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Profil épidémiologique des piqûres et des envenimations scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa( Télécharger le fichier original )par Rachid HMIMOU Université Ibn Tofail- Faculté des Sciences de Kénitra - Laboratoire de Génétique et Biométrie - DESS Sciences Biologiques et Pharmaceutiques 2004 |
vi- diSCUSSiONLa diminution du nombre d'hospitalisations d'année en année a révèlé une rationalisation de la prise en charge, ceci grâce à l'existence d'un arbre de décision clair et facile à appliquer (Soulaymani.R 2005). Avec un suivi clinique de chaque patient inclus durant la période de forte activité du scorpion, notre étude constitue la première étude épidémiologique décrivant cette pathologie au niveau de la province médicale d'El kelaa Des Sraghna au Maroc. Le nombre de patients suivis (984 cas) durant les quatre années au sein de l'hôpital provincial d'El Kelaa des Sraghna est important en comparaison avec le nombre de déclarations provenant annuellement au niveau national (une moyenne de 1000 déclarations de piqûre de scorpion par an), est sous-estimé par rapport au nombre réel des piqûres de scorpion. En effet, tous les patients piqués ne se présentent pas à l'hôpital du fait de leur éloignement. Problème de saisie Des lacunes importantes ont été observées concernant essentiellement la durée d'hospitalisation, le traitement et la classe à l'admission. Aussi li y a parfois un problème de la non maîtrise de la conduite à tenir par le professionnel médical pour certains patients par le fait que leurs fiches d'hospitalisations contiennent des signes généraux dans la classe I au lieu de les faire dans la classe II (voir le tableau ci dessous). Tab. XXVII: Répartition des signes généraux en fonction de la classe à l'admission
Pour l'heure, certains remplissent 4 pour 4 heures de l'après midi alors que 4 c'est pour 4 heures du matin et 16h pour l'après midi. Aussi, observe t-on des patients piqués à 7h et qui arrivent à 4h au centre de santé le même jour, ce qui est aberrant sauf s'il y a une erreur concernant l'une des dates. L'utilisation de 2 colonnes pour l'heure si cela est possible : début de journée (matinée) et fin de journée (soirée) serait donc souhaitable. Des aberrations, telles que 28h 30mn concernant l'heure de piqûre ; ou alors 8h30mn pour l'heure de piqûre et 8h15mn pour l'heure d'admission à la même date ont été aussi observées. Âge et sexe Dans notre série toutes les tranches d'âge sont touchées par cette affection et la tranche la plus exposée est inférieure à 15 ans ce qui concorde avec le profil démographique de notre pays (pyramide des âges). Ceci peut s'expliquer par le fait que les piqûres scorpioniques surviennent généralement de façon accidentelle ou par imprudence (soulever une pierre, mettre la main dans une anfractuosité, lors des labeurs aux champs, marcher pieds nus...) soit par accident (scorpion caché dans les chaussures ou les sacs...) nous rejoignons ainsi les données de la littérature (Abarda 1997, Abroug 1995, Arbaoui 1997, Goyffon 2002, Islami 1997) Ainsi, le scorpion pique au hasard ce qui fait que les deux sexes sont atteints sans préférence ; la légère différence (non significative) observée dans notre série peut s'expliquer par la légère supériorité des femmes au niveau de la pyramide des âges Saison d'hospitalisation La piqûre de scorpion se présente ainsi comme une problématique sanitaire marocaine limitée dans le temps (entre le mois de Mars et le mois d'Octobre) et -95- Profil
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scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des dans l'espace (touchant les régions du centre - sud). La limitation dans le temps s'explique par le caractère thermophile du scorpion qui sont actifs surtout pendant les mois les plus chauds, la majorité des hospitalisations a été enregistrée durant les mois de juillet et août. Ainsi nos données rejoignent celles de la littérature (Abroug.F 1996, Moulki 1997, Touloun.O 2001, Soulaymani.R 2002) pour confirmer la thermophilie de cette faune d'où la nécessité pour les autorités sanitaires de renforcer les efforts durant cette période estivale. La comparaison de la répartition géographique des sujets piqués avec la carte de la répartition de quelques scorpions au Maroc (Goyffon.F 1989, Vachon.M, 1952, Toulon.O 1997, Gantenbein.B 2003 et Toulon.O 2001) révèle une concordance parfaite entre le noyau à forte incidence et mortalité et une importante agglomération des espèces scorpioniques au niveau de cette zone. Les conditions dans lesquelles pique le scorpion et les caractéristiques démographiques des sujets piqués confirment celles mentionnées dans la littérature (Goyfon.M 1996, Broglio.N 1980). Nos résultats concordent avec les données ontologiques qui font que le scorpion est un animal d'activité nocturne qui quitte son gîte à la tombée de la nuit à la recherche de la nourriture et de l'eau. Nos données sont conformes à celle rapportés par littérature (Goyffon 1982, Champetier 1985, Gueron 1992, Abouihia 1997, Islami 1998, Hamid 1999, Nouira 1999, Soulaymani.R 2002). Le scorpion noir et jaune réputés dangereux à El Kella Des Sraghna et d'autres régions du Maroc fait référence à Androctonus mauritanicus espèce venimeuse et endémique et buthus occitanus aussi venimeuse au Maroc. Il est à souligner que tout scorpion noir n'est pas un Androctonus mauritanicus ou jaune est un buthus occitanus. T.P.P : Tous les auteurs se sont accordés sur le fait que le retard de la prise en charge constitue un élément de mauvais pronostic. Ainsi, dans notre série, les patients qui sont arrivés rapidement à une formation sanitaire, soit à un TPP = à 1 heure ont bien évolué avec un taux de létalité par envenimation de 11.08 % par rapport aux patients arrivés à un TPP < à 1 heure avec un taux de 18.87 % chose n'est pas confirmée par la littérature (Jeddi 1988,Goyffon 2002, Soulaymani 2002). Ce taux de létalité par envenimation élevé pour un TPP < 1 heure est du au fait que la plus part des patients sont des enfants et qu'ils sont tous admis soit avec des signes généraux soit avec une détresse vitale (sont des patients de cl II et III). Malgré le décès des patients en un TPP ne dépassant pas 1 heure (cas envenimés), la comparaison entre les quatre années a montré une légère différence peux expliquée par la prise de conscience de la population mieux informée sur les piqûres et envenimations scorpioniques et sur les moyens thérapeutiques grâce aux séances de sensibilisation et d'information réalisées par le CAPM dans le cadre de la stratégie de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques. Aussi, la population abandonne de plus en plus les pratiques traditionnelles et préfère se présenter en un bref délai au centre de santé pour une prise en charge plus rapide et moins douteuse. Classe de gravité : Les manifestations cliniques des piqûres de scorpion sont très disparates et elles varient d'un piqué à un autre suivant l'âge, le terrain et le scorpion en cause (Mebs 2002). Classe I : La classe I regroupe les patients ayant présenté une symptomatologie loco régionale, cette classe n'a pas dominé le tableau clinique avec 23.8%. -97- Profil
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scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des Dans notre étude, les cas hospitalisés sont des patients envenimés (cl II cl III) donc les patients de la classe I ne doivent pas être hospitalisés. Classe II : Cette classe regroupe les signes de la sueur nausées, vomissements, fièvre, tachycardie, douleurs abdominales et priapisme Dans notre série la classe II représente (68.4%) des cas hospitalisés. On note aussi que la Classe II est constitué d'un pourcentage assez important d'enfants d'âge inférieur à 15 ans (60.4%) confirmant ainsi le rapport entre la dose du venin administrée et le poids corporel du piqué. Ces signes généraux sont en rapport avec l'action du venin sur le métabolisme cellulaire du sodium qui conduit à une dépolarisation prolongée des membranes cellulaires touchant particulièrement le système nerveux autonome (SNA) avec libération massive des neuromédiateurs (catécholamines, acétylcholine...) Classe III Ce stade marque l'entrée du malade dans un tableau gravissime de détresse cardiovasculaire, respiratoire et neurologique dont l'évolution est souvent fatale ce qui est le cas pour notre série La durée d'observation : Les patients sont gardés en moyenne 4 heures en observation au niveau de la structure sanitaire. Cette durée d'observation est conforme aux directives proposées par le CAPM dans « la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion » qui est de 4 heures après la piqûre (TPP) quoique les piqués sont mis en observation en moyenne 4 heures après leur arrivée à la structure sanitaire et non pas après la piqûre. En effet, si le patient est envenimé, les signes généraux apparaissent au plus tard 4 heures après la piqûre. Selon la littérature, le temps nécessaire pour l'apparition des symptômes de l'envenimation scorpionique est :
Une fois le cap de 24 heures passé, le pronostic vital n'est plus mis en jeu (Broglio 1980, Toureille 2002 et Goyffon 2002). La référence : La référence semble augmenter d'année en année à l'exception de l'année 2004 (qui a connu une baisse par rapport de l'année 2003 et 2002 mais il a resté supérieur à l'an 2001), en fait ce sont les déclarations qui ont augmenté. En effet, si la structure sanitaire ne possède pas de service de réanimation et qu'un patient arrive avec des signes prédictifs de gravité tels que: fièvre (>39°), âge < 15 ans, hypersudation, vomissement et priapisme (cf. arbre de décision), il est automatiquement envoyé vers une structure de référence (hôpital ESSALAMA d'ElKelaa Des Sraghna) car il risque d'évoluer vers une détresse vitale. Notre étude a bien montré que la majorité des référés arrivent en classe II à l'hôpital ESSALAMA avec 56.92%, à un TPP plus élevé (>1 h) avec 58.31% et ce sont surtout des enfants d'âge inférieur à 15 ans avec 57.39% car ce sont les plus vulnérables. Traite ment La piqûre de scorpion doit être distinguée de l'envenimation scorpionique, du faite qu'une piqûre par une espèce non venimeuse ne développe que des signes symptomatiques locaux et nécessite une prise en charge différemment. A part l'utilisation d'antalgiques en cas de douleur, ces patients nécessiteraient aucune autre thérapeutique ; ils doivent par contre, faire l'objet d'une surveillance très étroite de la température, du pouls, de la tension artérielle et du rythme respiratoire et ce, jusqu'à un TPP de 4 heures, afin de détecter un éventuel signe général inaugurant l'envenimation. Nous estimons que se délai est largement suffisant et qu'il est même très large. Cette analyse est en concordance avec les données pharmacocinétiques du venin (Ismail.M 1994 et 1996). Les patients envenimés doivent être diagnostiqués le plut tôt possible grâce à la recherche des signes généraux et des signes prédictibles de gravité que sont le priapisme, les vomissements et la fièvre. Ces patients, particulièrement s'ils ont un âge inférieur à 15 ans, doivent être transférés d'urgence vers les services de soins intensifs où le traitement symptomatique et les soins de réanimation seront privi légiés. Au Maroc, comme dans la plupart des pays touchés par ce fléau, la prise en charge thérapeutique préconisée découlait d'observations cliniques sans preuve formelle d'efficacité. Notre étude a retrouvé cette prise en charge alliant des méthodes traditionnelles inefficaces, mais offensives, et un traitement médical irrationnel sans bénéfice pour le malade et onéreux pour la Santé publique. Aucun des médicaments utilisés n'a révélé un quelconque effet bénéfique. C'est ainsi que les méthodes de scarification, de succion, de cryothérapie ou de pose de garrot ne sont d'aucun secours étant donné la rapidité de diffusion du venin dont le pic plasmatique est obtenu d'une minute (Ismail.M 1996). Dans notre étude les médicaments les plus utilisés sont : doliprane (55%) et primperan (49.9%) cela correspond à la fréquence élevée des signes généraux; hyperthermie. et vomissements. La dopamine (33.6%) a été utilisé dans 49.9% des cas notamment ceux présentant des détresses cardiologiques. En Tunisie, Abroug (1991) a utilisé la dopamine pour traiter 5 cas hospitalisés pour oedème pulmonaire en plus de la ventilation. Cela lui a permit de récupérer 3 cas graves. Alors qu'en Mexique, la thérapie des envenimations scorpioniques est basée sur la sérothérapie tout en utilisant le traitement symptomatique (Possani, 1994). Evolution L'évolution est favorable dans 90.3 %, avec cependant un important taux de létalité 9.69% notamment chez les jeune enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans, 15.63% de létalité spécifique dans la tranche d'âge entre 0 à 10 ans. En effet Osnaya (2001) a noté une nette corrélation entre l'age du patient et la sévérité de l'envenimation, plus l'âge est petit plus le risque de décès est grand. Alors qu'en Zimbabwe le taux du létalité est plus faible est de 0.3%, surtout chez les enfants en dessous de 10 ans. Le taux de la mortalité était 2.8 par 100,000 habitants par année. (Bergman, 1997). L'évolution est spontanément favorable pour la classe I, alors que 6.21% des cas de la classe II décèdent. Les patients hospitalisés en classe III ont plus de risque d'avoir une évolution fatale, le taux de létalité de cette classe est de 41.79%. Le passage éventuel aux classes II et III se produit de façon imprévisible et parfois brutalement et cela augmente le risque de décès chez les patients hospitalisés en classe II en cas d'une mauvaise prise en charge. L'arrêt cardiaque et l'oedème pulmonaire ainsi que le collapsus constituent les causes les plus fréquentes de décès. Nos données rejoignent ceux des littératures internationales, en effet plusieurs hauteurs s'accordent sur ces principales risque de décès (Gueron M, 1994; AMARAL, 1993). Selon la littérature (Bouaziz 1993, 1999 et Nouira 1999) les facteurs de gravité de la piqûre chez l'Homme sont fonction : - de la famille et de l'espèce : la famille la plus dangereuse est celle des Buthidae. - la taille du scorpion : les piqûres de scorpion ont un faible risque si la taille des spécimen en cause ne dépasse pas 2,5 cm, le venin est très peu actif chez l'Homme (Brugus et Goyffon 1980, Bouaziz 1996 et Possan 2000). - l'âge de la victime : tous les auteurs indiquent que le gravité est plus importante chez les enfants de moins de 15 ans et la mortalité est particulièrement importante chez les enfants de moins de 6 ans. (Bouaziz et al 1996, Nouira et al 1993 et 1999, Abroug.F 1999, Possan 2000) -De la saison : les piqûres les plus redoutables toutes observées en périodes chaudes. - De la localisation de la piqûre : l'envenimation est beaucoup plus grave dans les régions vasculaires. - La quantité de venin injecté : ce facteur est en pratique toujours ignorée. (Bouaziz 1993 et 1999, Abroug.F 1999). Au niveau de la province médicale d'El kelaa Des Sraghna, les résultats concordent parfaitement avec ces données. En effet, la région où se localise l'hôpital étudié coïncident avec la répartition des espèces scorpioniques les plus dangereuses. La quantité de venin injecté est étroitement liée à l'apparition de signe de gravité et nous avons montré que l'évolution dépend de manière hautement significative à la classe d'admission. Nos résultats confirment que les enfants sont très sensibles aux piqûres du scorpion. |
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