Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine

UNIVERSITE PARIS-SORBONNE UFR de Géographie

(PARIS-IV)

Géographie de l'offre de soins et aménagement

du territoire en Aquitaine

Mémoire de DEA " Géographie et aménagement "

Juin 2000 Florian BOURY

Directeurs de recherches :

Mme Jeanne-Marie AMAT-ROZE

M. Gérard François DUMONT

Avant-propos

Tenter d'expliquer ce qui a motivé mon intérêt pour un sujet aussi ardu et complexe qu'il est intéressant, n'est pas notre but ici. Cependant, je dois avouer que j'ai atteint un degré particulier de réflexion géographique. D'une part, j'ai eu la possibilité, si ce n'est la chance, d'être associé à un travail partiellement géographique avec des personnes non-géographes dont les connaissances et l'expérience de leur discipline ont été un enrichissement immensurable. D'autre part, le sujet de cette étude m'a permis de transposer l'analyse géographique à un domaine en émergence en géographie : la santé, en cela je remercie vivement mes directeurs de recherches, Mme J-M. AMAT-ROZE et M. G-F. DUMONT, d'avoir encadré mon travail.

Je souhaite également adresser mes sincères remerciements à l'équipe de l'URCAM d'Aquitaine, et plus particulièrement à Mmes C. VAN KEMMELBEKE et V. DESQUENNES de m'avoir supporté pendant trois mois, et à son directeur M G. GRENIER qui en me permettant de réaliser un stage au sein de son agence, m'a apporté énormément sur le plan professionnel.

Il m'est impossible de nommer l'ensemble des personnes qui ont participé à mes recherches ; toutefois, je remercie les personnes des services de documentation et d'information de l'ORS Aquitaine, du CREDES, de l'INSEE Aquitaine de leur aide et de leur patience à mon égard.

Enfin, comment oublier les êtres chers qui m'ont soutenu encore cette année comme l'an passé ; sans les nommer, elles se reconnaîtront, mais qu'elles sachent que leur présence a été pour moi bien plus que du soutien. Je souhaite également effacer un oubli, j'ai omis de remercier l'an passé mon grand-père René CAZENAVE, décédé depuis quelques années et dont le souvenir n'a jamais cessé d'exister en moi en tant que modèle de pugnacité et de courage.

L'influence de la réalité géographique

et sociale

L'Aquitaine, troisième région française par sa superficie (41 308 km², Midi-Pyrénées : 45 348 km², Rhône-Alpes : 43 698 km² ; Belgique : 30 500 km², Suisse : 41 293 km²) occupe une majeure partie du quart sud-ouest du territoire national. Cette surface est un vaste terrain d'investissement pour l'aménagement du territoire. Cependant, du point de vue démographique, le rapport population régionale - superficie (densité régionale : 70 habitants/km², 108 habitants/km² au 01 janvier 1998 en France), et notamment la répartition spatiale fortement contrasté de celle-ci, ne favorise pas les actions publiques et les politiques en faveur de l'aménagement de l'espace régional. L'Aquitaine est une région étendue, peuplée en 1998 par 2 902 400 habitants^1(*). Au recensement INSEE de 1998, 25 % de la population vivait en milieu rural contre 35 % en 1990. Cette proportion est plus élevée que sur le territoire national : 24 %en 1998. Parallèlement aux ensembles urbains où la densité de population est importante (carte A), L'Aquitaine comporte de nombreuses zones à faible densité.

Carte A :

Carte B : La région Aquitaine et ses cinq départements (échelle : 1 : 2 700 000)

Source : ARH Aquitaine, SROS 199-2004

Par ailleurs, l'importance de la population résidante varie fortement intra-annuellement entre la période touristique et le reste de l'année. Ces différentes caractéristiques ont une influence sur l'aménagement de l'espace, les conditions d'accès aux équipements, en particulier les équipements sanitaires, ainsi que sur la fréquence des déplacements et sur la fréquentation des structures ou professionnels de santé.

Cet ensemble régional ne connaît pas une évolution uniforme et homogène dans le temps et l'espace. Une part importante de l'espace régional est constituée par une Aquitaine majoritairement rurale formée par les départements limitrophes de la région Midi-Pyrénées, et dont les limites avec celle-ci sont loin d'être distinctes : la Dordogne, le Lot-et-Garonne, les Landes et de larges parties de Pyrénées-Atlantiques et de la Gironde. Sa partie méridionale est composée des Pays de l'Adour émargeant sur les Pyrénées-Atlantiques, du Béarn et du Pays Basque, où les activités agricoles prédominent mais où le territoire départemental tend à moins subir la polarisation de la capitale régionale qu'est Bordeaux que de celles, moins intenses, des unités urbaines de Pau et de Bayonne.

Globalement, l'Aquitaine est une région de basse pression économique mais non démographique (poids démographique : + 4,9 % par rapport à la métropole^2(*)).

Seuls les départements de la Gironde et des Pyrénées-Atlantiques présentent une hiérarchie du territoire particulière, avec respectivement une capitale régionale pour l'un et deux pôles urbains principaux pour le second. Dans les trois autres départements, préfectures et sous-préfectures sont bien souvent dominées par l'influence de Bordeaux. Globalement, la capitale régionale tend à polariser l'ensemble de l'Aquitaine à tous les niveaux : économiques, politiques, démographiques et sanitaires. Seuls Pau et Bayonne concurrencent cette domination, en grande partie par l'éloignement.

Cet éloignement a favorisé la réponse aux besoins par la création et le développement des services que la distance géographique peut rendre inaccessible. D'autant que l'Aquitaine souffre d'une faiblesse en équipements routiers, autoroutiers et ferroviaires, mises à part la Nationale 10 à l'Ouest vers Bayonne, les Autoroutes A 61 le long de la vallée de la Garonne vers Toulouse, et A 64 de Bayonne à Toulouse et la ligne de TGV Tarbes - Bordeaux. De nombreuses zones géographiques se trouvent ainsi enclavées. Or il s'agit bien souvent des zones rurales plus ou moins isolées. La distance géographique est donc la première difficulté à laquelle doivent faire face les résidants de ces régions dans l'accès aux soins.

A cette distance s'ajoutent d'autres types de distances : économique, culturelle, sociale présentes non seulement en milieu rural mais également en zone urbaine et périurbaine. Les pouvoirs publics, depuis une vingtaine d'années, ont pris conscience que ces difficultés sont souvent génératrices de disparités ou d'inégalités. Dans le domaine de la santé où l'offre de soins est très localisée et ponctuelle, la demande et la consommation largement répartie sur le territoire du fait du peuplement, et les besoins tout aussi divers que les individus le sont, ces inégalités sont particulièrement ressenties et observées.

Le Haut Comité de Santé publique (HCSP, 1998) a reconnu ces inégalités comme étant l'un des problèmes majeurs de la santé publique en France. Afin de corriger ces inégalités, les pouvoirs publiques ont mis au point une " allocation régionale des ressources " gérée par des organismes de santé publique à l'échelle régionale (Union régionale des caisses d'assurance maladie, URCAM, pour le secteur ambulatoire et l'Agence régionale d'hospitalisation, ARH, pour le secteur hospitalier) et destinée à une meilleure adéquation de l'offre de soins aux besoins.

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Objectifs et problématiques

La géographie de la santé a pour but « de considérer l'approche géographique des faits de santé, d'appréhender la maladie ou l'état sanitaire d'une population dans son environnement ; ceci implique une étude exhaustive des déterminants environnementaux » (BOURY, 1999), afin de déterminer l'(les) origine(s) des inégalités afin de mettre en place des actions ou des politiques d'intérêt publique adaptées de manière à réduire autant que faire se peut les distances d'accès aux soins.

Les objectifs de l'étude sont donc la mise en évidence des inégalités géographiques de l'offre de soins, déterminer la nature de leur relation avec les déterminants environnementaux, démographiques, économiques et socio-sanitaires, mettre en évidence les carences ou les points forts du système de soins en Aquitaine, et notamment son adéquation à travers l'offre aux besoins de soins, et enfin définir les liens entre offre de soins et aménagement du territoire.

L'étude est donc structurée en trois parties : la première est constituée par le cadre méthodologique de la recherche ayant abouti au mémoire ; la deuxième partie propose un premier constat de l'offre de soins en Aquitaine ; enfin la troisième partie a pour but de mettre en évidence le rôle de l'aménagement du territoire au coeur du domaine sanitaire.

L'apparent déséquilibre de l'offre par rapport à des besoins estimés permet ainsi d'identifier un problème spatial de santé publique. Car l'ensemble des variables ou des déterminants se combinant à l'échelle des populations et de l'individu, dessine une géographie de la santé, un cadre d'intervention pour la planification sanitaire. Celle-ci n'ayant pas pour objectif « la quête d'une équité utopique », mais l'optimisation « de l'efficacité du système de soins en fonction des moyens disponibles (...) » (PICHRERAL, 1995).

La pertinence de cette étude réside dans le fait que l'« on manque d'études et de méthodes d'études de ces inégalités, notamment à échelles fines, celles pourtant où se déroule l'action. » D'autant que la réforme du système de santé en France, associée à l'introduction généralisée des systèmes d'information, favorise et crée « un besoin d'expertise des problèmes de géographie sanitaire. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

Un second champ d'intérêt motive cette étude : l'intégration du domaine de l'aménagement du territoire en tant que réponse la mieux adaptée en terme d'inégalités d'équipements.

Au-delà d'un bilan-diagnostic, l'étude se veut un outil d'aide à la décision auprès des professionnels de santé et des gestionnaires de santé publique pour une meilleure adaptation de l'offre à la demande et aux besoins de soins, une meilleure répartition des allocations régionales des ressources, une maîtrise des dépenses de santé et une gestion optimale des risques et des actions de santé publique et de prévention ; c'est-à-dire la planification du système de santé.

Ainsi, les aspects géographiques du système de santé sont basés sur des informations statistiques, la géographie de la santé ne peut donc être uniquement descriptive, mais elle doit être également analytique et explicative, « en offrant une vision originale d'un vaste système sur lequel se penchent beaucoup de regards différents. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999).

La problématique de cette étude est de mettre en évidence des disparités d'accès aux soins ou d'état de santé reposant sur des inégalités d'offres de soins et pouvant masquer « des injustices spatiales » (TONNELLIER VIGNERON, 1999) sur lesquelles il convient de s'interroger afin d'en déterminer la nature et le potentiel de correction ou de réduction. C'est-à-dire définir un cadre et un potentiel d'intervention. Au final, l'étude géographique doit donc fournir un maximum d'éléments destinés à répondre aux problèmes de l'équité et de l'efficacité du système de soins.

L'aménagement du territoire est la forme de réponse que propose la géographie, le mode d'intervention le plus adapté, tenant compte des spécificités régionales et locales, ainsi que du champ d'action des politiques de santé publique.

Comment définir un contexte général de la santé en Aquitaine alors que le système de soins présente de nombreuses inégalités en fonction de la localisation de l'offre de soins ? Aussi doit-on évoquer un ou plusieurs systèmes de santé ? Quel est le pouvoir de polarisation de l'offre de soins ? Quel est son rôle dans la planification sanitaire ? Comment s'organise le système de santé au sein des espaces où il y a une faiblesse des équipements et des professionnels de santé ? Existe-t-il un schéma unique d'organisation ? Dans quel mesure ce schéma peut-il être remis en cause et réévalué ? Peut-on évoquer un seul mode d'intervention ? Dans quelle mesure l'aménagement du territoire peut-il intervenir dans le cadre de la planification sanitaire ? L'aménagement du territoire peut-il être mis en oeuvre de manière uniforme et adapté à toutes les situations sur l'ensemble du territoire régional ?

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* ¹ Source : Données INSEE, RGP 1999

* ² Source : GF. DUMONT, 1996