Création du SAMU-SMUR en République de Guinée

RAPPORT DEFINITIF

Création du SAMU-SMUR

en République de Guinée

Management Général Hospitalier Promotion 2012-2013

Professeur Expert

Gérard de POUVOURVILLE

Groupe PROJET

Dr Nanamoudou CONDE Kihiku (Floris) MAYASI Marc PRUSKI Hakim TOUAZI

Version 6 du 28/06/2013

Page 2 sur 71

Page 3 sur 71

SOMMAIRE

REMERCIEMENTS 6

EXECUTIVE SUMMARY 7

PREAMBULE : Charte de la régulation médicale 9

I- PRESENTATION DU PROJET. 10

I-1. Historique. 10

I-2. Définition du projet 10

I-3. Equipe projet. 11

II- ELEMENTS DE CONTEXTE : LA GUINEE et CONAKRY. 12

II-1. Analyse stratégique de l'environnement : introduction. 12

II-2. Le modèle PESTEL. 12

II-2.1. P : Politique. 12

II-2.2. E : Economique. 17

II-2.3. S : Socioculturel. 18

II-2.4. T : Technologie. 18

II-2.5. E : Environnement. 21

II-2.5. L : Législatif. 21

II-3. Conakry. 23

II-3.1. Présentation succincte des 2 CHU de Conakry. 23

II-3.2. Présentation succincte des 5 Centres Médicaux Communaux (CMC) et des ressources humaines

disponibles. 24

II-4. SWOT relatif à la ville de Conakry. 26

II-5. Mortalités et Accidentologie. 27

II-5.1. Principales causes de mortalités en Guinée. 27

II-5.2. Etude de l'accidentologie. 28

II-6. Etude de l'activité des services d'accueil des urgences. 29

II-6.1. Motifs d'hospitalisation. 29

II-6.2. Analyse de l'activité des services d'accueil des urgences via 2 questionnaires « Urgences ». 30

III- ASPECTS CONCEPTUELS : AIDE MEDICALE D'URGENCE, SAMU-SMUR. 34

III-1. Introduction et historique. 34

III-2. Définition et concepts. 34

III-2.1. Aide Médicale Urgente. 34

Page 4 sur 71

III-2.2. SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente. 34

III-2.3. Régulation médicale et intervention médicale. 35

III-2.4. SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation. 36

III-2.5. Transport d'urgence. 36

III-3. « Scoop and Run » ou « Play and Run » : 2 approches différentes. 36

III-3.1. Le modèle anglo-saxon. 36

III-3.2. Le modèle Français du « Stay and Play » au « Play and Run ». 37

III-4. Aspects éthiques de la médecine d'urgence. 38

III-4.1. « Respecter et promouvoir l'autonomie de la personne humaine » 38

III-4.2. « Améliorer la qualité de vie » 38

III-4.3. « Promouvoir Equité et Justice » 39

III-4.4. Valeurs et éthique. 40

III-5. La mise en place du SAMU dans un pays en voie de développement. 41

IV- ETUDE DES SCENARII. 42

IV-1. Diagnostics des modeles « Scoop and Run » et « Play and Run ». 43

IV-2. Analyse Avantages et Inconvénients des 2 modèles. 46

IV-3. Analyse pondérée des 2 modèles. 48

V- NOTRE RECOMMANDATION DE SCENARIO : UN MODELE COMPOSITE REGULE ADAPTE AU CONTEXTE

GUINEEN. 50

V-1. L'ORGANE DE REGULATION. 50

V-2. SERVICE MOBILE D'URGENCE ET DE REANIMATION. 51

V-3. FONCTIONNEMENT. 51

V-4. LOCALISATION GEOGRAPHIQUE DES UNITES MOBILES HOSPITALIERES. 52

V-5. LES RESSOURCES HUMAINES. 53

V-6. RESSOURCES MATERIELLES. 53

V-7. BUDGETISATION DU PROJET. 56

VI- CONCLUSION. 67

VII- ELEMENTS DE BIBLIOGRAPHIE. 68

V-1. Bibliographie 68

V-2. Webographie / Sites Internet consultés. 68

V-3. Entretiens téléphoniques et rencontres. 69

VIII- LIVRE des ANNEXES. 70

Page 5 sur 71

Page 6 sur 71

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier l'ensemble de l'équipe du MGH pour ces 9 mois passés à redécouvrir les joies des bancs de l'école et nous avoir fait partager leurs connaissances, leurs savoirs et fait découvrir l'hôpital avec un nouveau regard.

Nous remercions particulièrement Gérard de POUVOURVILLE d'avoir pu nous donner

son oeil d'expert aux moments opportuns et de précieux conseils.

Aux directeurs et équipes médicales de Conakry pour leur disponibilité à toute heure.

Au Docteur François EK, Médecin Anesthésiste Réanimateur du CHU de Brest pour ses précieux conseils.

Aux Docteurs Hervé MENTEC, Chef de pôle Soins non programmés et neurologie, du Centre Hospitalier d'Argenteuil, Mustapha BECHENOUNE, Médecin Anesthésiste Réanimateur du SMUR d'Argenteuil, Martine FRANCISCO et Armand CHRIQUI, médecins urgentistes de la clinique Claude Bernard,

et à Monsieur Amara CAMARA, Ambassadeur extraordinaire et plénipotentiaire de la République de Guinée en France,

pour nous avoir accordé de leur temps précieux et confirmé certaines hypothèses.

A tous les étudiants de la promotion MGH 2012-2013, hommes et femmes aux parcours différents, pour nos partages d'expérience, les moments de bonne humeur et de convivialité.

A nos femmes et nos enfants, pour nous avoir accompagnés et encouragés jusqu'aux derniers moments.

A tous, merci.

Page 7 sur 71

EXECUTIVE SUMMARY

L'organisation de la prise en charge des urgences en médecine pré-hospitalière a connu un niveau de développement satisfaisant dans les pays développés. Les services d'Aide Médicale d'Urgence (SAMU) offrent la réponse la mieux adaptée à la détresse médicale. Leur impact sur la réduction de la mortalité chez les patients victimes des accidents de la voie publique ainsi que chez les malades atteints de pathologies cardiovasculaires aigues ou de détresse respiratoire a été démontré par de nombreux auteurs.

Cependant la mise en oeuvre et l'organisation d'un SAMU exigent des moyens importants (matériels roulants, matériels médico-techniques et communication, personnels compétents et en effectifs suffisants) et une organisation rationnelle.

Dans les pays en voie de développement, pendant longtemps, l'idée de créer un service d'aide médical d'urgence a pu paraître inadaptée et un tel projet considérer comme « un luxe ».

Effectivement, et particulièrement en Afrique Subsaharienne, les problèmes sanitaires sont encore, de nos jours, caractérisés par la persistance de maladies épidémo-endémiques, dans un contexte économique défavorable, avec pour conséquences majeures une mortalité infantile et une mortalité maternelles très élevées. Notons également un taux d'accidentologie important, causes de nombreux blessés et décès par manque de structures pré-hospitalières. De plus, leur système sanitaire est peu performant et cette situation oblige les responsables de services de santé à faire des choix spécifiques mettant en première ligne la santé publique avec une large part accordée aux soins de santé primaires et au programme élargi de vaccination.

Si la primauté de la médecine préventive se justifie, il n'est tout de même pas tolérable de perdre tant de vies humaines en situations d'urgence pour des pathologies tout à fait maîtrisables. Viennent s'ajouter de nombreux patients notamment des sujets jeunes et des femmes en couches qui décèdent du fait des conditions précaires de transport entre les hôpitaux périphériques, le domicile et les centres hospitaliers de référence où sont généralement concentrés les moyens matériels et humains.

Cependant, l'aide médicale d'urgence ne se limite pas seulement au transport médicalisé mais concerne aussi la formation des personnels des services d'urgence, l'acquisition d'équipement simples, robustes et indispensables pour les services d'accueil.

De ce point de vue, et les différentes expériences l'attestent, le projet de création d'un service d'aide médicale d'urgence, en pays en voie de développement, n'est pas du tout un luxe, mais même une nécessité qui nous paraîtrait être une exigence.

Enfin, dans un système caractérisé par la paupérisation du secteur public, comme cela est le cas à Conakry, capitale de la Guinée, l'allocation équitable des ressources de santé selon une logique médico-économique acceptable constitue un enjeu certain de développement politique et social, au même titre que la lutte contre l'exclusion et la paupérisation.

Après avoir étudié et comparé les 2 modèles les plus répandus, que sont les modèles « Stay and Play » (français) et « Scoop and Run » (anglo-saxon), nous recommandons le modèle composite régulé, qui est un modèle

Page 8 sur 71

médicalisé et régulé, inspiré de celui du « Stay and Play », avec une adaptation à l'environnement de la ville de Conakry.

Les recommandations, au regard de ce modèle, sont les suivantes :

· Mise en place d'un centre de réception et de régulation des appels (CRRA) au sein du Centre hospitalier universitaire de Donka, qui fonctionnera 24h/24, 7j/7, avec présence de médecins régulateurs, PARM et secrétaires, dont les effectifs ont été déterminés.

· Mise en place d'un numéro unique d'urgence et outils de communication.

· Mise en place de 5 Unités Mobiles Hospitalières (+ 1 de réserve) avec l'implantation suivante : 3 au niveau des 3 grands hôpitaux de Conakry mais 2 au niveau des 2 Centres Médicaux Communaux de Matam et Flamboyant pour des questions de maillage du territoire et de visibilité par la population.

· Fonctionnement de ces UMH 24h/24, 7j/7, (sauf 2 d'entre qui ne fonctionne qu'en 7h/19h) avec des médecins urgentistes et infirmiers dont les effectifs ont été déterminés.

· Achat conseillé de 2 Unités Mobiles Hospitalières neuves, de type C pour la prise en charge pédiatrique et des parturientes.

· Adaptation des UMH par du matériels simples et robustes, adaptés au contexte de la capitale.

· Campagne de formation de l'ensemble des professionnels médicaux et soignants concernés.

Page 9 sur 71

PREAMBULE : CHARTE DE LA REGULATION MEDICALE¹

« La régulation médicale est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin régulateur d'un centre d'appels dédié aux urgences médicales.

L'acte de régulation médicale est effectué au bénéfice du patient dans une démarche de solidarité active. Il aboutit à la prescription du juste soin représentant la réponse la mieux adapatée à la demande, compte tenu de l'organisation en place, des ressources disponibles et du contexte. Il se poursuit par la mise en oeuvre de cette prescription, l'assistance aux éventuelles intervenants, l'anticipation de chacune des étapes de la prise en charge du patient et le suivi de cette prise en charge.

La bonne gestion du temps est un enjeu majeur de la régulation médicale. Devant toute situation où l'analyse est incertaine, le doute bénéficie au patient et commande l'engagement sans délai des moyens susceptibles de couvrir l'hypothèse la plus défavorable. Lorsque son intervention est envisagée, le SMUR est déclenché d'emblée, en première intention.

Les inégalités territoriales, sociales, humaines, sont à repérer et, dans toute la mesure du possible, à compenser par des dispositions appropriées. Le patient le plus éloigné fait l'objet d'une plus grande propension à l'envoi de moyens lourds. Le patient socialement défavorisé fait l'objet d'une écoute encore plus attentive.

La régulation médicale est l'une des multiples facettes de l'art de soigner. Elle suppose un professionnalisme exigeant, un sens profond de la solidarité, l'esprit du travail en réseau, un réel savoir-faire relationnel et une éthique rigoureuse.

Le centre de régulation médicale a pour vocation de garantir à chacune des personnes pour lesquelles il est sollicité en urgence, l'accès au juste soin. Il apporte au patient une plus-value en termes de rapidité, d'efficacité, de qualité, de sécurité et d'humanité.

La régulation médicale pratiquée au sein du Samu-Centre 15, service public hospitalier ouvert à tous, permet à la personne la moins favorisée et la moins informée d'accéder aux ressources les plus adaptées et les plus performantes chaque fois que cela est nécessaire. »

1 Extraits du « Guide d'aide à la régulation au SAMU Centre 15.

Page 10 sur 71

I- PRESENTATION DU PROJET.

Institution bien codifiée aujourd'hui dans les pays développés, le SAMU apparaît comme un miroir de qualité de la médecine pré hospitalière et son impact sur le pronostic des affections graves notamment traumatologiques, cardiovasculaires et respiratoires est bien établi. En raison de son coût et de l'organisation qu'il exige, le SAMU a pu paraître pour certain comme un luxe dans les pays pauvres. La présence de cette structure sanitaire est une nécessité. Les SAMU-Bénin, SAMU-Côte d'Ivoire... justifient l'utilité de la structure dans les pays sous-développés.

I-1. HISTORIQUE.

Dr CONDE, médecin généraliste à Conakry, est le chef de projet stratégique MGH de mise en place d'un SAMU/SMUR en Guinée. Mais il est également à l'initiative de ce celui-ci.

En 2007, ce dernier, convaincu de l'intérêt d'un « service national d'intervention médicale pré-hospitalière » en Guinée, rencontre Me BEAVOQUI, Ministre de la Santé et lui soumet le projet. Un accord lui sera donné de débuter le projet mais l'instabilité politique de l'époque gèlera temporairement son avancée.

Ce n'est qu'une fois le contexte politique plus favorable que le Dr CONDE relancera le projet, après accord du nouveau Ministre de la Santé et de l'Hygiène Publique, Monsieur le Docteur KEITA Naman.

Il soumettra l'idée de ce projet à l'ensemble des acteurs clés de la Politique de Santé et de la médecine d'urgence guinéenne ainsi qu'aux directeurs des hôpitaux de Conakry.

En mars 2012, un accord de coopération est signé avec le CHU de Brest concernant la création d'un SAMU/SMUR en Guinée Conakry et des échanges étudiants entre les deux facultés de médecine (Brest et Conakry). Le conseiller économique de l'ambassade de Guinée à Paris, Mr SOUMAH, accompagnera quelques temps plus tard le Dr Condé lors d'une rencontre avec les autorités hospitalières de Brest.

Suite à cet échange, une pré-étude de faisabilité d'un SAMU/SMUR sur Conakry est organisée, avec Mr Travers, cadre hygiéniste, exerçant au sein de la Fondation Roguet à Clichy.

En septembre 2012, une nouvelle étude de faisabilité est conduite. Cette dernière consistera en un audit portant sur l'offre de soin préalable à la mise en place du service d'urgence pré hospitalier.

En voici les principaux points :

· Visite sur sites des 3 CHU de Conakry et des centres communaux (Kamsar, Boke).

· Entretiens avec le Directeur du grand projet, Mr Condé Mamady, entretien indispensable à Obtention d'autorisation de mise en oeuvre ultérieure du projet.

· Réunion de travail avec le Ministère de la Santé.

· Entretien avec les directeurs des CHU de Donka, Kippe et Ignace Deen, ainsi que leur personnel.

· Enquête auprès de la population

· Rencontre avec le Professeur Mamadou Bobo DIALLO, doyen de l'unique faculté de médecine de Guinée, faculté située à Conakry. Création d'une commission portant sur la réflexion d'un projet de coopération entre la faculté de médecine de Brest et la faculté de médecine, pharmacie, odontologie de Conakry.

Pour mener cet audit une commission ad-hoc a été mise en place réunissant principalement des médecins des différents hôpitaux de Conakry (urgentistes, gastro-entérologue, médecin généraliste, néphrologue), du Dr CONDE ainsi qu'un binôme français (Dr EK, anesthésiste réanimateur au CHU de Brest et Mr TRAVERS). Cet audit a donné lieu à un rapport détaillé et rédigé conjointement par les différents acteurs.

I-2. DEFINITION DU PROJET.

L'objectif du projet est de créer un Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) ainsi que des Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation (SMUR), à CONAKRY, capitale de la République de GUINEE (Francophone).

Page 11 sur 71

Il s'agit de définir un modèle de SAMU / SMUR s'inspirant, dans son organisation et son fonctionnement, de celui développer en France ; tout en tenant compte des spécificités politiques, économiques, socioculturels et environnementales

Le projet s'articulera autour des infrastructures hospitalières existantes, à savoir, les trois établissements hospitaliers de CONAKRY (Centre Hospitalier Universitaire de DONKA, Hôpital de l'amitié sino-guinéenne de KIPE et Hôpital National d'IGNACE DEEN) ; tous dotés de Services d'Accueil d'Urgences.

Ce travail doit permettre de développer un service de médicalisation pré-hospitalier pour améliorer la prise en charge des patients, en amont.

Bien que le projet vise à terme l'ensemble du pays la création d'un SAMU/SMUR fera l'objet d'une expérience pilote dans la ville province de CONAKRY, capitale de la République de GUINEE.

Ce projet est une demande du ministère de la santé guinéen et s'inscrit dans le cadre de la politique de santé mise en place par le gouvernement.

I-3. EQUIPE PROJET.

Page 12 sur 71

II- ELEMENTS DE CONTEXTE : LA GUINEE ET CONAKRY.

La Médecine d'Urgence (le SAMU) est une discipline transversale. Elle est la science de l'aigu, c'est-à-dire de la prise en charge des motifs de recours non programmés et indifférenciés. Elle est aussi la science d'une orientation cohérente des patients, adaptée au niveau de soins que nécessite leur état clinique.

Le champ d'action de la médecine d'urgence est pré-hospitalier (SAMU) et intra-hospitalier. Il s'étend du bord du trottoir ou du domicile jusqu'à l'unité d'hospitalisation la plus adaptée possible aux besoins du patient, voire au bloc opératoire, où se poursuit la prise en charge du patient par des personnels médicaux et paramédicaux.

La médicalisation pré-hospitalière est inexistante sur l'ensemble du territoire guinéen.

Actuellement, lorsqu'un citoyen rencontre un problème de santé, ce dernier n'est souvent pas conduit dans une structure de soins. Ceci est lié, d'une part à des raisons économiques et d'autres parts à l'importance encore trop souvent accordée à la médecine traditionnelle par une grande partie de la population.

C'est seulement lorsque le problème de santé persiste, qu'il est transporté par des moyens de fortune vers un Service d'Accueil d'Urgence, dans un état clinique précaire. Très souvent ils décèdent avant d'être orientés vers le service le plus adapté ou meurent avant d'y parvenir.

Qu'il s'agisse d'un accident de voie publique ou d'un simple malaise, le malade ou traumatisé est secouru par les bonnes volontés. Ces dernières sont souvent ignorantes des soins de premiers secours à délivrer et par conséquence, le blessé ne reçoit aucun soin avant son arrivée dans une structure de soins. De plus, dans la majorité des cas, l'établissement d'accueil n'est pas prévenu de l'arrivée d'un patient.

Ces constats et observations mettent en évidence l'absence de prise en charge pré-hospitalière et le manque d'éducation sanitaire de la population. Majorés par la pauvreté et la précarité, nous trouvons là les facteurs importants de la mortalité.

II-1. ANALYSE STRATEGIQUE DE L'ENVIRONNEMENT : INTRODUCTION.

Le projet d'implantation d'un SAMU/SMUR en République de Guinée ou Guinée Conakry impose une connaissance approfondie de l'environnement, au sens large.

Ainsi, afin de réaliser une analyse stratégique de l'environnement nous avons choisi, comme outil, le modèle PESTEL (Politique, Economie, Socioculturel, Technologique, Ecologique, Légal).

De ce modèle PESTEL nous aboutirons alors à une analyse SWOT afin d'identifier les forces (Strengths) et les faiblesses (Weaknesses) internes à l'implantation d'un SAMU/SMUR à Conakry et ainsi que les opportunités (Opportunities) et les menaces (Threats) de l'environnement.

II-2. LE MODELE PESTEL.

Le modèle PESTEL est utilisé en stratégie d'entreprise afin d'appréhender les facteurs du macro-environnement dans lequel évolue une organisation. Ce modèle n'est pas exclusivement réservé aux entreprises mais à toutes sortes d'organisations.

L'idée étant de repérer les influences majeures pouvant influer dans la réalisation du projet.

II-2.1. P : Politique.

a) Une stabilité politique retrouvée ? Quelques dates clefs.

Brève chronologie de l'indépendance de la Guinée à ce jour :

? Octobre 1958 : Accession de la Guinée à l'indépendance sous Ahmed Sékou Touré. ? Novembre 1958 : Adoption de la Constitution.

? 1960 : Création du franc guinéen.

? octobre 1967 :Le socialisme est proclamé comme voie de développement.

·

Page 13 sur 71

1970 : Tentative de déstabilisation du pouvoir, avec le débarquement d'opposants et de mercenaires portugais. L'incident entraîne l'intensification de la répression des opposants.

· 1974 : Victoire d'Ahmed Sékou Touré à l'élection présidentielle (3ème mandat).

· 1982 : Victoire d'Ahmed Sékou Touré à l'élection présidentielle (4ème mandat).

· Mars 1984 : Décès du président Ahmed Sékou Touré

· Avril 1984 : coup d'Etat militaire des colonels Lansana Conté et Diarra Traoré. Le pays est dirigé par Lancana Conté qui décède le 22 décembre 2008 suite à une longue maladie et après 24 ans de pouvoir et 3 mandats présidentiels (1993, 1998, 2003).

· Mai 1984 : La République populaire révolutionnaire de Guinée devient la République de Guinée.

· 2008 : Moussa Dadis Camara s'autoproclame Président de la République le 26 décembre de cette année avant de subir une tentative d'assassinat le 3 décembre 2009. Il survit est obtient exil au Burkina Faso.

· 2010 : Le général Sékouba Konaté devient le président de la transition, à la suite de la déclaration d'Ouagadougou.

· 2010 : Alpha Condé, opposant, revenu en 2005 après deux ans d'exil en France est élu démocratiquement le 3 décembre 2010 à 52,52% des suffrages.

Le président Alpha Condé est élu pour une période de 5 ans renouvelable 1 fois. Il a contribué depuis son arrivé à la pacification des relations diplomatiques avec les pays voisins à savoir le Libéria et La Sierra Leone, pays dont les relations s'était détérioré sous Lancana Conté.

Politiquement, la suspension de la Constitution et la dissolution des Institutions républicaines (plus principalement l'Assemblée nationale) par l'arrivée au pouvoir, de la junte, le 23 décembre 2008, a été un recul pour la démocratie en Guinée. L'une des conséquences a été la suspension du programme convenu avec le FMI.

Le retour à l'ordre constitutionnel a permis de regagner la confiance des partenaires au développement qui, on le sait, conditionnent leur aide à des progrès en matière de démocratie, de bonne gouvernance et de respect des droits de l'homme. Ainsi, fin 2010, l'Union africaine lève les sanctions contre le pays, suivi en septembre 2012 par le FMI et la Banque Mondiale qui allègent de 2,1 milliards de dollars la dette publique du pays.

Mais, cette reprise doit s'inscrire dans un cadre stratégique global et cohérent, servant de creuset pour toutes les interventions. D'où la décision du Gouvernement, de procéder à l'élaboration d'un nouveau cadre Stratégique de Réduction de la Pauvreté (SRP). Dans ce dernier, il décline sa politique de Santé.

? Un climat politique sous tension :

A noter tout de même un climat politique connaissant plusieurs tensions, s'étant traduit par l'assassinat à Conakry d'Aïssatou BOIRO, Directrice nationale du Trésor public (novembre 2012).

A la suite des élections présidentielle de 2010 des élections législatives avait été promis dans un délai de 6 mois. Les dernières élections législatives organisées dans le pays remontent à 2002. Actuellement un conseil national de transition (CNT), crée en février 2010, fait office de parlement.

Les élections législatives n'ont eut de cesse d'être reportées. D'après Cellou Dalein Diallo, chef de l'opposition et candidat malheureux des élections présidentielles de 2010, les tensions ne portent pas seulement sur les reports successifs mais sur des conditions générales d'organisation dénoncées par l'opposition. Ainsi, les revendications de l'opposition porteraient sur :

· la tenue effective d'élection législative

· le choix de l'opérateur Waymarck dont les opposants remettent en cause l'indépendance

· le vote des guinéens de l'extérieur

· le fonctionnement et la composition de la Commission Electorale Nationale Indépendante (CENI).

· Le secrétaire général des Nations Unies, Ban Ki Moon a nommé le 15 avril 2013 son représentant en Afrique de l'Ouest, Saïd Djinnit, comme facilitateur afin d'accompagner le dialogue difficile entre l'opposition et le gouvernement guinéen.

Page 14 sur 71

Les dernières élections prévues initialement le 12 mai 2013 ont été reportées au 30 juin, créant de nouvelles tensions entre les 2 camps.

b) Politique nationale de santé.

La vision de la politique de santé est une société dans laquelle « tous les Guinéens » sont en bonne santé. Cette vision implique :

? l'accès universel aux soins de qualité sans barrière géographique, économique et socioculturelle sur la base d'une complémentarité des secteurs public, privé, associatif et communautaire

? une plus grande responsabilisation communautaire pour une meilleure implication des populations dans la prise en charge de leurs problèmes de santé

? une plus grande motivation et une meilleure répartition du personnel de santé pour garantir des prestations de qualité continues

? une meilleure sécurisation de la disponibilité des produits pharmaceutiques et des vaccins essentiels accessibles à la majorité de la population et surtout aux pauvres en milieu rural et enclavé

? un système de financement alternatif qui permet de développer la solidarité entre les membres d'une même communauté

? un cadre de travail approprié qui stimule les initiatives individuelles et collectives.

c) Protection sociale.

Le régime guinéen de sécurité sociale a été créé en 1955 sous la forme de Caisse de Compensation des

Prestations Familiales (CCPF). Elle gérait la seule branche des Prestations Familiales.

C'est la Loi N°21/AN/60 du 12 Décembre 1960 qui érigea la Caisse de Compensation des Prestations Familiales en Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS).

La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) assure les prestations suivantes :

· Les prestations familiales (les allocations familiales, les indemnités journalières des femmes salariées en couche

· Les accidents de travail et les maladies professionnelles (la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, la réparation et le renouvellement des appareils de prothèse ou d'orthopédie nécessités par l'infirmité résultant de l'accident, les frais de transport de la victime de sa résidence à l'établissement hospitalier, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime, l'indemnité journalière en cas d'arrêt de travail, le rachat de la rente (lorsque le taux d'incapacité est inférieur à 15%),la rente viagère (lorsque le taux incapacité est égal ou supérieur à 15%). en cas d'accident de travail suivi du décès de la victime les survivants ont droit aux rentes de survivants et à une allocation de frais funéraires)

· Les pensions (la pension de retraite, l'allocation de vieillesse, la pension d'invalidité, l'allocation au décès, la pension de réversion)

· L'assurance maladie (selon l'article 108 du Code de la sécurité sociale couvre les soins de santé et les indemnités journalières (Article 108 du Code sécurité sociale)

Les ressources de la CNSS sont constituées essentiellement par :

· les cotisations versées par les employeurs et les travailleurs pour le financement des différentes branches de Sécurité Sociale

· les majorations encourues pour cause de retard dans le paiement des cotisations

· les revenus des placements de fonds effectués par la Caisse

·

Page 15 sur 71

les dons et legs;

· éventuellement les contributions du budget, le produit des taxes hors budget et toutes autres ressources attribuées par un texte législatif ou réglementaire

Le taux des cotisations actuel est de 23 % reparti comme suit :

· 18 % représentant la part patronale ;

· 5 % représentant la part ouvrière

Le taux global de 23 % finance les 4 branches dans les proportions suivantes :

· les prestations familiales 6 %

· les préventions et risques professionnel 4 %

· l'assurance vieillesse, décès 6,5 %

· L'assurance maladie.

Dans les faits :

Malgré l'ensemble de ce dispositif réglementaires et juridiques la réalité du terrain et tout autre. Le directeur général de la CNSS Malick Sanko reconnaît lui-même que « la majorité des guinéens ne bénéficie pas encore d'une protection sociale adéquate bien que le droit à la sécurité sociale soit expressément reconnu comme droit fondamental ».

Seule la population du secteur formel soit 3% de la population totale est couvert par le régime général de protection sociale. La population travaillant dans le secteur informel, c'est-à-dire de la majorité de la population guinéenne, ne bénéfice donc d'aucune protection sociale.

Ce déficit de protection sociale se caractériserait essentiellement par la faiblesse du taux de couverture et le très faible niveau des prestations de services.

Ainsi, le ministère des finances a alloué des lignes de crédit à tous les budgets sectoriels de fonctionnement des départements ministériels. Ces lignes sont destinées à supporter les frais de soins médicaux pour les travailleurs de la fonction publique. Il convient de préciser que les prestations ne sont pas explicitement définies et les cas de prise en charge sont très limités. Les fonctionnaires cherchent à créer des mutuelles par ministère, par catégorie professionnelle ou par établissement. Des projets sont en cours tel que la mutuelle nationale des douanes (600 familles sur Conakry, 1200 pour l'ensemble du pays) ; la mutuelle du personnel du Centre Médico-Communale (CMC) de Ratoma.

Le recouvrement des cotisations se fait essentiellement auprès des fonctionnaires. Outre la difficulté à recouvrir les cotisations la CNSS rencontre également des difficultés dans l'immatriculation des cotisants.

Pour illustré ces faits nous pouvons évoquer la convocation au Tribunal de Première Instance de Mafanco (TPIM) dans la commune de Matam à Conakry de M. Alhassane Doumbouya, PDG de l'entreprise Feralux. En effet, l'Inspection Générale du Travail (IGT) lui reproche plusieurs faits dont l'absence de bulletin de paie pour les salariés, de visites médicales, d'immatriculation des travailleurs à la Caisse Nationale de Sécurité sociale (CNSS), l'absence de contrat de travail et de registre d'employeur....depuis 20 ans.

Nous pouvons par là constater les difficultés que rencontrent les autorités guinéennes à rendre effectif l'ensemble du dispositif lié à la protection sociale.

Les pistes de résolutions des problèmes liés à la sécurité sociale :

Lors du dernier séminaire technique de l'Association Internationale de la sécurité sociale (AISS), qui s'est tenu du 22 au 24 au mars dernier à Freetown en Sierra Léone auquel a participé le Directeur Générale de la Caisse nationale de sécurité sociale guinéenne Malick Sankon, il s'est dégagé plusieurs pistes afin de répondre aux défis partagés par bon nombre de caisse nationale de sécurité sociale du continent africain à savoir :

Page 16 sur 71

- la poursuite de la bancarisation des prestations (pensions, allocations familiales, indemnités journalières)

- la poursuite de l'informatisation des services

- le renforcement de la communication et la sensibilisation des assurés sociaux ;

- la formation d'un actuaire

- l'extension de la couverture sociale aux écoles privées, aux professions libérales

- de faire exiger le quitus social à tout opérateur voulant être éligible aux chambres de commerce préfectoral, régional et national

- de favoriser l'adoption du code de sécurité sociale révisé en vue de rendre conformes aux réalités les textes juridiques et réglementaire

- d'aider à la définition, suivant les activités, des maladies professionnelles.

- travailler sur le renforcement des capacités du recouvrement

- développer la qualification du personnel par l'organisation des cycles de perfectionnement spéciaux en

cours d'emploi en Guinée et à l'étranger

- la création des agences de proximité

- l'enrôlement biométrique des assurés sociaux

- l'introduction à la CNSS de la méthode de gestion basée sur l'amélioration des performances

La protection sociale de l'économie informelle

Il n'existe pas encore un système publique de protection sociale.

Cependant il existe quelques initiatives privées menées par des ONG internationales ou nationales (Save The Children, MSH, CIDR, Nantes et Dynam) ainsi que les organismes internationaux qui assurent l'assistance financière (BM, l'USAID, GTZ et l'Unicef). Ces mutuelles visent diverses clientèles à savoir :

1 les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans (MURIGA)

1 les personnes vivantes regroupées sur un même territoire (MUCAS) 1 et ceux qui sont regroupés sur la base professionnelle (MUPROF)

Ainsi, on note l'existence de 123 types de mutuelles dont 51 sont constitués par des MURIGA, 67 par des MUCAS et 5 par MUPROF. Sur 50.680 adhérents, 71.830 bénéficient des services de soins offerts par les différentes structures. Les cotisations, les modes de paiements et le niveau de prise en charge des membres varient selon les structures.

Cinq régions administratives sur huit sont couvertes par les intervenants selon les différents types de mutuelles à

savoir :

- N'Zérékoré (CIDR, MSH et Save the Children)

- Kankan (MSH et Save theChildren),

- Faranah (GTZ et Dynam),

- Mamou (GTZ, Dynam et Nantes)

- Conakry (Nantes et Dynam).

Type de Mutuelles	Nombres	Adhérents	Bénéficiaires
MURIGA	51	44 000	40 000
MUCAS	67	5 890	29 700
MUPROF	5	790	2 130
TOTAL	123	50 680	71 830

Source rapports mutuelles 2004

Page 17 sur 71

II-2.2. E : Economique.

a) Ressources économiques de la Guinée.

La Guinée est un pays potentiellement très riche dont le PIB par habitant n'atteint pourtant que 451$. L'instabilité politique depuis 2009 a fortement impacté l'économie guinéenne : croissance négative, accélération de l'inflation, doublement du déficit budgétaire.

Fin 2011, la Guinée pouvait se prévaloir d'une nette amélioration de ses performances macro-économiques (forte croissance de l'ordre de 4%, recettes fiscales en forte progression) et d'une meilleure gestion des finances publiques (retour à l'unicité de caisse de l'Etat, révision à la baisse de la subvention du prix des carburants, intégration des ressources minières exceptionnelles de Rio Tinto au budget rectificatif 2011 et au budget 2012).

Dénoncée comme un « scandale géologique », la Guinée dispose de richesses hydrographiques immenses (château d'eau de l'Afrique), d'un riche potentiel minier (un tiers des réserves mondiales de bauxite, or, diamant, fer, manganèse, zinc, cobalt, nickel, uranium) largement sous exploité puisque le secteur minier contribue pour 15 à 20% au PIB et pour plus de 85% aux exportations du pays, mais n'assure que 25% des recettes intérieures de l'Etat.

b) Quelques données économiques.

· 1 € = 9 087, 61 GNF (Francs Guinéen - le 14/05/2013)

· 1 USD = 7 061,08 GNF (Francs Guinéen - le 14/05/2013)

· PIB (2011) : 5,1 Milliards US$ (Banque mondiale)

· PIB par habitant (2011) : 451 $ (DGTPE)

· Taux de croissance (2011) : 3,6 % (Banque mondiale)

· Taux d'inflation (2011 ) : 21,4 % (Banque mondiale)

· Dette publique extérieure : 2,9 Milliards de dollars, soit 64% du PIB fin 2012

· Balance commerciale(2011) : -1,1 Mds US$ (Banque mondiale)

· Principaux clients : Espagne (18,9%), Irlande (8,4%), Inde (5,6%)

· Principaux fournisseurs : Chine (22,1%), Pays-Bas (16,9%), France (11%)

· Part des principaux secteurs d'activités dans le PIB :

? agriculture : 24,9 % ? industrie : 46,7 % ? services : 28,4 %

· Exportations de la France vers la Guinée (2011) : 141,4 M€ (DGTPE)

· Importations françaises depuis la Guinée (2011) : 60,7 M€ (DGTPE)

c) Emploi.

Plus de 56% des guinéens vivent de l'agriculture. L'activité salariée est faible en Guinée puisqu'à la suite de l'agriculture de subsistance, les activités pourvoyant aux besoins de la population sont principalement les petits métiers. Ces activités qui relèvent généralement du secteur informel font vivre près d'un Guinéen sur cinq. Par ailleurs, si l'agriculture est la principale activité en milieu rural, il en est autrement de Conakry où elle ne fait vivre qu'une faible proportion des d'habitants (1,4%). Dans cette ville, ce sont plutôt les petits métiers et notamment le petit commerce qui nourrissent la plus grande partie de la population (42,2%). Conakry est également la ville où l'on trouve deux autres catégories importantes : les personnes vivant d'une activité salariée (une personne sur trois) et ensuite celles vivant dans un ménage dont le chef est sans emploi (une personne sur quatre). Il faut mentionner ici que la Guinée est caractérisée par des taux d'activité relativement élevés et des taux de chômage faibles, mais cette synthèse masque d'autres caractéristiques moins favorables. A Conakry où il existe un véritable marché du travail, le taux de chômage calculé sur la population de 15 ans et plus est de 10,2% en 2002-2003.

Page 18 sur 71

d) Quelques données économiques en terme de dépense de santé.

· Dépenses totales en santé en pourcentage du PIB : 4.9 (OMS, 2010)

· Dépenses publiques en santé en pourcentage du PIB : 0.6 (OMS, 2010)

· Dépenses publiques en santé en % des dépenses totales du gouvernement : 1.8 ( OMS, 2010)

· Dépenses totales en santé hors financement direct par les ménages (% des dépenses totales en santé) : 11.9 (OMS, 2010)

· Dépenses publiques de sécurité sociale (y-compris santé) en % du PIB : 0.79 (ILO Social security inquiry, 2005)

II-2.3. S : Socioculturel.

? Données démographiques.

La population Guinéenne est jeune, relativement peu instruite, principalement rurale, et engagée dans l'agriculture ou le secteur informel. La population est estimée en 2007 à 9,68 millions dont 51,9% de femmes et 48,1% d'hommes. Une personne sur deux à moins de 16 ans et 4,5% seulement des individus sont âgés de 65 ans ou plus. La population croît à un rythme rapide de 3,1% par an.

· Population : 10,2 millions d'habitants (Banque mondiale)

· Capitale : Conakry, 2,1 millions d'habitants en 2009.

· Densité : 42 hab./km²

· Croissance démographique : 2,5% par an

· Espérance de vie : 54,1 ans (PNUD)

· Taux d'alphabétisation : 39,5% (PNUD)

· Religion : Islam (85%), christianisme (8%), animisme (7%)

· Indice de développement humain : 178 sur 187 (PNUD)

II-2.4. T : Technologie.

? Electricité :

Le taux d'accès à l'électricité au niveau national est resté faible (18,1%) avec une grande disparité entre les milieux de résidence urbain (68,9%) et rural (2%). Le milieu rural Guinéen où vivent plus de 60% des populations les plus pauvres est caractérisé par un taux d'électrification particulièrement faible qui ne dépasse guère 2%.

? Eau :

Le taux d'accès à l'eau potable, bien qu'en progression, n'a été que de 73,8% en 2007, soit une augmentation de 11,6 points de pourcentage en cinq ans.

? TIC :

Le secteur des télécommunications a connu des progrès significatifs ces dernières années. En effet, le taux de pénétration de la téléphonie mobile est passé de 2% en 2005 à plus de 48% en 2011 ; soit une augmentation de 46 points de pourcentage en 6 ans, ce qui est largement au dessus de l'objectif de 25% en 2010.

La Guinée compte 5 opérateurs mobiles qui sont :

Areeba Orange Cellcom Intercell Sotelgui

Page 19 sur 71

Les 3 opérateurs GSM les plus compétifs sont Areeba, Orange et Cellcom. Soltegui l'opérateur historique est en situation de crise systémique et opérationnelle.

La quasi-totalité des opérateurs de téléphonie proposent des services Internet avec différentes offres pour les particuliers, les bureaux gouvernementaux, les Ambassades, les entreprises locales et internationales, les institutions internationales, les ONG, les institutions financières, les écoles et les universités tels que le sermon de l'Imam, info santé, test de compatibilité, solutions pour entreprise, Horoscope, etc...

La téléphonie mobile représente 98% des revenus du secteur des Télécommunications. La téléphonie fixe et l'internet se partagent les 2% restant. La baisse du revenu des FAI traditionnels s'explique par l'engouement suscité par l'introduction sur le marché de l'internet mobile des opérateurs.

Avec un taux de pénétration de moins de 1%, la Sotelgui est le seul opérateur utilisant un réseau filaire en Guinée. A ce jour, il enregistre une faible croissance de 2,3% sur son parc Mobile pour la période juin 2010-juin 2011 due entre autres au manque d'investissement et à la vétusté des équipements et infrastructures existants. La plupart des centraux téléphoniques dans les chefs lieux de préfectures sont non opérationnels. Seuls Conakry et quelques villes disposent encore d'un réseau fixe filaire fonctionnel qui est utilisé en grande partie par les administrations, institutions, ambassades et certaines structures privées.

L'évolution globale du nombre d'abonnés

Le parc total est en évolution continue. Il est passé de 4.287.026 abonnés en 2010 à 5.380.738 en 2011 soit un accroissement de 25,51% pour un taux de pénétration de 48,20 %

Page 20 sur 71

Le parc mobile par opérateur

	2009	2010		2011	AREEBA
1 273 167	1 760 823	1 987 456		Progression Abonné Areeba
	38,30%	12,87%		ORANGE
684 211	927 537	1 352 549		Progression Abonné Orange
	35,56%	45,82%		CELLCOM
631 352	770 760	1 238 082		Progression Abonné Cellcom
	22,08%	60,63%		SOTELGUI
529 107	545 962	503 819		Progression Abonné Sotelgui
	3,19%	-7,72%		INTERCEL
199 094	255 886	282 503		Progression Abonné Intercel
	28,53%	10,40%

Source :

Ministère des postes, télécommunication et des nouvelles technologies de l'information, Autorité de Régulation des postes et des

t2lecommunication (ARPT), rapport annuel 2011

La couverture et l'extension des réseaux

L'analyse des données collectées pour la période 2011 sur une étude réalisée sur les 33 préfectures et les 333 Communautés Rurales de Développement (CRD) y compris la capitale Conakry a permis d'enregistrer un taux moyen de couverture de 19,21% qui se décompose comme suit :

· ORANGE, 25,45%

· AREEBA, 23,65%

· SOTELGUI, 21,55%

· CELLCOM, 14,97%

· INTERCEL, 11,67%

Il est à noter un taux de couverture total pour l'ensemble des opérateurs pour la ville de Conakry. > Les infrastructures routières :

Le réseau routier de la République de Guinée comporte un linéaire total de 43 493 km décomposé comme suit :

· Route national (RN) : 7000 km

- Routes nationales revêtues : 2 400 km - Routes nationales en terre : 4 600 km

· Routes préfectorale (RP) : 15 513 km

· Routes Communautaires (RC) : 20 980 km

· Densité routière (réseau de route nationale) - Km /100 km² : 2,90

- Km/1000 habitants : 1,00

Source : Ministères des transports, ^27ième session du comité permanent pour la coopération économique et commerciale de l'organisation

de la conférence islamique, Conakry septembre 2011.

> Carburant :

Le Gouvernement en concertation avec l'ensemble des partenaires sociaux, est parvenu à réduire les subventions sur le carburant en augmentant le prix du carburant à la pompe de 7 500 à 9 500 GNF le litre (rapport DSRP 20112012).

Page 21 sur 71

II-2.5. E : Environnement.

a) Climat.

La Guinée est un pays tropical humide avec une température variant entre 5°C et 40°C. Elle connaît deux saisons: une saison sèche (d'Octobre à Avril) et une saison des pluies (de Mai à Septembre). En réalité les mois de (Mai et Juin) servent de transition de la saison sèche à la saison pluvieuse et les mois de Septembre et Octobre de transition de la pluvieuse à la sèche.

b) Découpage géo-climatique.

Il existe quatre régions climatiques distinctes en Guinée.

1. En Guinée Maritime (Région de Conakry) les pluies sont plus fréquentes, légères et de très courtes durées (30 mm en moyenne). Elles sont moins humides et sont généralement suivies de soleil.

2. La Région du Fouta Djallon (Moyenne Guinée) est la plus humide. Les pluies y sont plus longues et moyennement lourdes. Au mois de Décembre/Janvier, la température peut baisser jusqu'à 2°C.

3. La Guinée Forestière est la région la plus pluvieuse. Elle connaît des pluies très lourdes, longues et humides. La saison pluvieuse y est relativement longue, la température est comprise entre 5 et 30°C.

4. La Haute Guinée est la région la plus chaude avec une température oscillant entre (3 et 39/40°C). La température est stable pendant la saison des pluies, elle baisse fortement au mois de Décembre/Janvier malgré la présence permanente du soleil et elle atteint les 35/40 °C au tour du mois d'Avril/Mai. La saison des pluies y est courte. Les pluies sont courtes et non humides, elles sont lourdes et suivies de soleil.

Contrairement à la Guinée Forestière et la Moyenne Guinée, la Basse Guinée et la Haute Guinée sont les deux régions qui connaissent l'affluence du vent à cause de l'absence des chaînes de montagnes.

Nous rencontrons ainsi du vent humide et doux sur les côtes, du vent doux sur les plateaux et du vent sec dans les plaines de Haute Guinée. De façon générale, il fait très bon de vivre en Guinée. 10 sur 12 mois de soleil par an, la chaleur moins marquée à cause du vent doux et de l'affluence de la végétation sauvage.

c) Pluviométrie et température.

Conakry (Capitale Guinée, la ville la plus peuplé de guinée)

Temp

J

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

max

28°

28°

29°

30°

29°

28°

26°

26°

27°

28°

29°

28°

min

24°

25°

25°

26°

26°

25°

24°

24°

24°

25°

26°

25°

Pluie

J

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

jours

1

1

1

1

6

13

22

22

16

9

3

1

II-2.5. L : Législatif.

La notion de « secours d'urgence » est évoquée dans un chapitre entier du code de la santé publique guinéenne. En lien avec la création d'un service d'aide médicale urgence mobile en Guinée il est indispensable de tenir compte des dispositions prévues au chapitre XIV du code de la santé publique intitulé « secours d'urgence ». En effet ce chapitre est entièrement dédié aux « secours d'urgence ».

Ainsi ce chapitre prévoit notamment :

Page 22 sur 71

? La création d'un service « de gestion des urgences » :

« Article 231 : En vue de pallier aux problèmes médico-sanitaires posés ou que pourront soulever les catastrophes naturelles et les désastres d'origine humaine, il est créé un Service de gestion des urgences rattaché à la Direction chargée de la Prévention.

Ce Service devra collaborer étroitement et efficacement avec tous les secteurs du Ministère chargé de la Santé Publique dans le processus de la gestion des urgences.

Il devra entreprendre des études et élaborer un programme ayant pour objectifs de :

- Planifier, organiser et développer le secours d'urgence sur l'ensemble du Territoire de la République de Guinée en coordination avec l'ensemble des autres services concernés ;

- Assurer le ramassage, le transport et l'évacuation sur les formations sanitaires des victimes du sinistre ou de toutes les personnes dont l'état nécessite des soins urgents indispensables à leur survie ;

- Dispenser aux personnes visées ci-dessus les premiers soins nécessaires à leur état ;

- Définir les modalités d'enseignement en matière de prévention et de recherche ».

? Une dotation suffisante des établissements de santé du territoire guinéen en vue palier les situations d'urgence :

« Article 232 : Des mesures doivent être prises pour doter tous les hôpitaux sur l'ensemble du territoire de la République de Guinée des équipements susceptibles de concourir à la bonne gestion des urgences. La capacité opérationnelle optimale de l'hôpital sera renforcée en équipements et autres ressources destinées à dispenser des soins intensifs.

Article 236 : La situation des urgences est susceptible d'affecter plusieurs secteurs organisationnels en matière de secours. Le Comité interministériel pour la concertation sanitaire et sociale pourra élaborer un mécanisme harmonieux et uniformisé dont l'objectif consistera à équiper outre les secteurs de secours, l'équipe médico-sanitaire en matériels techniques indispensables à la dispensation des soins. »

? La coordination des secours sur l'ensemble du territoire :

« Article 233 :L'on devra élaborer des mesures de coordination régionale chargées d'assurer des soins intensifs et des soins intermédiaires, tandis que les Centres de Santé, dispensaires et les cliniques privées seront responsables des traitements légers et ambulatoires. »

? Une étude et planification des situations d'urgence :

« Article 234 :L'étude de planification des urgences devra nécessairement tenir compte de certains facteurs contingents comme l'étendue, la gravité, l'extension et éventuellement la dimension des problèmes devant nécessiter une gestion efficace et efficiente d'une situation spécifique. »

? Une étude intersectorielle de la gestion des urgences :

« Article 235 : Une étude intersectorielle de la gestion des urgences devra comporter des éléments de coordination étroite avec les études épidémiologiques des activités médico-sanitaires de la République de Guinée notamment l'évaluation, la planification et les données prévisionnelles en matière de situations d'urgences y compris les épidémies. »

Page 23 sur 71

II-3. CONAKRY.

Ville la plus importante de Guinée, Conakry est la capitale de la République de Guinée. Son centre historique se situe sur l'île de Tombo, dans l'océan Atlantique. En 2010, l'agglomération comptait plus de 2 millions d'habitants, ce qui en fait la plus importante ville du pays (1 Guinéen sur 5 vit à Conakry).

L'activité portuaire constitue aujourd'hui le secteur majeur de l'économie de la ville.

Son statut de capitale lui confère une activité administrative importante, mais sa place dans les communications et l'économie en général est centrale.

Un Conakryka moyen gagne en 2009 environ 225 000 FG mensuels, soit 35 euros.

Dirigée par un gouverneur, Conakry est l'une des 8 régions de Guinée et s'articule autour de 5 communes :

- Kaloum, le centre-ville ;

- Dixinn, où se trouve l'Université de Conakry et de nombreuses ambassades ; - Ratoma, connue pour sa vie nocturne ;

- Matam ;

- Matoto, qui héberge l'aéroport international.

Aujourd'hui, les infrastructures conakrykas sont très deficient s: depuis 2002, en particulier, les délestages électriques sont quotidiens (coupures tournantes), et l'approvisionnement en eau courante très irrégulier. Depuis 2007, le réseau routier est plongé dans le noir dès la nuit tombée.

II-3.1. Présentation succincte des 2 CHU de Conakry.

III-3.1.1. Le Centre Hospitalier National Universitaire (CHNU) DONKA.

L'Hôpital National Donka est un Etablissement Public Administratif à caractère Sanitaire et Social placé sous la tutelle du Ministère chargé de la Santé, créé par Décret N°98/052/PRG/SGG du 25 Mars 1998. Il jouit de la personnalité morale, de l'autonomie financière et de gestion conformément à la législation et à la réglementation régissant les Etablissements Publics et Administratifs. Il compose avec l'Hôpital National Ignace Deen : le Centre Hospitalo-universitaire de Conakry.

Construit en 1957 sur financement de la France dans le cadre du Fonds d'investissement pour les colonies, afin de couvrir les besoins en soins de santé de la banlieue de Conakry, il est le plus grand Etablissement Hospitalier de la République de Guinée et fait partie des plus grandes Institutions Hospitalières de la Sous - Région.

L'Hôpital National Donka est opérationnel depuis 1959 et sa mise en service a bénéficié dans les années 1960 à 1990 de l'assistance technique Soviétique.

Il sert de structure de référence pour l'ensemble des hôpitaux de l'intérieur du pays, mais assure la couverture sanitaire primaire, secondaire et tertiaire des 2 millions d'habitants répartis sur les cinq communes de la ville de Conakry.

A l'heure actuelle, il compte 535 lits répartis entre 32 services et Unités avec une Triple Mission : Soins, Formation et Recherche.

A ce jour, il bénéficie d'un Projet de Réhabilitation, d'Extension et d'Equipements sur financement de l'Etat.

Disposant d'un budget d'environ 2 milliards de francs guinéens (soit environ 220 k€) et employant près de 700 personnels, l'activité du CHNU de Donka pour l'année 2011 est la suivante :

- DMS de 11 jours,

- TOM à 68 %

- 6512 hospitalisations dites simples,

- 2512 cas d'hospitalisation avec interventions chirurgicales (hors césariennes),

- 6924 accouchements,

Page 24 sur 71

- 2152 césariennes.

III-3.1.2. Le Centre Hospitalier National Universitaire Ignace DEEN.

Construit dans les années 1890 sur le modèle de l'hôpital général de Dakar au Sénégal, cet hôpital était connu sous le nom d'hôpital Ballay, en hommage au Dr Noël Ballay, premier gouverneur colonial de Guinée. Rebaptisé Hôpital National Ignace Deen dans les années 1960, c'est un Etablissement Public Administratif à caractère Sanitaire et Social placé sous la tutelle du Ministère chargé de la Santé, créé par Décret N°98/052/PRG/SGG du 25 Mars 1998.

Il jouit de la personnalité morale, de l'autonomie financière et de gestion conformément à la législation et à la réglementation régissant les Etablissements Publics et Administratifs.

Tout comme DONKA, il remplit les mêmes missions et sert de structure de référence pour l'ensemble des hôpitaux de l'intérieur du pays, mais couvre essentiellement la population de Conakry.

Entre 1986 et 1988, il a bénéficié d'un programme de réhabilitation coordonné par l'Université de Liège. Il compte aujourd'hui 471 lits répartis entre une vingtaine de services et unités.

Disposant d'un budget d'environ 6 milliards de francs guinéens (soit environ 660 k€) et employant près de 420 personnels, l'activité de cette structure pour l'année 2011 est la suivante :

- DMS de 13,8 jours,

- TOM à 65 %,

- 969 cas d'hospitalisation avec interventions chirurgicales (hors césariennes),
- 2997 accouchements,

- 1221 césariennes,

- 4402 passages aux urgences.

II-3.2. Présentation succincte des 5 Centres Médicaux Communaux (CMC) et des ressources humaines disponibles.

Il existe au sein de la ville de Conakry 5 Centres Médicaux Communaux, 1 pour chacune des communes.

En mars 2010, suite à une série de visite par le Ministre de la Santé et de l'Hygiène Publique de l'époque, le Dr

Ibrahima Sow, le constat a été le même sur chaque CMC :

? Manque de médicaments essentiels et de consommables,

? Tarification imposée comme une loi par des agents mercantiles,

? Difficultés voire mauvais fonctionnements.

Dès lors, un projet de gestion de la performance axée sur des standards et la récompense est mis en place grâce à l'USAID-Guinée (United States Agency for International Development), agence indépendante du gouvernement américain chargée du développement économique et de l'assistance humanitaire dans le monde.

Ainsi, 3 ans après le lancement de ce projet, les CMC de Coléah, Matam et Minière ont été mis à l'honneur et félicités pour leur performance en matière de santé de la reproduction et de la planification familiale : « la directrice de l'USAID, le Pr Yolande FZAZI a pour sa part qualifié les personnels des 3 CMC de héros pour avoir sauvé des milliers de vies, des mères et des enfants » (source : www.barkere.net).

Page 25 sur 71

Par ailleurs, suite à différents entretiens téléphoniques avec le Docteur Djibril SYLLA, médecin interniste des urgences, chef d'unité de soins intensifs au CHNU de Donka, les moyens humains disponibles sur ces structures ont pu nous être donnés, permettant d'identifier des CMC plus importants en terme de ressources humaines :

^CMC	^Nbre Médecins	^Nbre IDE

^Total

^COLEAH

¹⁹

²⁴

⁴³

^FLAMBOYANT

¹²

²⁷

³⁹

^MATAM

³⁹

⁶²

¹⁰¹

^MINIERE

¹⁵

²⁷

⁴²

^RATOMA

²¹

³²

⁵³

Les médecins présents sont généralistes, urgentistes ou gynécologues obstétriciens, et varient comme le montre

le tableau ci-dessus selon les CMC.

Ces structures sont ouvertes H24 et sont composées également de Sage-femmes, Aides de santé, Biologistes,

Techniciens de laboratoire, Manipulateurs radio.

Les CMC comportent tous un bloc opératoire ainsi qu'une salle dédiée aux urgences, et des lits d'hospitalisation.

II-4. SWOT RELATIF A LA VILLE DE CONAKRY.

Faiblesses

Forces

Opportunités

Menaces

- Opportunité pour la ville de Conakry qui compte la plus grande concentration de médecin du pays

- Travail préparatoire déjà effectué

- 3 hôpitaux dont 2 CHU au sein de Conakry et de sa banlieue

- Absence de service médicalisé d'urgence pré hospitalière

- Réelle volonté politique, la santé étant un
volet important de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté.

- Situation de pauvreté qui fait que les gens retarde l'hospitalisation jusqu'au moment le plus critique

- Méconnaissance générale des premiers

gestes de secours au sein de la population - Augmentation constante des urgences

médico-chirurgicale, environ 2% par an

- Pénétration du mobile au sein de la population, permettant au gens d'appeler les urgences

- Attente de la population d'un tel service

- Mauvaise répartition géographique des professionnels de santé avec l'existence de déserts médicaux

- Besoin de formation et manque

d'expérience en urgence pré hospitalière - Sous équipements de certaines structures

hospitalières

- Non disponibilité de dispositifs médicaux

- Disparité dans la répartition des effectifs

- Prix très élevés des médicaments essentiels

- Des catégories importantes de professionnels de santé sont en voie de disparition dans les effectifs du MSP : sages femmes, techniciens de santé publique, préparateurs en pharmacie, techniciens de radio, aides de santé.

- Les ruptures de stock dans les structures

de soins publiques et
d'approvisionnement sont fréquentes et prolongées.

- Dysfonctionnement des urgences médico-chirurgicales

- Coût supposé d'un SAMU

- Vétusté des infrastructures routières. Difficulté des interventions la nuit : rue mal éclairé, mauvaises routes, pluies abondantes.

- Coût supposé onéreux d'un tel service

- Financement : faible mutualisation de la
population

- Sécurité des interventions dans certains
lieux, d'où la nécessité de travailler en collaboration avec la police (existence de couper de route et faction armée dans certain lieu du pays)

- Ruptures récurrentes de Médicaments Essentiels, de Vaccins et Consommables

Page 26 sur 71

II-5. MORTALITES ET ACCIDENTOLOGIE.

Page 27 sur 71

II-5.1. Principales causes de mortalités en Guinée.

La mission du Bureau de Pays de l'OMS en Guinée est de promouvoir l'atteinte du niveau de santé le plus élevé possible pour toutes les populations de ce pays, en collaborant avec le Gouvernement et les autres partenaires au développement sanitaire et en fournissant un appui technique et logistique aux programmes de ce pays.

Ainsi, l'étude du document "Stratégie de coopération de l'OMS avec les Pays / 2008-2013 / Guinée" nous permet d'obtenir différentes informations concernant le profil épidémiologique du pays :

? La prévalence de certaines affections reste élevée avec la prédominance des maladies infectieuses et parasitaires. Le groupe VIH/SIDA/Tuberculose/Paludisme reste le groupe de maladies transmissibles ciblées comme prioritaires.

? Le paludisme reste toujours le 1^er problème de santé publique en Guinée. En 2005, il représentait la première cause de décès en milieu hospitalier.

? La mortalité maternelle reste très élevée : 980 décès pour 100 000 naissances, le taux d'accouchement assistés restant faible (38 %). Il en est de même pour la mortalité infantile maternelle (163 pour 1 000 naissances).

Le rapport révèle également la faible couverture géographique sanitaire due à l'insuffisance des infrastructures et des équipements et au mauvais état de l'existant. L'accès au service de santé dans un temps inférieur à 30 minutes est de 38,9 %, l'utilisation des services de santé d'un peu plus de 18,5 %.

Page 28 sur 71

Sources : OMS - Stratégie de coopération de l'OMS avec les pays / 2008-2013 / Guinée.

II-5.2. Etude de l'accidentologie.

Le jeudi 29 mars 2013 à l'occasion de la fête anniversaire de l'ONG « Renforcement pour la Lutte contre l'Insécurité Routière », Doussou Magassouba, Présidente fait part de chiffres consternants pour l'année 2012 : 3555 cas d'accidents de circulation avec 298 personnes tuées et 785 personnes grièvement blessées. Les accidents de circulation et viol du code de la route sont devenus une routine.

C'est pourquoi cette ONG, qui célèbre son premier anniversaire, s'investit dans la sensibilisation des populations pour éviter ces accidents de circulation à répétition.

Mais c'est sur le territoire de la ville de Conakry que le bilan des accidents de la route est le plus sombre. En effet, comme le signale la direction centrale de la sécurité routière, il y a eu, durant les cinq dernières années (de 2008 à 2012), à Conakry, 7439 cas d'accidents de la circulation. Sur ces 7439 cas :

· 400 personnes ont trouvé la mort,

· 1772 ont été grièvement blessées,

· 132 légèrement blessées, Et l'on dénombre :

· 2438 dégâts matériels importants,

· 4367 véhicules fortement endommagés,

· 2032 dégâts matériels légers et 3580 véhicules légèrement endommagés.

Les excès de vitesse, la dégradation de la chaussée et l'indiscipline des usagers de la route sont entre autres les raisons de ces accidents de circulation. La situation est telle qu'elle préoccupe le ministre de la Sécurité Maramany Cissé qui, présent à la cérémonie a invité les uns et les autres à multiplier les efforts pour mettre un frein à cette spirale des accidents.

Page 29 sur 71

II-6. ETUDE DE L'ACTIVITE DES SERVICES D'ACCUEIL DES URGENCES.

Dans ce contexte où les problèmes de santé sont caractérisés par la persistance des maladies épidémo-endémiques, un contexte économique défavorable, et une mortalité maternelle et infantile très élevée, le déploiement d'un SAMU-SMUR peut paraître surprenant, voire être une utopie.

Il apparait cependant intéressant d'analyser les activités des services d'accueil des urgences et les moyens de transports des patients afin de répondre à cette question : n'est-il pas permis de promouvoir l'organisation d'une offre pré-hospitalière susceptible de limiter les décès précoces, les aggravations des pathologies dues à des transports précaires ?

Afin de mener à bien cet état des lieux, différents documents ont pu être recueillis par le groupe projet et être alors analysés :

? Le rapport d'activité de l'année 2011 du Centre Hospitalier d'Ignace Deen,

? Le rapport d'activité pour l'année 2011 du Centre National de Donka,

? Une étude du Docteur Conté Fodé BADARA, d'Avril 2012, intitulé "La nécessité d'un SAMU en Guinée",

? La saisie et analyse de 2 questionnaires administrés en septembre 2012 lors de la mission du Dr François EK (Médecin Anesthésiste Réanimateur au CHU de Brest) et de M. Jean-Paul TRAVERS (IDE Hygiéniste, Cadre de Santé, à la Fondation ROGUET) avec M. Nanamoudou CONDE. Les questionnaires n'avaient pas été jusque là analysés.

II-6.1. Motifs d'hospitalisation.

L'étude de ces 2 rapports d'activité 2011 transmis au mois de janvier 2012 par les directeurs de chacun des hôpitaux nous permettent de connaître les principales raisons d'hospitalisation.

? Pour l'hôpital Ignace Deen.

Page 30 sur 71

? Pour l'hôpital national de Donka.

II-6.2. Analyse de l'activité des services d'accueil des urgences via 2 questionnaires « Urgences ».

Comme mentionné ci-avant, deux enquêtes (cf. annexes) ont été menées en septembre 2012 lors d'un voyage d'études conduit par les Docteurs Nanamoudou CONDE, François EK et de M. Jean-Paul TRAVERS :

1. Questionnaire « Urgences »,

2. Questionnaire « Patients venant des Urgences ».

Le recueil de ces questionnaires nous a permis de réaliser une analyse des motifs d'arrivée aux urgences, des modalités et des conditions de transfert aux urgences.

Menées sur 1 jour donné, sur les 2 hôpitaux, l'analyse des questionnaires nous donnent les résultats suivants :

^{Répartition en classe d'âge des patients}

^30%

^30%

^25%

^21%

^18%

^6%

^{0 -5 ans 6 -15 ans 16} - ^{30 ans 31} - ^{45 ans} + ^{45 ans}

^35%

^24%

^20%

^15%

^10%

^5%

^0%

^{Sexe du patient}

^42%

^58%

^M

^F

III-6.2.1. Résultats du Questionnaire « Urgences » (N=33 questionnaires retournés). ? Identification des patients par classe d'âge et sexe.

? Moyens de transports des patients.

Comme le souligne le Docteur Conté Fodé Badara, dans son rapport intitulé « La nécessité d'un SAMU en Guinée », le malade n'est souvent pas conduit dans une structure de soins, sauf en phase terminale. Après un besoin réel de santé, le malade, et ceci pour toute population, est transporté par des moyens de fortune vers les services accueil urgence, dans un état clinique précaire, mal adapté. Très souvent ils meurent avant d'y parvenir, ou y décèdent avant d'être orientés vers les services adaptés à leurs cas.

Pour ne citer qu'un extrait de ce document :

« Les traumatisés sont secourus par les bonnes volontés ignorant ce genre d'exercice ; c'est un simple transport, parfois même une véritable douleur supplémentaire avec tous les risques encourus. Le transport médicalisé est presque inexistant. Les gestes élémentaires de survie ne sont pas appliqués auprès des victimes ou devant un malaise. Les malades ne reçoivent aucun soin avant et pendant le transport. L'établissement d'accueil n'est pas prévenu de l'arrivée d'un patient. »

Les moyens de transport les plus utilisés sont la voiture ou le taxi. Les résultats obtenus sont les suivants :

^{Voiture Taxi A pieds (seule ou accompagnée) Arrivée via les Consultations}

^23%

^10%

^14%

^{Modalités de transport}

^53%

Une précédente étude menée en 2003 sur l'hôpital de Donka montrait également que l'utilisation des

ambulances pour le transport des patients étaient rarissimes :

? 65,65% des patients arrivaient dans les véhicules de transport en commun,

? 16,52% par leurs véhicules personnels,

? 17,39% venaient à pieds.

^{Temps de trajet (en min.)}

^Médiane		^60
^Moyenne			^79

^{Max. 300}

^Min.	^10

? Temps de trajet.

Le temps de trajet moyen est de 79 minutes.

Page 31 sur 71

? Décisions à l'issue de la prise en charge des patients aux services des urgences.

^{Décisions suite à la Prise en charge aux Urgences}

^0%

^68%

^{Retour à domicile}

^{Hospitalisation}

^Décès

II-6.2. Résultats Questionnaire « Urgences » (N=92 questionnaires retournés). ? Identification des patients par classe d'âge et sexe.

^32%

^{Répartition par classe d'âge}

^{11% 11%}

^71%

^Age

^29%

^F

^M

^Motifs

^27,6%

^20,3%

^{Médicales (Maladies}

^{Pédiatriques}

^52,1%

^{Chirurgicales (dont}

^{traumatologiques)}

^{infectieuses ou maladies}

^{neurologiques)}

Page 32 sur 71

? Motifs.

? Décisions.

^10%

^{Retour à domicile Transfert Hospitalisé DC}

^20%

^Diagnostic / ^Evolution

^5%

^65%

Page 33 sur 71

II-6.3. Eléments de discussion.

Comme le montre les études ci-dessus, les urgences chirurgicales restent de loin les plus fréquentes.

Le Docteur Conté Fodé Badara souligne par ailleurs que les accidents de la voie publique représente près de 60 % des urgences traumatologiques.

Bien organisé, avec le matériel juste et nécessaire, doté d'un personnel compétent, une structure SAMU-SMUR à Conakry, quelle qu'en soit son organisation (ambulances de paramédics aux USA ou SAMU classique en France) permettra de rendre des services appréciables aux populations, d'améliorer la prise des patients et de sécuriser les transports sanitaires primaires et inter-hospitaliers.

Page 34 sur 71

III- ASPECTS CONCEPTUELS : AIDE MEDICALE D'URGENCE, SAMU-SMUR.

Le système SAMU-SMUR joue un rôle fondamental dans l'organisation de la prise en charge pré-hospitalière des patients présentant des détresses vitales et constitue un véritable outils de santé publique : le nombre d'appels toujours croissant parvenant au Centre Réception et de Régulation des Appels témoigne du bénéfice que les populations espèrent d'une telle organisation.

Cependant, avant d'identifier un scénario de la mise en place d'un tel système en Guinée, il convient de revenir sur certaines définitions et concepts, mais également sur les 2 modèles aux approches différentes : celui du modèle français, appelé « Stay and Play » ou « Run and Play » et le modèle anglo-saxon dit « Scoop and Run ».

III-1. INTRODUCTION ET HISTORIQUE.

L'Aide Médicale d'Urgence, et par la même le système SAMU-SMUR tel que nous le connaissons, sont nées dans les années 50 à la fin des années 60 pour lutter contre 2 fléaux nationaux : une épidémie de poliomyélite en 1952 et les accidents de la route en nombre croissant (l'hécatombe culminera en 1972 avec 17 000 morts cette année-là).

1955 voit la naissance de la première Unité Mobile de réanimation Hospitalière.

Le premier service d'aide médicale urgente (SAMU), chargé de coordonner les efforts médicaux entre les équipes préhospitalières et les services d'urgences hospitaliers, est créé en 1963 à Toulouse par le Professeur Louis Lareng, président fondateur de SAMU de France. Avec la création du SAMU naissait ainsi la médecine extrahospitalière : de l'appel « au pied de l'arbre » déclenchait une organisation de « l'hôpital hors de ses murs ».

Le premier Service Mobile d'Urgence (SMUR) est crée en 1962 à Nancy par le Professeur Larcan. En 1970, la première salle de régulation est mise en place.

En 1979, c'est grâce à une circulaire de Simone Veil, qu'apparaissent : ? Le 15 : numéro unique d'appel au SAMU

? La nécessité de créer un SAMU par département.

Dès lors, ce système bénéficie d'un cadre réglementaire précis qui concerne aussi bien ses missions que son organisation pratique.

III-2. DEFINITION ET CONCEPTS.

III-2.1. Aide Médicale Urgente.

« L'aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation de secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état. » (article L. 6311-1 du code de la santé publique).

III-2.2. SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente.

La loi fondatrice des SAMU/SMUR est la Loi n°86-11 du 6 janvier. Elle crée pour chaque département un SAMU-SMUR et un comité dont la mission est de veiller à la qualité de la distribution de l'aide médicale d'urgence et à son ajustement aux besoins de la population. Elle organise les Centre de Réceptions et de Régulation des Appels et leurs liens avec les service de police et les Services Départementaux d'Incendie et de Secours (SDIS).

Page 35 sur 71

III-2.2.1. Missions et organisation du SAMU.

Le Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 et la circulaire DHOS/01/n°2004/151 du 29 mars 2004 fixent le rôle et les missions du SAMU.

Ainsi, les SAMU, souvent rattachés à un CHU comportent un Centre de Réception et de Régulation des Appels (dit CRRA ou Centre 15).

Les SAMU assurent la régulation médicale des situations d'urgence et pour atteindre cet objectif :

· assurent une écoute médicale permanente ;

· déterminent et déclenchent la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ;

· s'assurent de la disponibilité des moyens d'hospitalisation, publics ou privés, adaptés à l'état du patient ;

· organisent, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires ;

· veillent à l'admission du patient au sein d'une unité d'hospitalisation ;

· participent aux plans d'urgence.

III-2.3. Régulation médicale et intervention médicale.

En réponse à une demande lui parvenant généralement par téléphone et relative à une urgence médicale, la régulation médicale du SAMU a pour objectif d'apporter une réponse médicale adaptée à tout appel venant d'une personne en détresse et a pour mission de déterminer et déclencher :

· la réponse la mieux adaptée...

· ...dans le délai le plus rapide.

Composante de la médecin d'urgence, de la télémédecine et de la médecine de catastrophe, la régulation médicale est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin régulateur d'un Centre 15.

Le médecin régulateur est chargé d'évaluer la gravité de la situation et de mobiliser l'ensemble des ressources disponibles (médecins généralistes, SMUR, ambulances) et, si besoin, de solliciter auprès du SDIS ses moyens, en vue d'apporter la réponse la plus appropriée à l'état du patient et de veiller à ce que les soins nécessaires lui soient effectivement délivrés.

A cet effet, le médecin régulateur coordonne l'ensemble des moyens mis en oeuvre dans le cadre de l'aide médicale urgente. Il vérifie que les moyens arrivent effectivement dans les délais nécessités par l'état de la personne concernée et assure le suivi des interventions.

La détermination par le médecin régulateur de la réponse la mieux adaptée se fonde sur trois critères :

- l'estimation du degré de gravité avérée ou potentielle de l'atteinte à la personne concernée ;

- l'appréciation du contexte ;

- l'état et les délais d'intervention des ressources disponibles.

La régulation médicale nécessite des informations précises, rapides et actualisées. Dans le meilleur des cas, elle repose sur le dialogue entre le médecin régulateur et la personne concernée.

La régulation médicale suppose le suivi des différentes phases de la prise en charge de la personne concernée. La régulation médicale doit être systématique quels que soient le lieu où se trouve la personne et le cheminement initial de l'appel.

Le médecin régulateur est assisté dans sa mission par les Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale dit PARM, qui assurent la première ligne de régulation téléphonique et envoient les moyens décidés par le médecin régulateur.

En cas de pathologie grave nécessitant une médicalisation rapide, le SAMU fait immédiatement intervenir les Services Mobiles d'Urgences et de Réanimation, le médecin régulateur peut faire intervenir en complément du SMUR, ou à défaut seul, tout autre moyen adapté, notamment les moyens médicaux du service de santé et de secours médical des SDIS.

Page 36 sur 71

III-2.4. SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation.

Le SMUR est une unité basée à l'hôpital et a pour mission d'apporter 24 heures sur 24, sur décision du médecin régulateur, en tous lieux et sur l'ensemble du territoire, la médicalisation des interventions auprès des patients dont l'état nécessite une surveillance ou des soins médicaux d'urgence et de réanimation. Il s'agit d'assurer la prise en charge, le diagnostic, le traitement et le transport des patients en situation d'urgence médicale vers un établissement de santé.

Il est composé d'un médecin spécialiste en médecine d'urgence, d'un infirmier et d'un conducteur ambulancier. Le SMUR est doté d'un matériel de réanimation complet.

III-2.5. Transport d'urgence.

III-2.5.1. Transports primaires.

Le transport primaire correspond à un transport effectué du lieu de prise en charge des patients jusqu'à

l'établissement de santé. L'intervention primaire consiste pour l'équipe SMUR de :

? se rendre auprès du paient en détresse,

? prodiguer les soins adaptés après analyse de la situation,

? transporter ou non le patient jusqu'à l'hôpital.

La destination du patient est décidée de façon conjointe entre le médecin SMUR et le médecin régulateur qui a la charge de prévenir le service d'accueil hospitalier, de s'assurer de la disponibilités des équipes hospitalières et de la disponibilité des places.

III-2.5.2. Transports secondaires.

Il s'agit de transports entre établissements de patients devant restés sous surveillance médicale continue : le patient bénéficie de soins ou d'explorations spécialisées avec un retour dans son établissement d'origine dans un délai maximum de 48 heures (moins de 2 nuitées).

III-3. « SCOOP AND RUN » OU « PLAY AND RUN » : 2 APPROCHES DIFFÉRENTES.

La prise en charge des patients sur les lieux de leur détresse vitale n'est pas identique dans tous les pays dotés de moyens d'intervention extra-hospitaliers.

2 modèles se distinguent :

III-3.1. Le modèle anglo-saxon.

Les américains ont quant à eux choisis de développer une approche différente, basé se principe du « Golden Hour » (heure d'or).

Les médecins ne sortent quasiment jamais des services des urgences. Il s'agit de transporter le patient le plus rapidement possible aux urgences de la structure hospitalière la plus proche, d'où le terme de « Scoop and Run » (« charger et courir »).

Ce choix s'est fait sur les constats qu'en cas de traumatismes graves (hémorragie interne par exemple), les victimes décédaient dans les premières heures. Puisque seule une intervention pouvait sauver le patient, il fallait donc que ce dernier soit sur une table d'opération en moins d'une heure.

A donc été développé une organisation basée sur des ambulances sans médecin, avec du personnel paramédical (EMT-P, emergency medical technician-paramedic) formé à des gestes médicaux, comme l'intubation trachéale, la pose d'une voie veineuse périphérique (perfusion), l'administration de certains médicaments (bronchodilatateurs, adrénaline), mais sans possibilité d'initiative si le cas sort des protocoles prévus.

Ces paramedics évacuent la victime le plus rapidement possible vers un trauma center (centre hospitalier).

Page 37 sur 71

Les limites de ce système apparaissent :

· Le patient se trouve plus vite en milieu hospitalier, mais pas nécessairement dans la structure ou le service le plus adapté,

· Les soins sur place sont limités, surtout pour les cas ne relevant pas des protocoles pré-établis.

· Le système orienté vers du tout-paramédical coûte cher en salaires, et semble plus ou moins efficace : d'une part les EMT-P partent sur toutes les interventions et donc voient peu de vraies urgences médicales, et d'autre part, le suivi des compétences et la mise à niveau devient ingérable en raison des effectifs. Au final, bien qu'ayant des personnes initialement mieux formées, leurs compétences baissent et elles sont moins efficaces lors des vraies urgences médicales.

III-3.2. Le modèle Français du « Stay and Play » au « Play and Run ».

Le concept français repose sur la médicalisation d'une part lors de la prise en charge des appels d'urgence par le médecin régulateur, et d'autre part sur le terrain lors de l'intervention d'une équipe de SMUR. Communément appelée « Stay and Play » par les anglo-saxons (littéralement « rester et jouer », dans le sens « agir sur place »), il s'agit d'effectuer « au pied de l'arbre » l'ensemble des gestes médicaux et de réanimation nécessaires à la prise en charge immédiate du patient avant son transfert à l'hôpital.

Le patient bénéficie ainsi rapidement de soins spécialisés. Mais selon les anglo-saxons, ce temps « perdu sur place » constitue éventuellement une perte de chance pour le patient en cas de nécessité de gestes urgents ne pouvant être réalisés en extra-hospitaliers.

Cependant, il est à noter que pendant ce temps de « stabilisation du patient avant son transport », le médecin régulateur du SAMU, en liens avec le médecin du SMUR présent sur le lieu de l'incident, peut organiser le transfert direct du patient vers l'unité répondant de façon appropriée aux besoins du patient : bloc opératoire, service de réanimation...avec les équipes prévenues et prêtes à prendre en charge le patient. Grâce à cette collaboration entre le médecin régulateur, les professionnels sur site de l'incident et ceux de la structure aval (recevant le patient), le temps de prise en charge est réduit par rapport au modèle anglo-saxon.

Le concept de « Play and Run » (« agir sur place, et courir ») semble alors être le plus approprié et fait suite également à plusieurs évolutions du système du SAMU-SMUR français (au regard du retour d'expérience américain) :

· profiter du temps incompressible (par exemple, désincarcération d'une victime piégée dans sa voiture) pour pratiquer les gestes médicaux, mais réduire les gestes avant l'évacuation afin de respecter l'heure d'or ; notamment, s'attacher à avoir une pression sanguine minimale et non plus une pression « normale », compléter le remplissage vasculaire (perfusion) par des médicaments vasopresseurs et un pantalon antichoc ;

· la possibilité pour les non-médecins (et notamment les ambulanciers et les secouristes) d'utiliser un défibrillateur semi-automatique (DSA), qui équipe maintenant les ambulances privées de garde au profit du centre 15 et les VSAV des sapeurs ;

· l'intervention d'infirmiers pouvant appliquer des protocoles d'urgence écrits, et pouvant exécuter des prescriptions transmises par radio par le médecin régulateur du SAMU.

Page 38 sur 71

III-4. ASPECTS ETHIQUES DE LA MEDECINE D'URGENCE.

La pratique de l'Aide Médicale Urgente est régulée en France par le Code de Déontologie Médicale qui réaffirme, dans sa version de 1995, le rôle central du médecin « au service de l'individu et de la santé publique », dans toute entreprise sanitaire, comme la seule personne compétente à même de pouvoir répondre, de façon légitime, si ce n'est exclusive, aux questions de santé de l'individu et de la société. Cette approche place le médecin, en tant qu'opérateur décisionnel privilégié et responsable, au centre d'une réflexion éthique sur les valeurs de la médecine moderne et l'expose inévitablement au double paradoxe qu'énonce Paul Ricoeur (1) : « Au départ, un premier paradoxe : la personne n'est pas une marchandise, ni la médecine un commerce ; mais la médecine coûte et elle coûte à la société. Un deuxième paradoxe : la souffrance est privée, la santé est publique ». Compte tenu des nouvelles orientations de l'AMU et des risques de dérives déontologiques, les acteurs internationaux de l'AMU ont réaffirmé leur attachement aux fondements éthiques de leur identité médicale lors des Deuxièmes Journées de Médecine d'Urgence organisées par l'European Council of Resuscitation (ECR) qui se sont déroulées à Lisbonne le 7 décembre 1990.

Ainsi, les partenaires internationaux de «SAMU de France» se sont engagés solennellement et librement à appliquer et promouvoir, dans l'ordre, les 4 principes fondamentaux énoncés dans la Déclaration de Lisbonne :

Déclaration de Lisbonne

Cette déclaration reprend les quatre principes bio-éthiques énoncés aux Etats-Unis en 1978 par le « Rapport Belmont » (2), exposant les conclusions de la Commission Nationale pour la Protection des Sujets Humains dans la Recherche Biomédicale et Comportementale : Autonomie, Bienfaisance, Non-Malfaisance et Justice.

Première exigence : « Respecter et promouvoir l'autonomie de la personne humaine. » Deuxième exigence : « Améliorer la qualité de vie. » Troisième exigence : « Réduire toute forme de iatrogènie. » Quatrième exigence : « Promouvoir l'Equité et la Justice. »

Cette perspective place le médecin au centre des enjeux éthiques de l'AMU (3,4). Ces enjeux éthiques en matière de santé sont aussi une préoccupation dans les pays émergents (5,6,7,8,9).

III-4.1. « Respecter et promouvoir l'autonomie de la personne humaine »

Sur le thème de la liberté et des droits fondamentaux, énoncé dans la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme, il s'agit pour le médecin d'aider le patient à retrouver l'autonomie dont l'a momentanément privé l'état de détresse qui a justifié l'intervention de l'AMU. Ce principe pose l'autonomie de la personne humaine comme une norme absolue, s'appliquant aussi bien à la relation médecin-patient (secret médical), qu'à l'exigence d'autonomie du médecin dans l'exercice de sa profession.

III-4.2. « Améliorer la qualité de vie »

Sur le thème du Bonheur et le concept de bienfaisance (éthique utilitariste), ce principe réaffirme la vocation soignante du médecin chargé de rendre la santé effective. L'AMU est une activité de soins dans le cadre de la Santé.

« Réduire sous toutes ses formes la iatrogènie »

Sur le thème de la non-malfaisance (primum non nocere), ce principe réaffirme le rôle préventif du médecin dans l'occurrence d'effets préjudiciables, directement ou indirectement liées à sa pratique. Il peut s'agir d'une iatrogènie médicale, sociale, économique, ou culturelle.

Page 39 sur 71

III-4.3. « Promouvoir Equité et Justice »

Sur le thème d'Equité et Justice, le médecin, comme agent de Santé Publique, est chargé de garantir l'allocation équitable des ressources de SUM : la régulation médicale est ici un catalyseur de développement sanitaire et social.

La notion d'Equité mérite d'être précisée dans le cadre de notre exposé. Bien que l'équité soit intuitivement associée à la notion de justice, ce terme est utilisé pour traduire des notions connexes mais non identiques. Ce thème reste au centre de débats fondamentaux impliquant des auteurs contemporains (10). Les différentes définitions de l'Equité comme « justice sociale » peuvent se réduire à trois types de conception(11) :

III-4.3.1. La conception « libérale »

La répartition équitable consiste en l'application de la notion de marché à la sphère sanitaire. Selon cette

conception, la distribution des richesses et des revenus entre les individus étant efficace et juste de façon « arithmétique », les inégalités de santé, lorsqu'elles existent, ne sont pas injustes : « à chacun de s'arranger avec son capital santé », selon ses choix de consommation (« manger ou pouvoir se soigner») et ses capacités financières.

III-4.3.2. La conception « égalitariste »

A besoin égal, le traitement doit être égal, sans aucune autre considération que celle d'un idéal «égalitaire».

Dans le domaine de l'AMU, il s'agirait d'une approche qui favoriserait la mise en place de systèmes de secours opérationnels non médicalisés, garantissant à tout citoyen la prise en charge de toute détresse prévue par la procédure, selon des modalités simples, binaires et stéréotypées (manuel de secourisme). La devise « Sauver ou mourir » de la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris reflète cette conception.

III-4.3.3. La conception « démocratique »

Elle est énoncée par Rawls : « Une société juste est celle qui garantit l'égalité des droits civiques et le respect des

libertés individuelles ». Ici, la notion d'Equité repose sur les bases d'un « contrat social » où se conjuguent le principe de juste égalité des chances (l'accès à l'offre de soins garantis par l'Etat) et le principe de différence (tenant compte de l'inégalité des ressources et des besoins)».

Dans le domaine de la Santé, une répartition équitable des ressources est celle qui favorise l'action en faveur des plus défavorisés.

Dans le cas de l'AMU, il s'agirait d'allouer les ressources rares de soins d'urgence médicale selon une « juste mesure » définie par une régulation médicale, dont les critères de jugement seraient acceptés par la société. D'ailleurs nous pouvons souligner que ce dernier principe d'« Equité » clôture la Déclaration de Lisbonne, faisant de cette dernière exigence, d'interprétation difficile, l'ultime critère du système idéal d'AMU, selon une logique de développement durable. Logique, par ailleurs, indispensable dans un pays en voie de développement, comme la GUINEE CONAKRY, souhaitant développer un système équivalent.

La régulation médicale n'est, elle non plus, pas épargnée par cette dimension complexe qu'est la question de l'Ethique, bien au contraire. Point traité également dans le principe d'« Equité ».

Parce qu'elle se trouve au début de la chaîne de la médecine pré-hospitalière et qu'elle est décisionnaire du déclenchement des moyens mobiles médicalisés, elle peut être exposée à divers questionnements sur la pertinence de ces choix et ces décisions.

Page 40 sur 71

III-4.4. Valeurs et éthique.

Trois principaux engagements s'imposent à l'ensemble des missions de la régulation médicale comme des valeurs indispensables à un juste positionnement :

III-4.4.1. Solidarité active au service du patient.

Comme tout acte médical, la régulation médicale est par essence dédiée à une personne ; la personne qui se

trouve, à un instant T, au téléphone, comme il pourrait « être en face du médecin ».

Elle a pour finalité première de lui apporter, dans une démarche de solidarité active, la prise en charge que son état requiert, en faisant pour elle tout ce qui est raisonnablement possible, sans prendre prioritairement en compte le coût que cela implique pour la collectivité.

En second lieu, la finalité de l'acte de régulation médicale est aussi communautaire. Le médecin-régulateur, comme tout médecin, doit limiter ses prescriptions à « ce qui est nécessaire ».

Ces deux finalités ne sont pas contradictoires ; elles s'additionnent, mais la finalité individuelle prend le pas sur la finalité communautaire.

Dans cette logique, le doute sur la gravité conduit à une décision couvrant l'hypothèse la plus pessimiste. Aucune considération communautaire ne saurait justifier une décision de prise en charge sciemment dégradée alors qu'il est possible de mettre en oeuvre la solution de référence.

En situation exceptionnelle, la mission est la même que d'ordinaire (garantir à chacun un égal accès au juste soin), l'éthique est la même (une solidarité active au service du patient), c'est seulement le cadre qui change : la sectorisation de l'activité quotidienne est dépassée ; la catastrophe impose un cadre beaucoup plus large qui confère, de ce fait, des obligations, non pas à un seul centre de régulation médicale mais à plusieurs, ... .

III-4.4.2. Equité dans l'accès aux soins.

Toute discrimination serait contraire à la morale soignante. Les inégalités territoriales, sociales, humaines, sont à

repérer et, dans toute la mesure du possible, à compenser par des dispositions appropriées.

Le patient le plus éloigné fait l'objet d'une plus grande propension à l'envoi de moyens lourds, le patient socialement défavorisé fait l'objet d'une écoute encore plus attentive, le patient qui appelle de façon répétée comme celui qui appelle et ensuite refuse qu'on lui vienne en aide sont à considérer comme des personnes psychologiquement fragiles justifiant une vigilance accrue.

III-4.4.3. Engagement envers le patient sans conflit d'intérêt.

Tout médecin est lié par un contrat de soins au patient qui se confie à lui ou qui lui est confié.

Le médecin régulateur doit à son patient, non pas un service quelconque, mais le service le plus approprié en la circonstance. Cela suppose une compétence, mais aussi l'absence de « conflit d'intérêt ».

Or la décision du médecin régulateur consistant à confier une mission à un professionnel peut plaire à ce professionnel, peut lui déplaire ou déplaire à un autre professionnel susceptible de revendiquer ladite mission. La morale commande que le médecin régulateur n'ait à l'esprit que l'intérêt de son patient et qu'il fasse abstraction des pressions dont il est l'objet, particulièrement celles liées au financement à l'activité des structures de santé (y compris au sein de l'établissement qui l'emploie).

Page 41 sur 71

III-5. LA MISE EN PLACE DU SAMU DANS UN PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT.

L'organisation de la prise en charge des urgences en médecine pré hospitalière a connu un niveau de développement satisfaisant dans les pays développés. Les services d'Aide Médicale d'Urgence (SAMU) offrent la réponse la mieux adaptée à la détresse médicale. Leur impact sur la réduction de la mortalité chez les patients victimes des accidents de la voie publique ainsi que chez les malades atteints de pathologies cardiovasculaires aigues ou de détresse respiratoire a été démontré par de nombreux auteurs (1,2). Cependant la mise en oeuvre et l'organisation d'un SAMU exigent des moyens importants (matériels roulants, matériels médico-techniques et communication, personnels compétents et en effectifs suffisants) et une organisation rationnelle.

Dans les pays en voie de développement, pendant longtemps, l'idée de créer un service d'aide médical d'urgence a pu paraître inadaptée et un tel projet considérer comme « un luxe ».

Effectivement, et particulièrement en Afrique Subsaharienne, les problèmes sanitaires sont encore, de nos jours, caractérisés par la persistance de maladies épidémo-endémiques, dans un contexte économique défavorable, avec pour conséquences majeures une mortalité infantile et une mortalité maternelles très élevées. De plus, leur système sanitaire est peu performant et cette situation oblige les responsables de services de santé à faire des choix spécifiques mettant en première ligne la santé publique avec une large part accordée aux soins de santé primaires et au programme élargi de vaccination (3).

Si la primauté de la médecine préventive se justifie, il n'est tout de même pas tolérable de perdre tant de vies humaines en situations d'urgence pour des pathologies tout à fait maîtrisables. Viennent s'ajouter de nombreux patients notamment des sujets jeunes et des femmes en couches qui décèdent du fait des conditions précaires de transport entre les hôpitaux périphériques, le domicile et les centres hospitaliers de référence où sont généralement concentrés les moyens matériels et humains.

Cependant, l'aide médicale d'urgence ne se limite pas seulement au transport médicalisé mais concerne aussi la formation des personnels des services d'urgence, l'acquisition d'équipement simples, robustes et indispensables pour les services d'accueil.

Il s'agit également....ne pas créer un trop grande différence entre les moyens embarqués dans les SMUR et les équipements disponibles au sein des établissements.

De ce point de vue, et les différentes expériences l'attestent, le projet de création d'un service d'aide médicale d'urgence, en pays en voie de développement, n'est pas du tout un luxe, mais même une nécessité qui nous paraîtrait être une exigence.

Enfin, dans un système caractérisé par la paupérisation du secteur public, comme cela est le cas en GUINEE CONAKRY, l'allocation équitable des ressources de santé selon une logique médico-économique acceptable constitue un enjeu certain de développement politique et social, au même titre que la lutte contre la pauvreté, l'exclusion et l'analphabétisme.

Page 42 sur 71

IV- ETUDE DES SCENARII.

Ce projet s'inscrit dans le cadre d'un travail visant à proposer un modèle de service d'aide médicale urgente, adapté à l'environnement guinéen et plus particulièrement à celui de la capital Conakry.

Il est important de replacer les trois principaux points constituant le cahier des charges de l'Etat de Guinée-Conakry, au centre de la réflexion.

Ce service d'aide médicale urgente doit :

> Etre socialement acceptable: utile et accessible

> Etre économiquement viable : Rapport Coût / Efficacité minimum

> Etre médicalement valide : Savoir médical, Savoir-faire médical, Ethique médicale.

Pour celui-ci, deux principaux scénarii ont été étudiés.

· Méthode

La méthode utilisée est double. Après avoir définis des critères d'évaluation par rapport à la situation de Conakry et au cahier des charges de l'Etat (au nombre de 9), une analyse avantage/inconvénient est effectuée modèle par modèle.

Une analyse comparative pondérée est ensuite réalisée entre les deux modèles. Cette méthode, rationnelle, permet de choisir entre deux systèmes clairement identifiés. La pondération est effectuée en allouant à chacun des critères des un score de 1 à 3 en fonction de son importance dans la réalisation du projet.

Puis, une comparaison est réalisée avec les signes (+) satisfaisant au critère, (-) non satisfaisant au critère ou (=) satisfaction identique au critère.

· Critères retenus

Les critères retenus pour analyser les 2 modèles sont les suivants :

· La nature du modèle

· Le principe d'équité

· Les objectifs

· Les préoccupations

· La méthode

· La rapidité d'intervention

· L'efficience de la prise en charge patient

· Les ressources humaines nécessaires

· Les moyens logistiques et matériels

Une fois cette analyse faite, le choix est déterminé par la meilleure réponse aux critères des modèles étudiés

? La nature du modèle et principe d'équité

IV-1. DIAGNOSTICS DES MODELES « SCOOP AND RUN » ET « PLAY AND RUN ».

« Scoop and Run ».

Ce modèle a pour vocation d'être basé sur une logique purement économique. Ce qui est en inadéquation avec la faible solvabilité de la majorité des citoyens guinéens et pas du tout dans l'esprit d'un gouvernement qui souhaite faire de ce projet un véritable levier pour le développement de sa politique de santé.

« Stay and Play »

Ce modèle se veut avoir une dimension médico-sociale avec une véritable implantation dans le tissu sanitaire local via le renforcement des partenariats en matière de prise en charge extra hospitalière et d'orientation des patients. Ces partenariats concernent le service d'aide médicale urgence, les services mobiles d'urgence et de réanimation et l'ensemble des établissements de santé (hôpitaux, cliniques et dispensaires).

? Objectif et

préoccupations

? La méthode

L'objectif principal de son modèle est son développement économique. Il s'agit d'un modèle fréquemment développé par le secteur privé dans un esprit libéral. Il ne se positionne pas dans une dimension médico-sociale, avec une vision à court terme.

Le modèle répond à la loi du marché avec l'absence de régulation, dans un modèle où l'équation est

1 appel = 1 transport.

Dans le contexte socioculturel et économique du pays, la mise en place d'un service d'aide médical urgente régulé s'avère nécessaire et l'expérience de pays voisins le démontre (Cameroun, Benin par exemple). La paupérisation de la population risque d'entraîner de manière quasi systématique une inflation de la demande. Ce qui nous laisse supposer des déplacements d'ambulance très, voire trop importants à effectuer. Dans le cas présent, l'offre créant la demande, il y a un risque accru de débordement des ressources mais aussi la possibilité d'un engorgement des services d'accueil des urgences.

La logique de ce modèle est avant tout une logique médico-sociale.

Il se veut démocratique en faveur des plus démunis. De part ces valeurs mises en avant par le modèle, il s'inscrit dans la durée avec des projets de développement au long terme, qui lui permettront de pérenniser ses actions .

Ce modèle met au centre de son organisation un service de régulation médicale. Ce dernier permet la juste utilisation des ressources disponibles du système, et des services mobiles d'urgences et de réanimation notamment, en étant chargé de déclencher les interventions des UMH et de les orienter.

Ayant une vision la plus exacte sur la disponibilité des différents établissements de santé, il évite également un engorgement supplémentaire des services d'urgence.

Page 43 sur 71

? La rapidité

d'intervention

? L'efficience de la prise en charge patient

« Scoop and Run ».

Le principe de base de ce modèle reste la rapidité de l'équipe d'intervention à arriver sur les lieux de la victime et de la transporter dans l'hôpital le plus proche

. La devise de ce système est la fameuse « Golden Hour » ou « Heure d'Or », laps de temps maximal au cours du quel la victime doit être acheminée vers une équipe médicale. Ce qui nécessite un maillage de l'offre de soins assez large pour répondre à cette exigence, avec des établissements de santé en nombre et des service d'accueil d'urgences performants capable d'accueillir un nombre important de victimes / patients à peine stabilisés. Ce qui n'est pas le contexte sanitaire de la ville de Conakry.

La prise en charge du patient est assurée par des personnels non médicaux de type « secouristes » ou « paramédics ».

Les gestes de premiers secours sont apportés sur le lieu d'intervention et la stabilisation de l'état de la victime / du patient se veut minimale ; le modèle en misant sur la rapidité à laquelle de la victime / du patient sera acheminé vers l'hôpital le plus proche.

« Stay and Play »

Dans ce modèle, la rapidité des interventions effectuées est un paramètre important car nous sommes avant tout dans une dimension de médecine d'urgences. Par conséquent, il faut arriver le plus rapidement possible sur les lieux où se trouve la victime.

« L'hôpital se déplace hors de ses murs », tel est la règle de ce modèle. La victime / patient est prise en charge par une équipe médicale et paramédicale directement sur le lieu d'intervention. L'ensemble des gestes nécessaires à la stabilisation de la victime-patient est effectué. La médicalisation du transport permet donc, ici, d'avoir une parfaite continuité de la prise en charge médicale depuis le lieu d'intervention jusqu'au service aval. La victime-patient est orientée vers la structure ou le service le plus approprié. La véritable plus-value de ce modèle est un délai de prise en charge médicale raccourcie.

Page 44 sur 71

Page 45 sur 71

	« Scoop and Run ».	« Stay and Play »
? Les ressources	Les équipes d'intervention, nécessaires pour la réalisation	Ce modèle nécessite un personnel formé tant chez le
humaines	de ce modèle, ne possèdent pas de personnel médical dans	personnel médical que le personnel paramédical.
	leur composition. Il s'agit d'un avantage certain ; tant sur le	Il s'agit de formation spécifique à la médecine d'urgence et
	plan du recrutement de cette catégorie de personnel qui	à ses gestes.
	est difficile comparativement aux autres (comme par	Celle-ci est nécessaire à une prise en charge efficace et
	exemple personnel paramédical ou chauffeur), que sur le	rapide de la victime-patient, dès l'arrivée du SMUR sur les
	plan économique car il s'agit de la catégorie de personnel	lieux d'intervention.
	la plus chère.	Cependant, les médecins sont une ressource difficile à recruter et onéreuse.
? Les moyens	Le modèle « Scoop and Run » n'est pas un système régulé.	Ce modèle est constitué d'unités mobiles hospitalières qui
logistiques et	Cette caractéristique engendre donc un grand nombre	devront être équipées au plus proches des équipements
matériels	d'interventions. Cela a pour conséquence de mobiliser un nombre de personnel et un nombre de véhicule engagés	disponibles dans les unités de soins intensifs.
	d'autant plus importants. Cette logistique, tant humaine	De ce fait, il serait nécessaire dès la mise en place du
	qu'en terme de véhicule, engendre des coûts conséquents.	projet, d'avoir à disposition des unités mobiles hospitalières équipées ce matériel spécifique.

IV-2. ANALYSE AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES 2 MODELES.

MODELE "STAY AND PLAY"

Page 46 sur 71

AVANTAGES

	INCONVENIENTS
Modèle médicale et sanitaire; médico-sociale et médico-économique	Principe de base
Principe démocratique	Besoin de personnels formés dont médecins
Objectifs de développement Durable; médicale, sanitaire, sociale, économique et politique	Besoins logistiques et matériels importants
Préoccupations à moyen et long terme
Utilisation rationnelle des ressources par le modèle
Médicalisation et stabilisation du patient immédiate

Le modèle « Stay and Play » présente plus d'avantages que d'inconvénients. Ces avantages concernent surtout les critères lui permettant de répondre au cahier des charges de l'Etat guinéen et sur son efficacité à prendre en charge la victime ou le patient.

MODELE "SCOOP AND RUN"

Page 47 sur 71

AVANTAGES

	INCONVENIENTS
Principe de base (devise du Golden Hour)	Modèle économique
Besoin en personnels formés sans médecins	Principe libéral
	Objectifs de développement économique (secteur privée)
	Préoccupations à court terme
	Modèle répondant à la loi du marché 1appel = 1 transport
	Stabilisation minimale du patient avec délai d'acheminement indéterminé
	Besoins logistiques et matériels importants

En regard de l'analyse, ce modèle présente plus d'inconvénients que d'avantages. Nous pouvons mettre en évidence que les faiblesses de ce dernier concernent essentiellement les critères principaux du cahier des charges de l'Etat guinéen.

Page 48 sur 71

IV-3. ANALYSE PONDEREE DES 2 MODELES.

L'analyse des 2 scénarios peut être synthétisée dans une matrice comparant les 2 modèles sur différents critères, eux-mêmes pondérés de 1 à 3 (3 étant le critère considéré comme le plus important dans la réalisation du projet).

				^MODELES
^CRITERES	^Pondération	^CAHIER DES ^CHARGES	^STAY AND PLAY ^Médicale et sanitaire;	^C	^SCOOP AND RUN	^C
^NATURE DU ^MODELE ^PRINCIPE D'EQUITE	^3 ^3	^Médico Sanitaire ^Principe de santé ^pour tous	^médico-sociale et médico- ^économique ^Démocratique	(+) (+)	^Economique ^Libérale	(-) (-)
^OBJECTIFS	^2	^Répondre aux ^besoins d'une ^population d'un	^Developpement Durable; ^médicale, sanitaire, ^Moyen et long terme	(+)	^Développement ^économique (secteur	(-)
		^pays en voie de ^dévellopement	^sociale, économique et ^politique		^privé)
^PREOCCUPATIONS	^2	^Long terme	^Utilisation rationnelle des	(=)	^Court terme	(=)
^METHODE ^EFFICIENCE DE LA	^2		^ressources ^Médicalisation et	(=)	^Loi du marché ^Stabilisation minimale	(=)
^PRISE EN CHARGE ^PATIENT	^3		^stabilisation du patient	(+)	^avec délai ^d'acheminement	(-)
RAPIDITE ^D'INTERVENTION	^2		^Principe de base	(-)	^Principe de base (devise ^du Golden Hour)

^immédiate

^{indéterminé}

(+)

RESSOURCES

^HUMAINES

1

^{Besoin de personnels}

^{formés dont} médecins

(-)

^{Besoin en personnels}

^{formés sans} médecins

(+)

^MOYENS

^{LOGISTIQUES ET}

^MATERIELS

¹

^{Besoins importants}

(=)

^{Besoins importants}

(=)

Le modèle « STAY AND PLAY », qui n'est qu'autre que le modèle français, est donc celui que nous retenons sachant

qu'il ne pourrait pas être décliné tel que nous le connaissons en France.

Il possède des caractéristiques lui permettant de répondre favorablement aux conditions énoncées par l'Etat

guinéen et des atouts qui lui confèrent une adaptabilité à un contexte comme celui de Conakry.

D'un point de vue social, il s'agit d'un modèle ayant une logique médico-sociale et sanitaire qui se veut

« démocratique ».

Page 49 sur 71

D'un point de vue économique, sa médicalisation lui permet d'être acteur d'une planification adéquate des ressources sanitaires qui à long terme lui permettra d'être économiquement viable.

Page 50 sur 71

V- NOTRE RECOMMANDATION DE SCENARIO : UN MODELE COMPOSITE REGULE ADAPTE AU CONTEXTE GUINEEN.

Il s'agit d'un modèle qui s'inspire du modèle de SAMU/SMUR français « Stay and Play ».

Le modèle composite régulé, qui a été retenu, est un modèle adapté au contexte guinéen, et plus précisément à celui de la ville de Conakry, dès sa phase initiale de mise en place.

Nous déclinons donc ce modèle en deux parties :

1. Un organe de régulation (CRRA)

2. Un service mobile d'urgence et de réanimation.

Pour chacune de ces deux parties, nous détaillons les dimensions humaines et matérielles au regard desquelles nous formulons des recommandations qualitatives et quantitatives.

En ce qui concerne les ressources humaines, nous prenons en compte de la durée légale de travail hebdomadaire qui nous a été transmise, à savoir 40 h de travail / semaine, pour l'ensemble des professions.

Enfin, nous précisons une stratégie d'organisation et de coordination de ces différents éléments du projet.

V-1. L'ORGANE DE REGULATION.

Le Centre de Régulation et de Réception des Appels est identique dans son fonctionnement au CRRA existant dans le système en France.

Il s'agit d'un système d'information centralisé. C'est à partir de celui-ci que seront réceptionnés et traités l'ensemble des appels concernant le service d'aide médicale urgente.

Ce service fonctionnera 24h/24, 7 J/7 et sera responsable d'une gestion efficiente des ressources afin de permettre une prise en charge adéquate et l'envoi éventuel de moyens adaptés aux victimes.

Après analyse des moyens architecturaux et de la géographie de Conakry, il est proposé d'implanter le CRRA dans les locaux du Centre Hospitalo-Universitaire de Donka, hôpital le plus grand de Conakry en nombre de lits, de services et de personnels.

V-1.1. Les ressources humaines.

? Effectifs

Pour le fonctionnement de ce service et assurer la permanence de la régulation H24, il est proposé la composition

d'équipe suivante :

? 4.25 ETP de médecin-urgentiste travaillant avec les horaires suivants : 7h/22h et 21h30/7h30.

? 8.5 ETP de Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale (PARM) travaillant avec les horaires suivants :

7h/19h et 19h/7h.

? 2.85 ETP de Secrétaire travaillant avec les horaires suivants : 7h/19h

Cette proposition en terme de ressources humaines nécessaires et suffisantes a été basée sur le référentiel « Ressources médicales et non médicales nécessaires au bon fonctionnement des structures d'urgence » publié par SAMU-Urgences de France, en Novembre 2011.

Page 51 sur 71

? Formations et e-learning.

Il sera nécessaire de former les différents intervenants : Médecins et Permanenciers Auxiliaire de Régulation Médicale.

Un partenariat a été engagé entre l'Etat guinéen et le centre hospitalier universitaire de Brest « La Cavale Blanche » en mars 2012, mais non signé à ce jour. Celui-ci permettrait d'assurer l'ensemble de ces formations.

Les modalités de ces formations (lieu, durée, coût) ne sont pas encore déterminées.

L'Université Numérique Francophone mondiale (UNFM) permettrait la formation des professionnels de santé aux gestes d'urgences sous forme de e-learning. La mission de cette institution est d'aider les pays francophones à développer les formations continues dont ils ont besoin en utilisation au mieux les opportunités offertes par les outils numériques. Une estimation de coût a été discutée avec le Dr Vincent LEROUX, Président de l'UNFM, se traduisant par un coût prévisionnel de 40 keuros HT.

V-1.2. Ressources matérielles.

La salle de régulation devra comporter au minimum, outre des bureaux :

· un standard téléphonique de type autocommutateur,

· un ordinateur par poste de travail,

· un télex et/ou fax,

· des locaux administratifs, dont une salle d'enseignement, une chambre de garde.

V-2. SERVICE MOBILE D'URGENCE ET DE REANIMATION.

Il s'agit de l'ensemble des véhicules nécessaires aux interventions auprès des victimes et aux transferts inter hospitaliers, au niveau de la ville de Conakry.

Pour ce projet, il est proposé un service mobile d'urgence composé de cinq localisations d'UMH réparties sur l'ensemble du territoire de la capitale et 6 véhicules y seront localisés ; 5 d'entre eux seront amenés à effectuer des transports primaires, le ^6ième utilisé principalement pour des transports secondaires.

V-3. FONCTIONNEMENT.

Dans l'adaptation du modèle conseillé, il est choisi, d'un point de vue stratégique, de délocaliser 2 unités mobiles hospitalières des 3 principaux hôpitaux de Conakry. Ces dernières seront positionnées au niveau des centres médicaux communaux de Flamboyant et Matam. Ainsi, nous permettons une couverture optimale de tout le territoire de la capitale.

Cette répartition particulière des véhicules d'intervention présente également 2 intérêts principaux :

· Permettre à chaque commune d'avoir une unité mobile hospitalière sur son territoire. Dès la mise en place du projet, les citoyens de chaque commune pourront apprécier d'avoir été pris en compte dans cette nouveauté du système de santé. D'un point de vue politique, cette proposition de déploiement rend visible les actions menées par l'Etat en terme de politique de santé et d'une nouvelle offre de soins.

· Favoriser l'implication des centres communaux dès le début de la mise en place du projet SAMU/SMUR, qui feront partie intégrante de celui-ci, tant sur les aspects logistiques et techniques que sur les compétences médicales et soignantes.

Page 52 sur 71

V-4. LOCALISATION GEOGRAPHIQUE DES UNITES MOBILES HOSPITALIERES.

Au vue de la répartition des centres hospitaliers et des centres médicaux communaux de la ville de Conakry, il est proposé de déployer six unités mobiles UM de la manière suivantes :

· 1 UM au CHU d'Ignace Deen : Commune de Kaloum

· 1 UM au CHU de Donka : Commune de Dixin

· 1 UM à l'hôpital de l'Amitié Sino-Guinéenne de Kipé : Commune de Dixin

· 1 UM au centre médical communal de Matam : Commune de Matam

· 1 UM au centre médical communal de Flamboyant : Commune de Ratoma

· 1 UM pour assurer les transferts inter-hospitaliers.

De façon schématique, cela peut se représenter comme suit :

Page 53 sur 71

V-5. LES RESSOURCES HUMAINES.

? Effectifs

Pour assurer la permanence des soins et des interventions des UMH 24h/24, il est proposé la composition d'équipe suivante :

· 19 ETP de médecins urgentistes ou anesthésistes réanimateurs ou médecins généralistes formés aux gestes d'urgences. Ils peuvent être secondés par des étudiants.

· 19 ETP d'infirmiers formé aux gestes d'urgences.

· 19 ETP d'ambulanciers formés aux gestes d'urgences : ils aident le médecin et l'infirmier lors des interventions.

Ces trois catégories de personnels travailleront sur des périodes de 12h avec les horaires suivants : 7h/19h et 19h/7h. Pour une prise en charge optimale cohérente du patient et afin de lui permettre d'avoir la meilleure continuité des soins possible, nous recommandons une mutualisation des moyens humains entre les services d'Accueil d'Urgences et les services de SMUR. De plus, nous favoriserons un esprit d'équipe autour de ce projet ambitieux, important pour les différents acteurs de la médecine d'urgente guinéenne ; et ainsi empêcher tout clivage entre les deux équipes.

? Formations

Comme pour le CRRA, les personnels ont besoin d'être formés. Dans le cas du Service Mobile d'Urgence et de Réanimation, il s'agit :

· D'une remise à niveau pour les médecins urgentistes anciennement diplômés ; formation pouvant être délivrées sur place par des consultant extérieurs.

· D'une formation à la médecine d'urgence (Diplôme universitaire de médecine d'urgence) pour les médecins non urgentistes, pouvant être délivrée au CHU de Brest.

· De formations aux gestes d'urgence pour l'ensemble des infirmiers, pouvant être délivrées, sur place, par les médecins urgentistes locaux.

De plus, des mesures de motivations du personnel doivent être mises en place ainsi que des mécanismes de formation continue à périodicité constante, pour maintenir un pool qualitativement et quantitativement important de personnel.

V-6. RESSOURCES MATERIELLES.

? Poste de travail

Au niveau de chacun des établissements de santé ou CMC dans lequel sera localisé une UMH, il est nécessaire d'avoir à disposition un local équipé d'un ordinateur, d'une imprimante et d'un fax.

? Les véhicules

Parmi les ressources matérielles disponibles, le ministère de la santé met à disposition du projet 5 véhicules.

Pour le démarrage du projet, nous prévoyons la mise en circulation des 6 véhicules dont 2 véhicules de type C qui nécessiteront donc d'être achetés. Un des véhicules déjà sur place servira de véhicule de remplacement.

Page 54 sur 71

Ces véhicules devront être équipés de la manière décrite ci-dessous.

? Equipements des véhicules

Le matériel médical utilisé devra être sensiblement identique à celui d'une unité de soins intensifs.

Sa spécificité réside dans son autonomie vis à vis des sources d'énergie : batteries pour les appareils électriques et oxygène en bouteilles pour le respirateur.

Il faudra cependant veiller à ne pas avoir de disparité entre les dispositifs médicaux embarqués dans les véhicules, utilisés en extrahospitaliers, et ceux existants au sein des établissements.

Les matériels seront des équipements classiques de la prise en charge d'urgence et de réanimation :

MATERIEL	QUANTITE / VEHICULE		PRIX UNITAIRE MOYEN (en euros/HT)	Brancard
1	5 511		Pousse-seringue
4	1 420		Scope portable et défibrillateur semi automatique
1	6 672		Obus O2
1	533		Respirateur portable
1	5 514		Système d'aspiration
1	1 000		Matelas coquille
1	296		Sac à dos d'urgence comprenant les matériels nécessaires aux assistances suivantes : ventilatoires, circulatoires, obstétriques, pédiatriques
1	1 299

Page 55 sur 71

Pour le défibrillateur semi automatique et le scope portable, il s'agit d'un même appareil répondant à ces deux fonctions ; la fonction scope étant multiparamétrique.

L'ensemble de ces dispositifs médicaux seront détaillés en Annexe. Il permettra d'évaluer le budget prévisionnel de ces équipements au cours d'une année.

? Petits matériels et médicaments

En France, le contenu des UMH en petits matériels et médicaments diffère d'un service à un autre. Il est médecin-dépendant. Cependant, la grande majorité de ce contenu reste commun car les pathologies rencontrées ne diffèrent pas beaucoup sur un territoire donné.

Une check-list complète de petits matériels et médicaments est fourni à titre indicatif en annexe. Mais elle devra être revue et adaptée par les professionnels de terrain de Conakry, et ce pour 2 raisons :

? raisons économiques et de disponibilité des produits,

? en adaptation des pathologies rencontrées.

La lecture des rapports d'activité des hôpitaux de Conakry montrent une faiblesse en matière de disponibilité des équipements biomédicaux existants. Ainsi à titre d'exemple, voici un extrait du rapport d'activité 2011 de l'hôpital de DONKA :

Il en est de même mais dans une moindre mesure, pour les produits pharmaceutiques.

Page 56 sur 71

V-7. BUDGETISATION DU PROJET.

Ce budget a été réalisé en vue d'estimer les recettes et les dépenses nécessaires au lancement du SAMU-SMUR de Conakry et ainsi aider à la décision les autorités guinéennes. Ce budget est donc propre au choix stratégique et spécifique que nous avons menés.

En raison des limites qui s'imposent à nous à cette phase du projet nous avons pris le partie de réaliser l'estimation des éléments que nous croyons essentiels à la mise en place du SAMU-SMUR.

Ainsi nous ne prétendons pas dresser une liste exhaustive de dépenses. Nous laisserons aux autorités locales de Conakry et au groupe de travail dédié à ce projet le soin de compléter nos prévisions.

En effet, nous nous sommes heurtés à la difficulté de prévoir et chiffrer à partir de la France le coût des ressources sur le territoire guinéen tel que les coûts suivants :

· entretien du matériel et des véhicules,

· entretien et du nettoyage des locaux,

· eau,

· électricité,

· carburant,

· gaz et fluides médicaux,

· produits labiles sanguins,

· hôtellerie,

· fournitures médicales, consommables, et de bureau.

Néanmoins nous croyons que par la place essentielle qu'occupent, de manière générale, les postes de dépenses cités ci-dessous, ce budget prévisionnel servira d'aide à la décision auprès des autorités guinéennes.

V-7.1. Méthode de travail.

Afin d'élaborer ce Business Plan, nous nous sommes inspirés de différents éléments existants à savoir :

· le Tableau de bord de budgétaire du SMUR de l'hôpital d'Argenteuil 2011 et 2012

· le compte de résultat de l'activité du SMUR de l'hôpital d'Argenteuil l'année 2010 et 2011

· la nomenclature des établissements publics de sante au 01/01/2013

· le guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière 2012

· les comptes de résultat de l'hôpital de Donka et de l'hôpital d'Ignace Deen pour leur activité de l'année 2011

· des devis réaliser en ligne ou directement auprès de prestataires

De cette manière nous avons recensés les différents postes de dépenses et de recettes, et calculés les coûts des différents postes de dépenses.

BUDGET DU CENTRE DE REGULATION

^21	^223,60	^192		^858
					^SAMU		^RECETTES ^TOTAL (1)
€ ^21	^223,60	^192		^GNF ^858		^DETAIL	^Dotation de l'état
					^853,20		^Dons et legs en capital
^6	^735,00	^61		^200			^Autres
^7	^117,00	^64		^672
					^853,20		^DEPENSES
							^Personnel Médical (PN)
					^945,00		^Personnel Non Médicale (PNM)
					^179,00		^Dépenses à Caractères Médicales
							^Unité Mobile Hospitalière
							^Equipement des unités mobiles
							^Pharmacie
^3	^652,00	^33		^185			^Fournitures médicales
							^Fournitures consommables
	^574,27	^5		^218
^2	^920,00	^26		^534	^040,00
	^225,33	^2		^047	^573,71		^Télecommunciation
					^724,00		^Téléphone fixe ^TOTAL (2)
^21	^223,60	^192		^858	^391,49

^{Autres dépenses}

^{Pneu de rechange Téléphone mobile Matériel informatique Linge et habillement Entretien des véhicules} 1 euro = 9 087 GNF

^{(Autocom) x 1}

^{5 téléphone}

^{1 fax, 1 imprimante,1 Photocopieuse, 5PC}

^{hypothèses de 5 ETP à 100} %

Page 57 sur 71

Page 58 sur 71

BUDGET DU SMUR CONAKRY

^442 302,00	^4	^019	^198
							^TOTAL (3)
^442 302,00	^4	^019	^198
^30 109,00		^273	^600
^35 127,00		^319	^199
^183 946,49	^1	^671	^521		^SMUR		^RECETTES ^Equipement des unités mobiles
€ ^163 211,09	^1	^483	^GNF ^099			^DETAIL	^Dotation de l'état
^21 450,00		^194	^916		^274,00		^Dons et legs en capital
							^Autres
^1 083,28		^9	^843		^274,00
							^Personnel Médical (PN)
^250,00		^2	^271		^483,00		^Personnel Non Médicale (PNM)
					^049,00
^2 245,00		^20	^400				^Unité Mobile Hospitalière
^4 880,27		^44	^347		^754,63
^40 000,00		^363	^480		^174,83		^Pharmacie
					^150,00		^Fournitures médicales ^Fournitures consommables ^TOTAL (4)
^482 302,13 €	^4	^382	^679

^Pneu de rechange		^765,36				^Télécommuniciation
					^Téléphone mobile TOTAL (2) + (4)
503	525,73	^750,00 4 575 538

^DEPENSES

^{Dépenses à Caractères Médicales}

^{2 UMH}

^{Non disponible}

^{Non disponible}

^{Autres dépenses}

^{8 Pneus}

^{Appel d'offre}

^{x 5}

^{Téléphone fixe}

^{Matériel informatique}

^315,00

^{5 PC}

^{Linge et habillement}

^013,49

^{Formation e-learning}

^000,00

^{Entretien des véhicules}

^{Non disponible}

^455,31

_SAMU / _SMUR

_GNF

? Pharmacie.

Pour estimer les coûts prévisionnels des dépenses en pharmacie du SMUR de Conakry, nous avons pris le ratio dépense en pharmacie / nombre d'intervention. Nous nous basons sur les chiffres du SMUR d'Argenteuil pour l'année 2011 pour réaliser nos prévisions.

Soit 22 820 euros / 3 189 interventions = soit une moyenne de 7,15 euros de dépenses en pharmacie par intervention.

Si nous comptons sur une prévision de 3 000 interventions du SMUR à Conakry les dépenses pharmaceutiques prévisionnelles sont de 3000 x 7,15 euros = 21 450 €.

Nous précisons que pour le SMUR de Conakry nous prévoyons une dotation en médicament en lien avec la disponibilité des médicaments sur place et avec le contexte économique de la République de Guinée. Ainsi en accord avec les conseils d'experts anesthésiste-réanimateur consultés pour ce projet la pharmacie du SMUR de Conakry comptera une dotation en médicaments la plus efficience possible.

Page 59 sur 71

? Télécommunication.

Pour le réseau de téléphonie fixe l'entreprise Sotelgui, entreprise publique, est la seule entreprise disposant d'un réseau filaire.

Cependant pour la téléphonie mobile, nous conseillons une mise en concurrence des différents acteurs du secteur des télécommunications par le biais d'un appel d'offre.

? Linge et habillement. (Voir détail en annexe)

? E-learning.

Dispensation de cours en ligne par l'Université Numérique Francophone Mondial (UNFM).

? Calcul des ETP et budgétisation de la masse salariale.

Page 60 sur 71

Le budget global estimé concernant les ressources humaines est détaillé dans le tableau suivant :

^4,25

^1 200 000

^132 €

^5 100 000

^8,5

^500 000

^55 €

^4 250 000

^2,85

^400 000

^44 €

^1 140 000

^10 490 000

^19

^1 200 000

^132 €

^22 800 000

^19

^900 000

^99 €

^17 100 000

^19

^500 000

^55 €

^9 500 000

^49 400 000

^Nbre/24h ^Horaires ^ETP ^Salaire Mensuel Moyen ^(GNF) ^Salaire Mensuel Moyen ^(Euros) ^Total (GNF) ^Coût Annuel Moyen ^(GNF)

^Coût Annuel Moyen

^{Total (Euros)}

^(Euros)

^{jour nuit}

^{jour nuit}

^{jour nuit Total}

^SAMU < ^{50000 DRM}

^{Médecins-urgentistes}

¹

^7h/22h

^21h30/7h30

^4,25

^561,24 €

^{61 200 000,00}

^{6 734} €

^PARM

²

^7h/19h

^19h/7h

^8,5

^467,70 €

^{51 000 000,00}

^{5 612} €

^Secrétaires

²

^7h/19h

^2,85

^125,45 €

^{13 680 000,00}

^{1 505} €

^{Total 1}

^15,6

^{1 154,40} €

^{125 880 000,00}

^{13 852} €

^{SMUR entre 6000 et 9000 interventions} / ^année

^{Médecins-urgentistes}

⁵

³

^7h/19h

^19h/7h

^13,25

^5,31

^{2 509,08} €

^{273 600 000}

^{30 108} €

^{Infirmier(e)s}

⁵

³

^7h/19h

^19h/7h

^13,25

^5,31

^{1 881,81} €

^{205 200 000}

^{22 581} €

^Ambulanciers

⁵

³

^7h/19h

^19h/7h

^13,25

^5,31

^{1 045,45} €

^{114 000 000}

^{12 545} €

^{Total 2}

⁵⁷

^{5 436,34} €

^{592 800 000}

^{65 236} €

^{Total 1+2 72,6 59 890 000 6 590,73} € ^{718 680 000}

^{79 088} €

Il est à noter cependant que ces données doivent être croisées avec les ressources déjà existantes et disponibles, de manière à effectuer une juste estimation des recrutements à organiser.

Page 61 sur 71

V-7.2. Recommandations concernant le financement.

Comme mentionné dans le rapport « Stratégie de coopération de l'OMS avec les pays / 2008-2013 / Guinée », une part très importante du financement du secteur de santé en Guinée repose de l'aide extérieure et des partenaires au développement :

· Aide Internationale,

· Coopération avec les institutions du systèmes des Nations Unies,

· Organisations non gouvernementales et internationales.

Ces appuis se situent aussi bien sur le plan technique, financier et matériel.

Dans le cadre du déploiement du SAMU/SMUR à Conakry, des partenaires « durables » se doivent d'être identifiés afin d'assurer la pérennité du projet. Il est par ailleurs indéniable et indiscutable que le financement d'un tel projet doit être soutenu et financé par l'Etat.

V-7.3. Planification prévisionnelle des actions.

Le groupe ESSEC ayant travaillé sur le projet livre ses recommandations dès juillet 2013.

Une reconstitution auprès des représentations de l'Etat guinéen est prévue au mois d'octobre 2013 à Conakry.

Dès lors, le groupe de travail devra continuer à réfléchir sur la déclinaison opérationnelle d'un centre de régulation et d'un service d'aide médicale urgente.

Le groupe de travail devra mener une réflexion sur les points suivants :

· Pistes de financement auprès d'organisme participation déjà au financement de la politique de santé guinéenne, et autre (ONG, bailleurs de fond, pays étrangers,...)

· Médicaments nécessaires à la prise en charge des victimes / patients par UMH (cf. annexe)

· Petits Matériels nécessaires à la prise en charge des victimes / patients par UMH (cf. annexe)

· Disponibilités de toutes les ressources en matériels et logistiques en vue des achats et entretiens à prévoir

· Disponibilités des toutes les ressources en personnels / en vue des recrutement(s) à prévoir

· Etat des lieux des locaux pouvant accueillir le futur centre de régulation et les UMH au vue de travaux à effectuer

· Campagne d'information auprès de la population : messages à diffuser, outils de communication.

Parallèlement, ce groupe débutera des négociations avec les représentants de l'Etat guinéen au sujet de la validation du projet, de sa mise en place, des moyens nécessaires à sa réalisation (humains, logistiques, architecturales) et les financements pouvant lui être alloués.

L'issue de ces négociations et la validation du projet par l'Etat est centrale pour la poursuite des différentes étapes.

Un avis favorable permettra de :

· Recruter et former des professionnels de santé motivés

· Acquérir les matériels adaptés au contexte de Conakry

Page 62 sur 71

? Organiser le centre de régulation et les lieux de localisation des UMH

? Organiser et mener une campagne d'information sur la mise en place de ces nouveaux services d'offre de soins.

? Proposition de Gantt du déploiement de la démarche.

Page 63 sur 71

					^J ^M ^I ^S ^E ^E ^N
^2013				^2014			^ETAPES DU PROJET
^J A S O N D	^J F M A	^M	^J	^J A S O N D			^Livrable des recommandations ESSEC
							^Présentation du projet au ^représentants de l' Etat
							^Travail du groupe projet
							^Négociation avec les représentants ^de l'Etat

V-7.4. Proposition de gouvernance.

Page 64 sur 71

Enfin, une hiérarchie opérationnelle devra être déclinée sur l'ensemble des nouvelles structures.

Nous recommandions ci-dessus de mutualiser les moyens entre service de SMUR et service d'accueil d'urgences, par souci de qualité de prise en charge et d'esprit d'équipe.

Par conséquent, nous conseillons l'organisation hiérarchique suivante :

Direction

SAMU/SMUR ConaKry

UMH

Chef de service

Service de médecine
d'urgence

Donka

Service d'accueil d'urgence

Donka

Service d'accueil d'urgence

Ignace Deen

Chef de service

Service de médecine
d'urgence

Ignace Deen

UMH

Service d'accueil d'urgence

Kippe

Chef de service

Service de médecine
d'urgence

Kippe

UMH

Directeur du CMC Matoto

UMH

Directeur du CMC

Matam

UMH

Centre de
Réception et de
Régulation des
Appels

Page 65 sur 71

Il s'agit d'un organigramme décrivant les liens hiérarchiques entre les différentes structures.

Pour un hôpital donné, le service de médecine d'urgence regroupe UMH + Service d'Accueil d'Urgence.

Concernant le Centre de Réception et de Régulation des Appels, il est sous la hiérarchie directe de la Direction SAMU/SMUR de Conakry.

Notons que d'un point de vue fonctionnel, le CRRA coordonne l'action des différentes UMH.

V-7.5. Limites.

Page 66 sur 71

Au cours de notre travail, une de nos grandes difficultés aura été de travailler sur un projet porté vers un pays étranger. Bien qu'il n'y ait que très peu de décalage horaire, la distance et le fait de ne pas avoir pu nous rendre sur le terrain, n'a pas facilité notre progression.

Nos interlocuteurs locaux se sont rendus disponibles et ont fait preuve de bonne volonté ; cependant nous n'avions pas toujours les grilles de lectures concernant des difficultés à avoir certains renseignements, avec en plus une culture et un environnement très différents de ceux dans lesquelles nous évoluons.

De plus, cet éloignement et la méconnaissance du terrain ne nous ont pas permis d'affiner la dimension d' « adaptation » que nous évoquions durant notre travail, comme pour les matériels et médicaments.

Cette tâche devra être faite par les acteurs de santé locaux qui ont la maîtrise du terrain.

Au regard de l'ampleur du projet et du temps imparti, le financement est une dimension que l'on ne fait que mentionné. D'une part, le financement du système de santé est différent et des projets le concernant seraient en cours, mais nous ne maîtrisons pas l'information. D'autre part, il nous apparait évident qu'un projet comme celui-ci soit en totalité ou en partie financé par l'Etat. Et dans ce cas nous ne faisons que l'évoquer et n'enteront pas dans la négociation.

Page 67 sur 71

VI- CONCLUSION.

L'aide médicale d'urgence ne se limite pas au transport médicalisé, mais concerne aussi la formation des personnels, l'acquisition d'équipements simples, robustes et indispensables pour les véhicules et les services d'accueil. Elle ne peut donc pas apparaître comme un luxe. Plus qu'une nécessité, elle nous parait même être une exigence, il est évident qu'il ne saurait être question de concevoir un SAMU à l'image textuel du SAMU de France, mais comme expliqué précédemment, il faudrait en adapter la conception aux moyens disponibles, économiques et humains.

Dans le contexte actuel, nous pouvons également préciser que l'aide médicale d'urgence peut constituer un véritable levier de santé publique. Il pourrait tendre à devenir un catalyseur de progrès sanitaire et social, à condition qu'il puisse intégrer une politique de santé cohérente, bien comprise et non discriminante.

Il appartient aux pouvoirs publics de déployer cette nouvelle offre de prise en charge de la population guinéenne, que nous souhaitons durable. Cependant, compte tenu des modes de financement du système de santé guinéen, la possible intervention du secteur privé, tout comme celle des organisations non gouvernementales, dans la mise en place du SAMU-SMUR est à étudier, mais devra être régulée et contrôlée pour garantir des exigences éthiques et politiques.

Page 68 sur 71

VII- ELEMENTS DE BIBLIOGRAPHIE.

V-1. BIBLIOGRAPHIE

· Rapport annuel 2011 - Hôpital Ignace Deen - Dr AWADA - Mars 2012.

· Rapport annuel 2011 - Hôpital de Donka - Dr CAMARA - Février 2012.

· Guide des SAMU et SMUR de France - Société Française d'Editions Médicales (SFEM) - Edition 2011.

· Guide d'aide à la régulation au SAMU Centre 15 - SFEM Editions - 2nde édition 2009.

· Recommandations de bonne pratique : "Modalités de prise en charge d'un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale" - HAS - Mars 2011.

· Décret n°87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des SAMU.

· Circulaire DHOS/01 n° 2004-151 du 29 mars 2004 relative au rôle des SAMU, des SDIS et des ambulanciers dans l'aide médicale urgente.

· Référentiel « Les ressources médicales et non médicales nécessaires au bon fonctionnement des structures d'urgence (SAMU, SMUR, Service des Urgences, UHCD) - SAMU de France - Novembre 2011.

· Accueil des urgences dans les hôpitaux d'Afrique francophone au sud du Sahara. Le modèle du CHU de Cotonou - M. CHOBLI - Rev Afr Med Urgence Anesth Reanim - 1999 ; 4 :11-17.

· La carte sanitaire au Cameroun est-elle compatible avec une prise en charge rationnelle des urgences ? - F. BINAM - Médecine Tropicale - 2002 ; 62-3 : 251-255.

· Créer un service d'aide médicale d'urgence dans un pays en développement : luxe ou nécessité ? - M. CHOBLI - Médecine Tropicale - 2002 ; 62-3 : 260-262.

· L' expérience du SAMU de Lagos (Nigéria) : rapport coût-efficacité...politique ? - F. EK - Médecine Tropicale - 2002 ; 62-3 : 268-274.

· Stratégie de coopération de l'OMS avec les pays - 2008/2013 - Guinée - Organisation Mondiale de la Santé.

V-2. WEBOGRAPHIE / SITES INTERNET CONSULTES.

· http://www.jeuneafrique.com

· http://www.statistiques-mondiales.com

· http://donnees.banquemondiale.org/pays/guinee

· http://www.etudiantguinee.org

· http://www.guineeconakry.infos

· http://www.africaguinee.com

· http://www.ambafrance-gn.org

· http://www.has-sante.fr

V-3. ENTRETIENS TELEPHONIQUES ET RENCONTRES.

Page 69 sur 71

? 28 décembre 2012 : Rencontre M. Roland SCHARBACH, Responsable des Relations Publiques, SAMU de France (Paris - 75).

? 3 janvier 2013 : Entretien téléphonique : Mme BOCCHETTI Maria, Cadre de Santé, SAMU/SMUR de Pontoise (95).

? 11 janvier 2013 : Entretiens téléphoniques avec le Dr Cheick KEITA, médecin chef des urgences de l'Hôpital Ignace Deen, et Djibril SYLLA, urgentiste à l'hôpital de Donka.

? 13 juin 2013 : Rencontre M. Amara CAMARA, Ambassadeur de Guinée en France, Délégué permanent auprès de l'Unesco.

? 25 juin 2013 : Rencontre M. Le Dr Mustapha BECHENOUNE, médecin SMUR, Centre Hospitalier d'Argenteuil, et visite du SMUR.

VIII- LIVRE DES ANNEXES.

1.

Page 70 sur 71

Diagramme de Gantt : Calendrier prévisionnel du projet et répartition des rôles.

2. Lettre du Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique - Manifestation d'intérêt pour l'instauration du SAMU en Guinée.

3. Données de l'OMS :

· Guinée - Analyse de la situation sanitaire - OMS - 2010

· Stratégie de coopération OMS - Guinée - Un aperçu - OMS

4. Carte de Conakry.

5. Questionnaires « Urgences », Questionnaire « Patients venant des Urgences ».

6. Exemple de compte de Résultat 2010-2011 - SMUR Ile-de-France, département 95.

7. Aménagement et Check-list de matériel d'un véhicule UMH.

8. Exemples de devis pour estimation de coûts :

· Autocom

· Unité Mobile Hospitalière

· Sac à dos d'urgence

· Vêtements et linge

Page 71 sur 71