Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine

4. Entre maternité et bassin de naissance : le cas de la natalité hospitalière

En 1993, la région aquitaine disposait de 50 maternités ayant accueilli près de 31 000^12(*) naissances. Or l'activité des maternités est intrinsèquement liée à la natalité sur le territoire où elles sont implantées. (Carte 16 p.91)

La comparaison entre le lieu de domicile des mères et la localisation des maternités permet d'appréhender l'adéquation entre les besoins et l'offre de soins en obstétrique, anténatalité et périnatalité.

Il est alors possible de représenter cette adéquation par un découpage de l'espace régional en bassins de naissance. (Carte 17)

Un bassin de naissance est constitué de la commune dans laquelle est présent le pôle où sont implantées la ou les maternité(s) et toutes les communes où résident une majorité de femmes qui vont accoucher dans la commune pôle. Le bassin délimitent ainsi les zones d'influence des maternités. En Aquitaine, ces bassin sont au nombre de 24 dont la taille varie de l'un à l'autre, mais les cinq plus importants concentrent près de la moitié des naissances.

Dans le cas des grandes agglomérations urbaines où sont présentes plusieurs communes - pôles, l'importance des échanges intercommunaux rend particulièrement fragile la notion de bassin de naissance. Toutefois, celle-ci retrouve tout son intérêt si les différentes aires d'influence des pôles fusionnent.

Le potentiel de naissance d'un bassin correspond au nombre de naissances qu'enregistrerait le pôle si toutes les femmes y résidant accouchaient effectivement dans la commune pôle. Ceci explique pourquoi les plus grands bassins, en termes de potentiel, correspondent aux grandes agglomérations aquitaines : Bordeaux, Pau, Bayonne, Périgueux, Agen et Libourne, soit plus de 70 % des naissances.

Néanmoins, les caractéristiques diffèrent selon la densité de population. Le bassin de bordeaux est marqué par le poids prépondérant de l'agglomération bordelaise, mais son influence déborde largement et s'exerce majoritairement sur plus de 200 communes pour une population de près de 850 000 habitants en 1990. Si son influence décroît avec l'éloignement, elle demeure importante dans les zones de Langon, Arès et Blaye, pourtant rendues autonomes par la présence de maternités en limites du bassin bordelais.

Les bassins de Bayonne et Périgueux présentent des caractéristiques opposées. Le bassin de Périgueux couvre un département à dominante rurale à faible densité compensée par une surface de couverture double de celle de Bayonne. Cependant, cette extension ne permet pas à Périgueux d'atteindre l'activité du bassin de Bayonne en obstétrique. Ceci est dû, outre au fait que la population du bassin de Périgueux soit inférieure à celle de celui de Bayonne, à la structure par âge de la Dordogne : plus âgée, ce qui génère une natalité moindre.

Les bassins de naissance à potentiel plus faible ont également structures hétérogènes. Lorsqu'ils sont proches de bassins importants, leur étendue est limitée par ce voisinage. Leur rôle est alors celui de services de proximité immédiate, implantés dans des zones de densité humaine moyenne : par exemple, La Teste - Arcachon, Lesparre - Médoc, Tonneins...

Parmi les petits bassins de naissance, certains ont une aire d'influence plus vaste, correspondant à celles de villes de tailles moyennes : Oloron Sainte-Marie, Villeneuve-sur-Lot et Bergerac. Leur éloignement par rapport aux grandes villes, de même que la faible densité des communes environnantes, leur permet d'avoir une aire d'attraction plus importante.

L'essentiel des bassins de naissances est composé de communes aquitaines. Néanmoins, certaines exceptions existent localement. Ainsi, les trois quarts des communes du bassin d'Aire-sur-l'Adour sont situées dans le Gers. Dans le bassin d'Agen, 51 communes sur 152, et 10 % de la population se localisent dans le Gers ou le Tarn-et-Garonne. Ces communes sont rurales et compte en moyenne 400 habitants.

De même, quelques communes aquitaines sont prises dans l'aire d'influence de bassins de naissances extra-régionaux, implantés principalement en limites de la Dordogne où l'influence de Limoges, Angoulême et Brive-la-Gaillarde est particulièrement importante.

A l'échelle infra-régionale, l'influence des grandes maternités est prépondérante. En effet, si plus de 90 %^13(*) des femmes résidant dans les grands bassins y accouchent ; les petits bassins souffrent de fuites vers ces derniers. Ainsi, près de 40 % de femmes, résidant dans le bassin de Langon, accouchent en dehors dont 70 % à Bordeaux.

Cependant, cette attraction n'est pas uniquement géographique. Les petites maternités souffrent fréquemment d'un déficit en personnel : gynécologue - obstétricien, anesthésiste - réanimateur, pédiatre formé en néonatalogie..., mais également en équipement, dont la présence assure une meilleure qualité de services. A ceci s'ajoute le faible pouvoir d'attraction des petites maternités sur leur environnement. Dans ces bassins, la distance moyenne est logiquement augmentée par les flux de sortie qui y sont nettement plus fréquent.

L'évolution de cette notion de distance parcourue permet également de mesurer l'effet de la fermeture d'une maternité. Mais la fermeture n'a pas simplement des conséquences en terme d'éloignement, elle implique une restructuration de l'organisation de l'offre de soins qui se traduit pour l'usager par une perte en terme de services proposés, et pour le personnel des pertes d'emplois ou de replacements au sein d'établissements plus ou moins éloignés de leur domicile.

Entre 1987 et 1993, le nombre de naissances domiciliées en Aquitaine a baissé de 6,3 % ( + 1,3 % entre 1993 et 1996). Parallèlement, le nombre de bassins de naissances est passé de 27 à 24. Depuis 1986, huit établissements ont fermé ou transféré leur activité obstétrique vers des établissements plus grands.

La moindre activité des maternités est liée à la baisse de la natalité potentielle, mais les bassins de naissances ont subi différemment cette baisse, en fonction de leur vitalité démographique. Ce sont surtout les grands bassins qui ont le mieux résisté, du fait de l'effet attractif exercé par les grandes agglomérations, qui, dans un contexte général de baisse de la fécondité, ont vu cette dénatalité compensée par un solde migratoire nettement positif. En outre, certains pôles : Bayonne, Pau et surtout Dax ont connu une évolution positive de leur potentiel de 0,3 % à 5 % entre 1987 et 1993, du fait d'une part de la croissance de leur aire d'influence et d'une moindre baisse de la natalité, d'autre part.

Les plus petits bassins cumulent les effets négatifs dus à la baisse de la natalité, d'autant plus forte que leur population jeune est sujette à l'émigration et à l'influence des grandes maternités.

Le réseau de maternités en Aquitaine est marqué par un nombre important d'établissements. Toutefois, peut-on y lire un effet de la géographie régionale et de la localisation de la population. L'Aquitaine compte les plus faibles densités de population. Ce large effectif d'unités entraîne structurellement une activité réduite pour la plupart d'entre elles. En 1993, onze maternités se situaient en dessous du seuil minimal de 300 naissances, défini par le HCSP, qui considère qu'une taille trop réduite ne permet pas d'offrir toutes les garanties en terme de qualité et de sécurité de soins. Mais la fermeture de maternités risqueraient de créer des zones entières dépourvues d'accès à ce service de proximité, du fait de la spécificité de la géographie locale.

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* ¹² Source : INSEE, 1996

* ¹³ Source : INSEE, 1996