9 SPECIFICITES DE LA PRISE EN CHARGE LORS DE
SOINS
PALL IATI FS
9.1 ROTATION DES OPIOÏDES
9.1.1 Revue systématique
La rotation des opioïdes implique de changer
périodiquement d'opioïdes pour optimiser l'analgésie et
minimiser les effets secondaires de ces médicaments. Les opioïdes
disponibles actuellement sont similaires dans leur durée d'action et
dans leur cinétique mais diffèrent par leur profil d'effets
secondaires. Les métabolites produits par ces opioïdes semblent
jouer un rôle dans ces effets indésirables et ont une
cinétique d'élimination lente, qui varie selon la substance, la
durée du traitement, et l'état somatique du patient, en
particulier ses fonctions hépatique et rénale. La rotation des
opioïdes vise à empêcher l'accumulation de ces
métabolites nocifs.
Tine revue systématique parue en 2003 s'est
intéressée à la prise en charge des effets
indésirables des opioïdes chez les patients avec douleur chronique
(41). Concernant l'ECA induit par les opioïdes, seules deux études
de cas ont été identifiées et leurs conclusions ne
permettent pas de préconiser un traitement plutôt qu'un autre. En
ce qui concerne la rotation des opioïdes, les auteurs considèrent
qu'il peut s'agir d'une option pour améliorer l'analgésie et
minimiser les effets indésirables. En général, les
études disponibles montrent que des rotations multiples sont
nécessaires, que des effets indésirables variés ( dont les
troubles cognitifs) peuvent être diminués et que la dose totale
d'opioïdes requise est moins élevée que si la morphine seule
est utilisée.
9.1 .2 Etudes
Tine étude prospective a porté sur 13 patients
de soins palliatifs souffrant d'ECA sous traitement de morphine (333). Chez ces
patients, l'administration d'oxycodone par voie intraveineuse (à la
place de la morphine) a permis d'améliorer de manière
significative les symptômes d'ECA, de nausées et de
vomissement tandis qu'une tendance non significative vers une
amélioration de la douleur était observée. Pour les
auteurs, l'oxycodone est donc un traitement contre la douleur aussi efficace
que la morphine.
Tine étude déjà mentionnée dans
le chapitre sur la prévention (205) a comparé les incidences
d'ECA avec et sans agitation avant et après implantation de la
substitution opioïde par du fentanyl et d'une hydratation active.
Contrairement à une étude plus ancienne de Bruera (206), elle n'a
pas montré de différence significative entre avant et
après l'implantation de l'hydratation et de la substitution
opioïde. Les deux études étaient de qualité similaire
et le nombre de patients était sensiblement le même. Tine autre
étude qui s'intéressait, chez les patients de soins palliatifs
(n=284), à la capacité à communiquer durant la
dernière semaine de la vie a identifié une association
indépendante entre la dose totale de morphine et les difficultés
de communication (334).
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