Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie

II.3 MODELES MULTIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA

PERFORMANCE HOSPITALIERE

II.3.1 Approche intégratrice fondée sur la théorie du système social de Parsons

Les travaux de recherche menés par Sicotte et al. ¹⁴⁶ s'appuient sur les courants américains

de recherche sur la performance organisationnelle. Ces dernières s'opposent aux conceptions traditionnelles de l'appréhension unidimensionnelle de la performance et s'intéressent aux liens entre les performances relatives observées et certaines caractéristiques organisationnelles

et cliniques¹⁴⁷. Le modèle de Sicotte et al. s'inspire de celui de Parsons, ce dernier stipule

qu'une organisation performante est celle qui maintien un équilibre entre quatre fonctions : l'orientation par des missions, les relations avec l'environnement pour l'obtention et la transformation des ressources, l'intégration des processus internes pour assurer la production

et le maintien des normes et des valeurs accompagnant les trois précédentes fonctions.

Tableau 22 : Modèle de performance de l'organisation hospitalière¹⁴⁸

Alignements entre fonctions	Fonctions de l'organisation	Critère de performance
Pertinence Opportunité Impact Congruence	Fonction d'adaptation	Capacité à acquérir des ressources Capacité à être présent sur le marché Capacité d'innovation et d'apprentissage Capacité à mobiliser ses ressources Capacité à répondre aux besoins de la population
	Fonction d'atteinte des buts	Efficacité Efficience Satisfaction des stakeholders
	Fonction de production	Le volume de production La coordination des facteurs de production La productivité
	Fonction de maintien des valeurs	Qualité des soins : humanisation, accessibilité, continuité, qualité technique appropriée, satisfaction du patient Consensus interne sur les valeurs fondamentales Climat de collaboration

¹⁴⁶ C. SICOTTE, F. CHAMPAGNE et A.P. CONTANDRIOPOULOS, « A Conceptual Framework For The Analysis of Health Care Organizations' Performance », Health Services Management research, N°11, 1998, pp.24-48.

¹⁴⁷ J.F. BURGESS et P.W. WILSON, « Hospital Ownership and Technical Inefficiency », Management Science, Vol 32, N°1, 1996, pp.87-112.

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L'intérêt de ce modèle est de :

- Réunir les différents modèles unidimensionnels de performance hospitalière ;

- Enoncer un modèle intégrateur où la complémentarité et l'antagonisme des différents

critères de performance sont pris en compte ;

- Enrichir le concept de performance en définissant plusieurs dimensions indispensables de

la performance hospitalière ;

- Proposer une grille de lecture de la performance organisationnelle sans opérer de pondération à visée universelle des différentes dimensions retenues.

Cependant, une limite réside dans la portée opérationnelle de ce modèle : un ordre

préférentiel des fonctions n'est pas facile.

II.3.2 Les travaux de G. Dussault

Pour G. Dussault, une organisation hospitalière performante est celle qui assure

l'amélioration continue de la qualité, de l'efficience et l'augmentation de l'accessibilité.

La performance escomptée de l'hôpital passe par :

- la précision des objectifs et des priorités ;

- la détermination des moyens et des ressources nécessaires pour réaliser ses objectifs ;

- le traçage du cadre nécessaire à l'évaluation et à la reddition des comptes ;

- la mobilisation des acteurs en cause et différents services autour des enjeux de santé ;

- la recherche du consensus ;

- la réduction voire l'évitement du gaspillage ;

- la mise en oeuvre des interventions viables et efficaces¹⁴⁹.

Composantes de la performance hospitalière

§ La couverture : correspond à une distribution de la main d'oeuvre permettant d'offrir de manière universelle une gamme étendue de services répondant aux besoins de santé de la population.

§ La productivité : correspond aux extrants produits par rapport aux intrants investis. Exemple : nombre de consultations effectuées par médecin, nombre d'enfant vaccinés...

¹⁴⁸ C. SICOTTE, F. CHAMPAGNE et R. CRENEAU « La performance de l'hôpital, un concept en construction », le courrier de l'évaluation en santé, N°19, Novembre 2000, pp.2-7.

¹⁴⁹ G. DUSSAULT, « Cadre pour l'analyse de la main d'oeuvre sanitaire », Ruptures, Revue transdisciplinaire en santé, Vol7, n°2, 2001, pp.64-78.

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§ La qualité technique : définit dans quelle mesure les services produits ont un impact

positif sur la santé des usagers.

§ La qualité socioculturelle : définit dans quelle mesure les services produits sont acceptables pour les usagers et répondant à leurs attentes ou leur sont accessibles.

§ La stabilité organisationnelle : définit dans quelle mesure les modes d'utilisation de la main d'oeuvre garantissent une viabilité des services et une capacité d'adaptation aux besoins changeants.

II.3.3 Qualité et performance globale chez A. Donabedian

Bien que ses travaux sont plutôt centrés sur la qualité, A. Donabedian s'inscrit dans une recherche de la performance globale. Le premier apport important de cet auteur est d'avoir démontré qu'il était possible de définir les dimensions de la qualité des soins. Il retient deux composantes de la qualité des soins : la qualité technique qui relève de l'application de la science médicale et technologique de manière à maximiser les bénéfices sans augmenter les risques et la qualité interpersonnelle qui relève de la rencontre des valeurs et des normes socialement définies et propres à chaque individu.

Tableau 23 : Critères de qualité présentés par A. Donabedian¹⁵⁰

Critères de qualité pour les patients	Critères de qualité pour les praticiens
Attitude du praticien Donner de l'information Prendre des mesures préventives Minutie Suivi des soins Respect de l'intimité	Gestion des relations interpersonnelles Responsabilité professionnelle Attitude responsable Sensibilité psychologique Education du patient
Disponibilité De l'hôpital Des soins Des praticiens Taches administratives facilitées	Accessibilité, continuité, coordination Disponibilité des praticiens Sollicitation de l'équipe médicale Sollicitation des ressources communes Revue des problèmes Revue des traitements Suivi
Continuité - confort Continuité des soins Continuité du praticien Confort des services
Accessibilité Coût des soins Prise en charge des urgences Système de payement Couverture médicale Facilité du bilan médical	Aspects techniques Critères d'appréciation propres à chaque discipline médicale

¹⁵⁰ Avedis. DONABEDIAN, « Explorations in Quality Assessment and Monitoring : the citeria and standards of quality» Health Administration press, 1982, Tome II, p.504.

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De son étude sur la définition de la qualité, A. Donabedian retient que l'on peut classer les

critères de qualité et de la performance globale de l'hôpital selon trois axes : la structure, les processus et les résultats.

- La structure a un impact sur la qualité, dans le sens qu'elle augmente la probabilité d'une prise en charge performante. On retrouve ici la notion de potentiel, évoquée dans le modèle des ressources.

- Les résultats sont définis comme le changement dans l'état de santé présent et futur de

l'individu. Ce changement d'état permet de mesurer la qualité des soins : s'il est positif

pour le patient, on peut alors en conclure à une certaine forme de qualité des soins.

- Les processus font référence aux pratiques des professionnels des médecins et des soignants exclusivement et non aux processus organisationnels.

La structure se définie par les ressources détenues et les modes d'organisation de l'activité. Les processus sont définis par leur contenu, leur configuration et leur objet. Les résultats sont définis par leurs objets et leur impact.

Par conséquent l'appréciation de la qualité et de la performance passe par l'appréciation de trois paramètres de l'organisation : la structure, les processus et les résultats.

Tableau 24 : Critères d'évaluation de la structure, des processus et des résultats.

Critères d'évaluation des processus	Critères d'évaluation de la structure	Critères d'évaluation des résultats
Objectivité : les processus doivent être définis avec suffisamment de précision et de détail pour les rendre relativement robustes face aux différentes interprétations qu'en font les individus.	Les critères d'évaluation de la structure dépendent de la nature de l'activité de l'établissement ou du service (norme d'équipement et de personnels).	La présence ou l'absence d'un résultat ne doit pas conduire à la conclusion d'un manque de soins, mais à la présomption d'une bonne ou d'une mauvaise qualité des soins dont l'analyse approfondie est réalisée par l'analyste des processus.
Verifiabilité : les processus doivent pouvoir faire l'objet d'une expérimentation en laboratoire.
A propos : les processus doivent être indépendants de la nature de l'hôpital, de la qualification des praticiens et du statut économique et social du patient. Les processus doivent répondre des besoins des patients.
Spécificité : les processus doivent être spécifiques à chaque pathologie mais concourant pour un même patient.
Pertinence : les processus doivent être pertinents pour réaliser la prise en charge et doivent être évalués sur la base de ce qui est fait et non sur les intentions de faire.
Adaptabilité/cohérence : les processus doivent être compatibles avec les standards généraux de qualité.

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Les travaux de A. Donabedian soulèvent incontestablement de nombreuses problémat iques

(performance globale et non universalité des critères) associées à la qualité des soins et à l'organisation de l'hôpital. L'un des résultats importants de ces travaux est que la performance s'apprécie différemment selon l'échelle de l'observation, et qu'il faut distinguer

les performances individuelles, collectives et organisationnelles.

En effet, l'accent mis par A. Donabedian sur les processus renvoie à la recherche de la performance collective et de la performance organisationnelle, celui mis sur la structure renvoie à la performance organisationnelle. L'appréciation de la qualité par les patients comme par les professionnels de santé repose sur des dimensions individuelles de la performance (compétences des praticiens), mais aussi sur des dimensions collectives

(sollicitation de l'équipe médicale) et sur des dimensions organisationnelles (utilisation des

ressources disponibles).

II.3.4 Synthèse des Modèles multidimensionnels de la performance hospitalière

Tableau 25 : Synthèse des modèles de performance multidimensionnelle¹⁵¹

Types de modèles	Modèle de A. Donabedian	Modèle de Sicotte et al.	Modèle de Dussault
Angle d'analyse de la performance	Performance globale	Performance organisationnelle	Performance organisationnelle
Critères de la performance	Structure - Processus - Résultats comme paramètres de la qualité des soins.	Alignement de quatre fonctions de l'organisation (Fonction d'adaptation, Fonction d'atteinte des buts, Fonction de production, Fonction de maintien des valeurs)	Dimension économique, humaine, sociale, productive.
Evaluation de la performance	Indicateurs de cohérence, de pertinence, d'a propos, d'objectivité, de spécificité, de variabilité.	Des critères de performance sont définis pour chacune des fonctions et pour l'alignement des fonctions entre elles.	Des critères sont définis pour la performance organisationnelle.
Résultats importants	Non universalité des critères et prise en compte de trois niveaux de la performance (individuelle, organisationnelle et collective)	Grille de lecture de la performance organisationnelle.	Mise en évidence d'une logique de performance dépendante de trois axes :la qualité, l'efficience et l'accessibilité

¹⁵¹ Ce tableau est inspiré de : Alice TEIL, « Défi de la performance et vision partagée des acteurs, application à

la gestion hospitalière », Thèse à l'Université Jean Moulin, Lyon 3, 2002, p.229.

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Chacun de ces trois modèles adopte une conception de la performance se situant à plusieurs

niveaux et insiste sur la non - universalité des critères et indicateurs de la performance. Les travaux de Sicotte présentent clairement la performance organisationnelle comme la condition nécessaire à la performance globale de l'organisation. A. Donabedian quant à lui, distingue ce qui relève des dimensions individuelles, collectives et organisationnelles. Enfin, les recherche

de Dussault notent que la performance globale et organisationnelle passe par la performance

humaine (ce résultat est limité par le mode d'évaluation de la performance reposant sur des indicateurs, tels que l'absentéisme, le taux de rotation du personnel et les accidents du travail).