Memoire Online - Une experience d'art-therapie au sein de l'equipe pluridisciplinaire d'une unite de soins de suite et readaptation a orientation geriatrique

Le parcours qui m'a conduite à l'art-thérapie est sinueux et composé d'allers-retours entre une volonté de m'exprimer en tant qu'artiste et une nécessité de partager, d'être en relation sincère et humaine avec autrui. Malheureusement, le monde de l'Art tel que je l'ai connu, offre bien peu d'espace à la relation.

A la fin de mes longues études aux Beaux-Arts de Nancy puis de Paris (sept ans en tout), je me suis sentie vidée des idéaux esthétiques et humanistes que j'avais en entrant aux Beaux-Arts et j'ai traversé une profonde crise existentielle. Le travail accompli en sept années me semblait faux, prétentieux et opportuniste. Portée par mes enseignants, je m'étais laissée séduire par les sirènes du monde de l'Art contemporain qui voulaient du concept, du fond sans la forme ou de la forme mais sans le fond, et surtout faire de nous, étudiants aux Beaux-Arts de Paris, des stars, cotées et admirées. Le sens de ma recherche humaniste à travers l'expression artistique avait disparu derrière mes installations et mes performances provocantes et politiques, séduisantes et vides du sens dont j'étais pourtant en quête.

J'ai donc détruit mon travail, et tout recommencé en changeant les moyens de mon expression. Je me suis saisie d'une caméra, d'un cahier et d'un crayon. J'ai écrit et j'ai tourné. Des images pour me délivrer du cinéma intérieur qui me hantait. Sans jugements et sans vouloir faire passer aucun message. Juste donner à voir ce qu'est la psyché humaine quand on la laisse cracher ses images qui la débordent. Cela a donné lieu à un film, autoproduit mais édité, qui a sauvé ma relation avec l'Art. J'avais retrouvé le fil de ma recherche d'adolescente. A 27 ans, j'ai pu comprendre pourquoi j'étais artiste, l'Art avait pour moi un pouvoir de délivrance qui m'avait été retiré en entrant aux Beaux-Arts, avec cette phrase assassine : « on vous prévient, vous n'êtes pas là pour vous soigner, ici on ne fait pas de thérapie, c'est pas une clinique, c'est bien compris ? » Cette période de crise m'a appris ma pratique personnelle de l'Art comme moyen et non comme but : réception, réaction, production, distanciation, les quatre mots d'un principe de réalité qui me fait progresser et évoluer.

Cinq ans plus tard, une amie en plein combat contre le cancer du sein, me fait part de sa décision d'entreprendre une formation d'art-thérapeute. Comme une résonnance, sa décision est aussi devenue la mienne.

Bien m'en a pris puisqu'au cours de ma première année de formation à l'AFRATAPEM, j'ai fait la découverte que le pouvoir thérapeutique de l'Art a un nom , la théorie de l'Art opératoire, et même un outil, l'opération artistique, dont l'enchaînement de mécanismes me rappela ma pratique personnelle de l'Art.

Lorsqu'il a fallu trouver un stage pour effectuer la clinique nécessaire à la formation, je me suis instinctivement orientée vers les soins palliatifs avec, comme idée secrète, que les gens en fin de vie avaient certainement beaucoup de choses intéressantes à exprimer. Il y avait dans ma démarche une recherche de relations fortes et un instinct d'aller là où la vie me semblait la plus intense, c'est à dire au moment de mourir. Heureusement, cette attitude pas tout à fait claire s'est rectifiée : mon stage en soins palliatifs s'est transformé en stage en SSR, auprès de personnes âgées, certes en fin de vie pour certaines, mais loin de l'image fantasmée que j'avais des soins palliatifs.

J'ai découvert un monde à part, celui de la gériatrie. Ce monde dont on parle dans les journaux lors des canicules, des enquêtes statistiques sur l'isolement et la solitude, ou des faits divers de maltraitance dans les maisons de retraite. Ce monde des oubliés, des déjà disparus, ce monde qu'on ne veut pas voir car il nous confronte à notre déclin et à notre finitude. Le monde des très vieux. Ceux qui n'ont plus que cette identité de « vieux ».

Si mon hypothèse porte sur la question de la restauration de l'identité, c'est que j'ai observé et ressenti en moi même, combien le monde actuel nie ses vieux, et combien c'est violent. Au cours de ma pratique clinique, j'ai fait de vraies, de belles et profondes rencontres, avec des personnes qui étaient en train de disparaître aux yeux de tous, alors même qu'elles n'étaient pas encore mortes. Etant donné que la notion d'identité est intrinsèquement liée au groupe social et au sentiment d'appartenance ; il m'a semblé évident que ces « vieux » souffraient, non seulement de leur propre déclin, mais aussi et surtout de notre capacité à les effacer, en ne les identifiant plus comme des personnes mais comme des « choses » en fin de vie, qui nous dérangent.

Mon travail est une ébauche maladroite de ce que j'aurais aimé accomplir. Beaucoup de connaissances et de disciplines entrent en jeu dans cette réflexion. Néanmoins, ce stage d'art-thérapie aura certes, permit à certains des patients que j'ai pris en charge de retrouver leur identité, mais il aura surtout appris à une art-thérapeute en devenir de confirmer sa vocation, avec la volonté de se spécialiser en gériatrie, et de réfléchir plus en profondeur sur les questions soulevées par sa pratique clinique.

qualité existentielle des personnes âgées hospitalisées en soins de suite et réadaptation

A- LES PERSONNES AGEES HOSPITALISEES EN SSR SOUFFRENT DE POLY-PATHOLOGIES INVALIDANTES Ë L'ORIGINE D'UNE DEPENDANCE ET D'UNE PERTE D'AUTONOMIE POUVANT ENTRAINER UNE BAISSE DE L'ESTIME DE SOI ET DE LA QUALITE EXISTENTIELLE

Pour être en bonne santé*, l'être humain doit être dans un état de complet bien-être physique, mental et social.

Pour garantir l'équilibre de ces trois composantes, il est nécessaire que les besoins fondamentaux de l'être humain soient satisfaits.

Abraham Maslow, psychologue américain, a proposé une théorie qui repose sur la hiérarchisation des besoins (physiologiques, de sécurité, d'appartenance, d'estime et de réalisation de soi). Une fois satisfaits les besoins physiologiques fondamentaux (chaleur, nourriture, sexualité), une fois garanti le besoin d'évoluer dans un environnement sûr et structuré (offrant un abri, de la protection, de la stabilité) ; les besoins supérieurs d'amour (l'acceptation par les autres, l'affection), d'estime (le pouvoir, le prestige, la responsabilité) et de réalisation du potentiel peuvent être à leur tour satisfaits.

La notion d'identité est multiforme et s'utilise dans des circonstances parfois très différentes. Elle a trait à l'individu mais aussi au groupe. La définir est paradoxal et ce paradoxe fut très tôt mis en lumière par la philosophie grecque. En effet, l'identité est à la fois ce qui est identique (unité) et ce qui est distinct (unicité). L'identité est aujourd'hui considérée par les chercheurs en psychologie sociale comme une interaction entre l'individu, le groupe et leurs idéologies. Ils soulignent tous que la base de l'identification est psychologique, qu'elle se construit et s'actualise sans cesse. Il est donc aujourd'hui communément admis que l'identité se construit par stades successifs dans la confrontation des individus au sein des groupes. Cette construction où les aspects cognitifs, affectifs et les interactions sociales sont inséparables, s'exprime pour l'individu sur le double registre de la similitude et de la différence.

1 RICHER, Sylvie F. et VALLERAND, Robert J. Construction et validation de l'Echelle du sentiment d'appartenance sociale. In Revue Européenne de Psychologie Appliquée, 2^ème trimestre 1998, vol 48, n°2, pp.129 à 137

L'identité personnelle est le produit de la socialisation, laquelle permet la constitution du « Soi ». En effet, les réflexions sur l'identité personnelle s'ancrent aujourd'hui autour de l'étude de la notion de « soi ». Le soi peut se définir comme « un ensemble de caractéristiques (goûts, intérêts, qualités, défauts, etc.), de traits personnels (incluant les caractéristiques corporelles), de rôles et de valeurs, etc., que la personne s'attribue, évalue parfois positivement et reconnaît comme faisant partie d'elle même... »1

Etape par étape, l'individu construit son identité au cours d'un long processus allant de la naissance à la fin de vie. Constamment, l'image qu'il bâtit de lui même, ses croyances et représentations de soi, constituent une structure psychologique qui lui permet de sélectionner ses actions et ses relations sociales. La construction identitaire et la connaissance de soi assurent ainsi des fonctions essentielles pour la vie individuelle et constituent un des processus psychiques les plus importants dans la vie d'un être humain.

Le soi constitue le versant interne de l'identité. Il se construit dans la relation à l'environnement et aux autres. C'est au sein des groupes, restreints ou étendus, libres ou imposés, que se développent les relations de construction de l'identité. Le groupe socialise l'individu, et l'individu s'identifie à lui.

Ainsi, l'identité sociale se construit par identification aux groupes d'appartenance (hommes, femmes, jeunes, vieux, français, étranger etc.). Cependant ce processus permet à l'individu de se différencier et d'agir sur son entourage, et ainsi d'affirmer son identité personnelle. Pour E.M. Lipiansky, l'identité doit être conçue comme une totalité dynamique, où ces différents éléments interagissent dans la complémentarité ou le conflit.

L'estime de soi est un concept qui a généré de nombreux ouvrages, semblant parfois se contredire, sur les composantes de l'estime de soi. Cependant, bien que

1 L'ECUYER R. Le Développement du concept de soi, de l'enfance à la vieillesse. Presses de l'Université de Montréal, 1994.

les termes utilisés ne soient pas les mêmes pour désigner ces composantes, le contenu et les fondement sont identiques.

L'amour de soi, inconditionnel et se construisant principalement dans la prime enfance ; il est le socle de l'estime de soi.

La vision de soi qu'est le regard porté sur soi et la capacité à évaluer ses qualités et ses défauts.

La confiance en soi qui s'applique essentiellement aux actes et qui suppose la capacité à agir de manière adéquate dans les situations importantes.¹

Le modèle Tourangeau, proposé par R. Forestier, définit l'estime de soi* comme « la valeur et la considération de la personne à son propre regard ». A l'estime de soi qu'il associe à l'engagement* et à la fierté, il ajoute la confiance en soi* associée à l'action et à l'espoir, ainsi que l'affirmation de soi* associée aux goûts* et à la sympathie.²

Pour ce mémoire, le modèle Tourangeau a été choisi, mais selon la vision de Fabrice Chardon, également de l'école Tourangelle, pour qui l'estime de soi est la synthèse de l'amour de soi*, qui est la capacité à ressentir du plaisir à être ; de la confiance en soi*, qui est la capacité à se projeter dans l'avenir, et de l'affirmation de soi* qui est la capacité à affirmer ses goûts.

2- Le vieillissement, qui est un processus naturel peut devenir pathologique et entraîner une polypathologie *

Le vieillissement normal, ou sénescence, peut se définir par une baisse progressive des capacités fonctionnelles et d'adaptation d'un organisme, l'optimum biologique se situant à la fin de la croissance. Un organisme adulte au maximum de ses capacités possède des réserves fonctionnelles qui lui permettent de surmonter des situations difficiles (effort, maladie, traumatisme). L'organisme en phase de vieillissement n'a plus à sa disposition qu'une partie réduite de ses capacités. L'organisme fonctionne alors en permanence à la limite de ses réserves et le moindre déséquilibre l'entraînera dans une situation nécessitant une intervention extérieure, car cette réduction des réserves fonctionnelles induit une réduction de la capacité de l'organisme à s'adapter aux situations d'agression. De même, plusieurs systèmes de régulation de paramètres physiologiques s'avèrent moins efficaces chez la personne âgée.

Le vieillissement a des effets sur les métabolismes, car la composition corporelle de l'organisme se modifie. A poids constant, il y a diminution de la masse maigre (muscles...) et augmentation de la masse grasse (en particulier viscérale). Les besoins alimentaires restent inchangés mais le métabolisme des glucides est modifié au cours du vieillissement. L'organisme a donc de plus en plus de mal à

1 ANDRE, Christophe et LELORD, François. L'estime de soi, s'aimer pour mieux vivre avec les autres. Odile Jacob, 2002. Chap. 1, les trois piliers de l'estime de soi, p. 11-21.

2 FORESTIER, Richard. Tout savoir sur la musicothérapie. Favre, 2011. Premier livre, p. 185.

s'adapter aux situations de stress, sans que ce soit obligatoirement dû à une pathologie.

Le vieillissement a des effets sur le système nerveux qui sont entrainés par de nombreuses modifications neuropathologiques et neurobiologiques du système nerveux central. Parmi ces modifications, il faut principalement mentionner : la diminution du nombre de neurones corticaux, la raréfaction de la substance blanche et la diminution de certains neurotransmetteurs intracérébraux. Ce qui se traduira par une augmentation des temps de réaction et par une réduction modérée des capacités mnésiques, notamment concernant l'acquisition de nouvelles informations. La diminution de sécrétion de mélatonine va entrainer une désorganisation des rythmes circadiens et la diminution du nombre de fibres fonctionnelles (augmentation des temps de conduction des nerfs périphériques) est à l'origine d'une diminution de la sensibilité proprioceptive qui favorise l'instabilité posturale.

Le vieillissement a aussi des effets sur les organes des sens : vue (presbytie, cataracte), ouïe (perte progressive de l'audition), goût et olfactions (modifications) ; mais aussi sur le système cardiovasculaire, l'appareil respiratoire, l'appareil digestif, l'appareil locomoteur, l'appareil urinaire, les organes sexuels , la peau et le système immunitaire.

Cependant tous ces effets du vieillissement n'entrainent pas forcement de pathologie et la vieillesse peut alors être qualifiée de normale malgré la diminution des réserves et capacités d'adaptation. Cette réduction progressive des capacités d'adaptation et de maintien de l'équilibre conduit tout organisme vivant, après un temps variable, à la mort.

b- Le vieillissement peut devenir pathologique et entraîner une polypathologie :

Même si la vieillesse n'est en aucun cas une maladie, elle représente un terrain propice pour le développement des pathologies. Leur répercussion est plus importante chez la personne âgée car leurs effets se surajoutent aux effets du vieillissement.

Le vieillissement devient pathologique lorsque la réduction des réserves fonctionnelles, liée à l'avancée en âge et aux maladies chroniques, entraîne un syndrome de fragilité, et que des facteurs aigus de décompensation (rupture de l'équilibre physiologique de la fonction d'un organe) projettent la personne âgée dans une situation d'insuffisance fonctionnelle.

Il se produit alors généralement un phénomène de « cascade » dans lequel une affection aig·e entraine des décompensations organiques en série. Ce phénomène, particulier à la gériatrie, est un cercle vicieux où les éléments pathologiques retentissent les uns sur les autres et s'aggravent réciproquement.

Généralement, l'origine de ce phénomène de cascade est la chute, dont la cause peut être neurologique (le plus souvent : accident vasculaire cérébral), neuromusculaire, ostéo-articulaire ou visuelle. La chute peut avoir des conséquences traumatiques (fractures), psychomotrices (les plus fréquentes et les plus graves en raison de la peur de chuter à nouveau) et psychologiques (choc

émotionnel de la personne âgée résultant de la prise de conscience de la fragilité de son état et qui entraîne une perte de confiance en soi).

La personne âgée peut aussi souffrir de troubles nutritionnels, la malnutrition et l'anorexie sont fréquentes, et ont des conséquences sur la fonction immunitaire et la fonction digestive.

Les troubles psycho-comportementaux tels que le syndrome démentiel* ou l'état confusionnel* font également partie des pathologies fréquemment observées quand le vieillissement devient pathologique. Le syndrome démentiel est un état d'altération progressive et irréversible des fonctions cognitives (maladie d'Alzheimer, de Parkinson, démence vasculaire etc.) ; la démence est le premier facteur d'admission en institution. L'état confusionnel, dû à une défaillance temporaire mais aig·e du cerveau liée à une cause organique ou psychologique, n'est pas irréversible et régresse quand le facteur déclenchant est pris en charge.

Les autres grandes pathologies liées au vieillissement sont l'état dépressif, le syndrome d'immobilisation et l'incontinence.

Toutes ces pathologies sont étroitement liées les unes aux autres dans un effet de cascade. Il est parfois difficile de connaître l'origine de la décompensation et de l'état de fragilité d'une personne âgée. La chute ayant pu survenir en raison d'un état confusionnel, lui même dû à un état de malnutrition. C'est pourquoi on parle de polypathologie, dès lors que les personnes sont atteintes d'au moins deux maladies.

L'effet des différentes maladies qui se surajoutent, et la iatrogénie* des traitements médicamenteux multiples, peut entraîner une perturbation et une détérioration de la mémoire; une altération du fonctionnement intellectuel ou de

1 Sous la direction de LECOURT, Dominique. Dictionnaire de la pensée médicale. Quadrige/Puf, Paris, 2004. P. 1199 à vieillissement et société / dépendance et perte d'autonomie.

l'entendement ; une altération du jugement et une altération de l'orientation spacio-temporelle.

L'état que ces altérations génèrent peut devenir névrotique et entraîner un état anxio-dépressif, qui associé à la polypathologie et à l'effet itraogène des traitements, est source de troubles de la relation*, de la communication* et de l'expression*.

La relation, qui est le lien de dépendance, d'interdépendance ou d'influence réciproque entre les personnes¹, peut être désinvestie ou refusée par la personne âgée, ou au contraire surinvestie et névrosée.

La communication, qui est le processus par lequel une personne (ou un groupe de personnes) émet un message et le transmet à une autre personne (ou groupe de personnes) qui le reçoit¹, peut-être également refusée ou perturbée par des troubles neuropsychologiques, ou psychiques.

L'expression, qui est l'action de rendre manifeste par toutes les possibilités du langage ce que l'on est, pense ou ressent¹, peut être altérée par des troubles neuropsychologiques (Par exemple une aphasie dans le cas d'une démence d'Alzheimer), par un repli social etc.

Il est important de noter qu'il ne peut y avoir de relation sans communication, ni de communication sans expression.

Les trois composantes de l'estime de soi sont intrinsèquement liées au sentiment d'identité. En effet, ressentir du plaisir à être, se projeter dans une continuité, s'affirmer, nécessite d'avoir une bonne connaissance de soi. Lorsque la personne âgée polypathologique devenue dépendante, ayant perdu une partie de son autonomie, présentant des troubles relationnels et ne parvenant plus ou ne voulant plus communiquer, exprimer ce qu'elle vit et ressent ; c'est toute son identité, construite au long de sa vie qui est remise en cause, qui s'amenuise puis disparaît. Les capacités d'adaptation d'une personne âgée polypathologique pouvant être

très faibles, la connaissance qu'elle a d'elle même peut ne plus être adaptée à la situation qu'elle traverse, et il devient difficile pour elle d'affirmer ses goûts, d'avoir une motivation d'amélioration et de ressentir du plaisir à être.

3- La polypathologie nécessite une prise en charge globale et pluridisciplinaire*

La notion d'accompagnement global et pluridisciplinaire peut être déclinée selon différentes approches. Ces « modèles » correspondent à différentes façons d'appréhender la personne humaine, la maladie et la façon de la soulager à partir d'un questionnement sur la qualité de vie. Les différentes disciplines (médecine, psychologie, sociologie, ergonomie, philosophie, économie...) qui recoupent en partie des champs professionnels (ergothérapeute, aide médico-psychologique,psychologue, médecin, art-thérapeute, animateur...) ont chacune tenté de répondre, de leur point de vue à cette question.

La première approche est physio-pathologique et centrée sur le traitement, la rééducation, sur le plaisir de faire et la valorisation de la personne (médecin, infirmière, neuropsychologue, ergothérapeuthe, orthophoniste, art-thérapeute..). La deuxième est psychologique (psychologue) avec comme objectif de soulager la souffrance psychique liée au vécu des maladies. La troisième approche est centrée sur l'environnement physique et le lien social (ergothérapeute, animateurs socio-

1 JEANDEL, Claude (coordination scientifique). Travail collectif sous l'égide du collège professionnel des gériatres français. Le Référentiel Métier de la spécialité de Gériatrie (CPGF). In Livre blanc de la gériatrie française (version interactive 2011) disponible sur le World Wilde Web : http://www.cnpgeriatrie.fr/le-livre-blanc-de-la-geriatrie/, p. 96.

2 GATESOUPE, Elise (chef de projet) et HORMEZ, Thérèse (chef du service recommandations). Etude relative à « l'accompagnement pluridisciplinaire dans les structures de répit et d'accompagnement ». ANESM. Mars 2O11, p.7.

culturels...) et enfin la quatrième est centrée sur l'accès au droit (assistante sociale).

B- L'ART* EST UNE ACTIVITE DE L'EXPRESSION HUMAINE QUI PEUT PARTICIPER Ë L'EPANOUISSEMENT DE L'ETRE HUMAIN

1- L'être humain, dans une recherche de qualité de vie*, tend vers un idéal esthétique*

L'être humain est muni d'un système sensoriel dont font partie les organes des sens qui mettent son organisme en relation avec son environnement. On appelle organe des sens un organe sensible aux stimulations en provenance de l'environnement, indispensable à la perception du milieu (yeux, oreilles, langue, nez et peau).

De nombreux récepteurs sensoriels informent l'organisme de son état interne aussi bien que ce qui se passe dans son environnement.

Ainsi l'être humain perçoit son environnement à l'aide de ses cinq sens (vue, ouïe, goût, odorat, toucher). A travers la fonction sensorielle de son système nerveux

(fonction sensorielle, motrice et intégrative), l'être humain ressent, analyse, interprète et mémorise tous les stimuli externes qui l'entourent. C'est ce que la psychologie cognitive appelle le traitement de l'information centrale.

Partant du postulat que l'être humain recherche le bonheur, toute sensation agréable, toute perception lui procurant du plaisir, tout ce qu'il va évaluer comme beau, bon ou bien pour lui contribuera à améliorer sa qualité existentielle.

Il a été expliqué précédemment que l'être humain traite les informations perçues par ses cinq sens à l'aide de son système nerveux. Cette fonction du système

nerveux permet de transformer une information venant de l'extérieur en une sensation d'abord, puis en une impression à l'intérieur du corps humain. Les sensations et impressions produites sont quantifiables et qualitatives. Cependant, la qualité de l'impression sera liée à la manière dont chaque être humain l'interprète en tant qu'agréable ou non, alors que ce qui est quantifiable a une réalité plus objective. Pour résumé, le ressenti est le résultat d'une tentative du fonctionnement de l'organisme pour maintenir l'homéostasie et un bien-être général. Ainsi, l'organisme semble posséder un savoir fondamental lui permettant de se maintenir en état de bon fonctionnement, et à même de produire des qualités sensibles. Ces mécanismes de l'impression seront nommés ressenti et sont indispensables au « goût de vivre », à la saveur existentielle.

Les informations captées, discernées et traitées peuvent entraîner une implication physique (interaction corps-esprit) et produire une poussée, de nature à mouvoir le corps physique, qui sera nommée poussée corporelle.

c- La captation et le traitement de l'information peuvent entraîner une poussée corporelle orientée vers l'esthétique

La captation puis le traitement des informations distinguent ce qui va être vital de ce qui sera une contribution à la saveur existentielle. Le goût, peut entre autre, se diriger vers une saveur esthétique. Cette saveur esthétique étant agréable, la poussée corporelle permettra de la maintenir ou de la ressentir à nouveau. Deux directions sont possibles à l'être humain en quête d'émotion esthétique ; ou bien il va la rechercher dans les productions déjà existantes, ou bien il va lui même produire des formes artistiques capables de lui apporter une gratification d'ordre esthétique. L'Art a donc le pouvoir, pour certains, d'inciter à l'action.

3- L'Art a des effets sur l'être humain à même de contribuer à sa qualité existentielle

a- L'Art inscrit l'être humain dans une temporalité et dans la communauté humaine

L'Art inscrit l'être humain dans une chronologie. En effet, les oeuvres d'Art existantes attestent de la trace du passé ; le temps présent de la production artistique (acte de peindre, produire un son à l'aide d'un instrument de musique, jouer un rôle) ancre l'homme dans le présent de l'action, et l'élan orienté vers

l'esthétique le projette dans l'avenir. Cette inscription dans le temps, nécessaire à la conscience de soi*, contribue au sentiment d'identité et de continuité.

Par les interactions qu'il permet entre les êtres humains, l'Art inscrit l'homme dans l'espace de sa communauté, et peut contribuer au sentiment d'appartenance et d'identité. Transmettre ou recevoir des techniques et des savoir-faire, produire ensemble (orchestre, pièce de théâtre etc.), partager des émotions esthétiques, sont autant de vecteurs de sociabilisation et de construction de l'identité humaine.

La notion d'espace dans l'activité artistique s'applique également à l'espace qui se crée entre le producteur et sa production. Au fur et à mesure de l'élaboration de sa production, un espace de distanciation se crée. Cet espace est nécessaire à la faculté critique et de critique.

L'expression artistique ne peut trouver d'aboutissement significatif sans la communication. Effectivement, l'expression pour elle même peut soulager, dans un premier temps, une tension esthétique qui devait se manifester sous la forme d'une production ; mais si la production n'a pas pour objectif de communiquer, l'expression s'enferme sur elle même et peut même devenir pathogène. C'est pourquoi la communication est indispensable à l'expression. Sans cela, le processus artistique s'appauvrit, se vide, faute de relation avec le monde extérieur. La production artistique s'adresse donc à l'autre et ouvre la possibilité d'un processus de communication entre le producteur de l'oeuvre et la société.

Le processus de communication crée un lien entre l'auteur de la production, la production et le contemplateur. Il s'agit d'un lien de relation qui va au-delà du simple échange d'informations. En effet, dans le cas de l'Art, il peut advenir un état de coalescence* entre, par exemple, le public et le musicien, entre les contemplateurs d'une même peinture, qui se passe de langage. Il convient donc de faire la distinction entre « la communication (dominante du sens sur la fonction existentielle) et la relation (dominante de la fonction existentielle sur le sens). »1

1 FORESTIER, Richard. Tout savoir sur l'art-thérapie. 6^ème édition. Lausanne, Favre, 2009. P.36.

C'est pourquoi il est possible de dire que l'Art favorise la communication et la relation.

C- L'ART-THERAPIE, EN EXPLOITANT LES POTENTIALITES THERAPEUTIQUES DE L'ART PEUT AIDER LA PERSONNE AGEE POLYPATHOLOGIQUE HOSPITALISEE EN SSR A RETROUVER SON IDENTITE EN REVALORISANT L'ESTIME DE SOI ET L'AIDER A AMELIORER LA RELATION AVEC SON ENTOURAGE

Le terme thérapeutique induit l'idée de soin. Soigner, comme activité directe de la guérison, ne peut pas s'appliquer à la pratique artistique qui n'a pas l'ambition de guérir. Soigner, dans l'idée de prendre soin d'une personne en restaurant ou ravivant sa qualité existentielle, ou dans l'idée de rééduquer un membre ou une mémoire défaillante, peut être liée à l'activité artistique. Sous condition d'un cadre spécifique, l'Art et l'activité artistique peuvent être des outils thérapeutiques. Donc l'Art, en soi, n'est pas thérapeutique mais peut être un outil de soins.

L'activité artistique favorise un juste rapport entre saveur* et savoir*, et favorise la conscience d'être vivant et humain. Cette conscience d'être est à la base du sentiment d'identité (individuelle et sociale) et de l'estime de soi. Pendant l'activité artistique, l'esprit et le corps physique sont conjointement engagés dans une expression orientée vers la recherche esthétique. L'esprit comme lieu de l'amour de soi (Bon), de l'affirmation de soi (Beau) et de la confiance en soi (Bien) et le corps physique comme lieu du ressenti (Beau), de la structure (Bon) et de la poussée (Bien).

Ainsi, toutes les parties qui composent un être humain sont mises en jeu pendant l'activité artistique. Si celles-ci peuvent être observées et évaluées, avec comme objectif de raviver ou renforcer les parties défaillantes, ou de palier aux parties qui ne fonctionnent plus en s'appuyant sur celles qui fonctionnent, alors les effets de l'Art peuvent devenir thérapeutiques. Il s'agit, dans ce contexte, d'art-thérapie*.

Par exemple, en exploitant la potentialité de l'Art à inscrire l'être humain dans le temps et l'espace, l'art-thérapie peut aider une personne désorientée à retrouver des repères spatio-temporels (lieu et moment de l'activité), peut contribuer au sentiment d'appartenance (intégration dans un groupe) et peut raviver sa capacité à affirmer ses goûts et donc ses choix, grâce à l'espace apparu entre elle et sa production.

En exploitant l'effet expressif de l'Art, l'art-thérapie peut contribuer à l'entretien et la rééducation de la sphère cognitive (mémoire, connaissances, imaginaire), favoriser un acte volontaire orienté vers l'esthétique, et entrainer une poussée corporelle de nature à engager une action.

En favorisant la communication et la relation, l'art-thérapie peut aider une personne malade à se réengager socialement, et à retrouver son statut de sujet.

2- L'art - thérapie utilise des moyens et des méthodes adaptés à la personne âgée polypathologique hospitalisée en SSR

a- L'opération artistique*, en tant qu'organisation d'éléments, est l'interface entre les mécanismes humains et l'activité artistique

L'activité artistique est « un ensemble cohérent où sont impliqués de façon similaire l'homme et ses intentions, son activité et ses productions, reconnu sous le nom de phénomène artistique* » 1 . Afin de l'utiliser dans une visée thérapeutique, le phénomène artistique est organisé en trois étapes qui sont l'intention, l'action et la production. Ces étapes de l'activité artistique sont celles qui se manifestent et sont donc observables.

Cependant d'autres étapes non manifestes interviennent pendant l'activité artistique. Afin d'en exploiter les effets dans une visée thérapeutique, il convient d'organiser toutes les étapes qui constituent l'activité artistique dans leur interaction avec les mécanismes humains.

Cette organisation d'éléments, interface entre les mécanismes humains et l'activité artistique est nommée opération artistique.

L'opération artistique débute par une « chose » de l'Art ?, qui peut tout aussi bien être un objet (pictural, sonore, etc.) ou une personne (l'art-thérapeute par exemple). Cette chose de l'Art émet des informations captées pas les mécanismes sensoriels de celui qui la rencontre. La double flèche symbolisant le mouvement d'aller-retour entre la chose de l'Art et son contemplateur est l'étape du

1 FORESTIER, Richard. Tout savoir sur l'art-thérapie, 6^ème édition. Lausanne, Favre, 2009. P.25.

rayonnement OO . La flèche de retour indique la capacité de modification du système sensoriel qui s'ajuste en fonction des informations captées.

Après avoir été captées, les informations émises par la chose de l'Art sont traitées par le savoir fondamental, l'étape du traitement archaïque O, c'est à cette étape qu'apparaît la notion de saveur, et que l'on parlera de ressenti. Cette étape peut provoquer un mouvement involontaire de protection de l'ordre du réflexe, ce mouvement entraîne de fait vers la sortie de l'opération artistique.

En revanche, si le traitement archaïque n'émet pas de signal de peur ou de méfiance, l'information poursuit son parcours et entre dans la phase dite du traitement sophistiqué (c), c'est à dire là où intervient la notion de savoir (mémoire, savoir-faire, imaginaire) ; l'information, après avoir été ressentie, est représentée. On parlera de structure. C'est le juste rapport entre saveur et savoir qui produit une gratification existentielle et qui permet la conscience d'être.

C'est à la fin du traitement archaïque et pendant le traitement sophistiqué que nait l'intention, qui se manifeste par un acte volontaire orienté ou non vers l'esthétique. C'est la poussée corporelle 0. Si l'acte n'est pas orienté vers l'esthétique (comme faire du vélo), cela induit la sortie de l'opération artistique.

En revanche, si l'acte est orienté vers l'esthétique, il produira, soit un état de pleine réceptivité, la contemplation (c)', soit une activité orientée vers l'esthétique, c'est l'étape de l'action 8.

De cette action nait une production O qui, en étant vue, entendue, perçue par d'autres lors du traitement mondain (c), deviendra une autre « chose » de l'Art 10'.

Au regard de la pénalité existentielle, en fonction de ses capacités préservées et de ses goûts esthétiques, l'art-thérapie doit pouvoir proposer la pratique artistique la

mieux adaptée à la personne prise en charge afin de raviver, restaurer et rééduquer sa qualité existentielle.

La peinture, grâce au large panel de techniques et de savoir-faire qu'elle propose peut, par exemple, contribuer à raviver la qualité existentielle d'une personne dépressive, en stimulant son énergie motrice, psychologique ou psychomotrice en baisse¹. Grâce à la gratification sensorielle procurée par la couleur et le plaisir du geste, et grâce à la confiance retrouvée par un savoir-faire qu'elle acquiert, la personne peut être susceptible de se projeter à nouveau dans l'avenir, de retrouver le « goût » de faire et retrouver une meilleure qualité existentielle.

La musique et les arts de la parole (contes, histoires de vie), par leur capacité à provoquer des réminiscences, peuvent contribuer à entretenir les fonctions mnésiques d'une personne atteinte d'une maladie neurodégénérative. Par le pouvoir entraînant du rythme, la musique peut provoquer chez une personne âgée démente, une poussée corporelle de nature à utiliser ses capacités préservées pour battre la mesure ou chanter. Les arts de la parole, en permettant à la personne âgée démente de raconter sa vie passée, afin de transmettre son expérience et ses savoir-faire, favorisent l'expression et la communication. Ainsi, en exploitant au maximum les fonctions et mécanismes défaillants mais existants, la musique et les Arts de la parole peuvent stimuler des potentialités enfouies ou oubliées, et restaurer la qualité existentielle de la personne¹.

La danse met en jeu le corps dans l'espace et le temps, en lien avec la musique. Par son pouvoir à engager le mouvement corporel, la danse peut contribuer à améliorer le ressenti corporel, à développer la proprioception et rééduquer la coordination des mouvements d'une personne devenue handicapée moteur à la suite d'une chute. En aidant la personne à pallier les mécanismes qui dysfonctionnent, la danse exploite les parties saines pour compenser ses déficiences et peut rééduquer sa qualité existentielle².

Un cadre thérapeutique précis est nécessaire afin d'établir une relation de confiance avec la personne prise en soin. Le cadre doit être sécurisant et structurant, en effet, il doit permettre un espace/temps distinct du quotidien, car tout ce qui se passe pendant la séance possède une valeur singulière, et est chargé de sens. La personne prise en soin doit savoir qui est l'art-thérapeute, où il se trouve et pourquoi. Pour cela, le cadre thérapeutique nécessite la mise en place d'un dispositif logistique et déontologique afin d'atteindre l'objectif thérapeutique : les moyens du cadre :

- L'espace où se déroule la séance doit être définit selon que ce soit l'atelier où la chambre de la personne prise en soin. Le lieu, et ce qui le compose doivent être adaptés à la personne. Dans le cas d'une personne en fauteuil par exemple, la hauteur de la table de travail doit être conforme à celle du fauteuil afin d'assurer un confort optimal pour le geste de peindre. Les

1 FORESTIER, Richard. Tout savoir sur l'art-thérapie. 6^ème édition. Lausanne, Favre, 2009. P.170.

2 BREUIL, Clara. Impact de l'Art-thérapie à dominante corporelle auprès de patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Grenoble : Faculté de médecine de Grenoble, AFRATAPEM. 1vol. 97p. Mémoire : Art-thérapie : AFRATAPEM : 2011

objets et images présents dans l'atelier doivent correspondre à la fonction du lieu dans un souci de sécurité mais aussi d'harmonie et de stimulation esthétique. Si la séance se déroule dans la chambre, les objets et outils apportés doivent pouvoir se transporter facilement, un chariot pouvant faire office de « mini » atelier mobile afin de recréer le contexte de l'atelier dans la chambre.

- Le temps doit être structuré. La durée de la prise en charge est évaluée au préalable et réajustée selon que les objectifs aient été atteints ou non. La durée et la fréquence des séances doivent être définies en amont et en accord avec le patient. Le temps à l'intérieur de la séance est lui aussi structuré en séquences, dans un souci de clarté et de confort pour la personne mais aussi pour l'évaluation à posteriori. Structurer le temps permet de s'adapter à la personne et à ses pathologies, mais aussi d'organiser les prises en soin en fonction de l'équipe pluridisciplinaire.

- L'art-thérapeute de par sa formation et sa méthode de travail spécifique est un des moyens du cadre thérapeutique.

- D'autres moyens sont indispensables à la bonne tenue du cadre thérapeutique ; comme le secret professionnel et la confidentialité (communs à tous les soignants), le respect inconditionnel de l'intégrité de la personne prise en soin et l'engagement thérapeutique (aller au bout de la prise en soin).

C'est la méthode de travail de l'art-thérapeute, c'est à dire la manière dont il utilise les moyens de son cadre au regard de ses objectifs thérapeutiques, qui permet une adaptation au cas par cas du cadre thérapeutique. Par son savoir, son savoir-faire, son savoir-être et son savoir-devenir, l'art-thérapeute doit mettre au point un cadre thérapeutique définissant le champ d'application de l'art-thérapie en fonction de la situation de la personne qui lui a été indiquée. C'est à dire qu'il doit définir, pourquoi et comment, selon quelle indication thérapeutique, avec quelle méthode et quels moyens. Mais aussi comment mettre en oeuvre une évaluation pertinente, et quelles sont les limites de la prise en soin en art-thérapie.

e- Des moyens d'évaluation et d'autoévaluation spécifiques sont mis en oeuvre

Chaque discipline médicale et paramédicale a un regard différend et complémentaire sur la santé de la personne. Etant donné que l'art-thérapie revendique le champ de la thérapeutique et l'insertion dans l'équipe paramédicale, elle doit répondre aux critères de celle-ci tels que la mise en oeuvre de protocoles thérapeutiques, ou l'application de modalités évaluatives spécifiques complémentaires aux modalités évaluatives des autres membres de l'équipe.¹

Evaluer la santé, implique des critères objectifs (mesurables, quantifiables) et subjectifs (idées, images mentales). Il s'agit de rechercher un repère stable et objectivable référant de l'évaluation et spécifique à l'art-thérapie. Cela implique

1 FORESTIER, Richard. Les fondements de l'évaluation en art-thérapie. In FORESTIER, Richard. L'évaluation en art-thérapie. Issy-les-Moulineaux : Eselvier-Masson, 2007. P.16.

de déterminer une cohérence entre l'objectif et le subjectif, cohérence qui sera elle-même source d'évaluation. ¹

Il conviendra donc de comparer l'état de base (état de la personne au début de la prise en charge) et l'état final, ainsi que la différence entre l'état idéal et l'état réel de la personne.

Pour cela, l'opération artistique sera le support de l'évaluation de l'utilisation des effets de l'Art comme processeur thérapeutique. Chaque mécanisme humain impliqué dans l'activité artistique pourra ainsi être évalué, tout au long de la prise en soin, mais aussi à l'intérieur de chaque séance, et chaque séquence de séance. En cela, l'évaluation en art-thérapie utilise des moyens d'évaluation spécifiques et relatifs au phénomène artistique.

Le cube harmonique, qui est un moyen d'autoévaluation, vient compléter l'évaluation en art-thérapie. Il s'appuie sur la théorie des trois B, relative aux notions de Beau, de Bien et de Bon et du juste rapport entre ces trois notions. Il s'agit de demander à la personne d'évaluer sur une échelle de 1 à 5 si ce qu'elle a fait lui plait (Beau), en lien avec l'affirmation de soi, si elle trouve cela bien fait (Bien) en lien avec la confiance en soi, et si elle a envie de continuer (Bon), en lien avec l'amour de soi. La moyenne de cette cotation, en rapport avec une quatrième cotation sur la qualité du moment passé (Avez vous passé un bon moment ?) est un moyen supplémentaire pour l'art-thérapeute de réévaluer ses objectifs et d'adapter sa stratégie thérapeutique en appréciant objectivement la subjectivité de la personne.

3- En s'appuyant sur les mécanismes humains qui fonctionnent, l'art-thérapie peut contribuer à restaurer l'estime de soi

a- A travers le phénomène d'impression et en faisant appel à son savoir fondamental, l'art-thérapie permet à la personne âgée polypatologique de ressentir une saveur existentielle et contribue à raviver l'amour de soi

La polypathologie associée à la peur de mourir peuvent générer un syndrome anxio-dépressif entraînant une baisse de la saveur existentielle. En effet, les personnes âgées polypathologiques qui souffrent de ce syndrome, peuvent être dans une demande constante d'attention afin de calmer leur anxiété, ou dans un retrait social, un repli sur soi. Dans les deux cas, la personne semble avoir oublié ce qui lui est agréable, ce par quoi elle ressent du plaisir à être.

En écoutant une musique qui lui plaît, ou en pétrissant de la terre glaise, la personne peut alors ressentir un plaisir archaïque grâce à la stimulation sensorielle agréable procurée par la musique ou la terre. Ce plaisir archaïque fait au appel au savoir fondamental, ce savoir qui « sait » ce qui est bon pour l'organisme. Auparavant enfoui, il est alors réveillé et produit une saveur existentielle, un

1 FORESTIER, Richard. Les fondements de l'évaluation en art-thérapie. In FORESTIER, Richard. L'évaluation en art-thérapie. Issy-les-Moulineaux : Eselvier-Masson, 2007. P.17.

plaisir à être et ravive l'amour de soi. L'amour de soi, associé à la notion de bon, est indispensable à l'affirmation de soi, car c'est pendant cette phase qui correspond au ? et au ? de l'opération artistique que les éléments préparant la prise de décision sont stimulés et traités.

Lorsqu'une personne âgée polypathologique devient dépendante, et perd son autonomie, elle est confrontée à un bouleversement qui peut lui faire perdre confiance en ses capacités préservées. La peur d'une chute peut lui ôter l'élan de se lever et de marcher, un tremblement provoqué par la maladie peut lui supprimer toute velléité à l'écriture ou au dessin, la désorientation spatio-temporelle peut la pousser à rester confinée dans sa chambre par peur de perdre plus de repères. Enfin, la fin de vie qui s'amorce et la peur de la mort entraînent une perte de confiance en l'avenir et une capacité de projection amoindrie.

Si la personne, après une expérience sensorielle esthétique qu'elle a jugée agréable (bon) et belle (beau), désire continuer ou réitérer cette expérience, elle peut engager une action orientée vers un idéal esthétique afin de reproduire l'expérience ou d'en produire une nouvelle. Cette phase active de l'opération artistique ? ? concerne le domaine de l'expression. Un engagement dans l'avenir est alors possible grâce à la projection nécessaire à l'expression de l'idéal esthétique qu'elle veut produire. Elle devra alors trouver un équilibre entre ce qu'elle veut et ce qu'elle peut (rapport vouloir/pouvoir) pour que la réalité de sa production se rapproche le plus possible de son idéal esthétique. Pour ce faire elle devra mettre en oeuvre son savoir-faire, ou en apprendre de nouveaux et faire appel à son style pour exprimer sa personnalité*. L'expression de son savoir-faire et de son style pour atteindre un idéal esthétique concerne le domaine du bien (bien fait) et contribue à rééduquer la confiance en soi.

4- Si l'Art-thérapie peut contribuer à restaurer l'estime de soi, elle peut aider la personne âgée polypathologique à retrouver son identité et lui permettre d'améliorer la relation avec son entourage

L'estime de soi revalorisée permet à la personne âgée de se sentir compétente et reconnue par la communauté des êtres humains. En se sentant faire à nouveau partie de la société, son sentiment d'appartenance est revigoré. Elle peut se réinvestir socialement en interagissant avec le groupe. Ainsi son identité personnelle et sociale, nourries par cette interaction, peut s'adapter et s'ajuster à la nouvelle situation à laquelle la personne est confrontée, et être restaurées.

II. Proposition d'un atelier d'Art-thérapie au sein de l'unité SSR du centre Spillmann du CHU de Nancy

A- L'UNITE SSR A ORIENTATION GERIATRIQUE DU CENTRE SPILLMANN A DES MISSIONS SPECIFIQUES

Le service est composé d'une Unité de Soins Palliatifs (USP), d'une Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP), d'une consultation de médecine palliative, d'une Unité-Cognitivo-Comportementale (UCC) et d'une Unité de Soins de Suite Réadaptation à orientation gériatrique (SSR)

L'équipe comporte un chef de service, cinq praticiens hospitaliers, un cadre supérieur de santé du Pôle, deux cadres de santé du service, trois assistantes sociales, trois psychologues et une neuropsychologue, trois secrétaires, un médecin rééducateur, un cadre kinésithérapeute, deux kinésithérapeutes, un cadre ergothérapeute, deux ergothérapeutes, une orthophoniste et une diététicienne.. Il faut ajouter les infirmières, les aides soignantes et les Agents des Services

Hospitaliers (ASH) ainsi que les internes, les étudiants hospitaliers (externes) et les élèves infirmiers. Il y aussi des représentants des différents cultes et une équipe de bénévoles venant de différentes associations

Les différentes unités ont des modalités, des fonctionnements et des objectifs qui leur sont propres mais ont cependant des échanges.

L'Unité de Soins Palliatifs (USP) est située au 2^ème étage du centre Spillmann, l'USP compte 15 lits en chambre individuelle suffisamment spacieuse pour ajouter un ou plusieurs lits d'appoint pour les proches. Chaque chambre a une salle de bain personnelle. Le service dispose d'une salle de vie, d'un studio avec cuisine et d'une chambre pour accueillir les proches, de plusieurs pièces où les proches peuvent s'isoler et de l'accès libre au jardin thérapeutique « art, mémoire et vie ».

L'hospitalisation à l'USP est indiquée à des patients adultes, atteints d'une pathologie grave, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale. Les soins palliatifs visent à améliorer le confort et la qualité de vie, à soulager les symptômes pénibles, tant par les soins physiques que par l'accompagnement psychologique, spirituel et social des patients et de leur entourage.

L'USP du centre Spillmann est une structure où travaille une équipe multidisciplinaire d'une trentaine de soignants. Au-delà de leurs compétences qui leur permettent, dans un premier temps, de prendre en charge la douleur et l'anxiété, et les autres symptômes pénibles les médecins et les soignants des soins palliatifs s'attachent aussi à soulager les souffrances de ceux dont ils s'occupent. Il s'agit de permettre aux patients d'atteindre un certain niveau de bien-être malgré la maladie. Chaque membre de l'équipe est formé aux spécificités de cette unité et les questions éthiques sont au coeur de la prise en charge. Il est à noter que la relation avec les proches des patients est également considérée comme faisant partie de l'accompagnement.

L'équipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) qui est multidisciplinaire intervient spécifiquement en fonction des besoins des patients et des soignants.

Elle se déplace dans les services du CHU de Nancy en accord avec un médecin ou un cadre de santé pour apporter conseils et soutien. Ces actions s'inscrivent dans la prise en charge globale des patients nécessitant des soins spécifiques liés à l'incurabilité de la maladie.

Ses domaines de compétences sont : le Soutien du patient, l'accompagnement social, le soutien d'équipe hospitalière, le soutien des proches pendant et après la maladie.

L'équipe intervient également hors de l'hôpital, dans les établissements conventionnés, tels que les Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).

La Consultation de Médecine Palliative se caractérise par des consultations externes assurées par le médecin de l'USP et son équipe pluridisciplinaire. Elle s'adresse à des personnes vivant à leur domicile (est considéré comme domicile tout lieu de vie) et dont l'état de santé relève de la médecine palliative. Le bureau de consultation est situé à coté de l'USP.

L'Unité-Cognitivo-Comportementale (UCC) est située en rez-de-chaussée du Centre Spillmann avec accès sécurisé et compte 11 lits en chambre seule avec salle de bains personnelle dans chaque chambre. Le service dispose de salles pour

les ateliers, d'une salle à manger et de l'accès libre au jardin thérapeutique « art, mémoire et vie ».

L'objectif de l'UCC est de permettre à terme un maintien du mode de vie du patient dans de meilleures conditions le plus longtemps possible. Le retour à domicile ou dans le lieu de vie habituel doit être envisagé et préparé avant l'admission, l'UCC n'ayant pas vocation à garder des patients en attente d'institutionnalisation.

L'entrée dans l'unité se fait sur indication pour des patients présentant une maladie d'Alzheimer ou un syndrome apparenté dont le diagnostic a été établi, caractérisés par des symptômes psycho-comportementaux invalidants, avec risque de situation de crise entraînant la rupture du maintien à domicile.

Le patient doit être valide, il ne doit pas être atteint de pathologie évolutive aiguë et ne doit pas nécessiter de rééducation à la marche, d'isolement pour raison infectieuse ou de soins d'escarres.

Le séjour dure 4 semaines en moyenne pour faire le point sur les capacités restantes du patient et ses stratégies de compensation, pour observer et analyser les troubles psycho-comportementaux et les circonstances de leur survenue.

Une fiche de recueil des habitudes de vie et des activités pratiquées sera remplie avec la neuropsychologue de l'UCC à l'admission, afin de proposer un programme d'activités adaptées aux besoins du patient.

Un programme « d'aide aux aidants » est proposé durant l'hospitalisation d'un proche, ainsi que la participation à certaines activités organisées avec le patient. L'équipe est composée de professionnels dédiés dans le cadre du Plan Alzheimer : psychologue, neuropsychologue, orthophoniste, ergothérapeute, psychomotricien, assistante de soins en gérontologie, médecins géronto-psychiatre, gériatre et neurologue.

L'unité de Soins de Suite Réadaptation à orientation gériatrique (SSR) est située au rez-de-chaussée et au 1^er étage du Centre Spillmann avec accès sécurisé et compte 33 lits en chambre seule avec salle de bains personnelle dans chaque chambre. Le service dispose de salles pour les ateliers, d'une salle à manger et de l'accès libre au jardin thérapeutique « art, mémoire et vie ».

L'hospitalisation en SSR est indiquée dans le cadre de la poursuite de soins après une hospitalisation en médecine ou en chirurgie, pour consolidation et suivi thérapeutique.

Les moyens suivants sont employés : médecine physique et de réadaptation, soins de suite, réinsertion pluridimensionnelle et polyvalente en liaison avec les intervenants du domicile.

Il y aura une évaluation et une orientation ultérieure (retour à domicile, institutionnalisation) lorsque le court séjour n'est pas possible. Quand cela est envisageable, des aides au maintien à domicile sont proposées. Il y a une mises en place d'un projet de vie avec le patient et éventuellement un aménagement de son environnement.

La durée de la prise en charge est fixée par le médecin responsable de l'unité de S.S.R. en fonction de l'état de santé du patient ; la prolongation du séjour est soumise à l'accord du médecin conseil.

L'ensemble des patients hospitalisés au centre Spillmann ainsi que leurs proches ont un accès libre au jardin.

Le jardin « art, mémoire et vie » du CHU de Nancy est un jardin thérapeutique conçu pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou démences apparentées. Nature, Art et Culture sont rassemblés dans cette parenthèse urbaine dédiée à plus d'une centaine de patients du CHU et à leurs proches.

Le concept fondateur de ce jardin est de réunir dans un même espace tout ce qui stimule les mécanismes cognitifs des patients à travers quatre thématiques fortes : la Terre, l'Eau, le Feu et le Vent.

Dans leurs promenades aux côtés de leurs proches ou des équipes soignantes, tous leurs sens sont mobilisés : la vue (points de repères forts, coloris thématiques des végétaux, formes des allées, éclairage), l'ouïe (sons des fontaines, sculptures avec mobiles sonores, ville environnante), le toucher (végétaux, sculptures, matériaux), l'odorat (parfums et senteurs des plantations).

Le jardin est clos et sécurisé. Il est par conséquent accessible librement à tous les patients. (Sauf dans le cas d'une météo pouvant être dangereuse.)

a- Les deux missions principales des SSR sont d'assurer les soins médicaux et d'assurer la rééducation et la réadaptation

Les SSR ont pour objet de prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques, sociales, des déficiences et limitations de capacité et de promouvoir la réadaptation du patient.

Les SSR gériatriques accueillent en hospitalisation complète ou partielle en hôpital de jour des patients âgés, généralement de plus de 75 ans, présentant des risques particuliers de décompensation, pouvant relever d'une ou de plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes, risquant d'entraîner l'installation ou l'aggravation d'une déficience source de dépendance physique ou psychique difficilement réversible.

Les SSR gériatriques prennent en charge des patients soit à l'issue d'un séjour dans un établissement de santé, notamment dans les suites d'une affection médicale aiguë ou d'une intervention chirurgicale afin d'optimiser les chances de récupération fonctionnelle garantissant le retour dans le milieu de vie, domicile ou substitut du domicile (EHPAD, USLD...), ou en cours de séjour dans une structure médico-sociale, soit directement du domicile dans une approche programmée. Les SSR gériatriques formalisent toutes les coopérations nécessaires à la mise en oeuvre de leurs missions.

Les SSR ont la double mission d'assurer les soins médicaux, curatifs ou palliatifs, d'ajustement des thérapeutiques, de renutrition, de diagnostic et de traitement des pathologies déséquilibrées ; et d'assurer la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux.

Les actions de réadaptation comprennent notamment la restauration somatique et psychologique, en particulier après un épisode aigu, la rééducation orthopédique et neurologique et la stimulation cognitive.

Les SSR peuvent aussi prévenir l'apparition d'une dépendance; maintenir ou redonner de l'autonomie; assurer l'éducation thérapeutique du patient et de son entourage dans des domaines tels que les troubles sensoriels et de l'équilibre, le diabète, la nutrition, la maladie d'Alzheimer ; assurer l'information et le soutien

des aidants (familles la plupart du temps) ; assurer le maintien de la socialisation de la personne âgée; assurer la préparation et l'accompagnement à la réinsertion familiale et sociale.

Les étapes clés sont : assurer ou réévaluer le bilan médico-psycho-social ; rédiger un projet thérapeutique personnalisé (plan de soins, plan d'aide) et assurer sa réévaluation périodique ; accompagner l'acceptation de la perte d'autonomie ; accompagner la phase de retour dans le milieu de vie en collaboration avec le patient et son entourage.

L'articulation des SSR gériatriques avec les autres structures de soins de la filière et leurs obligations réciproques sont formalisées au sein de la convention constitutive de la filière.

L'admission des patients en SSR s'opère à l'issue d'une procédure de pré-admission, après l'accord du médecin assurant la coordination de la prise en charge des patients ou d'une évaluation réalisée notamment par l'équipe mobile ou l'unité de consultations et d'hospitalisation de jour gériatrique.

L'admission est réalisée sur la base d'un dossier médical et d'une fiche d'orientation comportant des données médico-psycho-sociales et une évaluation de l'autonomie.

b- Les SSR ont aussi la mission d'accompagner la personne âgée polypathologique et son entourage dans son parcours à venir

La préparation de la sortie est réalisée très en amont au cours du séjour. Elle finalise les objectifs du projet thérapeutique personnalisé. Elle implique une collaboration entre les différentes structures de soins de la filière concernée et les partenaires sociaux et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgées » et les proches du patient.

3- Un atelier d'Art-thérapie propose de s'intégrer au projet de soins de l'équipe pluridisciplinaire

a- L'Art-thérapie est présentée de manière informelle lors d'une réunion de synthèse

C'est à l'occasion d'une réunion de synthèse de l'unité de soins de suite que l'art-thérapeute stagiaire prend contact avec l'équipe médicale et l'équipe de soins. Le médecin gériatre étant absent, c'est l'interne qui anime la réunion. Présentée par la psychologue, l'art-thérapeute stagiaire est intégrée à la réunion sans qu'on lui pose de questions sur les modalités de l'art-thérapie.

C'est à l'évocation de certains patients, que l'art-thérapeute stagiaire, avec l'aide de la psychologue, exposera succinctement en quoi l'art-thérapie peut éventuellement être un complément dans les soins apportés à certains patients. Principalement dans les cas de syndrome anxio-dépressif et de désengagement social.

Plus qu'un temps de présentation de l'art-thérapie, cette réunion est une immersion au sein de l'équipe de soins, une rencontre avec chaque membre de l'équipe pluridisciplinaire (interne, infirmière, aide-soignante, kinésithérapeute, assistante sociale et psychologue ) ; qui permet à l'art-thérapeute stagiaire de comprendre quel est le rôle de chacun auprès de chaque patient. Cette réunion lui

permet d'envisager une place au sein de l'équipe et de réfléchir aux moyens à mettre en oeuvre pour s'y intégrer.

Pendant la réunion de synthèse, la psychologue suggère une prise en soin en art-thérapie pour trois patientes. Validées par l'interne, ces prises en soin ont pour indication un syndrome dépressif pour deux des patientes et un réveil social et postural pour la troisième.

B- L'ETUDE DE DEUX CAS CLINIQUES PERMET DE VERIFIER EN PARTIE L'HYPOTHESE SELON LAQUELLE L'ART-THERAPIE AMELIORE L'ESTIME DE SOI ET LA QUALITE DE VIE DES PERSONNES AGEES HOSPITALISEES EN SSR, ET LEUR PERMET DE RETROUVER UN SENTIMENT D' IDENTITE

1- La mise en place d'un cadre thérapeutique et d'un protocole art-thérapeutique répondant à l'indication médicale et s'intégrant au projet de soins de l'équipe pluridisciplinaire est nécessaire

a- Le cadre thérapeutique nécessite la définition de moyens et méthodes spécifiques

La fréquence de l'atelier est déterminée par la fréquence de la présence de l'art-thérapeute stagiaire dans le service mais aussi par la probabilité d'une prise en charge courte, pour les raisons expliquées plus haut. La fréquence est donc fixée à deux fois par semaine, le matin. L'heure du rendez-vous est déterminée séance après séance, en fonction de l'emploi du temps du patient et de l'équipe soignante.

La première rencontre ayant lieu habituellement dans la chambre du patient, l'art-thérapeute stagiaire propose une visite de l'atelier d'art-thérapie pour la deuxième séance, si l'état du patient le permet. Pour certains patients, sortir de leur chambre génère une anxiété qui les contraint à rester isolés dans leur chambre. Aller à l'atelier peut donc devenir le prétexte à sortir de la chambre et devenir un objectif thérapeutique. Cependant, si le patient exprime clairement sa volonté de ne pas en sortir (par souci de croiser les autres patients et leur regard sur sa pathologie), les séances se dérouleront donc dans sa chambre.

b- L'art-thérapeute stagiaire prend le temps de consulter les dossiers infirmiers et d'échanger avec l'équipe pluridisciplinaire tout au long de la prise en charge

En plus du dossier médical consulté en amont de la première rencontre afin de connaître l'anamnèse du patient, l'art-thérapeute stagiaire consulte le dossier infirmier avant chaque séance pour savoir comment s'est passée la nuit, la toilette où la mobilisation par le kinésithérapeute. C'est aussi dans ce dossier que les disciplines paramédicales font leurs transmissions, l'art-thérapeute stagiaire peut donc consulter les transmissions de la psychologue, de l'ergothérapeute ainsi que les commentaires sur les autres activités que le patient a pratiquées (atelier poésie, sortie dans le jardin thérapeuthique etc.) L'art-thérapeute stagiaire y fera également ses transmissions à chaque fin de séance.

Les informations récoltées dans le dossier infirmier ne sont pas suffisantes, c'est pourquoi il est important que l'art-thérapeute stagiaire échange avec la kinésithérapeute, la psychologue, les infirmières et les aides soignantes (qui sont de précieuses sources d'informations de par la proximité quotidienne qu'elles ont avec les patients).

2- L'étude de cas de Suzette rend compte d'une prise en charge art-thérapeutique dans un objectif d'amélioration de l'amour de soi et de la saveur existentielle

a- L'indication médicale et l'anamnèse de Suzette permettent d'établir un état de base et de fixer des objectifs thérapeutiques afin de prévenir un phénomène de glissement

a-1. L'anamnèse montre la grande solitude de Suzette et l'absence totale d'effets personnels depuis son hospitalisation

Suzette est une femme de 93 ans, avant son hospitalisation, elle vivait seule à son domicile. Fille unique, jamais mariée, sans enfants et sans famille, elle avait la visite d'une infirmière diplômée d'état une fois par jour, d'une aide ménagère deux fois par semaine et disposait d'une téléalarme. Une amie lui faisait ses courses, son linge et son administratif. Elle est connue du réseau Gérard Cuny dont le rôle est d'assurer et d'organiser l'accès aux soins et aides à domicile.

Adressée aux urgences en novembre 2012 par son médecin traitant dans un contexte d'altération de l'état général, de confusion, chute et perte d'autonomie, les médecins découvrent une pneumopathie et une importante dénutrition. Suzette est transférée au PUOG (Post Urgences d'Orientation Gériatrique) où elle va rester deux semaines pour traiter la pneumopathie, un début de renutrition et une adaptation d'un traitement anticoagulant. Elle est transférée au Centre Spillmann à l'Unité de Soins de Suite et Réadaptation (USSR) à orientation gériatrique à la fin du mois de novembre 2012.

Hospitalisée à l'USSR depuis bientôt 4 mois, Suzette est en attente d'une mise sous tutelle pour que puisse se décider son orientation. N'ayant pas de famille ni de proches pour lui rendre visite, elle n'a avec elle que ce qu'elle portait lors de son hospitalisation aux urgences. A savoir, un manteau, une chemise de nuit et

quelques bijoux. Elle n'a donc ni linge, ni vêtements, ni affaires de toilette, ni d'objets souvenirs.

Souffrant de troubles cognitifs non étiquetés, elle a un trouble mnésique important, très peu orientation spatio-temporelle et des épisodes confusionnels réguliers. Son Mini Mental States est noté à 16/30.

Elle suit un traitement pour insuffisance cardiaque : Cardensiel et Lercan ; et antidépresseur : Norset.

Somnolente dès qu'elle n'est pas sollicitée, elle présente un défaut d'initiative et se désinvestit socialement.

La psychologue et la kinésithérapeute de l'équipe pluridisciplinaire de l'USSR, craignant un phénomène de glissement, suggèrent une prise en charge en art-thérapie lors de la réunion de synthèse, au cours de laquelle l'équipe semble sans réponse aux questions posées à l'évocation du cas de Suzette et des solutions à apporter pour améliorer sa qualité de vie.

a-2. Après deux séances de rencontre, l'état de base est établi et permet de fixer l'objectif de revigorer la saveur existentielle de Suzette en renforçant l'amour de soi et la confiance en soi

Avant la rencontre, l'art-thérapeute stagiaire prépare un document nommé fiche de rencontre qui permettra une première évaluation des capacités motrices et cognitivo-sensorielles, du niveau d'anxiété et de douleur, de la disponibilité relationnelle mais aussi des goûts esthétiques du patient et de ses capacités au regard de l'opération artistique. Elle prépare également quelques livres d'Art, dont une encyclopédie de la peinture ainsi qu'un panel de musiques variées à écouter sur un petit poste transportable.

C'est un matin de février, autour de la table de la salle à manger que l'art-thérapeute stagiaire rencontre pour la première fois Suzette. Somnolente et un peu « avachie » dans son fauteuil, elle se réveille et s'excuse en prenant poliment la main que l'art-thérapeute stagiaire lui tend pour se présenter. Après les présentations, Suzette entend « aspirateur » au lieu d'art-thérapeute et le répète en haussant la voix à son voisin visiblement sourd qui lui demande qui est cette jeune femme. L'art-thérapeute stagiaire s'assoit en face d'elle et lui propose d'écouter de la musique. Enthousiaste à cette idée, elle dit que sa maman fut premier prix de piano à Genève. A la demande sur ce qu'elle aimerait écouter, elle dit aimer toutes les musiques, surtout la musique classique. L'art-thérapeute stagiaire lui propose alors trois disques, Bach, Barbara et Bourvil. Elle observe la couverture de l'album de Bourvil, et esquisse un geste de dédain et fait une remarque sur la « vulgarité de ce comique ». Elle observe alors attentivement les deux autres albums (Barbara et un magnificat de Bach) et demande à l'art-thérapeute stagiaire de choisir pour elle. A la proposition d'écouter de la musique classique, elle acquiesce. Deux autres patients sont attablés et attentifs à ce qui se passe, l'art-thérapeute stagiaire leur demande si la musique ne les dérange pas. Après leur

accord, l'art-thérapeute stagiaire lance la musique. Suzette écoute vaguement une quinzaine de secondes mais semble plus encline à échanger avec ses compagnons de tablée. L'art-thérapeute stagiaire baisse alors la musique sans que Suzette ait l'air de le remarquer. Elle s'est redressée dans son fauteuil, elle est réveillée et vive et plaisante avec son voisin d'en face sur sa tenue. En effet Suzette porte un pyjama d'hôpital vert ; déjà chétive, elle semble noyée dans ce vêtement bien trop large. Suzette prend le parti d'en rire.

L'art-thérapeute stagiaire lui présente ensuite l'encyclopédie de la peinture et elles feuillettent ensemble quelques périodes emblématiques de l'histoire de l'Art, afin que l'art-thérapeute stagiaire puisse évaluer quels sont ses goûts et préférences en matières d'Arts plastiques. Elle observe que Suzette est enthousiaste et admirative des peintres en général et manifeste plus d'intérêt pour la peinture figurative. Suzette évoque les musées qu'elle a visités avec sa mère à Paris, sans précisions sur leur contenu. La contemplation des peintures provoque chez Suzette, une réminiscence qui permet d'observer un gout prononcé pour les Arts en général et une certaine culture artistique qui, bien que très confuse aujourd'hui, semble avoir été solide.

Tout au long de la rencontre, Suzette évoque beaucoup son éducation par des parents artistes. Mais elle-même ne semble pas connectée à la possibilité d'avoir pratiqué ou de pratiquer. Elle parle surtout de ses regrets de ne pas avoir écouté « maman » quant au cours de piano ou de dessin.

Etant donné que la rencontre se passe en présence d'autres patients, l'art-thérapeute stagiaire décide de la revoir dès le lendemain dans sa chambre afin de poursuivre cette rencontre dans plus d'intimité. Ce qu'elle accepte joyeusement. C'est sur une poignée de main chaleureuse que la rencontre se termine.

L'art-thérapeute stagiaire se met d'accord avec l'équipe soignante pour que, le lendemain, elle n'emmène pas Suzette à la salle à manger avant que l'art-thérapeute stagiaire ne soit venue la rencontrer dans sa chambre.

Le lendemain, rencontre avec Suzette dans sa chambre. Elle est assise dans son fauteuil, somnolente. L'art-thérapeute stagiaire se présente à nouveau car elle ne semble pas la reconnaître. A l'évocation de la rencontre de la veille, elle n'a pas de souvenirs particuliers de l'art-thérapeute stagiaire mais l'accueille poliment en lui proposant de prendre un siège.

L'art-thérapeute stagiaire a apporté un poste, un disque de Barbara (sur lequel elle s'était longtemps arrêtée la veille) et un disque de Glenn Gould interprétant des préludes de Bach ; ainsi qu'un livre de reproductions des tableaux célèbres de Renoir.

Dans un premier temps, l'art-thérapeute stagiaire lui présente les disques, Suzette se redresse pour en observer les couvertures, se plaint de sa vue en évoquant sa « vue légendaire ». L'art-thérapeute stagiaire lui lit alors les couvertures de disques. Elle connaît bien Barbara, (« maman aimait beaucoup ») mais pas Glenn Gould. L'art-thérapeute stagiaire lui apprend que c'est du piano, et lui demande ce qu'elle choisit d'écouter. Elle demande de choisir pour elle et elle acquiesce à la proposition d'écouter du piano.

Pendant l'écoute du premier morceau Suzette écoute peu et parle au présent de sa mère et de son don pour le piano. Elle raconte beaucoup d'anecdotes riches en détails sur sa mère, les cours de piano et la déception de cette dernière face au manque de talent de sa fille. Suzette se dévalorise beaucoup tout en plaisantant sur ses défauts.

Le deuxième morceau est cette fois choisi par Suzette sur le disque de Barbara ; « Il pleut sur Nantes », la chanson préférée de sa mère. Elle l'écoute extrêmement

attentivement et fait nombre de commentaires assez techniques sur la musicalité de la voix de Barbara. Suzette est alors dans le présent de l'écoute et ne parle plus de sa mère.

Par la suite, l'art-thérapeute stagiaire lui propose de feuilleter le livre de reproductions des peintures de Renoir. Suzette ne cesse de plaisanter, parfois de manière acerbe, sur sa mauvaise vue tout au long de la contemplation du livre. Néanmoins, elle se redresse, rapproche le livre de ses yeux et est absorbée par les détails, les teintes et la composition qu'elle commente avec un vocabulaire d'initiée. Elle est particulièrement intéressée par ce qu'elle appelle « l'étude des mains » chez Renoir.

Avant la fin de la rencontre, elle accepte avec joie de continuer à se voir, et de venir à l'atelier la prochaine fois. A la demande de ce qu'il faudrait mettre en place pour qu'elle se sente mieux, elle me répond : « comme aujourd'hui, faire des choses ensemble ! »

a-3. L'état de base indique le fort engagement esthétique de Suzette sur lequel il est possible d'appuyer la stratégie thérapeutique

Après avoir répertorié tous les sites d'actions et les cibles thérapeutiques de Suzette, et les avoir situés sur l'Opération Artistique, il est possible d'établir l'état de base à partir de l'anamnèse.

b- une stratégie thérapeutique est élaborée au regard de l'indication médicale de Suzette, de son état de base, de l'objectif thérapeutique et de la dominante choisie en fonction de ses goûts

Grâce aux deux premières rencontres, des fiches de rencontre ont pu être rédigées et un bilan des capacités de Suzette au regard de l'opération artistique a été dégagé .

Il en résulte donc que Suzette a des capacités motrices réduites (5), elle ne tient pas debout sans aide et ne peut marcher que sur de très courtes distances avec un rollator et une aide humaine car il y a un important risque de chute (5) (6). Elle tient bien assise, tête relevée (5) (6) quand elle ne somnole pas. Sa dextérité est

maladroite parce qu'elle a les deux mains rétractées et ne peut plus se servir que de la pince (5) (6). La raison de cette rétraction n'a pas été diagnostiquée, cependant, elle n'est pas douloureuse.

Elle n'a donc pas de motricité fine (5) en raison de cette rétraction à laquelle viennent s'ajouter des troubles cognitifs évidents qui peuvent indiquer une apraxie (4).

Les troubles cognitifs de Suzette rappellent une démence (4) cependant non étiquetée. En effet, Suzette ne se repère ni dans le temps ni dans l'espace et sa mémoire à court terme n'est pas préservée (4). Sa perception est troublée par une vue altérée (2) et un traitement souvent confus (3) et (4).

Néanmoins, sa mémoire ancienne et sa mémoire sémantique sont bien préservées (4). Ses capacités de communication et de raisonnement (4) permettent un échange riche et dynamique. Elle entend bien (2), elle aime toucher et caresser le papier des livres, le tissu des vêtements et les différentes matières qui l'entourent : ses sensations tactiles sont assez fines (2).

Grâce au bilan des capacités de Suzette, il est donc possible de situer les sites d'action et les cibles thérapeutiques sur l'opération artistique.

Les sites d'actions répertoriés sur l'opération artistique sont : une vue altérée ®, un syndrome dépressif ®, des troubles spatio-temporels ®, une mémoire à court terme et mémoire de travail altérées ®, une perception partiellement altérée ® (hallucinations ou bien liée à la mauvaise vue ?), des capacités motrices réduites : position debout et marche avec aide humaine ® ®, un risque de chutes important ??, une dextérité maladroite (mains rétractées) ®, pas de motricité fine ®®, une apraxie ®, un désinvestissement social ® et pas de vêtements (pyjama de l'hôpital) ni d'effets personnels ®®

En connaissant les mécanismes humains qui fonctionnent mal ou qui ne fonctionnent plus, l'art-thérapeute stagiaire peut maintenant s'appuyer sur ceux qui fonctionnent et établir sa stratégie thérapeutique en fonction des cibles thérapeutiques qui sont : une ouïe et un toucher préservés ®, une mémoire sensorielle préservée ®, de bonnes mémoires ancienne et sémantique ®, des

capacités de raisonnement préservées ®, la maitrise de la position assise, tête relevée ®® sans que cela soit douloureux ou fatiguant, la pince pouce index qui fonctionne ®® et de bonnes capacités de communication et de relation ® lorsque Suzette est sollicitée par son entourage.

Lors des deux rencontres préliminaires, l'art-thérapeute stagiaire remarque les capacités d'analyse esthétique de Suzette mais aussi que celles-ci font systématiquement référence aux goûts de sa mère. En effet, Suzette, qui parle de sa mère au présent, évoque sans cesse ce qu'aime ou n'aime pas « maman ». De plus, lorsqu'il s'agit d'affirmer ses goûts propres, elle s'intéresse plus à ceux de l'art-thérapeute stagiaire et quand celle-ci lui demande si tel ou tel morceau ou

tableau lui plait, c'est aux goûts de sa mère qu'elle se réfère. L'art-thérapeute n'observe pas de réelle expression archaïque, c'est pourquoi elle fixe l'objectif intermédiaire que Suzette ressente une saveur archaïque observable afin de connaître ses goûts à elle. L'objectif suivant étant d'appuyer le traitement sophistiqué sur ce ressenti archaïque afin de contourner un traitement sophistiqué lié sur des jugements propres aux goûts de sa mère et qui semblent inhiber le plaisir archaïque de Suzette. Ainsi, l'art-thérapeute stagiaire espère provoquer chez Suzette un poussée corporelle orientée vers l'esthétique qui correspond à ses goûts propres, dans le but qu'elle les affirme, et ainsi renforcer sa confiance en soi, pour favoriser la prise d'initiatives. Le tout tourné vers le ressenti archaïque, afin de créer une boucle de renforcement.

b-5. Un objectif particulier à sa situation de dénuement est envisagé par l'art-thérapeute stagiaire avec l'équipe pluridisciplinaire en vue de récupérer des effets personnels à son domicile

Lors de la réunion de synthèse durant laquelle Suzette lui a été adressée, le médecin gériatre du service, absent, est supplée par l'interne. L'art-thérapeute stagiaire constate que toute l'équipe est en attente que la mise sous tutelle de Suzette soit prononcée, afin de pouvoir récupérer ses vêtements chez elle. Cependant la situation semble compliquée et l'assistante sociale pense que cela peut prendre du temps. De plus, lorsque l'art-thérapeute stagiaire rencontre Suzette, celle ci cherche ses lunettes et se plaint de sa vue de manière récurrente. L'art-thérapeute stagiaire demande à l'interne si un bilan ophtalmologique est prévu, ce qui n'est pas le cas. La question des lunettes semble secondaire. Lors d'une deuxième réunion de synthèse où le médecin gériatre est présent, l'art-thérapeute stagiaire, sur les conseils de son responsable pédagogique, évoque le fait qu'il serait peut être possible de trouver un moyen de se rendre à son domicile pour récupérer des effets personnels, dont ses lunettes et des vêtements. Le médecin prend l'initiative de prescrire une visite à domicile de l'ergothérapeute, accompagnée de Suzette, de l'assistante sociale et de l'art-thérapeute stagiaire. Les démarches sont compliquées et longues à coordonner, mais la visite est rendue possible. Il sera constaté un changement important de l'état de Suzette après cette visite qui sera un point de repère déterminant dans l'évaluation et dans le bilan de la prise en soin.

c- Des faisceaux d'items spécifiques aux objectifs thérapeutiques fixés pour Suzette, se dégagent au cours des 4 premières séances et permettent une évaluation au cours des 10 suivantes

c-1. Les 3 premières séances décident l'art-thérapeute stagiaire de la pertinence d'évaluer l'amour de soi, en lien avec l'intention et la confiance en soi, en lien avec l'action.

Objectif général : restaurer la confiance en soi pour favoriser la prise d'initiative Objectif intermédiaire : raviver l'amour de soi

La séance 1 est la troisième rencontre avec Suzette. Lorsque l'art-thérapeute stagiaire vient la chercher pour lui proposer de se rendre ensemble à l'atelier,

Suzette ne semble pas la reconnaître, mais l'accueille poliment. C'est le matin, et

elle vient de recevoir sa toilette. Elle accepte avec courtoisie d'aller à l'atelier. La kinésithérapeute, profitant de cette occasion pour la faire marcher, la mobilise

pour y aller à l'aide d'un rollator que Suzette appelle son « cheval ». Le trajet se passe bien, mais elle doit s'asseoir régulièrement car elle sent ses jambes faiblir, elle n'a pas d'entrain particulier à marcher et semble subir cette marche forcée. Dès l'entrée dans l'atelier, Suzette se plaint de sa vue et d'éblouissements. Cette plainte se répètera au début de toutes les premières séances, mais disparait généralement au cours de l'activité artistique.

Pendant la séance 1, les choix que l'art-thérapeute stagiaire demande à Suzette de faire sont difficiles, et elle a besoin d'être sollicitée de nombreuses fois pour

prononcer sa préférence qui est toujours liée à ce que sa mère aurait aimé ou aux

goûts de l'art-thérapeute stagiaire (« seulement si ça vous plait aussi... »). De ce fait, le choix d'un morceau de piano de Chopin à écouter en début de séance est

lié au goût de sa mère, et le choix du pinceau et de la couleur pour peindre ne se fait pas sans questionnements et raisonnements sur ce que son père (qui était peintre) aurait choisi.

Suzette parle toujours de sa mère au présent. (Suzette ayant 93 ans, on suppose que sa mère est décédée depuis un certain temps)

Sollicitée pour le choix de la couleur, Suzette demande plusieurs fois à l'art-thérapeute stagiaire quelle est sa couleur préférée, avant de choisir le bleu de

Prusse qu'elle dit aimer par dessus tout. Elle a esquissé quelques gestes contre le

bord gauche de la feuille, et déposé quelques traces d'encre bleue dont elle observe avec intérêt les effets (il s'agit d'une technique d'encre aux pigments

naturels sur papier mouillé), puis, à la demande de l'art-thérapeute stagiaire

d'occuper l'espace entier de la feuille, elle a peint « une « cascade ou un oiseau » sur la droite Elle s'arrête pour contempler et commenter ce que fait l'art-

thérapeute stagiaire qui dessine sur son propre support dans le but d'encourager

une mimésis, sans succès. A la demande de Suzette, l'art-thérapeute stagiaire intervient par petites touches pour compléter ses traces. Suzette observe

répond pas aux demandes de l'art-thérapeute stagiaire de participer ou de lui donner des indications. Elle fait très vite une confusion entre les différentes traces

et oublie ce qu'elle a peint en attribuant tout le dessin à l'art-thérapeute stagiaire.

La fin de la séance est annoncée et un rendez-vous est pris pour le surlendemain. Alors qu'au début de la séance, elle disait être fatiguée et avoir mal dormi,

pendant le trajet du retour, en fauteuil, Suzette exprime le fait qu'elle est bien soignée ici, qu'on s'occupe bien d'elle, qu'elle se sent bien . Son attitude, avachie avant la séance, s'est éveillée, elle se tient droite et sourit beaucoup. La séparation est cordiale.

Bilan de la séance 1 : La séance 1 met en évidence l'intérêt de Suzette pour l'Art. Cependant, bien qu'elle ait l'intention de ressentir une émotion, un plaisir esthétique, elle n'a pas d'intention pour produire une action orientée vers l'esthétique. De par ses connaissances, sa culture et sa sensibilité, elle a un idéal esthétique orienté vers les productions des autres (artistes contemplés ou écoutés,

l'art-thérapeute stagiaire, ses parents etc.) mais elle ne semble pas avoir d'idéal esthétique à atteindre pour elle même. En effet, elle est très active dans la contemplation, donne son avis sur la qualité d'une peinture ou d'une musique, mais elle devient passive dans l'action orientée vers l'esthétique et a besoin d'être beaucoup sollicitée pour agir.

Objectif général : restaurer la confiance en soi pour favoriser la prise d'initiative Objectif intermédiaire : raviver l'amour de soi

C'est au début de la séance 2 que l'art-thérapeute stagiaire observe la gêne occasionnée par l'absence de vêtements personnels chez Suzette. En effet, elle est attablée à la salle à manger, avec deux autres patientes, elle n'a pas encore eu sa toilette et tire sans cesse sur sa robe de chambre toute tachée et trop grande pour elle, elle fait la grimace et se dit « mal fagotée ».

Ne reconnaissant pas l'art-thérapeute stagiaire, son visage s'illumine néanmoins à la proposition de se rendre à l'atelier et elle se lève toute seule pour saisir les poignées du rollator que la kinésithérapeute lui présente pour marcher jusqu'à l'atelier.

Pendant la séance 2, Suzette choisit d'affiner et de continuer la peinture à quatre mains, dont elle ne se souvient qu'après avoir reconnu les parties qu'elle a elle même peintes. C'est le seul choix qu'elle fera, les autres choix proposés par l'art-thérapeute stagiaire semblent la mettre dans l'embarras et elle exprime clairement qu'elle préfère qu'on choisisse pour elle. Elle semble ne pas s'autoriser à faire un choix et encore moins à prendre d'initiatives. Elle laisse donc l'art-thérapeute stagiaire faire, contemple et complimente sa production mais lorsqu'elle accepte d'esquisser un coup de pinceau, c'est après beaucoup d'hésitations, et en exprimant verbalement son sentiment de gâcher le dessin.

Cependant, un fait notoire est à noter au cours de cette séance, la musique écoutée au début et pendant la séance a été choisie par l'art-thérapeute stagiaire pour venir contredire les choix de piano de Suzette en lien avec sa mère ; l'art-thérapeute stagiaire a donc choisi un disque de swing, style correspondant à sa génération (The Andrews Sisters, Rhum and Coca-Cola). Suzette, qui dit ne pas connaître, s'est mise à chanter la mélodie dès les premières notes et à battre le rythme tout le long du morceau, avec les mains et la tête. Pendant l'activité de peinture, le reste du disque passant toujours, elle a fredonné plusieurs des mélodies, de manière juste et appropriée, en demandant régulièrement comment se nomme l'auteur et en réaffirmant qu'elle ne connaît pas. Elle terminera la séance en évoquant malicieusement sa mère, très sérieuse, qui n'autorise pas « de faire la folle sur ce genre de musique ».

En ramenant Suzette à la salle à manger, l'art-thérapeute stagiaire lui propose de lui apporter le dessin qu'elles ont fait ensemble une fois qu'il sera sec. Suzette, enthousiaste, bat des mains et dit que ce serait merveilleux. La séparation est chaleureuse, Suzette demande à l'art-thérapeute stagiaire de l'appeler désormais par son prénom.

La séance 2 met en évidence une problématique liée à l'amour et l'image de soi, liée à l'absence d'effets personnels appartenant à Suzette.

Cette séance renforce aussi l'idée pour l'art-thérapeute stagiaire de s'appuyer sur l'intention de Suzette à ressentir un plaisir esthétique. En effet, la poussée corporelle et l'engagement de Suzette pour se rendre à l'atelier sont significatifs de cette intention.

Bien que Suzette n'ait produit que quelques traces, la reconnaissance du projet et la volonté de l'affiner montre un petit début d'intention esthétique engagée dans l'action.

L'expression d'un plaisir archaïque à l'écoute du morceau de swing et la production de mouvements et de chants structurés et appropriés révèlent la capacité enfouie de Suzette à ressentir un plaisir archaïque débarrassé des jugements de valeur en lien avec sa mère et de ce fait, d'une production spontanée et orientée vers l'esthétique.

La fin de la séance montre qu'une relation de confiance s'installe entre Suzette et l'art-thérapeute stagiaire.

Objectif général : restaurer la confiance en soi pour favoriser la prise d'initiative Objectif intermédiaire : raviver l'amour de soi

La séance 3, qui a lieu deux jours après, se déroule dans la chambre de Suzette. Le kinésithérapeute a préalablement informé l'art-thérapeute stagiaire que Suzette avait chuté la veille pendant l'exercice de marche en rollator, ses jambes s'étant « dérobées » d'après Suzette. La kinésithérapeute l'ayant rattrapée, elle n'est pas blessée.

L'art-thérapeute stagiaire trouve Suzette seule dans sa chambre, perdue et désorientée, elle ne veut pas se lever, ni aller « quelque part ». Elle ne semble pas avoir de souvenirs des ateliers précédents. Sans la reconnaître, elle accueille néanmoins l'art-thérapeute stagiaire et lui propose de s'asseoir un moment. Elle lui explique qu'elle appris la veille la mort de sa mère, par une personne désagréable qui la lui aurait annoncée brutalement. Elle se dit bouleversée de cette annonce parce qu'elle ne sait pas où sa mère est enterrée, ni pourquoi et comment elle est morte. De plus elle ne sait pas où sont passés ses effets personnels, elle ne comprend pas pourquoi son placard est vide, pourquoi on lui a prit ses photographies de famille et ses « bêtes ». Elle est anxieuse et déprimée. L'art-thérapeute stagiaie a le sentiment qu'elle est en train de glisser ; inquiète elle fait part de son sentiment à l'équipe soignante après la séance. Celle ci dit n'avoir rien remarqué de particulier par rapport à d'habitude.

Lorsque l'art-thérapeute stagiaire lui présente le dessin qu'elles ont fait ensemble, Suzette se souvient alors des ateliers et s'excuse de ne pas avoir reconnu l'art-thérapeute stagiaire plus tôt. Elle lui demande immédiatement s'il est possible d'accrocher ce beau « clair de lune » et choisit elle même l'emplacement du dessin, bien en face de son fauteuil pour qu'elle puisse le regarder souvent et se souvenir.

Puis l'art-thérapeute stagiaire lui propose un temps d'écoute musicale. Suzette est d'accord mais ne sait pas choisir le morceau. L'art-thérapeute stagiaire lui fait alors écouter « une petite cantate » de Barbara. Suzette, pour la première dois depuis le début de la prise en charge, se met en position d'écoute, elle se redresse, baisse les épaules, bascule la tête en arrière et ferme les yeux. Très silencieuse et absorbée, elle interrompt son silence deux fois pour regarder ses bras et exprimer qu'elle a la chair de poule. L'écoute se prolonge par deux autres morceaux de

Barbara que Suzette choisira, notamment « il pleut sur Nantes » en hommage à sa mère dont c'était la chanson favorite. Elle garde sa position d'écoute tout le long et exprime son émotion et sa tristesse. Lorsque la fin de la séance arrive, elle remercie l'art-thérapeute stagiaire avec effusion et accepte de la revoir la semaine prochaine mais elle replonge aussitôt dans une tristesse et une apathie (position avachie et regard vague) sitôt que l'art-thérapeute stagiaire s'éloigne.

La séance trois précise l'objectif de récupérer rapidement des effets personnels pour Suzette. Très désorientée, elle ne comprend pas où elle est, ni où sont ses affaires.

Par ailleurs, la séance confirme la pertinence de s'appuyer sur l'élan de Suzette vers le plaisir esthétique; l'apport du dessin fait à l'atelier dans sa chambre a entrainé une prise d'initiative et un choix immédiat et spontané pour l'accrocher. Cette séance révèle également une capacité d'écoute plus sensitive non observée jusqu'à maintenant. Toute à sa tristesse et à son désarroi, Suzette, s'est laissée « touchée » par la musique, à travers ses sens, et exprime une émotion à la fois archaïque (la chair de poule) et sophistiquée, en lien avec ses souvenirs et la qualité de la musique.

A l'issu de ces trois séances, des faisceaux d'items permettant d'évaluer l'amour de soi de Suzette sont mis en place.

Le premier en lien avec l'intention esthétique : Reconnaissance du projet, intérêt pour l'activité proposée, choix du thème pictural ou musical.

Le second et le plus important, est celui permettant d'évaluer le rapport existant entre ce qu'elle ressent et ce qu'elle connaît, à savoir le rapport ressenti/représenté ou saveur/savoir. Etant donné que le savoir de Suzette semble censurer certaines parties de son ressenti le plus archaïque, et l'empêche de vivre un plaisir spontané, ce plaisir a été fixé comme objectif intermédiaire. Des items du plaisir de l'expression archaïque et esthétique ont donc été choisis (modalité, qualité, quantité).

Figure 5 : Cotation de l'expression du plaisir archaïque et du plaisir esthétique

Trois autres faisceaux d'items relatifs à la confiance en soi ont été mis en place afin d'évaluer la capacité à s'affirmer de Suzette, pour répondre à l'indication médicale qui pointait un fort manque d'initiative.

Le premier faisceau, relatif à l'engagement, évalue la capacité de Suzette à faire des choix et à prendre des initiatives, mais aussi sa volonté de ressentir un plaisir esthétique et les moyens mis en oeuvre pour y parvenir : aller à l'atelier, se mettre au travail, la dynamique et la gestualité dans l'action, l'autonomie. Ce faisceau d'items de l'engament est destiné a affiner la stratégie thérapeutique mise en place pour favoriser l'affirmation de Suzette.

Le deuxième faisceau est relatif à la pratique picturale et au thème, formes, et couleurs et vient compléter l'évaluation de l'intention en lien avec l'action.

Le troisième faisceau permet d'évaluer l'impact de l'art-thérapie sur les capacités psychomotrices de Suzette, en lien avec sa production.

Figure 9 : Cotation des capacités psychomotrices en lien avec la production

Enfin, des faisceaux d'items sont mis en oeuvre afin d'évaluer le rapport entre l'anxiété de Suzette, l'image de soi, la désorientation spatio-temporelle et la perte de ses effets personnels.

c-2. En raison d'un phénomène de glissement après un épisode confusionnel de Suzette, les objectifs sont revus lors des séances 4 à 6 pour privilégier uniquement la saveur archaïque

L'art-thérapeute stagiaire s'étant absentée deux semaines en raison de sa formation et d'une semaine de congés. Elle consulte donc le dossier médical et le cahier infirmier avant d'aller rencontrer Suzette pour la séance 4. Elle apprend que Suzette est confinée dans sa chambre et refuse d'aller à la salle commune pour manger ou participer à des activités. Le médecin relate des troubles cognitifs

et du jugement +++ (hallucinations) et un phénomène de glissement. Une visite au domicile de Suzette avec l'ergothérapeute et l'assistante sociale est officiellement prévue pour récupérer ses affaires. Comme Suzette doit les accompagner pour des raisons juridiques (elle n'a toujours pas de tuteur), il est proposé à l'art-thérapeute stagiaire de préparer Suzette à cette visite et de se joindre à elle. En raison de sa grande faiblesse, il faudra attendre l'accord du médecin pour la sortie de Suzette.

Objectif intermédiaire : installer la saveur archaïque liée à la recherche d'un

L'art-thérapeute stagiaire décide de transformer l'objectif intermédiaire de l'amour de soi en objectif général ; en effet, l'état de Suzette rend secondaire l'objectif général et urgent l'objectif intermédiaire.

Néanmoins, les séances 4 et 5 se passent étonnement bien. Suzette reconnaît immédiatement l'art-thérapeute stagiaire lors de son arrivée dans sa chambre et lui raconte combien elle regarde toujours le dessin bleu accroché pendant la séance 3. Elle accepte avec joie d'aller à l'atelier et s'y rend avec dynamisme et enthousiasme en marchant avec son rollator sous surveillance de l'art-thérapeute stagiaire (la kinésithérapeute l'a autorisée à emmener seule Suzette à l'atelier). Par contre elle ignore les salutations des patients croisés dans le couloir, et les snobe en levant le nez. Arrivée à l'atelier, l'art-thérapeute se rend compte qu'elle n'a pas pris le fauteuil de Suzette, mais celle-ci rit en disant qu'une chaise lui ira très bien. Elle passera toute la séance assise bien droite sur sa chaise, dans une posture plus dynamique que lorsqu'elle est « au fauteuil ».

Au regard du nouvel objectif intermédiaire, l'art-thérapeute stagiaire a décidé de proposer à Suzette de faire de la terre glaise dans un objectif de plaisir archaïque et kinesthésique. En effet, l'objectif intermédiaire du ressenti d'un plaisir archaïque a été atteint en séance 2 et 3, mais l'art-thérapeute stagiaire souhaite l'ancrer afin d'en faire un réel support pour l'ensemble de la stratégie thérapeutique. La terre glaise procure à Suzette un plaisir visible et immédiat, renforcé par le projet proposé par l'art-thérapeute stagiaire de faire des escargots (Suzette aime les « bêtes » et a raconté avoir fait le désespoir de sa mère quand elle était enfant en ramenant des familles entières d'escargots sous son lit, car elle aimait leur jolie coquille grise). Durant cette séance et la suivante (séance 5), Suzette est clairement dans l'art I et II tour à tour, active et dynamique, elle adapte ses gestes quand l'intention esthétique prend le dessus sur le plaisir kinesthésique qui lui fait malaxer longtemps la terre. Elle prend l'initiative de toute une série de gestes afin de mener à bien son projet d'escargot, choisit la couleur pour le peindre, le vernit avec entrain. Pour la première fois depuis le début de la prise en charge, Suzette enchaine les étapes de l'opération artistique depuis l'étape de la saveur archaïque, comme socle, jusqu'à l'étape de la production. (?????) et établit ainsi une boucle de renforcement qui dure plus de 2 minutes.

Cet enchaînement d'étapes se répétera plusieurs fois sur les séances 4 et 5. Elles se termineront, pour les deux, par des plaisanteries avec les patients croisés dans le couloir du retour.

Par ailleurs, afin de préparer Suzette à une éventuelle sortie à domicile, l'art-thérapeute stagiaire évoque régulièrement l'appartement de Suzette, et la

possibilité d'aller y faire une visite, mais Suzette semble ne pas comprendre (ou ne pas vouloir voir ?) de quoi il s'agit.

En revanche, les hallucinations évoquées dans le dossier semblent bien présentes. Régulièrement, Suzette interpelle l'art-thérapeute stagiaire au sujet des bêtes derrière les carreaux ou sur le mur d'en face. Elle lui relate ses nuits d'insomnies à cause des bêtes qui sont enfermées dans les murs. Elle parle aussi de son mari, et se demande où est passée son alliance, alors qu'il est stipulé dans son dossier médical qu'elle n'a jamais été mariée. Très anxieuse à l'évocation de ce qu'elle voit, elle ressasse si l'art-thérapeute ne la réoriente pas vite dans l'activité, ce qui calme l'anxiété le temps de l'activité.

L'atelier ne semble pas agir sur son anxiété puisqu'elle « hallucine » de nouveau fortement dès le retour dans sa chambre et demande toujours à regarder dans son placard, si bien qu'elle se désole de ne pas y trouver ses affaires. Malgré cela les séparations sont toujours très chaleureuses et Suzette remercie affectueusement l'art-thérapeute stagiaire pour le moment passé en plaisantant sur le fait qu'elle mourra nue comme elle est née.

Les items relatifs à l'évaluation de l'anxiété en rapport avec la perte de ses affaires et l'image de soi la perte de ses effets personnels montre une augmentation de l'anxiété de Suzette et une altération de l'image de soi.

La séance 6 se passe dans la chambre de Suzette. Elle est alitée depuis deux jours, très faible. Sa tension n'est pas stable du tout et l'équipe soignante dit qu'elle « hallucine complètement ». L'art-thérapeute stagiaire ne reste pas longtemps, l'écoute musicale ne semble pas lui faire de bien alors qu'elle l'a acceptée, faiblement mais clairement. Elle a très froid, gémit et garde les yeux fermés. L'art-thérapeute stagiaire lui prend alors la main et Suzette ouvre les yeux pour la regarder. S'en suit un regard long et soutenu. Touchée, l'art-thérapeute stagiaire reste silencieuse jusqu'à ce que Suzette la remercie et lui dise que la chaleur revient. Puis elle lui demande ce qu'elle va faire aujourd'hui, qu'elle aimerait faire des choses avec elle, si seulement elle n'était pas en train de mourir. L'art-thérapeute la quitte en lui promettant de revenir le surlendemain.

c-3. La séance 7 est un moment clé dans la prise en charge de Suzette en raison d'une visite à son domicile en sa compagnie en vue de récupérer des effets personnels

Le surlendemain, la tension de Suzette s'est stabilisée et le médecin a autorisé la sortie de Suzette à son domicile, prévue pour l'après-midi. Le matin, l'art-thérapeute stagiaire n'étant pas présente à l'hôpital, c'est l'ergothérapeute qui est venue la prévenir de cette sortie. Suzette a semblé très surprise et préoccupée de cette nouvelle et a montré des signes d'anxiété. L'ergothérapeute, pratiquant la technique de la validation, a passé un long moment avec elle pour tenter de la rassurer. Quand Suzette voit arriver l'art-thérapeute stagiaire en début d'après-midi, elle semble inquiète. Elle lui raconte qu'on est venu lui dire qu'il fallait rentrer chez elle, mais qu'elle ne sait pas où c'est, et qu'elle est bien ici. L'art-thérapeute stagiaire lui explique qu'on va juste chercher des vêtements et quelques souvenirs chez elle, et qu'on revient après. Suzette demande à l'art-thérapeute stagiaire si elle l'accompagne et semble rassurée que la réponse aille dans ce sens.

Pendant le trajet en voiture, Suzette regarde intensément par la fenêtre et exprime qu'elle est perdue, qu'elle ne reconnaît rien. L'ergothérapeute, l'assistante sociale et l'art-thérapeute stagiaire la rassurent comme elles peuvent.

L'arrivée dans l'appartement est significative de la nécessité pour Suzette de retrouver des repères, en effet, très faible et désorientée pendant le trajet en voiture et jusqu'à la porte de son appartement, elle retrouve de bons repères dés son arrivée dans l'appartement. Elle évoque soudain beaucoup de souvenirs en lien avec son passé proche qui semblaient complètement enfouis à l'hôpital.

L'art-thérapeute stagiaire peut découvrir les « bêtes » dont parle toujours Suzette, en effet elle a une collection importante de chouettes, de papillons et autres animaux en bibelots. En cherchant quelques photos à emporter, elle découvre que Suzette a bien été mariée et qu'elle est donc veuve. Il y a des portraits de son époux partout, très peu de sa mère, aucun de son père.

Après avoir fait une sélection de linge, de vêtements, de nécessaire de toilette, de quelques bijoux de pacotilles, et de photographes à ramener à l'hôpital, l'équipe demande à Suzette de choisir quelques souvenirs à emporter. C'est l'occasion pour elle de faire le tour de tout ce qu'elle possède dans son tout petit appartement HLM. Rassurée de voir que tout est là, heureuse de retrouver ses « bêtes » (expression verbale), elle veut savoir si elle pourra tout récupérer quand elle ira ailleurs (projection dans l'avenir). L'assistante sociale lui explique bien comment les choses vont se passer quand elle ira en EHPAD et Suzette choisit donc quelques objets et quelques bêtes « en attendant ».

L'équipe retrouve également ses lunettes qui ne sont malheureusement plus adaptées à la vue de Suzette ; elles sont tout de même emportées.

Le retour se passe en douceur, Suzette est très fatiguée mais sereine. Elle est soulagée de retrouver sa chambre qu'elle reconnait notamment grâce au dessin bleu.

L'art-thérapeute stagiaire sort et installe ses affaires selon les indications très précises de Suzette, qui lui dit où les ranger et où les disposer. Elle est sûre d'elle, prend des initiatives et fait des choix. Il n'y a plus aucune plainte hallucinatoire, ni de manifestations de l'anxiété.

En revanche, elle semble avoir déjà oublié la visite de son appartement. Sa chambre, décorée de ses souvenirs, devient son appartement et elle salue chaleureusement l'art-thérapeute stagiaire en la remerciant pour sa visite et en lui faisant promettre de revenir vite prendre le thé.

c-4. Les 7 séances suivantes montre une évolution de l'amour de soi de Suzette mais une très faible amélioration de sa capacité à faire des choix pour agir

Objectif général : restaurer la confiance en soi pour favoriser la prise d'initiative

Au cours des séances 8 et 9, l'art-thérapeute stagiaire considère l'objectif intermédiaire de raviver l'amour de soi atteint en ce qui concerne la prise en charge art-thérapeutique. En effet, Suzette semble avoir un réel plaisir à être à l'atelier, elle est enthousiaste dès que l'art-thérapeute stagiaire vient la chercher pour aller à l'atelier, son élan et sa joie sont palpables.

C'est pourquoi l'objectif de restaurer la confiance en soi pour favoriser la prise d'initiative est repris comme objectif principal ; avec comme cible thérapeutique le juste rapport ressenti/représenté, dont la consolidation est l'objectif intermédiaire.

La technique picturale utilisée en dominante sera celle des papiers de soie collés, l'art-thérapeute stagiaire ayant constaté les limites de la terre glaise en raison de la rétraction des mains de Suzette, elle veut favoriser des exercices à quatre mains où Suzette peut intervenir de manière élaborée au regard de ses capacités praxiques ; et aller du simple plaisir kinesthésique à la recherche de l'idéal esthétique.

De fait, avec cette technique Suzette et l'art-thérapeute stagiaire choisissent (choix) un tableau ou une image à reproduire (mimésis) en papiers collés,

réfléchissent au support le mieux approprié, choisissent les gammes de couleurs

de papier de soie et discutent des formes à découper. Pendant ces étapes Suzette est active, donne son avis et commente la qualité des papiers qu'elle aime

énormément toucher et manipuler. Cependant, elle ne prend pas d'initiatives et ne fait pas de vrais choix. Pour les étapes suivantes, l'art-thérapeute stagiaire découpe et Suzette encolle les papiers avec un pinceau adapté à sa main, puis, ensemble elles collent les papiers sur le support.

Cette technique suscite un réel enthousiasme chez Suzette car le résultat est très vite esthétique avec de nombreuses nuances colorées et des matières à toucher.

L'élan corporel recherché est rendu possible par le plaisir à la fois archaïque et esthétique. Si bien que Suzette encolle joyeusement sans qu'elle ait besoin d'être beaucoup sollicitée.

A partir de la séance 9, en entrant dans l'atelier, Suzette demande systématiquement à l'art-thérapeute stagiaire : « Que va-t-on faire de beau

aujourd'hui ? ». L'intention de faire quelque chose de beau était déjà établie depuis longtemps mais jamais Suzette ne s'était incluse dans le « faire » et attribuait à chaque fois les productions à l'art-thérapeute stagiaire seule. Ce passage du vous au nous est donc un fait notoire, témoignant de l'engagement de plus en plus évident de Suzette.

La musique écoutée en début de séance est toujours choisie par l'art-thérapeute stagiaire. Elle préfère éviter de solliciter Suzette à devoir faire des choix trop

nombreux, et préfère qu'elle se concentre sur les choix de la technique picturale.

De plus, quand une musique ne lui plait pas, elle l'exprime sur une modalité verbale indirecte comme « Cette chanson me donne le bourdon » et fait la grimace.

Elle éprouve un plaisir particulier à écouter de la musique tzigane, en m'expliquant que sa mère n'aimait pas du tout, mais qu'avec son père, c'était la fête à la maison quand il invitait « ces gens là » ; et à accompagner en chantant des airs de Jeanne Moreau qu'elle connaît par coeur.

Sur les trajets entre la chambre et l'atelier qu'elle fait en marchant avec son rollator, Suzette salue les autres patients et échange volontiers quelques plaisanteries.

Par ailleurs, elle accepte de retourner à la salle à manger régulièrement et n'est plus confinée dans sa chambre. Quand l'art-thérapeute stagiaire la raccompagne, elle parle des bienfaits de l'atelier et du plaisir que cela lui procure à une nouvelle patiente qui est devenue son amie. Grâce à cela, cette patiente qui ne voulait pas être prise en charge en art-thérapie est venue à l'atelier. Suzette s'est donc investie dans une relation et a fait passer la saveur qu'elle ressent après l'atelier.

En outre, l'équipe médicale et soignante note un « changement positif » dans son dossier ; sa santé s'est améliorée, elle a reprit un poids normal et n'a plus d'hallucinations.

La kinésithérapeute avec qui l'art-thérapeute échange souvent fait état d'une amélioration des relations de Suzette avec les autres patients et avec l'équipe de

soins, elle la trouve plus vivante et dynamique, mais fait la remarque qu'elle n'a toujours pas l'esprit d'initiative.

L'art-thérapeute stagiaire remarque que la chambre de Suzette est bien aménagée, que les objets qu'elle a rapportés de chez elle sont disposés avec soin, et que ses vêtements et affaires de toilettes sont bien rangés.

Les productions que Suzette et l'art-thérapeute stagiaire ont faites ensemble sont accrochées un peu partout et la chambre a une atmosphère chaleureuse.

Les aides soignantes témoignent que c'est agréable de venir dans la chambre de Suzette parce qu'il y a « pleins de choses à regarder », et qu'elles trouvent Suzette charmante.

Bien qu'elle ne puisse observer d'amélioration dans la prise d'initiative de Suzette, l'art-thérapeute stagiaire conclut que la prise en charge est bientôt terminée et prépare Suzette à la fin des ateliers d'art-thérapie. En effet, il est peu probable que Suzette se mette à prendre des initiatives. Elle semble avoir toujours été une contemplatrice qui accepte ce qu'on lui propose en donnant son avis si cela ne lui plait pas. Suzette n'a pas de problème d'affirmation car elle formule et affirme ses goûts mais elle semble ne pas avoir d' « esprit d'initiative », cela est-il dû à son âge ou à sa personnalité, peu importe, car cela ne semble en rien la faire souffrir et n'altère pas sa qualité existentielle.

La séance 11 se passe à confectionner un cahier dans lequel seront collées les dernières productions en papiers collés de Suzette et de l'art-thérapeute, qui sont de petits formats. Ce cahier, destiné à être emporté par Suzette le jour où elle quittera le centre Spillmann, est l'occasion pour l'art-thérapeute stagiaire d'annoncer en douceur à Suzette qu'elles se verront pour la dernière fois dans le cadre de la prise en charge en art-thérapie lors de la prochaine séance. Suzette ne réagit pas verbalement à cette nouvelle mais fronce les sourcils et regarde un moment dans le vague ; puis se concentre sur le cahier en plissant les yeux pour affiner sa vue et fait des commentaires sur la beauté des fleurs confectionnées à quatre mains à la dernière séance.

La séance se terminera normalement et le retour dans la chambre sera l'occasion pour Suzette de dire à l'art-thérapeute stagiaire « qu' elle se sent toujours fraiche et réveillée après les séances, que ça lui fait du bien et que ça la secoue dans sa torpeur ».

Avant la dernière séance, l'assistante sociale informe l'art-thérapeute stagiaire que la mise sous tutelle de Suzette est en voie d'être prononcée et qu'une place en EHPAD a été demandée pour elle. C'est pourquoi elle va demander à la psychologue d'entamer un travail relationnel avec elle pour la préparer à son départ du centre Spillmann dans les prochaines semaines (cela fait 9 mois que Suzette est là). En effet, lorsqu'elle est allée voir Suzette pour lui parler de l'EHPAD, celle ci est devenue agressive et à refusé catégoriquement de s'en aller de chez elle.

Entre temps, l'art-thérapeute stagiaire avait déjà parlé avec la psychologue de la transmission de son travail avec Suzette, dans le souci qu'elle puisse faire correspondre ses objectifs avec le maintien de ceux atteints en art-thérapie.

Dans ce cadre, il a été prévu que la psychologue vienne visiter l'atelier lors de la dernière séance afin qu'elle puisse être présentée à Suzette.

Lorsque l'art-thérapeute stagiaire vient chercher Suzette dans sa chambre pour la dernière séance, celle ci ne la reconnait pas. Elle dit être fatiguée, « raplapla » et elle demande des nouvelles de la « jeune dame » avec qui elle a fait les dessins qui sont accrochés au mur. L'art-thérapeute stagiaire lui dit que c'est elle-même et Suzette s'esclaffe et s'excuse. « Je croyais que vous étiez partie ! »

A la proposition d'aller à l'atelier, elle répond que c'est une bonne idée mais elle ne veut pas marcher. Sur le trajet, elle reste silencieuse et affiche un air sombre. Arrivée à l'atelier, elle soupire et exprime combien cet endroit lui plait, que c'est vraiment son lieu préféré, avec toutes ces couleurs qui la réchauffent. Puis elle confie que ça ne va pas, qu'elle est en révolte contre tout et tout le monde en ce moment, contre sa mère et tous les autres, qui veulent la forcer à faire des choses dont elle n'a pas envie.

L'activité se passe bien, le cahier est terminé ; Suzette se dit heureuse de pouvoir l'avoir avec elle, qu'elle le regardera souvent.

Au rappel que c'est la dernière séance, elle n'a pas semblée surprise mais a pris l'air peiné et s'est inquiétée que l'art-thérapeute stagiaire retrouve vite du travail. Lorsqu'elle retrouve sa chambre, elle soupire en disant, « c'est vraiment chez moi ici », et demande à l'art-thérapeute stagiaire de mettre le cahier en position ouverte sur sa table de nuit, pour qu'elle puisse « le regarder de loin ».

Elle salue longuement l'art-thérapeute stagiaire et fait le bilan en disant « On a fait de belles choses ensemble, et on s'est bien entendues, vous avez été gentille et souriante, merci. »

d- L'évaluation des 14 séances rend possible un bilan de la prise en charge et met en évidence un amour de soi ravivé, ainsi qu'une amélioration de l'engagement existentiel de Suzette

- La capacité de Suzette à ressentir un plaisir archaïque (ressenti) s'équilibre peu à peu a sa représentation de ce qui est esthétique (représenté). Le juste rapport ressenti / représenté apparu à partir de la séance 3 permet une amélioration de sa capacité à ressentir une émotion esthétique personnelle. En séance 6, le ressenti domine sur le représenté en raison d'un état de faiblesse générale. La suite de la prise en charge montre un équilibre relatif du rapport ressenti / représenté avec une légère prévalence du représenté sur le ressenti. Cependant, cet équilibre se maintient sur les 7 dernières séances avec une petite baisse du ressenti en dernière séance en raison de la fin de la prise en soin.

- L'évaluation de l'anxiété et des troubles cognitifs de Suzette, en lien avec ses effets personnels et l'image de soi montrent que la restitution de ses vêtements et souvenirs a eu un impact positif sur son anxiété dont les manifestations ont baissé dès que Suzette a pu retrouver des repères personnels dans sa chambre et une image de soi restaurée.

Ses troubles cognitifs, en revanche n'ont pas évolué en ce qui concerne l'orientation spatio-temporelle. La thymie s'est améliorée et équilibrée et la plainte mnésique s'est atténuée dès la séance qui suit la visite à domicile.

La plainte en lien avec la disparition de ses effets personnels et son image a disparu dès la séance 8 également.

Cela montre que malgré ses troubles cognitifs, la restitution des ses vêtements et souvenirs a permi à Suzette de retrouver des repères et de calmer son anxiété.

6 5 4 3

cotation

- L'engagement de Suzette, en lien avec l'action, s'est amélioré de manière générale sauf en ce qui concerne la prise d'initiative.

L'élan corporel engagé vers l'atelier s'est très vite prononcé dès la séance 2 et s'est stabilisé après l'épisode confusionnel de Suzette et la visite à domicile. Il est un peu plus faible pour la dernière séance en raison de la fin de la prise en charge.

La mise au travail s'est améliorée également puis stabilisée en fin de prise en charge.

- L'autonomie, en lien avec la gestualité, la dynamique et la réalisation s'est aussi améliorée.

En revanche, bien que la capacité à faire des choix et se soit parfois exprimée plus fortement, et que la prise d'initiatives ait été une fois ou deux en hausse, l'objectif général d'améliorer la prise d'initiatives, fixé en début de prise en charge, n'a pas été atteint.

Aller à l'atelier Mise au travail Autonomie Choix Initiatives Dynamique Réalisation Gestualité

e- Une synthèse de l'ensemble de la prise en charge met à jour les convergences et les divergences entre l'indication médicale, les objectifs art-thérapeutiques et les objectifs de l'équipe pluridisciplinaire

e-1. Le défaut d'initiative de Suzette n'a pas évolué mais n'a pas empêché l'amélioration de sa confiance en elle et de sa qualité existentielle

L'objectif de redynamiser la capacité de Suzette à prendre des initiatives n'a pas été atteint, peut être parce qu'il n'y avait pas de capacité au départ, ou alors Suzette est tout simplement âgée et n'a pas envie de prendre d'initiatives. Cependant, cela ne l'a pas empêchée de prendre confiance en elle lors des activités artistiques et d'effectuer un nombre importants de petits gestes précis et appropriés emprunts de dynamisme. De même, l'élan corporel dont elle a fait preuve à chaque séance pour se rendre à l'atelier, montre bien que Suzette n'est pas dénuée d'envie, bien au contraire. C'est pourquoi en sollicitant et en renforçant sa capacité à ressentir du plaisir à être, donc l'amour de soi, il a été possible de venir chercher un plaisir à « faire » probablement enfoui, et ce malgré une absence d'esprit d'initiative. La qualité existentielle de Suzette s'est donc améliorée sans que tous les objectifs de départs aient été atteints.

e-2. La relation de Suzette avec l'équipe soignante s'est améliorée depuis qu'elle a pu retrouver ses effets personnels

Le fait de retrouver quelques repères en lien avec ses vêtements et ses objets a contribué à calmer l'anxiété de Suzette, générée par des troubles cognitifs importants dont une forte désorientation spatio-temporelle. Se sentir « chez elle » dans sa chambre a donc aider, en plus des traitements médicamenteux, à faire baisser son anxiété et son sentiment de persécution (« on m'a tout pris »). De fait, il a donc été plus agréable pour l'équipe soignante de prendre en charge Suzette. Les aides soignantes ont témoigné à l'art-thérapeute stagiaire qu'il était plus agréable de vêtir Suzette tous les matins avec des vêtements qu'elle connaît et qui lui plaisent et que cela permettait des discussions « chiffon ».

f- Le bilan de la prise en charge rend compte d'une amélioration de la qualité existentielle de Suzette même si les objectifs atteints ne répondent que partiellement à l'indication médicale de départ

Lors de la première réunion de synthèse durant laquelle le cas de Suzette a été évoqué devant l'art-thérapeute stagiaire, trois problématiques ont été mises à jour. La première, soulevée par toute l'équipe, et sans solution apparente, était l'absence d'effets personnels de Suzette qui faisait souci à tous. Grâce à l'effort conjoint de l'assistante sociale, de la psychologue, du médecin, de l'ergothérapeute et de l'art-thérapeute stagiaire, une solution a été trouvée et la situation a été débloquée. La visite à domicile est une étape essentielle dans la prise en charge en art-thérapie car elle a permi de stabiliser l'anxiété et la confusion de Suzette, ce qui a eu pour conséquence une meilleure disponibilité de Suzette dans son élan vers la réalisation d'un idéal esthétique, en lien avec un projet thérapeutique. En effet, Suzette a témoigné plusieurs fois qu'elle se sentait plus réveillée après les séances.

La deuxième problématique, évoquée par la kinésithérapeute et relayée par l'équipe de soin, est celle du défaut d'initiative complet de Suzette. Pour la kinésithérapeute et les aides soignantes, c'était un problème dans le sens où Suzette n'exprimait pas ses besoins sans être stimulée et était passive dans les soins qui lui étaient prodigués. En ce qui concerne l'art-thérapie, sa capacité à prendre des initiatives n'a pas évolué de manière significative. Pour l'équipe de soins et la kinésithérapeute, il n'y a pas non plus de témoignage dans ce sens. Cependant, en fin de prise charge, l'art-thérapeute stagiaire constate que Suzette appelle pour qu'on l'aide à aller aux toilettes alors qu'elle était considérée incontinente en début de prise en charge.

La troisième problématique était celle du désinvestissement social et de l'apathie de Suzette. La psychologue avait évoqué la nécessité d'un réveil social et postural. Dans ce sens, l'art-thérapeute a constaté une amélioration significative de la capacité à être en relation de Suzette avec les autres patients, surtout depuis la récupération de ses vêtements et l'amélioration de son image consécutive à la visite à domicile. Quand au réveil postural, en fin de prise en charge, Suzette a toujours des phases de somnolence dont témoigne l'équipe pluridisciplinaire, mais elle est plus présente, réveillée et participe aux activités proposées. L'équipe parle d'un changement positif. En ce qui concerne l'art-thérapie, Suzette a toujours été

dans une posture dynamique pour se rendre à l'atelier et pour se mettre au travail, sauf lors de son épisode confusionnel. Ses capacités gestuelles et posturales, se sont adaptées au travail proposé. En ce sens, il est possible de dire que l'art-thérapie a permis à Suzette de réveiller ses capacités posturales et gestuelles grâce à un fort élan orienté vers l'esthétique et a contribué à un réveil postural en dehors des séances.

Au regard de ce bilan, il se dégage que la qualité existentielle de Suzette s'est améliorée, tant sur le plan de l'amour de soi que de la confiance en soi et que le fait que Suzette ne prenne pas d'initiatives n'altère pas sa capacité à ressentir la saveur d'exister.

3- L'étude de cas de Mr Typo rend compte d'une prise en charge art-thérapeutique ayant pour objectif un réinvestissement relationnel en vue d'une institutionnalisation

a- L'indication médicale et l'anamnèse de Mr Typo permettent d'établir un état de base et de fixer des objectifs thérapeutiques afin de l'aider à se réengager dans la relation

Monsieur Typo est un homme de 82 ans qui, avant son hospitalisation, vivait seul à son domicile. Divorcé depuis longtemps, il a un fils adoptif vivant dans la région mais qu'il n'a pas revu depuis 25 ans. Très isolé socialement, il ne bénéficiait d'aucune aide professionnelle, néanmoins, son voisin et ami l'aidait pour certaines activités quotidiennes (les courses notamment). Son voisinage dit de lui qu'il s'isole et sort très peu de chez lui depuis un an environ. Par ailleurs, il avait une bonne autonomie et marchait à l'aide d'une canne.

Mr Typo a travaillé toute sa vie à l'Est Républicain, un grand journal de la région, en tant que compositeur d'imprimerie en début de carrière. Son métier ayant suivit l'évolution de l'imprimerie, il était photocomposeur au moment de prendre sa retraite et n'a pas connu l'avènement de la PAO. Il travaillait très tard le soir, et sortait au bal après le travail, avec ses collègues « pour boire et ramener des filles ».

Mr Typo est hospitalisé à l'unité SSR de centre Spillmann à la suite de deux chutes successives à domicile. Il s'est relevé de la première mais est retombé quelques minutes plus tard et est resté plus de 18 heures au sol avant de réussir à appeler les secours.

En arrivant aux urgences, il souffre d'une rhabdomyolyse avec syndrome inflammatoire qui régresse vite et spontanément ; il n'a pas d'insuffisance rénale. Un programme de renutrition clinico-biologique est mis en place sur un probable déséquilibre alimentaire, avec compléments alimentaires et stimulation de l'appétit. Mr Typo n'aime pas manger, et son alcoolisme est avéré mais sevré de fait par l'hospitalisation. Il y a suspicion d'un début de syndrome frontal.

Il est adressé à l'unité SSR pour tentative de réautonomisation à la marche.

Mr Typo est adressé à l'art-thérapeute stagiaire lors d'une réunion de synthèse par la psychologue et le médecin, sur une indication de réinvestissement social en vue d'une institutionnalisation. En effet, une demande de place en EHPAD a été lancée et l'objectif de l'équipe pluridisciplinaire est de l'aider à se préparer à ce changement de vie. Or Mr Typo reste confiné dans sa chambre, et même s'il semble souffrir de la solitude qu'il s'impose, il demande à rester seul.

S'il l'équipe ne lui imposait pas de se lever, il préférerait rester au lit toute la journée et ne recevrait personne dans sa chambre.

Son traitement médicamenteux consiste en un anxiolytique (oxazepam) et une crème pour l'eczéma.

Il est suivi par la psychologue et bénéficie de séances de kinésithérapie pour rééducation à la marche.

a-2. Après 2 séances de rencontre dans la chambre de Mr Typo, l'objectif de l'entrainer à sortir de sa chambre est d'abord fixé avec pour objectif général qu'il puisse se réengager relationnellement

La première rencontre est très rapide, moins de cinq minutes. L'art-thérapeute stagiaire frappe à la porte de la chambre de Mr Typo, maintenue fermée à sa demande. Après un invitation à entrer, mais pas à s'asseoir, elle se présente en tendant la main à Mr Typo.

Mr Typo est assis dans son fauteuil, près de la fenêtre, il est en pyjama mais a déjà reçu sa toilette et pris son petit déjeuner. Sa chambre est vide, il n'a pas d'objets personnels à part une montre qu'il tripote avec de petits gestes saccadés. Après une hésitation, il serre très fort et assez longuement la main de l'art-thérapeute stagiaire et lui demande poliment l'objet de sa visite.

Après une brève explication sur sa fonction à l'hôpital, l'art-thérapeute lui demande en quoi consistait son métier à l'imprimerie de l'Est Républicain. Mr Typo lui répond de manière expéditive qu'il était à la composition mais qu'il ne travaille plus aujourd'hui. Il a le regard un peu fuyant, et sourit nerveusement.

A la proposition d'écouter de la musique, il refuse tout net en disant qu'il préfère ne rien faire et dormir.

L'art-thérapeute stagiaire, comprenant que c'est une invitation à s'en aller, prend congé en lui demandant s'il est d'accord pour qu'elle revienne lui rendre visite le surlendemain pour parler de l'imprimerie. Les yeux de Mr Typo se mettent à pétiller, et il regarde l'art-thérapeute stagiaire dans les yeux en lui disant que cela lui ferait très plaisir. La poignée de main de séparation est agrippante.

La deuxième rencontre, qui a lieu deux jours après, est plus longue que la première et dure à peu près un quart d'heure. L'entrée dans la chambre se passe à peu près de la même façon. Mr Typo reconnaît l'art-thérapeute stagiaire mais ne paraît pas particulièrement enthousiaste de sa visite, il est néanmoins poli mais ne lui tend pas la main. Il finira quand même par répondre à la main tendue, une fois encore en la serrant très fort.

En lui posant quelques questions sur ce qu'il aime, l'art-thérapeute apprend qu'il n'aime pas la musique sauf la musique de bal, et seulement au bal. Il n'écoute pas la radio et n'aime pas regarder la télévision. Quant aux activités, il allait souvent se promener au parc boire un coup avec le club des boulistes, mais il ne participait pas au jeu de boules.

Mr Typo a toujours une attitude corporelle un peu crispée, le regard tantôt droit, tantôt fuyant et semble toujours vouloir mettre un terme rapidement à la

conversation. Pourtant, lorsque son regard s'anime et pétille, il semble prendre plaisir à l'échange et semble prêt à s'y engager un peu plus mais cela ne dure jamais plus de quelques secondes.

Ce court échange permet tout de même à l'art-thérapeute stagiaire d'aborder à nouveau l'ancien métier de Mr Typo, et d'en apprendre un peu plus sur les spécificités du travail de compositeur d'imprimerie. Mr Typo aborde ces notions avec précision et une certaine fierté d'avoir pratiqué ce métier qui demandait une rapidité et une dextérité particulières.

Avant de finir sa visite, l'art-thérapeute stagiaire lui parle d'un projet d'affiche qu'elle doit réaliser pour annoncer la venue d'un poète au centre Spillmann et lui demande s'il est d'accord pour venir à son atelier lui donner des conseils et éventuellement pour l'aider dans la réalisation de cette affiche. Après avoir demandé où se situe l'atelier Mr Typo dit qu'il verra bien, « pourquoi pas ». Un rendez vous à une heure précise est pris pour la semaine suivante, Mr Typo exprime qu'il tient aux heures fixes et à la ponctualité. La séparation est polie, la poignée de main aggripante. Mr Typo demande à l'art-thérapeute stagiaire de bien refermer la porte derrière elle. Il la suit du regard jusqu'à la porte en lui souriant puis lui fait un petit signe de la main pour la saluer une dernière fois en insistant sur le fait de bien fermer la porte.

Ces deux séances de rencontre permettent à l'art-thérapeute stagiaire de dégager un bilan des capacités de Mr Typo au regard de l'opération artistique.

Il en résulte que Mr Typo a une bonne perception sensorielle (impression et traitement archaïque ??), sa vue, son ouïe, son toucher sont bons. Par contre il dit ne pas avoir « le goût de manger ». Cela indique un défaut de capacité à ressentir la saveur des choses (ressenti ?) et en règle générale, peut être un certain manque du goût de vivre, donc un amour de soi à raviver.

Il souffre d'une légère anxiété, traitée avec un anxiolytique (exazepam) dont les effets secondaires peuvent être des troubles du comportement et une amnésie ; ce qui est à prendre compte. En revanche, il n'a pas de douleurs.

Mr Typo n'a pas de problèmes apparents du traitement sophistiqué, sa mémoire ancienne et sa mémoire à court terme semblent bonnes. Cependant, au regard du syndrome frontal que la psychologue et le médecin soupçonnent, il semblerait qu'il souffre de troubles des fonctions exécutives, ce qui peut entraîner un risque de chute (traitement sophistiqué de l'information et poussée corporelle ??). Ce syndrome, qui entraine aussi des troubles du comportement (principalement désinhibition et apathie), peut éventuellement être à l'origine de son désinvestissement relationnel et de son anxiété.

Mr Typo ne s'exprime pas spontanément mais répond aux questions posées et affirme ce qu'il aime ou n'aime pas. Il préfère rester dans sa chambre et ne pas rencontrer d'autres patients. Il a donc une faculté d'expression moyenne et une confiance en lui plutôt basse, mais une bonne affirmation de ses goûts. Il n'a pas beaucoup d'élan corporel et aucun orienté vers l'esthétique. Cependant, il peut marcher avec un rollator, sous surveillance de la kinésithérapeute.

- Mémoire ancienne préservée -Mémoire immédiate préservée -Mémoire à court terme préservée - Savoir important en lien avec son ancien métier

L'état de base, en plus de permettre de définir les sites d'action et les cibles thérapeutiques sur lesquels baser la stratégie thérapeutique, indique que Mr Typo, est dans une attitude contradictoire quand à la relation. En effet, il demande à ce qu'on le laisse seul et ne semble pas souffrir de la solitude. Cependant, les poignées de main d'abord réticentes puis aggripantes, indiquent un besoin d'échange et de contact humain. De même, son regard qui s'anime parfois et

devient insistant dans le fait d'être soutenu par le regard en face, peut indiquer une demande de relation.

En conséquence, l'objectif général fixé est celui d'un engagement relationnel avec comme objectif intermédiaire que Mr Typo sorte de sa chambre pour venir à l'atelier.

b- Une stratégie thérapeutique est élaborée au regard du désinvestissement relationnel de Mr Typo, de l'état de base indiquant des pénalités physiques et psychiques et de la dominante graphisme choisie en fonction de son ancien métier et de ses centres d'intérêt

En considérant que le désengagement social et relationnel de Mr Typo est le site d'action principal, et que la source de plaisir, de savoir, de savoir-faire et de fierté de Mr Typo est son ancien métier de compositeur d'imprimerie, l'art-thérapeute

stagiaire décide de l'inviter à participer avec elle à l'élaboration d'une affiche annonçant un événement culturel au sein de centre Spillmann. La premier niveau d'organisation, qui est aussi l'objectif intermédiaire étant de le faire sortir de sa chambre pour venir à l'atelier. Le deuxième niveau d'organisation, est qu'il utilise son savoir pour aider à la composition de l'affiche, et qu'il se rende ainsi disponible relationnellement. Le troisième niveau d'organisation est qu'il s'engage relationnellement avec l'art-thérapeute stagiaire. Enfin, le quatrième niveau d'organisation et l'objectif principal correspond au traitement mondain avec l'accrochage de l'affiche dans tout le centre Spillmann et la participation à l'événement, dans le but de répondre à l'indication médicale de départ.

c- Des faisceaux d'items spécifiques à l'engagement relationnel et à l'élan corporel de Mr Typo se dégagent au cours de la séance préliminaire et permettent une évaluation des 6 séances suivantes

Quand l'art-thérapeute stagiaire vient chercher Mr Typo dans sa chambre pour l'accompagner à l'atelier, ce dernier, avant même de répondre au bonjour de l'art-thérapeute stagiaire, lui annonce qu'il est passé la voir une heure avant à son atelier, qu'il a bien frappé mais que personne ne lui a répondu. (L'art-thérapeute était alors dans la chambre d'un autre patient). Par conséquent, il dit être fatigué et ne veut plus bouger pour aujourd'hui. A la proposition de l'art-thérapeute stagiaire de venir le lendemain à une heure précise à l'atelier, en compagnie de la kinésithérapeute, Mr Typo accepte tout de suite mais sans effusion. Il salue l'art-thérapeute d'une poignée de main très aggripante et fait quelques plaisanteries déplacées sur le sourire de l'art-thérapeute stagiaire , sans avoir l'air de se rendre compte du caractère déplacé de ses plaisanteries ( en lien avec le début de démence frontale). Il demande à ce que la porte soit bien fermée en sortant et que la lumière soit éteinte.

L'art-thérapeute stagiaire, en sortant, rencontre la kinésithérapeute de Mr Typo et lui demande ce qui s'est passé ce matin, s'il s'est déplacé tout seul ou si elle l'a accompagné. Visiblement, Mr Typo avait comme idée fixe de trouver l'atelier (qui est à l'autre bout du bâtiment par rapport à sa chambre, soit environ 120 m), mais trop faible pour y aller à pied, la kinésithérapeute a été lui chercher un fauteuil roulant. Jusqu'à présent, il refusait de se déplacer autrement qu'en marchant et ne voulait pas se montrer aux autres avec un rollator et encore moins en fauteuil roulant. Il est donc venu en fauteuil, aidé de la kinésithérapeute, mais a voulu vite retourner dans sa chambre quand il a trouvé porte close.

L'élan de Mr Typo pour venir à l'atelier est donc fort et lui a permis d'aller au delà de sa gêne à se montrer en situation de perte d'autonomie.

De plus, le fait que Mr Typo refuse de venir à l'atelier quant l'art-thérapeute stagiaire vient le chercher, indique une fragilité à l'endroit de l'engagement relationnel à laquelle elle devra veiller afin de ne pas mettre Mr Typo dans une attitude de fermeture. Il faudra veiller à ce que le cadre soit strictement respecté. De même pour les plaisanteries déplacées de Mr Typo en fin de séance, l'art-

thérapeute stagiaire devra trouver un moyen qu'elles ne prennent pas trop de place afin de garder la distance nécessaire à la bonne conduite de la prise en charge.

c-2. L'engagement relationnel s'appuie tout d'abord sur la relation avec l'art-thérapeute stagiaire

La relation avec l'art-thérapeute stagiaire peut être le support et le déclencheur d'une reprise de confiance dans la relation et favoriser un engagement relationnel avec d'autres personnes de l'entourage de Mr Typo. Ainsi, il convient d'évaluer sa relation avec l'art-thérapeute.

Deux faisceaux d'items spécifiques à la relation avec l'art-thérapeute stagiaire ont donc été mis en place.

Le premier concerne la contradiction de Mr Typo concernant la relation : à savoir son inclination à se rendre disponible puis indisponible relationnellement très rapidement. Il s'agit d'évaluer la capacité de Mr Typo à s'engager réellement dans la relation, en lien avec la durée pendant laquelle il accepte de rester en compagnie de l'art-thérapeute stagiaire.

Le deuxième concerne la qualité de la relation, avec une attention particulière sur la qualité et la quantité des contacts, afin que l'art-thérapeute stagiaire tienne une distance physique raisonnable pour ne pas favoriser trop de contact, sans pour autant les rejeter.

c-3. Une évaluation de l'amour de soi et de l'affirmation de soi est nécessaire pour affiner la stratégie thérapeutique en lien avec la relation

Des faisceaux d'items relatifs à l'amour de soi (saveur archaïque et esthétique) en lien avec l'intention, sont mis en place afin d'évaluer la capacité de Mr Typo à ressentir du plaisir à être, lorsqu'il est en relation avec l'art-thérapeute stagiaire à l'atelier.

Le premier vise à évaluer la progression du ressenti de la saveur archaïque et esthétique afin de le mettre en parallèle de l'évolution de l'engagement relationnel.

Figure 23 : Cotation de l'expression du plaisir archaïque et du plaisir esthétique

Le deuxième a pour objectif d'évaluer quelle est l'intention esthétique de Mr Typo.

Mr Typo ne présent pas, de prime abord, de problème d'affirmation. Il n'est pas confus et sait très bien ce qu'il veut faire ou ne pas faire. Cependant, l'art-thérapeute stagiaire constate que Mr Typo n'exprime pas ses goûts esthétiques et préfère éviter la question, de plus il exprime très peu, voir pas du tout ses émotions. C'est pourquoi, un faisceau d'items en lien avec sa production et donc l'affirmation de soi est mis en place.

c-4. L'élan corporel se révèle être un moteur de confiance en soi pour Mr Typo

Un faisceau d'items spécifiques à l'élan corporel de Mr Typo s'impose. En effet, la volonté dont il a fait preuve pour venir à l'atelier indique un fort besoin d'autonomie et l'envie de retrouver confiance en soi.

c-5. La description des 6 séances suivantes indique une progression de la disponibilité relationnelle de Mr Typo pouvant entrainer un réel engagement relationnel

La séance commence avec l'arrivée de Mr Typo qui frappe à la porte avec une demie heure d'avance sur l'heure fixée la veille avec lui. Il est en debout, en pyjama et s'accroche au mur en souriant. Son fauteuil ne passant pas dans la porte du service, il s'est levé et a parcouru les trois mètres qui le séparait de l'atelier en marchant sans aide. L'art-térapeute stagiaire le fait entrer et asseoir, quand arrive la kinésithérapeute et l'aide soigante, inquiètes d'avoir perdu de vue Mr Typo qui s'est « enfui ». La kinésithérapeute le réprimande en lui rappelant qu'il ne doit pas se lever seul et encore moins marcher sans rollator et sans surveillance car il risque de tomber. Mr Typo baisse les yeux et se ferme.

Une fois la kinésithérapeute partie, l'art-thérapeute stagiaire demande à Mr Typo de venir accompagné la prochaine fois, mais elle le rassure en lui disant qu'elle est contente qu'il soit là car elle était justement en train de travailler sur l'affiche dont elle lui avait parlé. Mr Typo est silencieux mais regarde attentivement ce que lui montre l'art-thérapeute stagiaire. Elle lui propose différents formats, il préconise le format A3 afin que l'affiche soit bien lisible.

L'art-thérapeute stagiaire lui explique ensuite qu'elle pensait découper des lettres dans des journaux pour écrire le texte de l'affiche. Mr Typo trouve que c'est une bonne idée et prend les ciseaux que l'art-thérapeute lui propose pour découper les lettres correspondant au texte manuscrit qui lui est présenté. Il découpe minutieusement pendant environ cinq minutes puis pose les ciseaux et regarde l'art-thérapeute stagiaire découper. Il lui fait la remarque qu'elle ne retire pas bien le blanc autour des lettres et lui indique où il faut découper. Il partage son savoir-faire tout en ayant une intention esthétique.

Soudain il regarde sa montre, et dit qu'il faut qu'il s'en aille, et commence à se lever. L'art-thérapeute stagiaire se dépêche de l'aider à s'asseoir dans son fauteuil roulant, ce qui a l'air d'irriter Mr Typo, puis lui propose de faire un bout de chemin avec lui jusqu'à sa chambre. Il accepte mais ne veut pas qu'elle pousse le fauteuil. Au milieu du trajet qu'il a fait très vite, Il est épuisé et s'arrête. L'art-thérapeute stagiaire lui propose alors de le pousser jusqu'à sa chambre, ce qu'il accepte volontiers. Mr Typo la remercie une fois réinstallée dans son fauteuil près de la fenêtre, et accepte de revenir la voir la semaine suivante, à la même heure. Il lui serre la main normalement et lui demande de bien fermer la porte derrière elle. La séance a duré 1/4 d'heure.

Comme Mr Typo n'arrive pas, l'art-thérapeute stagiaire va le chercher dans sa chambre. Lorsqu'elle arrive, il se souvient qu'on est jeudi et s'excuse de ne pas être venu de lui même. Il se lève seul après qu'elle lui ait rappelé le motif de sa visite : l'affiche. Il prend son rollator, demande qu'on ne l'aide pas puis se dirige vers l'atelier avec un bel entrain. Arrivé à l'atelier, il s'assoit et remarque la quantité de lettres découpées et remarque que l'art-thérapeute stagiaire a bien travaillé. Elle lui montre des images du jardin qu'elle a apporté pour illustrer l'affiche (le poète interviendra au sein du jardin thérapeutique du centre Spillmann). Mr Typo en choisit deux en demandant s'il s'agit du jardin qui est ici, et s'étonne de sa taille et de sa beauté (il n'a jamais voulu y descendre). Il fait de nombreux commentaires sur la beauté de la rose qu'il a choisie pour illustrer le

bas de l'affiche. Ensemble, Mr Typo et l'art-thérapeute stagiaire choisissent les lettres pour composer le texte de l'affiche. Il fait preuve d'une intention esthétique précise quant à l'alternance des couleurs de chaque lettre. Il encourage l'art-thérapeute stagiaire en lui disant que c'est du beau travail. Puis soudain, il regarde sa montre et décide qu'il est temps de rentrer.

L'art-thérapeute stagiaire est obligée d'insister pour que Mr Typo accepte d'être raccompagné ; il veut vite être seul et marche le plus vite possible avec son rollator. Il salue l'art-thérapeute stagiaire avant même de s'asseoir dans son fauteuil et lui demande de bien refermer la porte. Il ne lui serre pas la main. Il est néanmoins d'accord pour se revoir le lendemain. La séance a duré une demie heure.

Objectif intermédiaire n° 2 atteint : Mr Typo est disponible relationnellement. Objectif intermédiaire n° 3 : saveur d'être et d'agir

Comme la durée de la séance 3 s'est allongée par rapport au précédentes, l'art-thérapeute stagiaire estime que la disponibilité relationnelle s'est installée. Mr Typo a pris le temps de faire et de la conseiller. Mais il ne semble pas encore dans le plaisir de faire, qui lui ferait oublier sa montre. Le nouvel objectif intermédiaire devient donc de s'appuyer sur cette disponibilité relationnelle pour activer une saveur d'être et de faire ensemble.

La séance ne commence pas sereinement. Mr Typo arrive seul, en marchant avec son rollator, suivit de la kinésithérapeute et de l'aide soignante qui lui courrent après et qui veulent voir l'art-thérapeute stagiaire pour lui parler des ciseaux prêtés la veille (des petits ciseaux à ongles à bout ronds qu'il a demandés à l'art-thérapeute stagiaire pour qu'il puisse se couper les ongles). Elles réprimandent l'art-thérapeute stagiaire devant lui en lui disant qu'il aurait pu se couper. Elle s'excuse puis leur montre le travail de découpage qu'elle et Mr Typo ont fait en leur expliquant qu'au regard de sa dextérité minutieuse dans le découpage, elle pensait qu'il n'y avait pas de problème avec les ciseaux mais qu'elle comprend son imprudence.

L'activité se passe bien, Mr Typo s'applique et se concentre sur le collage des lettres et fait preuve d'un savoir faire et d'un sens de l'esthétique et de l'harmonie. Il est calme et visiblement dans le plaisir de faire. Il prend beaucoup d'initiatives et fait de nombreux choix.

Sitôt le collage fini, il regarde sa montre et prend congé. En se levant, il regarde le travail accompli et dit qu'il est content, que c'est réussi et que « ça fera beau » dans les couloirs.

Il accepte d'être raccompagné mais marche de plus en plus vite pour arriver jusqu'à sa chambre. Il dit vouloir être seul. Il salue l'art-thérapeute stagiaire poliment et lui demande de vite refermer la porte. La séance a duré 25 minutes.

Objectif intermédiaire : engagement relationnel Objectif général : réinvestissement social

Etant donné que la séparation se passe toujours de la même manière et que Mr Typo, suite à un temps de disponibilité relationnelle certain, prend la fuite et souhaite se retrouver seul ; l'art-thérapeute stagiaire en conclut que l'objectif d'engagement relationnel est peut être difficile à atteindre. Elle en réfère à la

psychologue qui le suit : elle lui suggère que Mr Typo est peut-être soudain conscient de ses troubles et veut se dépêcher de se retrouver seul afin de ne pas les montrer.

En effet, ses troubles du comportement vont se révéler fortement durant la séance 4, pendant laquelle Mr Typo arrive en fauteuil (suivi de près par la kinésithérapeute) et tente d'embrasser l'art-thérapeute stagiaire lorsqu'elle répond à sa demande d'aide pour se lever de son fauteuil roulant. Il lui fait ensuite une déclaration en lui offrant une poire tirée de sa chemise. L'art-thérapeute accepte le cadeau tout en lui expliquant qu'elle a un compagnon, elle ajoute qu'elle est ici pour travailler avec lui. Mr Typo baisse la tête, puis lui dit joyeusement qu'il a appris hier qu'il allait partir s'installer dans une maison de retraite.

L'art-thérapeute stagiaire lui demande comment s'est passée la venue du poète. Il dit que l'affiche faisait de l'effet et que le gâteau était bon. (L'art-thérapeute stagiaire a appris par l'équipe que Mr Typo avait fait une apparition pendant l'événement, avait mangé un bout de gâteau mais n'avait pas voulu rester.)

Puis elle lui fait part d'un nouveau projet d'écriteau à mettre sur la porte pour indiquer l'atelier d'art-thérapie de manière plus esthétique. Il écoute avec intérêt, certifie qu'elle fera surement un beau travail mais ne veut pas l'aider à découper les lettres. Il lui parle de manière très désinhibée et pose des questions crues mais sans vulgarité.

Il prend congé, sans regarder sa montre qu'il n'a pas sur lui et demande un rendez-vous pour le jeudi suivant. Il demande à ce que l'art-thérapeute stagiaire le raccompagne en fauteuil jusqu'à sa chambre et lui demande de laisser la porte ouverte après lui avoir serré la main normalement. La séance a duré 20 minutes.

Les deux dernières séances se passent bien, les trajets se font en fauteuil, Mr Typo est autonome, rapide et pressé d'arriver à l'atelier. Il ne vient plus seul et attend que l'art-thérapeute stagiaire vienne le chercher. Il a un petit cadeau pour elle à chaque fois mais n'a plus de gestes ou de mots déplacés.

Il aide l'art-thérapeute stagiaire dans la confection de l'affichette à mettre sur la porte. Il réalise un fond bleu en lavis sur lequel il passera 20 minutes sans parler, très impliqué et désireux d'atteindre l'idéal esthétique qu'il s'est fixé. Satisfait et heureux du résultat, il indique à l'art-thérapeute stagiaire où coller les lettres et reprend le travail derrière elle car il trouve cela de travers. Il lui apprend une technique pour coller droit avec les bons espaces entre les lettres.

Il parle joyeusement de son « déménagement » et de sa vie future à la maison de retraite. Il évoque avec fierté qu'il a tout réglé avec son fils pour la vente de l'appartement et qu'il aura quelque chose de lui, son père. Il dit être heureux de l'avoir retrouvé.

Lors de la dernière séance, il donne encore des conseils sur son travail à l'art-thérapeute stagiaire et lui parle de l'importance d'un travail bien fait, que les autres trouvent beau. Il dit que c'est important la beauté. Il trouve l'affichette très belle et il est heureux que les gens puissent voir que l'art-thérapeute stagiaire travaille bien et qu'elle fait du beau travail. En revanche, il ne veut pas qu'elle dise qu'il l'a aidée, ni que son nom soit inscrit en bas de l'affichette.

C'est lui qui décide de la fin des séances mais il ne semble plus aussi pressé de rentrer dans sa chambre et prends le temps du trajet.

La séparation est chaleureuse, non aggripante, Mr Typo souhaite bonne chance à l'art-thérapeute stagiaire.

d- L'évaluation des 7 séances permet un bilan de la prise en charge mettant en évidence l'amélioration de l'engagement relationnel de

d-1. Les 6 séances suivant la séance préliminaire indique une amélioration de l'engagement relationnel et de l'estime de soi de Mr Typo

L'engagement relationnel de Mr Typo, qui semblait difficile à imaginer au début de la prise en charge s'est finalement affirmé en séance 6. Après s'être rendu disponible relationnellement sans pour autant s'engager, il a eu un épisode de confusion en séance 5, certainement du à sa pathologie, où il s'est investit démesurément dans une relation inappropriée. En séance 6 et 7, la relation est certes affectueuse et chaleureuse, mais elle est appropriée au cadre thérapeutique. Mr Typo ne regarde plus sa montre, il ne fuit plus même si c'est lui qui décide quand la séance est terminée, et la durée de la séance est passée de 5 à 30 minutes. Mr Typo s'est donc engagé relationnellement avec l'art-thérapeute stagiaire mais aussi réengagé dans une relation avec son fils adoptif.

mode relationnel fuite relationnelle disponibilité relationnelle engagement relationel regarde sa montre durée de la séance

Mr Typo a très vite pris du plaisir pendant la production et cela s'est confirmé jusqu'au bout de la prise en charge.

Il a fait preuve d'un sens esthétique sûr et précis et en a tiré à la fois un plaisir archaïque s'exprimant sur une modalité hors verbale par un sourire très fréquent voire constant pendant l'activité ; et à la fois un plaisir esthétique, d'abord timidement exprimé indirectement par quelques remarques en lien avec l'idéal esthétique, puis a très vite exprimé verbalement et directement un ressenti esthétique tout au long de la production.

Le bilan permet également d'observer que l'intention esthétique de Mr Typo est liée au plaisir qu'il ressent lors de la production. En effet, il ne manifeste pas d'envie orientée vers l'esthétique tant qu'il n'est pas dans l'action orientée vers l'esthétique. Ce qui le motive pour venir à l'atelier n'est à première vue pas de produire quelque chose d'esthétique. Cependant, une fois qu'il est dans l'action, un réel plaisir se manifeste et s'exprime, une intention esthétique se dégage précisément.

Bien que les goûts et émotions esthétiques de Mr Typo ne s'expriment pas en début de prise en charge, sa capacité à s'affirmer en ce qui concerne sa vie quotidienne à l'hôpital est bonne. Il affirme sans problème son besoin de solitude et ce qu'il veut ou ne veut pas faire.

Son affirmation en lien avec sa production se confirme et se consolide jusqu'à la fin de la prise en charge. Mr Typo trouve sa production belle, bien faite, il estime que c'est du bon travail.

L'art-thérapeute stagiaire a jugé pertinent d'évaluer les moyens de Mr Typo pour venir à l'atelier en rapport avec sa volonté de venir.

Il se dégage de cette évaluation que les moyens que Mr typo utilise pour venir à l'atelier s'équilibrent en fin de prise charge avec sa volonté. Les moyens sont adaptés et ne le mettent plus en danger, il accepte d'être accompagné et ne se dépêche plus de rentrer dans sa chambre.

d-2. Mr Typo a repris contact avec son fils adoptif qu'il n'avait pas vu depuis vingt ans

Le travail relationnel entrepris par la psychologue, a permis à Mr Typo de reprendre contact avec son fils adoptif dans de bonnes conditions. La prise en charge en art-thérapie a contribué au renforcement de la confiance en soi et de l'amour de soi de Mr Typo, et a permis un engagement dans la relation l'amenant à avoir une bonne estime de lui pour retrouver son fils et se réengager dans une relation avec lui.

Au début de la prise en charge en art-thérapie, Mr Typo affirmait sa volonté de rentrer chez lui. Il évoquait souvent le moment où il serait de retour à la maison. Dès la séance 6, il annonce à l'art-thérapeute stagiaire l'obtention d'une place pour lui en maison de retraite, la mise en vente de son appartement. Il est heureux d'avoir « réglé » ses affaires pour lui et son fils. Il est actif et autonome dans cette décision d'entrer en EHPAD et ne subit pas la situation. Au contraire, il semble enthousiaste à cette idée.

e- Une synthèse de l'ensemble de la prise en charge met à jour les convergences et les divergences entre l'indication médicale, les objectifs d'engagement corporel fixés en Art-thérapie et les objectifs de prévention de la chute de l'équipe de rééducation et de soins

Cependant, malgré quelques heurts entre la kinésithérapeute et Mr Typo, la solution du fauteuil roulant a été bénéfique. Après que la kinésithérapeute lui ait appris à bien s'en servir et que l'art-thérapeute stagiaire lui ait suggéré plusieurs fois de demander de l'aide au lieu de se mettre en danger en se levant ; Mr Typo a retrouvé une autonomie satisfaisante pour lui, et ne provoque plus l'inquiétude de l'équipe en risquant la chute.

f- Le bilan de la prise en charge rend compte d'une amélioration de la qualité de vie de Mr Typo grâce au travail conjoint de la psychologue, de la kinésithérapeute et de l'art-thérapeute

La psychothérapie a permis à Mr Typo de recontacter son fils dans des conditions favorables à la reprise de leur relation.

La kinésithérapie lui a permis d'avoir une autonomie de mouvement satisfaisante pour lui et ce, sans se mettre en danger.

L'Art-thérapie l'a poussé à s'engager dans une relation et à agir en ayant confiance en lui et en ses capacités.

En effet, l'art-thérapie seule n'aurait pas eu de résultats satisfaisants. La psychologue, en travaillant sur la relation en amont de la rencontre avec l'art-thérapeute stagiaire, avait déjà favorisé une certaine disposition de Mr Typo à être en relation ; et surtout, a pu déceler derrière son retrait social délibéré, la souffrance d'être seul, isolé et son besoin de contact.

Les exercices de marche avec la kinésithérapeute ont favorisé l'élan corporel de Mr Typo pour se rendre à l'atelier et en contrepartie, venir à l'atelier était un prétexte pour marcher et par la suite, apprendre à se déplacer en fauteuil en toute sécurité.

4- L'observation conjointe de deux études de cas met en évidence que l'art-thérapie contribue à restaurer l'identité et améliore la qualité existentielle des personnes en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

a- En retrouvant ses effets personnels, et en accrochant ses productions au mur de sa chambre, Suzette est entourée d'objets ayant un rayonnement esthétique qui la gratifient elle et l'équipe de soin

Quand l'art-thérapeute rencontre Suzette, les éléments qui constituent son identité sont dispersés et effacés par sa situation d'isolement et ses troubles cognitifs. N'ayant pas de famille ou amis lui rendant visite, pas d'effets personnels pouvant jouer le rôle de repères identitaires, elle semblait glisser doucement vers une certaine disparation ; une mort avant de mourir. Ne posant pas de désagréments à l'équipe de part sa discrétion et son absence d'exigences, elle était là sans être là et sa souffrance était peu à peu secondaire puisqu'elle ne l'exprimait pas.

L'art-thérapie, en lui permettant de raviver sa capacité à ressentir du plaisir à être, a contribué en début de prise charge à réveiller la conscience de soi de Suzette. L'épisode confusionnel qu'elle a vécu et l'aggravation de son état ont provoqué une accélération de la procédure pour récupérer ses effets personnels, peut être parce qu'il y a eu une prise de conscience plus profonde de la souffrance et de la désorientation que causait son dénuement.

Vêtue de ses vêtements qu'elle reconnaît, entourée d'objets familiers, et avec un quotidien rythmé par les séances d'art-thérapie, Suzette a retrouvé des repères

identitaires et rassurants. L'équipe soignante prend plaisir à venir dans sa chambre, très personnalisée et à prendre soin d'elle.

Suzette n'est plus en train de disparaître, elle est présente et communicative. Ses moments de somnolence sont normaux au regard de son âge et ne sont plus le reflet d'un effacement ou d'un syndrome de glissement.

L'identité de Suzette est restaurée, elle est de nouveau elle-même, une dame âgée, qui n'a plus beaucoup de mémoire et d'énergie, mais qui jouit d'une bonne qualité existentielle.

b- En s'appuyant sur son passé familial, social et professionnel, l'Art-thérapie en collaboration avec les autres disciplines, a pu aider Mr Typo à s'attribuer à nouveau une valeur, à avoir confiance en lui et à organiser son entrée en EHPAD

En arrivant dans l'unité, Mr Typo refusait de sortir de sa chambre, se levait de son lit contre son gré pour être assis dans son fauteuil et fuyait la relation tout en demandant le contact. Mr Typo, sur une autre modalité que Suzette, s'effaçait lui aussi progressivement et son sentiment d'identité était diminué.

Grâce au travail conjoint de la psychologue, de la kinésithérapeute et de l'art-thérapeute stagiaire, il a pu retrouver le goût de se déplacer de manière autonome, le goût d'agir en lien avec son savoir faire professionnel vers une production esthétique valorisante pour lui, et le goût d'être en relation avec autrui dans un climat de confiance.

Cette saveur existentielle retrouvée lui a permis d'envisager son entrée en EHPAD sereinement et activement. L'estime de soi revigorée et le sentiment d'identité rehaussé, lui ont permis d'être décisionnaire pour les changements importants de sa vie et de sortir ainsi de son isolement social. En effet, en acceptant volontairement l'entrée en maison de retraite, Mr Typo montre qu'il accepte de faire à nouveau partie de la communauté des humains et du groupe social que sont les personnes âgées.

III. L'art-thérapie peut améliorer la qualité existentielle et contribuer à la restauration de l'identité en revigorant l'estime de soi des personnes âgées polypathologiques hospitalisées en Soins de Suite et de Réadaptation à orientation gériatrique et peut les aider si une collaboration efficace avec les membres de l'équipe pluridisciplinaire est possible

A- L'ANALYSE DES ETUDES DE CAS ET DE L'ENSEMBLE DES PRISES EN CHARGES MET EN RELIEF DES AXES DE RECHERCHE CRITIQUE A PROPOS DE L'EVALUATION ET DE LA PLACE DE L'ART-THERAPIE DANS LE PROCESSUS DE SOIN

a- Suzette et Mr Typo ont eu tous les deux besoin de retrouver leur identité

La perte identitaire semble être un facteur commun de la souffrance et de l'anxiété des personnes âgées polypathologiques. En effet, la perspective de la mort prochaine, la multiplicité des pertes, l'exclusion sociale et l'isolement progressif se combinent pour atteindre la personne âgée au plus profond d'elle même. Son identité, dans le sens étymologique de la faculté d'être le même, est menacée. La personne vit une « perte de la continuité de l'existence avec sentiment de dépersonnalisation ou une sensation de dessaisissement de soi.

La crise existentielle du grand âge apparaît donc avant tout comme une crise d'identité. »1

Pour des raisons différentes, Suzette et Mr Typo étaient en train de s'effacer, de disparaître, de mourir socialement avant de mourir.

La reconstruction ou la réanimation des éléments qui avaient fondé leur identité était donc nécessaire.

Pour Suzette, c'est en récupérant ses vêtements et certains de ses objets souvenirs ayant une forte valeur affective, qu'elle a pu retrouvé des repères identitaires. Repères qui ont restauré sa confiance en elle et lui ont sans doute permis un réinvestissement social.

L'affichage de ses productions dans sa chambre a personnalisé son espace de vie et a pu avoir un rayonnement sur l'ensemble de l'équipe. Ainsi, l'équipe a pu identifier Suzette à un univers esthétique qui lui est propre. Elle peut alors être considérée et reconnue sous un autre angle que les soins médicaux ou de rééducation. Les aides soignantes ont été particulièrement sensibles à ce changement. En effet, les soins de nursing qu'elles prodiguent ont été rendus plus

1 KAGAN, Yves. Dictionnaire de pratique gérontologique. Paris : éditions Frison-Roche, 1996. P. 428.

agréables par le fait que Suzette soit plus présente et communicative. Les dessins ou les vêtements étaient sujets à des discussions autour de l'esthétique.

Mr Typo, quand à lui, a eu besoin de retrouver une autonomie qui, même si elle est relative, lui convient et lui a permis d'être décisionnaire sur son parcours à venir et à ne pas le subir. En effet, la société actuelle manque cruellement de considération pour les personnes âgées dépendantes, ce qui accentue le sentiment de perte identitaire. Retrouver de l'autonomie dans ses mouvements et dans ses relations a réhabilité certains éléments de l'identité de Mr Typo. L'art-thérapie, en s'appuyant sur son passé professionnel, a pu contribué à cette restructuration de son identité.

Avec une estime de soi et une identité réhabilitées, Mr Typo s'est réengagé relationnellement, a été reconnu et ses décisions ont été respectées.

La problématique de la perte d'identité est toutefois complexe et mériterait une évaluation particulière. Par défaut de connaissances spécifiques au moment de sa clinique, l'art-thérapeute stagiaire, n'a pas mis en place de faisceaux d'items d'évaluation en lien avec la restauration de l'identité de ses patients.

Or, dans une perspective d'évaluation plus précise et plus complète, il conviendra d'élaborer ce faisceau d'items propre à l'identité.

Mais ce qu'il est déjà possible de dégager, dans la perspective d'une recherche plus approfondie, c'est que la restauration de l'identité passe par une revalorisation de l'amour de soi, de la confiance en soi et de l'affirmation de soi ; autrement dit l'estime de soi.

Yves Kagan, médecin gériatre, expose dans son dictionnaire de pratique gérontologique, que dans la pratique, l'aide et le soin doivent s'attacher à valoriser la personne âgée à l'aide de quatre messages possibles.

Le premier message est qu'elle existe. Elle a un nom et un prénom. Elle a une origine, une somme d'expériences, une histoire, bref une trajectoire de vie. Le second message est qu'elle peut susciter de l'intérêt, le troisième qu'elle est compétente et le quatrième qu'elle est importante. ¹

Ces quatre messages de l'aide et du soin apportés à la personne âgée correspondent bien aux objectifs de revalorisation de l'estime de soi dont l'art-thérapie se réclame.

Il y a bien peu de saveur à être à l'hôpital et quand une personne âgée se trouve dans la situation d'y vivre plusieurs semaines, sa saveur existentielle déjà basse dans certains cas, est mise à mal. Or la saveur de vivre joue un rôle important dans le rétablissement de la bonne santé.

Pour Suzette et Mr Typo, le passage par l'étape du ressenti archaïque et esthétique était indispensable à la stratégie thérapeutique. Cette étape fut même le socle sur lequel s'appuyer afin d'entraîner les autres mécanismes humains vers le plaisir d'être, de faire et d'être en relation.

Suzette, grâce à sa culture et à ses connaissances préservées, avait déjà une capacité d'analyse esthétique. L'art-thérapie lui a permis d'en éprouver la saveur en favorisant un ressenti archaïque et esthétique équilibré. La saveur vécue pendant la durée du travail à l'atelier avait des bénéfices sur sa qualité existentielle qu'elle évaluait consciemment après les séances. (Je me sens mieux,

ça me fait du bien, etc.). Ses bénéfices laissaient également une réminiscence entre les séances qui provoquaient un élan corporel dynamique dans le but d'aller à l'atelier, alors même que Suzette n'en avait pas de souvenirs particuliers.

L'art-thérapie a permis a Mr Typo de recontacter la saveur de mettre en valeur son savoir faire à travers une pratique artistique. Le plaisir archaïque et esthétique ressentis lors de la valorisation de son savoir faire ont contribué à raviver la saveur existentielle de Mr Typo.

Cependant, l'art-thérapeute stagiaire n'a pas organisé de Programme d'Accompagnement de Soins (PAS), or ce programme aurait pu permettre à la saveur ressentie pendant les séances de s'insérer dans d'autres moments du quotidien de Suzette et Mr Typo. Bien sûr, les dessins accrochés dans la chambre de Suzette ont contribué à entretenir la saveur existentielle en lien avec l'esthétique, mais d'autres actions auraient pu être mises en place.

La réflexion sur un PAS doit être entreprise afin de prolonger le bénéfice de l'art-thérapie entre les séances mais aussi après la fin de la prise en charge. Ainsi, une ébauche de PAS avec une autre patiente a permis qu'elle continue à faire de l'origami, qu'elle aimait beaucoup et qui lui faisait travailler sa dextérité, avec l'animatrice de l' EHPAD où elle a été institutionnalisée.

c- L'amélioration de la qualité existentielle de Suzette et Mr Typo en dehors des séances est-elle constatée par d'autres membres de l'équipe pluridisciplinaire ?

La réunion de synthèse (entre les séances 8 et 9) durant laquelle l'ensemble de l'équipe a témoigné d'une amélioration positive de l'état général de Suzette fut un retour encourageant pour l'art-thérapeute stagiaire. Cependant, comment connaître la part d'influence positive de l'art-thérapie sur l'amélioration de la qualité existentielle de Suzette. Qu'entend l'équipe par « amélioration positive de l'état général » ? Qu'en est-il de la qualité de vie de Suzette, et encore plus profondément, de sa qualité existentielle ? Les retours sur les changements de Suzette se font, au hasard d'une rencontre dans sa chambre, avec une aide soignante ou avec la kinésithérapeute. Mais comment appréhender ces témoignages de changements et leur donner une valeur objective ?

Pour Mr Typo, l'art-thérapeute stagiaire n'a pu être présente à la réunion de synthèse qui a eu lieu vers la fin de sa prise en charge, et le dossier n'indiquait rien quant à la qualité de vie de Mr Typo. Et il n'y a pas eu de témoignages de l'équipe dans le sens d'une amélioration de la qualité existentielle de Mr Typo ; sauf avec la psychologue, très présente en début de prise en charge, et avec qui l'art-thérapeute stagiaire a pu collaborer.

L'art-thérapeute stagiaire, par manque d'aisance avec l'équipe de soins mais aussi par manque de confiance en elle, n'est pas allée au devant des témoignages et n'a pas su poser les bonnes questions. C'est pourquoi, il eut été opportun d'élaborer une petite série de questions courtes et précises à soumettre aux différentes disciplines impliquées dans la prise en charge de Suzette et de Mr Typo. Ceci afin d'avoir un retour le plus objectif possible sur les effets constatés des séances d'art-thérapie sur leur qualité existentielle.

d- L'art-thérapeute stagiaire constate le rôle essentiel du travail pluridisciplinaire pour la pratique de l'art-thérapie

Il est important de réaliser que sans les autres disciplines, l'art-thérapie ne peut rien.

Dans un premier temps, l'art-thérapie a besoin d'une indication médicale. Pour cela, des patients doivent lui être adressés par un médecin ou un autre professionnel compétent en la matière.

Ensuite, ce sont les informations et les témoignages transmis par l'équipe pluridisciplinaire qui vont nourrir non seulement le début mais aussi l'entièreté de la prise en charge.

Sans les retours des observations de l'équipe pluridisciplinaire, la prise en charge est tronquée, incomplète et la valeur de ses évaluations est faussée.

De plus, si l'on considère que l'art-thérapie peut aider des personnes âgées qui étaient en train de s'effacer à réapparaitre, comment le pourrait-elle vraiment si l'art-thérapeute est le seul membre de l'équipe à constater cette réapparition. Pour que l'identité d'une personne soit vraiment restaurée, il faut que la conscience qu'elle a d'elle même, sa conscience d'être, soit validée, reconnue, et prenne de la consistance en se reflétant dans le miroir des autres.

En cela, si l'équipe pluridisciplinaire ne reconnaît pas les effets de l'art-thérapie sur la qualité existentielle des patients dont elle s'occupe, ses effets disparaissent en dehors des séances d'art-thérapie. L'identité des personnes âgées n'est alors pas rétablie puisqu'elle n'est pas reconnue.

C'est en ce sens que la problématique d'une évaluation commune à toute l'équipe est soulevée.

2- D'autres prises en charge, une fois analysées globalement, rendent compte des mêmes problématiques d'évaluation de la qualité existentielle

a- Mme Lechat souffre d'une anxiété intense qui l'empêche de sortir de sa chambre

Mme Lechat est une femme de 82 ans, veuve depuis 35 ans, mère de quatre enfants dont un décédé en bas âge. Une de ses filles s'occupe d'elle. Elle est hospitalisée à l'unité SSR du centre Spillmann des suites d'une insuffisance respiratoire sur un terrain de broncho-pneumopathie chronique obstructive liée au tabagisme (sevré). Mme Lechat souffre également d'une démence vasculaire responsable de troubles de l'orientation spatio-temporelle, et surtout d'une anxiété intense. Elle refuse de sortir de sa chambre et panique fortement dès que son quotidien subit un petit changement. Elle bénéficie de kinésithérapie respiratoire ainsi que d'une rééducation à la marche en raison d'un fort risque de chute. Un suivi psychologique est en cours et elle a établi une relation de confiance avec la psychologue.

C'est la psychologue qui indique Mme Lechat à l'art-thérapeute stagiaire pour tenter de réduire son anxiété.

La prise en charge est difficile en raison de la panique de Mme Lechat à chaque objet nouveau que l'art-thérapeute stagiaire apporte dans sa chambre. En effet,

Mme Lechat est persuadée qu'elle est venue lui vendre des choses, et ne comprend pas pourquoi elle lui propose de regarder des images, d'écouter de la musique ou de faire une activité artistique ensemble. Elle est convaincue, séance après séance que cela va lui coûter de l'argent.

Cependant, en utilisant son intérêt pour les animaux, et en particulier les chats, l'art-thérapeute stagiaire parvient petit à petit à instaurer une relation basée sur la discussion autour des animaux qu'elle a eu (elle et son époux avait un refuge de type SPA). Mme Lechat lui décrit les animaux qu'elle a aimés et l'art-thérapeute stagiaire les dessine en suivant sa description. Mme Lechat s'habitue à ses rendezvous hebdomadaires et son anxiété diminue peu à peu.

Dans son cas, il n'y a pas de production, ni d'intention orientée vers l'esthétique. Elle ne regarde pas l'art-thérapeute dessiner mais contemple le dessin terminé en disant « c'est tout à fait lui ! » ou alors « il a toujours eu l'air bizarre É » comme si elle avait l'animal vivant en face d'elle. Les séances d'art-thérapie lui procure un plaisir archaïque en lien avec les animaux mais pas avec l'esthétique.

Ces séances, plus basées sur la réminiscence que la contemplation, apportent néanmoins à Mme Lechat un moyen de se souvenir de moments important de sa vie qui sont autant de repères identitaires liés à la saveur. Le souvenir de chaque animal en lien avec la chronologie de sa vie passée et présente (elle a encore un chat dont sa fille s'occupe et dont elle lui a apporté des photos sur la demande de l'art-thérapeute stagiaire), l'ancre dans une continuité, la situe dans l'espace et le temps (Je suis à l'hôpital, je récupérerai mon chat quand ça ira mieux) et contribue à calmer son anxiété.

L'art-thérapie n'a pas permis a Mme Lechat de sortir de sa chambre sereinement avant son départ pour un EHPAD, mais au bout de 6 séances, l'art-thérapeute stagiaire a constaté une baisse significative de son niveau d'anxiété.

Comme pour Suzette et Mr Typo, c'est en réanimant des éléments constitutifs de son identité, que l'art-thérapeute stagiaire a suivi la stratégie thérapeutique. Dans un aller-retour entre la saveur et la conscience d'être une personne avec des particularités qui l'identifient, Mme Lechat a pu réintégré progressivement un espace temps qui, même s'il est confus, lui permet de savoir où et quand elle est. L'évaluation, comme pour Suzette et Mr Typo, mérite d'être approfondie sur la notion de restauration de l'identité et sur le maintien de la saveur existentielle en dehors des séances, ainsi qu'avec la mise en place d'un PAS.

L'équipe pluridisciplinaire n'a pas fait de retours particuliers sur la baisse de l'anxiété de Mme Lechat. Néanmoins, un petit événement atteste du fait que les infirmières et les aides soignantes reconnaissent l'aspect thérapeutique des séances d'art-thérapie. En effet, Mme Lechat, en confiance avec l'art-thérapeute stagiaire, avait accepté au cours de la séance 5, de venir visiter l'atelier. En sortant de la chambre, elle panique et s'écrie qu'il faut qu'elle rentre tout de suite. C'est alors qu'une infirmière arrive et veut la persuader de suivre l'art-thérapeute stagiaire en lui disant que cela lui fera du bien. Malheureusement, la manière un peu abrupte de l'infirmière de la prendre par le bras et le ton de sa voix un peu élevé, affole Mme Lechat qui se met à crier. Il n'y aura pas d'autres tentatives, mais l'art-thérapeute stagiaire a pu, de manière indirecte, récolter une information sur la manière dont l'équipe soignante considère les séances d'art-thérapie : cela fait du bien.

b- Mme Tango souffre d'un cancer en phase palliative et est très déprimée

Mme Tango est une femme de 88 ans, veuve, mère et grand-mère. Très entourée par ses proches, elle vivait à domicile avant son hospitalisation. Un réseau de soins palliatifs à domicile intervenait chez elle. En effet, Mme Tango souffre d'un cancer du rein métastasé et fait des allers-retours depuis 6 mois entre son domicile, l'unité de soins palliatifs et l'unité SSR. Douloureuse et anxieuse, elle a régulièrement des syndromes confusionnels et souffre de troubles cognitifs modérés. Mme Tango souhaite rentrer à domicile mais un travail relationnel a été entrepris avec la psychologue pour l'aider à envisager une institutionnalisation. Elle est déprimée et évoque sa mort prochaine régulièremment.

La psychologue indique Mme Tango à l'art-thérapeute stagiaire dans un objectif « d'expression d'elle même », afin de réduire son anxiété et son état dépressif.

La rencontre avec l'art-thérapeute stagiaire est très cordiale et une relation s'instaure très vite autour de l'apprentissage du tricot ; Mme Tango jouant le rôle de l'enseignante. Les séances sont chaleureuses, drôles et très vivantes. Mme Tango a un grand sens de l'esthétique et beaucoup de savoir faire. Juste avant l'annonce de sa maladie, elle était une fervente praticienne de danse de salon et confectionnait elle même ses toilettes. Elle ne veut pas écouter de musique, cela la replongerait dans ses souvenirs de bal et elle ne veut plus danser, l'annonce de la maladie lui ayant « coupé les jambes » selon son témoignage. Cependant, elle semble heureuse de transmettre son savoir-faire et en fin de prise en charge, elle sera aussi celle qui apprend un savoir-faire en pratiquant l'art de l'origami avec l'art-thérapeute stagiaire. Cette activité minutieuse l'a « enchanté » et lui a permis un engagement tourné vers l'avenir avec la confection de fleurs en papier à accrocher sur une branche d'arbre rapportée par l'art-thérapeute stagiaire. Ce projet a pu être transmis à l'animatrice de l'EHPAD où elle a obtenu une place, dans le cadre d'un PAS.

Par ailleurs, Mme Tango souffrant d'une légère apraxie et de tremblements des mains dus aux différents traitements ou à un début de démence (non étiquetée), il est intéressant de constater l'amélioration voir la disparition complète de ses tremblements lorsqu'elle tricote ou plie du papier. Mme Tango a pu retrouver confiance dans ses gestes et cela a entraîné une boucle de renforcement de l'élan corporel orienté vers l'esthétique et la saveur.

Mme Tango est la première patiente de l'art-thérapeute stagiaire et la problématique de l'évaluation s'est posée de manière cruciale étant donné que la prise en charge s'est terminée de manière inattendue. Mme Tango a obtenu une place en EHPAD et elle est partie du jour au lendemain. Prévenue, l'art-thérapeute stagiaire a juste eu le temps de venir lui dire au revoir et de lui apporter le nécessaire pour continuer son projet d'origami.

C'est donc après cette prise en charge que l'art-thérapeute stagiaire a mis en place des faisceaux d'items plus spécifiques à la saveur et à la qualité existentielle.

3- Le bilan général de la clinique met en avant que la pérennité des effets positifs de l'art-thérapie sur la restauration de l'identité et la question de la place de l'art-thérapie dans l'équipe sont liées

a- Les personnes âgées prises en charge ont comme point commun leur tendance à « disparaître »

Les personnes âgées polypathologiques, lorsqu'elles arrivent dans l'unité, ont déjà un parcours parfois pénible et douloureux qui a entamé leur qualité existentielle. La dépossession progressive de leurs capacités affecte en profondeur l'estime qu'elles se portent. Elles ont le sentiment d'avoir perdu beaucoup. Dans le cas de personnes démentes, ce qu'elles ont perdu ne sera pas nécessairement conscient, mais le vide qui est laissé est réel et source de souffrance psychique et d'anxiété.

Qu'elles soient conscientes ou non de leurs troubles, la souffrance commune des personnes âgées polypathologique est un sentiment de dépersonnalisation et une sensation de dessaisissement de soi.

Leur conscience d'être en est affectée en profondeur, et elles s'effacent, puisqu'elles ne savent plus quelle est leur identité personnelle. On peut parler à juste titre d'une sorte de « disparition ».

Suzette disparaissait dans ses grands pyjamas d'hôpitaux, dans sa chambre trop vide et dans sa somnolence continue.

Mr Typo disparaissait derrière la porte de sa chambre et dans le refus de la relation.

Mme Lechat disparaissait derrière ses symptômes de panique et d'angoisse. Mme Tango disparaissait dans ses regrets et sa tristesse d'avoir perdu. Quelles que soient les raisons de leur disparition et la forme qu'elle prend, les personnes âgées que l'art-thérapeute stagiaire a rencontrées avaient perdu de la valeur à leur propre regard et s'effaçaient.

La société contemporaine étant basée sur la valeur de « l'avoir » et non sur la valeur de « l'être », si ces personnes sont ce qu'elles ont et si ce qu'elles ont est perdu, alors qui sont-elles ?

Ce qui pose la question du regard qu'elles se portent à elles même mais aussi du regard que les autres leur portent.

En effet, le regard de l'équipe pluridisciplinaire mais aussi de leurs proches peut être de nature à les effacer. Par exemple en les identifiant à leurs incapacités et à leur manque, donc à leur pathologie, ou en refusant de considérer leur souffrance comme une souffrance de nature existentielle. Ce qu'ils sont n'est plus ce qu'ils étaient, mais ils existent toujours. Ils ont une histoire, des croyances, des convictions et des émotions enfouies. Ce qu'ils sont devenus est d'abord la somme de ce qu'ils ont vécu. Ce qu'ils ont vécu continue d'exister en eux et peut, si leur environnement leur permet, être exprimé. Cependant, puisqu'ils s'effacent progressivement, et qu'ils n'expriment plus leur existence, leur environnement oublie qu'ils existent en dehors de leurs pathologies.

Or les pathologies liées à la vieillesse font peur, car dans un effet d'identification, la personne âgée polypathologique devient le miroir de l'avenir de tous.

L'image qu'ils renvoient aux autres est une image à laquelle la société contemporaine ne veut pas s'identifier, parce que contraire à la valeur de « l'avoir ». Qu'elles aient tant perdu n'est pas concevable, et la question de l'être devient secondaire.

C'est donc d'une disparition générale dont la personne âgée polypathologique est victime.

Comme cela a été exposé plus haut, le nombre de témoignages concernant les effets de l'art-thérapie a été réduit. Parmi les témoignages reçus, seuls ceux de la psychologue qui accompagnait l'art-thérapeute stagiaire au début de sa clinique, concernaient les effets de l'art-thérapie. Elle a réellement perçu et reconnu sur quels mécanismes humains l'art-thérapie agissait. Elle a pu informer l'art-thérapeute stagiaire sur certaines notions propres à la psychothérapie, lui indiquer des patients avec précision et proposer un réel travail de partage de compétences. De plus, elle relayait à l'art-thérapeute stagiaire les remarques et retours des autres membres de l'équipe pluridisciplinaire. Une fois partie en congé maternité, la psychologue, source de témoignages et véritable lien pour toute l'équipe de l'unité, a laissé un vide, un chaînon manquant que l'art-thérapeute stagiaire n'a pas pu combler.

Les témoignages étant donc rares et ne concernant pas directement les effets de l'art-thérapie ; il convient de se poser la question de savoir si l'équipe identifie ou

non les effets, positifs ou négatifs, de l'art-thérapie sur les personnes qu'elle prend en soin tous les jours.

Par exemple, l'équipe de rééducation pourrait, au regard de leur discipline, observer si elle constate une différence dans l'élan dynamique de la personne selon qu'elle se rende ou non à une séance d'art-thérapie.

Les aides soignantes pourraient observer, dans le cas d'une personne n'ayant pas d'appétit, si le repas est plus apprécié, après une séance d'art-thérapie.

Les infirmières pourraient observer si les soins d'escarre sont mieux tolérés après une séance d'art-thérapie.

d- Si l'amélioration de l'estime de soi et la restauration de l'identité des personnes âgées ne sont pas reconnues et valorisées, elles retombent dans l'oubli et disparaissent à nouveau

Ainsi que le philosophe Paul Ricoeur l'énonce dans son texte devenir capable, être reconnu, la personne humaine s'identifie tant par les capacités qu'elle s'attribue que par le recours à autrui pour donner à cette certitude personnelle un

En partant de ce postulat, il semble évident que la personne âgée, dont les capacités ont été revalorisées pendant l'atelier d'art-thérapie, a besoin d'être reconnue dans ses mêmes capacités en dehors des séances. Si ce n'est pas le cas, la « réapparition » de la personne n'est que partielle et est dépendante d'un cadre très particulier qui est l'atelier et la relation avec l'art-thérapeute. Il y alors de fortes chances que la personne âgée disparaisse à nouveau en dehors des séances.

C'est pourquoi la place de l'art-thérapie au sein de l'équipe pluridisciplinaire doit être définie et clairement identifiée afin que les autres membres de l'équipe puissent être à même de reconnaître les effets de l'art-thérapie sur les patients.

B- LA PRISE EN CHARGE ART-THERAPEUTIQUE DES PERSONNES AGEES POLYPATHOLOGIQUES PEUT AMELIORER LEUR QUALITE EXISTENTIELLE ET RESTAURER LEUR IDENTITE, IL EST NEANMOINS DIFFICILE DE L'AFFIRMER SANS L'ELABORATION D'OUTILS D'EVALUATION SPECIFIQUES A LA NATURE PLURIDISCIPLINAIRE DU SERVICE

1- Chaque discipline recueille des informations dans un souci de connaissance globale de l'identité de la personne

La particularité d'un service SSR à orientation gériatrique est la somme des disciplines nécessaires à la prise en charge des personnes âgées polypathologiques. En effet, l'approche est à la fois médicale, paramédicale et sociale. En ce sens, chaque discipline doit recueillir les informations qui correspondent à ses compétences puis les ajouter à l'ensemble des informations recueillies par les autres disciplines. Il s'agit donc de pluridisciplinarité.

1 RICOEUR Paul. Devenir capable, être reconnu. Article publié dans la revue Esprit, n°7, juillet 2005.

Cependant, un travail pluridisciplinaire, réunit des informations spécifiques à chaque discipline, sans qu'il soit tenté d'intégrer ou de synthétiser collectivement ces informations. Les spécialistes travaillent sur divers aspects de la même problématique. Il en résulte en général une simple juxtaposition des observations de chaque discipline. Ces observations sont rassemblées pendant les réunions de synthèse pendant lesquelles le médecin coordonne le travail des membres de l'équipe pluridisciplinaire, au regard des informations rapportées.

L'approche pluridisciplinaire, qui est une tentative de connaître la personne prise en soin dans sa globalité, permet de rassembler des éléments qui l'identifient. Ainsi, elle contribue à constituer la base de données nécessaire à la restauration de l'identité des personnes âgées qu'elle prend en soin.

Cependant, les informations recueillies étant uniquement juxtaposées et coordonnées, il peut y avoir un risque que ces éléments d'identification demeurent seulement des fragments d'identité, séparés les uns des autres.

L'art-thérapie exploite le pouvoir expressif naturel de l'Art et n'a pas pour objectif l'Art en lui même, mais la personne qui est confiée à l'art-thérapeute. L'Art est donc utilisé comme agent thérapeutique et devient le processeur de la dynamique existentielle des personnes. Pour cela, l'opération artistique, qui est l'ensemble des mécanismes humains impliqués dans l'activité artistique, sera l'outil qui permettra à l'art-thérapeute d'évaluer, non pas ce qui ne fonctionne pas, mais au contraire ce qui fonctionne. En cela, l'art-thérapie se situe ailleurs que les

thérapies qui ont vocation de guérir ou soulager des symptômes, et qui vont donc rechercher ce qui dysfonctionne.

Mais là où l'art-thérapie est originale, c'est que son processeur thérapeutique est la recherche esthétique qui privilégie l'agréable donc le beau. Cette recherche crée une tension et un effort singulier de nature à raviver la qualité existentielle de la personne.¹

Or la recherche esthétique, la recherche du beau, dans le sens de ce qui plait (la laideur fait aussi partie de l'esthétique) concerne tout le monde. L'équipe autant que les personnes dont elle s'occupe. En cela, l'art-thérapie peut être un dénominateur commun aux différentes disciplines dans le simple fait qu'elle peut aussi contribuer à apporter une gratification esthétique aux membres de l'équipe. Que ce soit par la contemplation des productions des personnes dans leur chambre ou par une visite à l'atelier en accompagnant un patient. Ou tout simplement par le fait d'écouter avec la personne âgée, la musique qu'elle a choisit pour accompagner le moment de la toilette, ou du soin d'escarre ; ou encore de l'aider à se mettre « en beauté » avec de jolis vêtements.

L'art-thérapie est donc susceptible de sensibiliser l'équipe à l'importance de l'esthétique et du beau à l'hôpital et de son pouvoir sur la qualité existentielle des personnes.

Afin de répondre à l'objectif d'intégration de l'art-thérapie dans le processus de soin de l'équipe et de donner corps au potentiel « liant » auquel elle peut prétendre ; il est nécessaire de mettre au point un outil d'évaluation globale de la qualité existentielle de la personne prise en charge en art-thérapie, utilisable par tous les membres de l'équipe et les proches de la personne.

1 FORESTIER, Richard. Les fondements de l'évaluation en art-thérapie. Paris : Editions Elsevier-Masson, 2007, p. 19-20.

Une art-thérapeute a déjà mis au point un outil similaire, destiné à évaluer la douleur et l'anxiété des personnes bénéficiant des soins d'une équipe mobile de soins palliatifs. Elle a considéré que la douleur et l'anxiété, faisant partie intégrante des projets thérapeutiques de l'unité mobile, il fallait qu'ils soient évalués globalement. Ainsi, elle a mis au point un shéma (annexe) qui présente un diagnostic de la douleur articulé sur l'observation de l'art-thérapeute par des faisceaux d'items. Elle prend également en compte la verbalisation de la douleur par le patient, l'unité mobile et le service d'oncologie médicale. Elle prend note des traces écrites dans le dossier médical de l'équipe mobile et du service d'oncologie. Ce schéma permet une évaluation globale de la douleur et une comparaison de la perception par le patient lui-même, par l'unité mobile et le service d'oncologie médicale et enfin l'art-thérapeute.¹

Figure 32 : Charlotte REBOUL : évaluation globale de la douleur en Unité Mobile de Soins Palliatifs

6- Il est difficile d'envisager une évaluation commune à toutes les disciplines sans de nouveau mettre en danger l'identité de la personne

Une évaluation globale de la qualité existentielle peut entrainer le risque que l'équipe identifie la personne âgée aux résultats obtenus lors de l'évaluation, qu'ils soient dans les sens d'une amélioration ou d'une baisse de sa qualité existentielle. En effet, une évaluation trop simplifiée et peu précise comporte le

1 REBOUL, Charlotte. Une expérience d'art-thérapie en unité mobile d'accompagnement et de soins palliatifs. Grenoble : Université de Grenoble, AFRATAPEM. 1 vol. 93 p. Mémoire : Art-thérapie :AFRATAPEM : 2011

risque de définir la personne globalement au regard du résultat : « Elle va bien » ou « Elle ne va pas mieux », mais pour quelles raisons, que s'est il passé ?

En voulant réunir les observations conjointes des différentes disciplines sur un même faisceau d'items concernant la qualité existentielle, afin de faire le lien entre les fragments identitaires de la personne âgée, l'art-thérapie ne serait-elle pas alors impliquée dans une nouvelle « disparition » de la personne âgée derrière un outil dépersonnalisant car trop global ?

En ce sens, l'art-thérapie serait une discipline qui propose aux autres disciplines d'utiliser sa méthode et ses moyens pour l'aider à évaluer et ainsi pouvoir analyser des résultats concernant uniquement l'art-thérapie. Cela reviendrait à utiliser une évaluation commune dans un but personnel. Or ce n'est pas la vocation première de cet outil, qui aurait comme ambition de départ, de « faire le lien » entre les disciplines.

Etant donné que la pluridisciplinarité est la juxtaposition des compétences, ces compétences doivent restées spécifiques pour être efficientes. Cependant, en ce qui concerne l'art-thérapie, l'approche ou l'analyse parallèle de la situation d'une personne âgée, en lien avec les autres disciplines ne parait pas suffisante.

Le préfixe « pluri » indique simplement l'idée de « plusieurs », « inter » introduit une notion de relation réciproque, de lien. Ainsi, le terme d'interdisciplinarité suppose une interdépendance alors que le terme de pluridisciplinarité peut n'indiquer qu'une somme, ou une juxtaposition.

Selon Lavoie et Fougeyrollas¹, l'approche interdisciplinaire se distingue et se définit par l'interrelation existante entre les différents intervenants. « L'interrelation, l'échange de connaissances, l'association et la complémentarité des compétences ainsi que la coordination des actions par rapport à un objectif commun permettent d'appréhender, d'analyser, d'améliorer ou de résoudre une problématique complexe. »

Ainsi, une approche interdisciplinaire va tenter de répondre à la problématique posée par la personne âgée en construisant une réponse organisée en fonction de la situation précise, dans tout sa complexité ; en prenant en compte tout ce qui est pertinent dans l'ensemble des informations recueillies par chaque discipline. L'approche interdisciplinaire fait donc appel aux savoirs spécialisés de chaque discipline en vue d'éclairer la situation concrète dans laquelle l'équipe se trouve, et ce dans toute sa complexité.²

Etant donné que le soin gériatrique nécessite une approche globale et multidimensionnelle, et donc l'intervention de multiples disciplines compétentes selon les différents aspects de la problématique posée ; l'aspect interdisciplinaire peut être envisagé afin que l'interaction entre les différents professionnels impliqués puisse élaborer, évaluer et ajuster un programme de prise en soin adapté. L'interdisciplinarité suppose un ensemble de valeurs communes qui détermine

2 FOUREZ Gérard. Des représentations aux concepts disciplinaires et à l'interdisciplinarité. Recherche en soins infirmiers, n° 66, septembre 2001, p. 17 à 22

une « philosophie » de soins, la formulation explicite d'un objectif global commun accepté par tous, et le partage d'un langage commun assurant une compréhension mutuelle et une capacité réciproque d'écoute de l'autre. Cela constitue donc une méthode commune visant la cohérence de toute action ou ensembles d'actions entreprises ; et nécessitant des moyens d'action communs, définis et articulés au regard de la spécificité de chaque discipline.

Par sa capacité à transférer des méthodes et des moyens d'une discipline à l'autre, l'interdisciplinarité apporte tout son sens à l'art-thérapie, qui, il faut le rappeler, n'a pas de vraie efficience isolée des autres disciplines. L'interaction avec les autres disciplines est le moteur d'une bonne prise en charge art-thérapeutique. Il faut rappeler également que l'art-thérapie a vocation de prendre en charge les troubles de l'expression, de la communication et d la relation. Or l'interdépendance des disciplines en gériatrie suppose que chacun exprime et communique son point de vue et ses observation et soit en relation les uns avec les autres, dans le but qu'un espace de négociation soit possible pour réajuster au mieux la méthode et les moyens de la prise en soin.

Une experience d'art-therapie au sein de l'equipe pluridisciplinaire d'une unite de soins de suite et readaptation a orientation geriatrique

Introduction