à‰valuation de la mise en Å“uvre de la consultation prénatale recentrée. Cas de l'hôpital régional de l'estuaire à Melen.

6.1.2. Normes par rapport à la procédure de la CPNR :

La consultation prénatale recentrée fait partie des interventions qui visent la réduction de la mortalité maternelle. La problématique qu'elle pose est celle de son contenu et de sa qualité.

Selon l'OMS, un minimum de 4 visites prénatales suffit dans le cadre d'une grossesse normale.

La Figure 2 nous montre que 36% des gestantes ont bénéficié d'au moins une CPN et 14% d'au moins quatre CPN. Ce résultat semble être le même dans l'EDSG 2000, où le taux de couverture en CPN1 était plus élevé (94%) que celui de la CPN4 (63%). Ce qui crée un écart considérable entre la CPN1 et la CPN4. Un tel écart pourrait avoir un impact sur l'efficacité du suivi prénatal pour la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles et néonatales.

Aussi, dans notre étude, les prestataires sont allés jusqu'à 6 CPN voir même plus ( Figure 2). Ces CPN sont justifiées par la survenue d'autres problèmes de santé chez les gestantes.

Sur un tout autre plan, certaines visites n'ont pas été faites à des périodes clefs de la grossesse comme le prévoit la littérature. Ainsi, les Tableau 9 et Tableau 10 révèlent que certaines gestantes ont effectué leur visite tardivement. Ce qui nous a amené à nous poser la question de savoir si cette situation vient de la négligence des gestantes, du non respect des rendez-vous ou encore de la démotivation des prestataires face aux recommandations de la pratique clinique de la CPNR.

Par ailleurs, le rapport 2005 de l'OMS sur la santé dans le monde, souligne que, «même si la couverture des services de soins prénatals s'est nettement améliorée ces dernières années, nul ne conteste que les soins prénatals, actuellement dispensés dans bien des régions du monde, ne correspondent pas aux normes préconisées. La nécessité d'évaluer ces soins les rendrait plus performants donc plus utiles».

6.1.3. Normes par rapport aux activités intégrées à la CPNR :

D'une manière générale, la CPNR intègre un paquet minimum d'activités qui concourent à améliorer la qualité des soins prénatals. Ces activités doivent être réalisées de manière systématique à chaque visite prénatale selon les directives nationales et les recommandations de l'OMS. Elles (activités) comprennent : l'examen physique, le BPN, le dépistage des complications, les soins promotionnels/IEC, les soins préventifs et curatifs.

6.1.3.1. Les soins préventifs et curatifs.

Ces soins ont pour objectifs de prévenir et de traiter certaines complications pouvant affecter la santé de la mère et de l'enfant à naitre. Ils contiennent : la vaccination, la supplémentation en fer/acide folique, le TPI, le déparasitage...

Le tétanos maternel et néonatal est une maladie à éliminer. L'anatoxine tétanique est efficace dans la prévention du tétanos maternel et néonatal. Selon l'EDSG 2000, 80% des naissances des cinq dernières années ont été protégées par, au moins une dose de vaccin antitétanique reçue par la mère pendant la grossesse. En effet, sur 100 gestantes observées au moment de notre enquête 39% ont effectué leur deuxième dose de VAT et 28% la première dose ( Tableau 16). Comparée au PNDS 2010 et à SITAN 2009, la couverture en VAT2 est respectivement de 52% et de 54%. De ce fait, le Tableau 16 nous montre que 33% des gestantes n'ont reçu aucune dose de vaccin conformément au calendrier vaccinal de la femme enceinte ( Annexe 8). Ce résultat est assez inquiétant dans la mesure où la vaccination est gratuite chez la femme enceinte. Le service de vaccination se trouve également à 10 mètres du service de la CPN à l'HREM. Si ces doses sont oubliées, les gestantes ne pourront pas être protégées contre le tétanos maternel et néonatal.

L'OMS recommande aux prestataires de donner les micronutriments (Fer/Acide folique) aux gestantes tout au long de la grossesse jusqu'à l'accouchement. Cette supplémentation est efficace sur le statut hématopoïétique des mères et des nouveaux nés. Dans notre étude, la prescription du fer/acide-folique a été effective dans la majorité des cas soit 88% ( Tableau 17). De même, la proportion des gestantes ayant reçu un traitement contre l'anémie après le résultat de la Numération Formule Sanguine est de 10%. Contrairement au Mali, le pourcentage de prescription du fer/Acide-Folique est de 82%, selon l'étude réalisée par Diallo AÏSSATOU Souleymane MAÏGA en 2008 sur « l'évaluation de la qualité de la CPN dans la Commune I».

Le paludisme a une incidence élevée chez les femmes enceintes et a de graves conséquences sur la mère et le foetus. C'est pourquoi, l'OMS recommande la chimio prophylaxie antipaludique systématique pendant la grossesse par Sulfadoxine Pyriméthamine (SP) à 16SA pour la première prise (avec sensation des mouvements foetaux) et à 28 SA pour la deuxième. Les gestantes séropositives reçoivent la troisième prise au troisième trimestre de leur grossesse.

A l'HREM, parmi les 100 gestantes rencontrées en CPN, 88% ont eu la prescription de la SP. Seulement 12% d'entre elles ne sont pas protégées contre le paludisme ( Figure 7). La deuxième prise de la SP (TPI2) a été prescrite aux 46 gestantes soit 52, 30%, 46,60% pour la première prise (TPI1) et 1,10% restante pour la troisième prise ( Tableau 18). Cette dernière est optionnelle chez les gestantes séropositives. Ces taux se rapprochent de SITAN en 2009 avec TPI2 entre 42 à 50% et TPI1 à 66%. Mais la couverture en TPI2 a régressé au cours de ces dernières années soit 12% selon l'EDSGII 2012. Concernant la norme de prescription du traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme, nous relevons un écart dans nos résultats. Ainsi, dans le Tableau 19, la SP a été prescrite aux gestantes trop tôt (entre 9SA et 15SA) avant la perception des mouvements actifs foetaux. Ce constat est accablant étant donné que le TPI est l'une des activités la plus pratiquée dans les services de SMI. Le protocole de prise en charge devrait être disponible dans tous les bureaux de CPN pour aider les prestataires à respecter correctement le schéma thérapeutique. La Direction Nationale de Santé Maternelle et Infantile doit faire beaucoup d'efforts à ce niveau. De même, la proportion des gestantes ayant reçu un traitement correct dans les 24h qui suivent l'apparition des premiers signes de paludisme est de 3%.

Les ankylostomes peuvent contribuer de façon significative à l'anémie en infectant les femmes enceintes. De la sorte, l'OMS conseille aux prestataires de donner un traitement présomptif anti helminthique aux gestantes au deuxième trimestre de la grossesse. Or, parmi les 100 gestantes observées à la CPN de l'HREM, 12 seulement ont eu la prescription des vermifuges ( Figure 6) alors que, plus d'une trentaine d'entre elles étaient presqu'à leur troisième visite.