Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie

SECTION II : LA PERFORMANCE HOSPITALIERE

II.1 LES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE

II.1.1 La performance verticale

L'organisation n'est pas neutre, et son action dépend des individus qui la composent et des grandes orientations de ces dernières. Entre contraintes et marges de manoeuvre, l'organisation se révèle facilitante autant que contraignante. Ceci est d'autant plus vrai dans l'organisation hospitalière, caractérisée par de nombreuses règles contraignants les actions humaines et marquée par la complexité des processus et la pluralité des parties prenantes. Ce qui engendre d'importantes zones d'incertitude et des marge de manoeuvre aux acteurs.

Tableau 21 : Organisation hospitalière, enjeux, défis et dilemmes

Enjeux	Ambitions : assurer la compétitivité (le plus haut niveau de qualité et de sécurité au coût le plus bas), répondre aux attentes des patients et satisfaire les stakeholders.
	Marge de main oeuvre : utilisation d'outils, techniques et processus de management et coordination entre les différents centres de décision.
	Contraintes : rareté des ressources, montée en puissance du consumérisme, applicabilité des techniques managériales à l'hôpital et divergence des cultures des stakeholders.
Défis	Réactivité, innovation, modernisation et rationalisation de l'hôpital afin de garantir la qualité et la sécurité des soins au moindre coût.
Dilemmes	Multiplicité des visions de la performance et divergence des intérêts des stakeholders. Clivage organisationnel. Enjeux de pouvoir.

L'organisation hospitalière se distingue des entreprises appartenant à d'autres secteurs

d'activité : elle englobe un nombre incertain d'établissements distincts et elle contient différents niveaux d'analyses (nationaux, régionaux et locaux).

Si l'entreprise se trouve confrontée à des contraintes extérieures, elle définit elle même ses objectifs et sa structure. Si l'entreprise doit s'inscrire dans le système économique, elle a des mécanismes de marché pour évaluer son positionnement. L'hôpital lui, ne dispose pas des mécanismes traditionnels de marché pour évaluer son action au sein du système de santé d'une part, il est aussi contraint sur l'ensemble des paramètres de son organisation d'autre part. L'hôpital s'inscrit dans un système plus large de santé, augmentant le nombre de

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dimensions de sa performance et complexifiant d'autant sa gestion en ce qui concerne la

définition de ses priorités et sa contribution à l'amélioration de la performance du système de

santé dans son ensemble.

La performance verticale fait donc référence à la capacité des établissements de soins à

s'inscrire dans les orientations du système de santé et à converger vers les objectifs globaux

de la société . La quête de la performance verticale oblige les établissements à repenser leurs objectifs et leur mode de faire.

II.1.2 La performance latérale

L'intégration de l'organisation hospitalière repose sur la convergence des objectifs dans le sens de la performance définie socialement. La différenciation repose sur un environnement distinct aux quels sont confrontés les acteurs. En effet, l'hôpital est marqué par une forte différenciation sur la base des disciplines et des techniques médicales et non sur la base des différents besoins des patients. L'hôpital doit se différencier en fonction des patients qu'il prend en charge pour répondre à leurs besoins et non en fonction des caractéristiques des professionnels. Pour cela l'hôpital doit être capable d'identifier les différents types de patients qui font l'objet de son activité.

« les individus exercent les fonctions de prestataires, de consommateurs, de bailleurs de fonds et d'administrateur général tout au long de leur vie active, mais c'est à n'importe quel moment, de leurs naissances à leurs décès, qu'ils peuvent jouer le rôle de malade »¹³⁰.

Il est important de préciser les différentes caractéristiques de l'individu dans le système de soins car les critères de performance retenus implicitement par l'individu dépendent de sa position par rapport à ce dernier. Dans cette perspective on note une différence de nomenclature pouvant signaler des différences de traitements, découlant indirectement du statut éthique attribué à l'individu en question :

Citoyen : « membre d'une communauté politique organisée¹³¹ ». Le citoyen participe à la

vie politique par le régime démocratique. Il fait des choix et des arbitrages. Le terme citoyen dans le système de santé émerge notamment avec la volonté de faire participer les individus aux réflexions concernant les orientations du système.

¹³⁰ OMS, « Rapport sur la performance des systèmes des systèmes de santé dans le monde », Genève, 2000, p.57.

¹³¹ A. REY, « Dictionnaire historique de la langue française », Le Robert, 1993.

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Usager : ce mot correspond à la personne utilisant un service public. L'usager dans la

structure médicale, n'est pas strictement le patient, ce peut être un parent qui use pour un tiers des services d'un médecin. L'usager use d'un service public, se trouvant souvent en situation

de monopole. (utilisé en Allemagne, Angleterre pour qualifier le malade).

Consommateur : l'idée de consommateur repose sur la réappropriation par l'individu d'un pouvoir d'action directe sur une trajectoire de soins. Cette réappropriation est fondée sur une limitation de transfert, non seulement de compétence, mais aussi de responsabilité, qualifiant

le rapport entre un patient et son médecin. (Utilisé aux Etats-Unis pour qualifier le malade).

Patient : est celui qui souffre. Le patient est identifié par son passage d'un état normal à un état pathologique, l'hôpital a alors pour charge et responsabilité de remédier à cette transgression. Le mot patient suffit à qualifier l'état de dépendance à l'égard de la structure médicale. Il ne reconnaît l'individu que dans la mesure stricte de cette dépendance. (Utilisé en France et au Canada pour qualifier le malade).

Client : par analogie à l'économie de marché, un client a trois caractéristiques¹³² : il paye

toujours, il est libre et il représente une forme d'altérité, c'est à dire l'autre. ( utilisé pour

qualifier les malades fréquentant un établissement privé).

La tendance naturelle des professions médicales est de parler de patient. Ce mot ne met pas

sur pied d'égalité celui qui exerce le métier et celui à qui on rend le service.

Par conséquent la performance latérale désigne la capacité de l'hôpital à répondre aux besoins des malades s'adressant à lui, mais aussi aux attentes des salariés, des financeurs du système, et des citoyens d'une manière générale.

II.1.3 La performance horizontale

L'hôpital doit trouver une forme d'organisation, lui permettant à la fois une bonne intégration des finalités des acteurs du système (performance verticale) et une forte différenciation des réponses aux besoins de la population (performance latérale). L'organisation réticulaire représente aujourd'hui la forme d'organisation la plus adaptée pour concilier ces deux exigences (performance horizontale).

¹³² S. DEMICHEL, « Client, patient, usager : le sujet de la santé publique », Papier de recherche Graphos, Janvier 2001.

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En effet, la qualité de la prise en charge des patients est confrontée au cloisonnement des

établissements de soins. La spécialisation des professionnels est de plus en plus forte et l'ensemble des compétences médicales sont rarement réunies sur un même lieu géographique. Par conséquent l'organisation réticulaire doit être envisagée de manière explicite et formalisée.

Le réseau peut être défini comme un ensemble de relations qu'une entité entretien avec d'autres entités et ce indépendamment de l'entité concernée, de la nature de la relation, de la fonction de la relation et des caractéristiques de cette relation¹³³.

Le recours aux réseaux, s'explique par plusieurs objectifs liés à l'organisation de la prise en

charge, aux connaissances et compétences des acteurs et à la réduction des coûts.

En effet , le réseau permet de diminuer les coûts de transaction liés aux risques d'aléa moral d'une situation d'échange ponctuelle sur un marché et les coûts engendrés par la rigidité d'une organisation où toutes les activités sont internalisées.

Par conséquent, la performance horizontale désigne la capacité de l'hôpital à combiner son activité avec les autres entités du système de soins pour assurer la qualité de la prise en charge dans ses dimensions, technique (le juste équipement), médicale (le juste acte), de soin

(les justes compétences), organisationnelles (le juste délai, le juste temps et la juste information), sociale (le juste lieu) et psychologique ( la juste attention et la juste communication).