, mentale et sociale, toute mauvaise adaptation ou inadaptation à l'environnement.

La maladie peut être objective (diagnostiquée) ou subjective, perçue et ressentie de façon variable suivant le milieu social, culturel et selon les époques.

Les maladies sont classées, par le C.I.M., suivant leur étiologie : HERIDITAIRES OU GENETIQUES ; TRANSMISSIBLES, infectieuses et parasitaires, provoquées par un agent pathogène * ; CHRONIQUES (dégénératives, liées au vieillissement) ; IATROGENES à la suite d'un acte médical (I.Illitch).

Autre classification selon les populations à risque * : les maladies professionnelles liées à des conditions de travail spécifiques ; sociales * selon les caractéristiques socio-économiques et socioculturelles de la population ; de l'âge ...

Voir : Géographie des maladies *.

Morbidité :

Longtemps assimilé à la maladie *, concept désormais étendu aux notions de déficiences, d'incapacité, de handicap et de dépendance.

E. Levy distingue trois types de morbidité :

1) La morbidité DIAGNOSTIQUEE, enregistrées, codées par les différents organes du système de soins * à l'occasion du recours aux soins * des individus.

2) La RESSENTIE, perçue par l'individu et répondant à sa propre représentation (sociale, psychologique, culturelle, etc.) de son état de santé ; mesurable uniquement par des enquêtes directes (morbidité auto-déclarée).

3) La OBJECTIVE correspondant à l'état de santé mesuré grâce à des examens systématiques de dépistage, en dehors de toute représentation ou perception des individus et/ou de l'institution de soins.

Mortalité évitable :

Part de la mortalité * générale ou selon les causes de décès * qui pourrait être

évitée en l'état actuel des connaissances médicales et de l'efficacité du système de

santé * et surtout du système de soins *.

Mortalité prématurée :

La mortalité considérée comme précoce correspond aux décès survenus avant 65 ans, limite arbitraire mais correspondant le plus souvent à l'âge de la cessation d'activité professionnelle.

Oncologie :

Discipline médicale étudiant les tumeurs cancéreuses (syn. cancérologie).

ONDAM : Objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Pathologie :

Terme recouvrant la classification des maladies, leurs causes, leurs symptômes et leurs complications.

Plateau technique :

Tout équipement en matériel nécessitant un investissement important à l'achat et en fonctionnement, et un personnel très qualifié. Leur installation et leur localisation le plus souvent réglementé, compte tenu de leur coût.

PMI : Protection maternelle infantile.

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information.

Population sentinelle :

Echantillon représentatif de l'état de santé de la population en son entier.

POSU : Pôle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences.

PRS : Programme régional de santé.

PSPH : Participation au service public hospitalier.

Précarité :

Etat de « fragilité » et d' « instabilité » sociale pour une durée indéterminée, résultant d'une succession d'événement aboutissant à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale.

Prévalence :

Indice de morbidité représentant le nombre total de cas de maladies observés dans une population donnée à un moment précis.

Voir : Epidémiologie *.

Recours aux soins :

Appel aux systèmes de soins *. Le recours aux soins doit être distingué de l'accès aux soins * qui ne traduit qu'une capacité matérielle ou réglementaire à user des

services de santé *.

Comportements individuels ou collectifs en fonction de déterminants socio-économiques et socioculturels (âge, sexe, milieu familial et social, appartenance religieuse, niveau d'éducation et de revenus, etc.), socio-sanitaires et géographiques (milieu urbain et rural, région de résidence, distance/temps au prestataire de service ...). L'aire du recours aux soins d'individu ou d'une population constitue son espace sanitaire *.

Réseau :

Base d'un système de relations hiérarchiques et fonctionnelles, matérielles ou non, qui s'inscrivent dans l'espace à plusieurs échelles, de manière horizontale ou verticale.

Risque :

Probabilité, aléatoire ou non, d'un événement qui menace la santé * ou met en danger la vie d'un individu ou d'une population.

Ne pas confondre le risque qui exprime une probabilité (menace, danger potentiel) et l'incidence * qui traduit une réalité.

On distingue :

1) les risques naturels dont les effets nécessitent une médecine de catastrophe ;

2) les risques anthropiques, liés à l'organisation de la société, aux modes de vie et de travail, aux comportements ;

3) les risques technologiques (pollution, etc.).

L'ampleur d'un risque, sa fréquence, sa durée, son aire de diffusion * et d'extension éventuelle sont fonction de facteurs à risque * et menacent des populations à risque *.

Santé :

Notion subjective, variable selon les individus, des sociétés, des époques, du

fait de ses multiples composantes : biologiques, psychologiques, sociales,

économiques, culturelles, ...

En 1946, l'OMS la définit comme étant « un état de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en l'absence de maladies ou d'infirmités. »

En 1986, lors de la Conférence d'Ottawa, l'OMS, prenant en compte son caractère statistique, a revu la définition précédente en faisant ressortir « les concepts d'équilibre, de processus au cours duquel sont appelées les notions de capacités individuelles et communautaires à s'adapter à l'environnement. » (M. Moradell)

Ø SAMU : Service d'aide médicale d'urgence.

SAU : Service d'accueil et de traitement des urgences.

SMUR : Service mobile d'urgence et de réanimation.

SROS : Schéma régional d'organisation sanitaire.

Système de santé :

Organisation réglementaire des services de santé et de protection sociale relevant d'une conception morale et éthique.

Un système de santé se définit par :

1) la structure et les caractéristiques du système de soins * et de l'appareil producteur de biens et de services de santé ;

2) les institutions de gestions et les modes de financement.

Système de soins :

Partie du système de santé * correspondant à l'OFFRE de soins. Le système de soins représente les caractéristiques et l'organisation de la distribution des soins *

d'un point de vue administratif, juridique économique, social et spatial.

Voir : Géographie des soins *.

Territoire pathogène :

Espace dans lequel la maladie ou ses agents s'inscrivent, déterminant une cible spatiale. Sa lecture permet de distingué les populations dans un espace donné.

UPATOU : Unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences.

URCAM : Union régionale des caisses d'assurance maladie.

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Listes des illustrations

Liste des documents :

Document 1 - Les niveaux d'offre de soins en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80-82

Document 2 - La répartition des niveaux d'offre de soins par secteur sanitaire . . . . . . . . 83-84

Liste des tableaux :

Tableau n° 1 - Effectifs et densité des médecins libéraux en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Tableau n° 2 - Effectifs et densité des auxiliaires médicaux en Aquitaine en 1998 . . . . . . . 58

Tableau n° 3 - Effectifs des laboratoires et pharmacies en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . 62

Liste des graphiques :

Graphique 1 - Population de 0 à 25 ans en aquitaine en 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Graphique 2 - Population de plus de 65 ans en Aquitaine en 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Graphique 3 - Répartition des médecins libéraux en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Graphique 4 - Répartition des auxiliaires médicaux en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . 58

Graphique 5 - Répartition des laboratoires en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Graphique 6 - Répartition des pharmacies en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Liste des schémas :

Schéma 1. - Les facteurs qui agissent sur la santé, d'après Evans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Schéma 2. - Les facteurs à prendre en compte dans l'analyse de la réponse aux besoins de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Liste des cartes :

Cartographie INSEE :

Carte A - Variation totale de la population des aires urbaines entre 1990 et 1999 . . . . . . . . . 3

Carte B - La région Aquitaine et ses cinq départements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Carte C - Variation de la densité de population entre 1990 et 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Carte D - Evolution de la population entre 1990 et 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Cartographie URCAM :

Carte 1 - Répartition des omnipraticiens par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . 49

Carte 2 - Répartition des chirurgiens dentistes par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . 49

Carte 3 - Répartition des gynécologues obstétriciens par commune en 1999 en Aquitaine . .52

Carte 4 - Répartition des ophtalmologistes par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . 52

Carte 5 - Répartition des oto-rhino-laryngologistes par commune en 1999 en Aquitaine . . . 54

Carte 6 - Répartition des pédiatres par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Carte 7 - Répartition des psychiatres par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . 56

Carte 8 - Répartition des sages femmes par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . 56

Carte 9 - Répartition des infirmiers par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . 60

Carte 10 - Répartition des mass. - kinésithérap. par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . .60

Carte 11 - Répartition des pharmacies par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . 64

Carte 12 - Répartition des laboratoires par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . 64

Cartographie ARH :

Carte 13 - Offre en soins de suite adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Carte 14 - Secteurs sanitaires en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Carte 15 - Pôles hospitaliers et niveaux d'offre de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Carte 16 - Offre de soins en Périnatalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Cartographie INSEE :

Carte 17 - Les bassins de naissances aquitains en 1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

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