Memoire Online - Analyse des disparités spatiales de la transmission du paludisme dans la vallée du Kou et sa gestion par un SIG

Le périmètre rizicole de la vallée du Kou est situé dans une large plaine d'inondation au nord-est de Bobo Dioulasso. Cette dernière est drainée principalement par le fleuve Kou dans la zone climatique soudano guinéen. Les sols sont essentiellement hydromorphes et s'engorgent en saison pluvieuse. Les exploitants sont installés dans des quartiers dont la plupart ont été créés lors de l'aménagement avec la majorité des habitations en terre et couvertes de tôles ondulées. La tranche des jeunes, les plus vulnérables au paludisme, est fortement représentée avec près de 50 % de de la population. L'intérieur des quartiers est favorable au développement des moustiques, essentiellement par la présence de flaques d'eau et de caniveaux souvent bouchés. Aussi, la présence quasi permanente de l'eau dans les casiers rizicoles offre d'excellentes conditions de reproduction des moustiques. Anopheles gambiae se développe dans des gites qui ont des caractéristiques particulières qu'on retrouve dans la zone étudiée (le soleil, la chaleur, l'humidité, les précipitations). Les transformations physiques introduites dans le milieu par l'aménagement ont favorisé une prolifération considérable des vecteurs de paludisme.

¹³ Diminution de la température de 0,6° C à chaque 100 m quand on s'élève dans l'atmosphère jusqu'à 10 000 m.

CHAPITRE IV : LA TRANSMISSION DU PALUDISME DANS LA

Le rapport 2011 de l'Organisation Mondiale de la Santé indique qu'en 2010, les décès associés au paludisme ont été estimés à 655 000 dont 91 % dans la région Afrique. Au Burkina Faso, la Direction Générale de l'Information et des Statistiques Sanitaires (DGISS) a estimé à 305 314 le nombre de cas présumés de paludisme diagnostiqué dans les formations sanitaires en 2010 avec un taux de mortalité de 2,28 %.

La zone d'étude est située dans la zone de transmission permanente. Les populations sont victimes d'accès palustres fréquent, ce qui renforce leur connaissance du paludisme.

Le paludisme se transmet à l'homme sain lorsqu'un anophèle femelle infecté prend son repas de sang sur lui. C'est la voie de transmission scientifiquement reconnue. Certains auteurs évoquent aussi la possibilité d'inoculation du parasite lors des séances de transfusion sanguine. Les populations des zones rurales du Burkina Faso en général et celles de la zone étudiée en particulier pensent que les voies de transmission du paludisme sont multiples. Des recherches dans la zone permettent d'en rendre compte. Ainsi TAHYO M., en 2000, a recueilli les avis des populations de Bakaribougou et Samandeni (deux villages situés dans la même zone) sur les causes possibles du paludisme. Il en ressort que l'humidité/fraîcheur est la première cause du paludisme. Ensuite viennent les facteurs tels que la pluie, le soleil, les piqûres de moustiques, les aliments trop sucrés ou trop gras. Les populations de ces villages classent les piqûres de moustiques en quatrième position parmi les causes possibles du paludisme.

Dans le cadre de l'enquête démographique et sanitaire couplée à nos travaux, la synthèse des données sur la perception du paludisme dans les villages d'enquêtes révèle que les piqûres de moustiques constituent la première cause de transmission du paludisme (Figure 10, page 57).

Figure 10 : Les voies de transmission du paludisme selon les populations des villages étudiées

Presque toutes les concessions des villages étudiés reconnaissent que la piqûre de moustique est le moyen de transmission du paludisme (85/90 concessions à Sourkoudougou, 78/80 concessions à VK5 et 138/140 concessions à VK7). L'impact du périmètre aménagé, à travers sa forte nuisance de moustique se fait ressentir légèrement puisque le taux de désignation des piqûres de moustiques est plus élevé dans les quartiers rizicoles que dans le village témoin. Parmi les autres moyens de transmissions évoqués par ces populations, on constate que l'humidité est soulignée seulement dans les villages rizicoles, relativement à leur position entourée ou bordée par des canaux d'irrigations.

- premièrement les possibilités de réponses étaient différentes. Les deux études ont utilisé des grilles de réponses différentes. Chacune des études a utilisé des modalités de réponses différentes ou les mêmes modalités sous d'autres appellations.

- deuxièmement l'aspect spatial. En effet, la présente étude a pour zone d'investigation une zone rizicole alors que celle menée par TAHYO M. se situait dans un contexte de savane. Cette variation se ressent au niveau des réponses puisque la cause réelle du paludisme est plus connue des populations des quartiers rizicoles que celles hors périmètre.

- la troisième raison est temporelle. L'écart temporel entre les 2 études (12 ans) a dû permettre aux acteurs de la santé d'améliorer les perceptions des populations sur la maladie surtout à travers les campagnes¹⁴ de distributions de moustiquaires.

En dépit de ces avancées sur les connaissances des populations sur la maladie, tous les canaux de transmission évoqués ne sont pas réels. Certains sont des facteurs favorisant la présence de moustiques dans les concessions tels que le manque d'hygiène dans la concession à travers les eaux usées, l'hygiène des toilettes et des abords de puits et la végétation qui s'y trouvent. D'autres par contre pourraient être des facteurs déclenchant des accès de fièvres que les populations considèrent comme étant des cas de paludisme (soleil, l'humidité etc.). Cela se répercute sur la prévalence palustre enregistrée lors de l'enquête.

Les résultats de l'enquête montrent qu'à l'exception de quatre concessions de VK7 dont les chefs affirment que la maladie n'est pas létale ou ne pas le savoir, toutes les populations étudiées connaissent la létalité du paludisme.

Tableau 5: Connaissance de la létalité du paludisme dans les villages étudiés

	Connaissance de la létalité du paludisme	Nombre de concession	Pourcentage (%)	Population concernée
VK5	Connait	80	100	989
	Ne connais pas/Ne sais pas¹⁵	4	2,85	53
VK7	Connait	136	97,14	2251
Sourkoudougou	Connait	90	100	1070

Ces réponses peuvent s'expliquer par le caractère endémique de la maladie dans la zone d'étude. Rappelons également que le paludisme est la première cause de décès au Burkina Faso. Selon la DGISS, dans le district sanitaire de Dandé dont relève la zone d'étude, 2,39 % des malades du paludisme en 2010 sont décédés. Ces populations sont les victimes de ces décès et tous ces facteurs concourent à améliorer leurs connaissances sur la maladie. Malgré l'endémicité de la maladie dans la zone, d'autres facteurs parviennent à influencer sa prévalence au cours de l'année.

¹⁴ La dernière campagne nationale a eu lieu en 2010. Il y a souvent des campagnes ponctuelles de distributions pour les femmes enceintes ou celles qui ont des nouveaux nés.

¹⁵ Cette modalité regroupe les personnes qui disent qu'ils ne savent pas que le paludisme est létal ou qu'il ne peut être la cause première de la mort.

Selon PICHERAL H. (2001), la transmission est le processus de la chaine épidémiologique d'une maladie infectieuse et parasitaire et des modalités de passage d'un agent pathogène à l'homme (et/ou à l'animal). Cette transmission peut se mesurer de plusieurs manières au sein des populations. La présente étude utilise les deux méthodes les plus utilisées par les géographes, il s'agit de l'enquête directe auprès des populations et l'utilisation des données secondaires des formations sanitaires. Ces deux méthodes d'investigation donnent des résultats d'une précision différente car la première résulte de la perception des populations et la deuxième du diagnostic des professionnels de la santé.

La morbidité « ressentie » est la perception par l'individu et répondant à sa propre représentation (sociale, psychologique, culturelle, etc.) de son état de santé, mesurable uniquement par des enquêtes directes (morbidité auto déclarée). Au cours de l'enquête, des données ont été collectées auprès des populations des localités étudiées sur la prévalence du paludisme en une semaine. Les résultats sont consignés dans le tableau 6.

La répartition spatiale des cas de paludisme déclarés par les populations est présentée par la carte 8 (Page 60).

Carte 8 : Les épisodes paludiques déclarés en une semaine dans les villages étudiés
(Algorithme d'interpolation : Splines avec interruptions).

Les périphéries de VK5 et le nord de VK7 ont plus été sujets aux épisodes paludiques durant la semaine qui a précédé la collecte de données. Le nord de VK7 est en contact avec la végétation naturelle. A Sourkoudougou les cas de paludisme déclarés sont dispersées dans tout le village..

On pourrait conclure, à l'aide de la carte ci-dessus, que la transmission de la maladie dans le périmètre est fonction de la position dans le quartier. Mais elle ne présente qu'une image en une semaine de la zone d'étude. Il sera plus judicieux de donner une conclusion généralisée avec des données issues des formations sanitaires.

4.2.2 La morbidité « diagnostiquée » du paludisme dans la zone d'étude, un paradoxe

La morbidité « diagnostiquée » est celle enregistrée, codées par les différentes formations sanitaires à l'occasion du recours aux soins des individus. B50 désigne le paludisme simple dans la codification de l'OMS. Les cas présumés diagnostiqués dans les CSPS de la zone d'étude sont présentés par la figure 11 (Page 61).

Figure 11 : La prévalence du paludisme dans les villages étudiés en 2011.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Il ressort de ce graphique que la prévalence de la maladie est plus élevée à Sourkoudougou que dans les quartiers rizicoles. Ces résultats confirment ceux de ROBERT V. et al. (1985) qui ont été qualifiés de « Paradoxe de la Vallée du Kou ». Ces derniers ont trouvé qu'il y avait plus de paludisme dans la savane avoisinant le périmètre rizicole de la vallée du Kou qu'à l'intérieur du périmètre. Ils ont expliqué cela par la jeunesse de la population anophélienne anthropophile dans le périmètre, la forte tendance locale des anophèles à prendre des repas de sang sur des animaux et l'usage généralisé de moustiquaires de lit.

Par contre, ces résultats vont à l'encontre de ceux de l'étude de DIABATE A., (2003) qui a trouvé que la transmission du paludisme dans la zone est cinq fois supérieure à celle de la zone rurale classique. Cependant, cette divergence des résultats pourrait découler du système de mesure de cette transmission. DIABATE A. a mesuré la transmission du paludisme avec des indicateurs entomologiques tandis que la présente étude utilise les cas de paludisme diagnostiqués dans les formations sanitaires. Ces données pourraient aussi être influencées par le recours aux soins qui reste à son tour dépendant de l'offre de soins.

Dans la suite de cette étude, les analyses seront approfondies sur les protections anti moustiques pour apprécier leur impact sur la transmission de la maladie.

4.2.3 La structure par âge et par sexe des malades diagnostiqués du paludisme en 2011

La structure par âge et par sexe des malades du paludisme dans les villages est très différente de celle de leurs populations. A Sourkoudougou et à VK7 les hommes sont les plus touchés alors qu'à VK5, ce sont les femmes qui le sont. Les femmes de 16 à 30 ans sont particulièrement représentées dans les quartiers rizicoles (Figure 12).

Les enfants de 0-5 ans sont les plus touchés par le paludisme dans les trois villages. Ils constituent 59,32 % des cas à Sourkoudougou, 43,4 % à VK5 et 36,52 % à VK7. Les statistiques nationales montrent que les enfants de 0-4 ans et ceux de 5-14 ans sont les groupes les plus vulnérables au paludisme. Ils constituent respectivement 50,38 % et 17 % des cas de paludisme diagnostiqués par les formations sanitaires en 2010. DGISS (2010). Néanmoins, la forte proportion des enfants de 0-5 ans parmi les malades du paludisme à Sourkoudougou pourrait être due au fait que ces enfants n'ont pas acquis le même degré d'immunité que leurs homologues résidants dans le périmètre ou à un défaut de protection contre les moustiques car ils n'utilisent souvent pas la moustiquaire ou dorment à plus de deux personnes sous la moustiquaire.

Figure 12 : La structure par âge et par sexe des malades du paludisme dans les villages étudiés

La structure des malades du paludisme de Sourkoudougou est identique à celle de la population du village. Par contre, dans le périmètre, la situation est différente. Le deuxième groupe victime du paludisme est celui de 16-30 ans et particulièrement celui des femmes. Les cas de paludisme pourraient être associés aux grossesses de ce groupe. Par ailleurs, la structure par âge des malades du paludisme de Sourkoudougou est semblable à celle du Burkina Faso où on dénombrait environ 50 % de moins de cinq ans parmi les cas de paludisme en 2011. Celle des quartiers du périmètre respecte partiellement la distribution par sexe du pays avec une dominance des femmes en âge de procréer.

Le paludisme grave occupe le code B54 dans le système de codification de l'OMS. Il a les symptômes de l'accès palustre simple mais ces derniers sont accompagnés de vomissements, de convulsions, de chutes de tensions puis de sudations chez le malade. Les cas de paludisme grave ci-dessous sont issus de celles du paragraphe précèdent. Ils ont été diagnostiqués également par le Test de Diagnostic Rapide (T. D. R) (Tableau 7).

	Population totale	Total paludisme	Total paludisme grave	% paludisme	% paludisme grave
VK5	989	236	17	23,86	1,72
VK7	2304	456	27	19,79	1,17
Sourkoudougou	1070	370	14	34,58	1,31

Données sur le paludisme : CSPS de Bama, vallée du Kou et Sourkoudougou (2011).

La distribution du paludisme grave ne suit pas celle du paludisme en général. VK5 a connu le maximum de cas de cette forme de la maladie au cours de l'année 2011 (1,72 % de sa population). Il est suivi par Sourkoudougou (1,31 %) puis VK7 (1,17 %). La proportion des femmes victimes de cette forme de la maladie est également variable d'une localité à l'autre.

Figure 13 : Structure des malades du paludisme grave dans les villages en 2011

Le paludisme général et le paludisme grave présentent la même structure par rapport à la situation nationale du paludisme. Les victimes du paludisme grave étaient majoritairement des femmes dans les quartiers rizicoles. Elles représentaient respectivement 51,82 % et 66,67 % des malades du paludisme grave à VK5 et à VK7. Cependant, à Sourkoudougou, il y avait autant d'hommes que de femmes victimes du paludisme grave en 2011. Les jeunes de 05 ans de Sourkoudougou sont fortement touchés par le paludisme grave.

La forte représentativité des femmes au sein des victimes du paludisme grave peut toujours s'expliquer par les grossesses. Quant aux enfants de 0-5 ans elle peut être due à un éventuel défaut de protection ou d'immunité.

4.3 LES MATERIAUX DE CONSTRUCTION DES HABITATIONS, UN FACTEUR DE RISQUE DE TRANSMISSION DU PALUDISME

Dans ses analyses sur « Les maladies parasitaires en milieu urbain, intérêts et limites de l'analyse spatiale » à Mbanjock au Cameroun, ROUDIER D. C., (2006) a qualifié l'intérieur des maisons en terre-battue et les toits en natte comme des facteurs favorisant la présence de moustiques endophiles et endophages. Dans le milieu rural burkinabè, on rencontre des

habitations couvertes de chaume ou de terre battue. Ces toits en chaume (qu'on assimile ici aux toits en natte) et en terre-battue favorisent la présence de moustiques, donc du paludisme.

Cette méthode présente la limite de ne pas distinguer les personnes qui dorment dans les maisons couvertes avec les toitures en chaume et terre-battue et celles qui dorment dans d'autres types de maison.

Le rapport entre le nombre d'épisodes morbides de paludisme déclaré par les différentes classes de concessions et leurs effectifs donne les résultats qui sont consignés dans la figure 14. Notons que les concessions ont été regroupées en deux (2) classes : une classe « Tôles » qui regroupe les concessions où les habitations sont toutes couvertes de tôles et un classe « Mélange » regroupant les concessions avec des couvertures en chaume et/ou en terre battue.

Figure 14: La prévalence du paludisme déclaré selon les classes de concessions dans les villages

On remarque que les concessions à mélange de toiture ont déclarés un peu plus d'épisodes morbides de paludisme à VK7 et Sourkoudougou. VK5 présente le phénomène contraire. Un test d'hypothèse du khi² (x²)¹⁶ a été effectué pour vérifier la relation entre le type de toiture et le paludisme. Les résultats suivants ont été obtenus pour un degré de liberté de 01:

	x² calculé	x² théorique
VK5	0,62	3,84
VK7	0,77	3,84
Sourkoudougou	0,89	3,84

¹⁶ Le test du x² est un test statistique permettant de mesurer l'indépendance entre deux variables aléatoires.

Le x² calculé est inférieur au x² théorique dans toutes les localités. Cela permet de conclure que les toitures en chaume et en terre-battue favorisent la transmission du paludisme dans la vallée du Kou. Cependant, les résultats suivants peuvent être dus aux facteurs économiques. En effet, la riziculture pourrait permettre aux habitants de la vallée du Kou d'avoir des revenus relativement plus importants que les agriculteurs de Sourkoudougou, et leur permettre de se procurer davantage de moyens de protections contre le paludisme. A cela s'ajoute les matériaux de constructions qui restent eux aussi intimement liés aux revenus.

Néanmoins, on peut retenir que les toitures en chaume et en terre-battue offrent plus de refuges aux moustiques qui peuvent ainsi se reposer dans les habitations. Le risque est alors plus grand puisque le principal vecteur du paludisme dans la zone (An. gambiae) est endophage. Les contacts hommes-moustiques deviennent plus nombreux. La protection par moustiquaire étant efficace seulement quand on est en dessous, les personnes qui l'utilisent seront exposées seulement avant leur entrée sous la moustiquaire et ceux qui ne l'utilisent pas vont courir le risque de contracter le paludisme toute la nuit.

Le paludisme étant endémique dans la zone d'étude, les centres de santé enregistrent des cas de paludisme durant toute l'année. Mais selon que l'on est dans une zone irriguée ou dans un écosystème naturel, sa prévalence peut varier d'un mois à l'autre et d'une année à l'autre en raison de plusieurs facteurs.

Prévalence palustre (3+6)	SOU RKOU DOUGOU	Pluviométrie (rnm)
25			- 280
			- 240
20
			- 200
15 -			- 160
10 -			120
			-80
5 -
			r 40
0

Données pa lu: CSPS de Barna, Vallée du Kou et Sourkoudougou (2011) Données pluviornétriques: station agrométeo de la Vallee du Kou (2011)

Figure 15: Répartition mensuelle des épisodes paludiques diagnostiqués en fonction de la pluviométrie et de l'irrigation dans les villages étudiés en 2011.

La maladie sévit dans la zone durant toute l'année mais sa prévalence est plus élevée au cours du 2^ème semestre de l'année dans le périmètre. Les pics de transmission sont en octobre et novembre respectivement pour VK7 et VK5. A Sourkoudougou, le pic se trouve en juillet. La transmission de la maladie semble être plus influencée par la pluviométrie quelle que soit la localité. Sa prévalence croit avec les hauteurs de pluies. En effet, l'arrêt de l'irrigation de la campagne sèche de novembre à mai a lieu à une période où la saison pluvieuse a commencé dans la zone (fin du mois de mai). Cette période coïncide également avec la préparation des pépinières et les repiquages. Ces opérations ont lieu pendant la phase d'évolution végétative du riz (65 premiers jours après les semis) et favorisent le développement des larves de moustiques car les casiers rizicoles sont remplis d'eau avec des caractéristiques des gites de moustiques. A cela s'ajoute la stagnation de l'eau dans les canaux. En saison sèche, le périmètre est organisé en deux zones¹⁷ : zone I et zone II. Les deux zones sont irriguées alternativement par semaine. A l'intérieur des zones et des blocs, des tours d'eau sont également programmés. Cette gestion de l'eau, qui est rare en cette période, permet la consommation d'une grande partie de l'eau qui arrive dans le périmètre et laisse très peu de possibilités de pontes aux moustiques (Figure 15, page 68).

Le cycle de vie du moustique a été évalué à 35 jours dont 15 infectieux (GAZIN P. 2001). Les larves ayant émergées en fin mai seront des moustiques potentiellement infectieux à la fin du mois de juin, d'où les pics de transmission du mois de juillet dans le périmètre. Le pic de juillet observé à Sourkoudougou s'explique par la pluviométrie. Quant aux pics d'octobre (VK7) et novembre (VK5), ils s'expliquent par la rétention de l'eau dans le périmètre après la diminution des pluies mais aussi par l'irrigation qui continu jusqu'en novembre (voir annexe N° 6). Cependant à Sourkoudougou, la baisse des pluies entraine seulement une légère baisse de la transmission comparativement au périmètre irrigué. Le village est bordé par un cours d'eau qui maintien les conditions de reproduction des moustiques durant toute l'année et favorise la transmission de la maladie. On peut aussi lier cette transmission en saison sèche à une utilisation partielle de protections antipaludiques. PARE L., (2004) a observé que certaines populations des zones de savanes en général utilisaient les moustiquaires seulement pendant la saison pluvieuse quand les nuisances des moustiques sont importantes. DOLO G. et al. (2004) ont observé au Mali que les indices sporozoïtique¹⁸ sont plus élevés chez les moustiques en fin de saison pluvieuse. Ce constat peut servir également d'explication à la transmission du paludisme dans la zone étudiée à la fin de la saison pluvieuse.

¹⁷ Zone 1 : Blocs 1, 2, 3 et 4. Zone II : Blocs 5, 6 et 7. Un bloc est composé d'un quartier et ses casiers rizicoles. Les quartiers étudiés appartiennent à la zone II

Les résultats de l'enquête révèlent que les populations des villages étudiés ont une assez bonne connaissance du paludisme. Elles savent aussi qu'une protection adéquate permet d'éviter la maladie. Pour cela, elles utilisent divers moyens pour se protéger contre les piqûres de moustiques.

Les protections antipaludiques étudiées dans la suite de cette étude sont les moyens de protection contre les vecteurs du paludisme. Elles ne font pas cas de la protection par chimiothérapie qui est aussi utilisée dans la zone.

La prévention du paludisme à travers la protection contre les moustiques est très diversifiée dans la zone d'étude. On rencontre : la moustiquaire de lit, la moustiquaire de fenêtre, la spirale anti moustique, la bombe aérosol, la pommade répulsive et l'hygiène dans la concession (éliminations des potentiels gites larvaires). La moustiquaire de lit est la principale protection utilisée et celle des fenêtres la moins utilisée.

A l'exception d'une concession, habitée par 3 personnes, située à Sourkoudougou, toutes les concessions utilisent au moins un moyen de protection. Le nombre de protection utilisé par concession varie de 0 (concessions n'utilisant aucun moyen pour se protéger) à 3 (concessions utilisant 3 moyens de protection contre le paludisme) (Tableau 8).

	VK5	VK7	Sourkoudougou
Moustiquaire de lit (%)	91,95	100	98,89
Spirale anti moustique (%)	13,79	27,86	0
Bombe aérosol (%)	3,45	4,29	0
Pommades répulsive (%)	1,15	1,43	0
Moustiquaire de fenêtre (%)	1,15	0	0
Hygiène dans la concession (%)	0	2,14	0

Selon le Ministère de la Santé, 8 101 134 moustiquaires de deux places ont été distribuées à la population du Burkina Faso qui était de 15 617 814 personnes en 2010 soit environ une moustiquaire pour deux personnes. L'utilisation de la moustiquaire a été alors renforcée mais est-ce pour autant que tous les villages ont une couverture suffisante en moustiquaire ? Pour les besoins de cette étude, on considère que toutes les moustiquaires utilisées dans la zone d'étude sont à deux places.

On désigne par couverture en moustiquaire le nombre de moustiquaires de deux places disponibles pour 2 personnes. Cette couverture peut être déficitaire, équilibrée ou excédentaire.

Elle est excédentaire si le rapport par 2 de l'effectif de la population du village est supérieur au nombre de moustiquaires + 1. Dans ce cas, on estime que tout le monde utilise la moustiquaire et que le nombre de place disponible dans les moustiquaires excède l'effectif de la population d'au moins deux places.

Equilibrée si le rapport par 2 de l'effectif de la population du village est compris entre le nombre réel de moustiquaires utilisées est le nombre réel de moustiquaires utilisées +1. Ce qui signifie que le nombre de place disponible dans les moustiquaires est soit égal, soit supérieur à l'effectif de la population d'une place.

Déficitaire si le rapport par 2 de l'effectif de la population du village est inférieur au nombre réel de moustiquaires. Dans cette situation, le nombre de place disponible dans les moustiquaires est strictement inférieur à l'effectif de la population.

1,2
1,1		1,14
			1,07
1
				0,96
	VK5 VK7			Sourkoudougou
0,9	Couverture en moustiquaire
0,8	Source: enquête terrain 2012

Ces taux de couverture en moustiquaire peuvent être dus à plusieurs facteurs dont les plus importants sont les facteurs économiques. En effet, les populations des quartiers rizicoles font une agriculture à deux récoltes annuelles. Le riz est également une céréale très prisée au Burkina Faso, son prix et sa demande sont assez élevés, ce qui permet à ses producteurs d'avoir des revenus plus importants que les populations pratiquant uniquement l'agriculture pluviale. A ceux-ci s'ajoutent les unités de couchages. PARE L., (2004) a souligné que l'utilisation de la moustiquaire était plus aisée avec un lit moderne qu'avec un matériel de couchage à même le sol (natte par exemple) ou en matériaux locaux (lit en bois sauvage par exemple).

Les entretiens avec les populations lors de l'enquête ont fait ressortir divers modes d'utilisation des moustiquaires. En fonction de l'âge et/ou du sexe, le nombre de personnes utilisant une moustiquaire varie. Pour cela, plusieurs calculs ont été effectués pour évaluer la couverture théorique en moustiquaire des différents villages.

La couverture en moustiquaire d'une concession est le nombre de moustiquaires disponible pour 2 personnes dans cette concession. Dans le cas présent, elle sera calculée selon plusieurs formules en fonction des modes d'utilisation observés dans les villages.

On considère ici que l'utilisation est normale. La moustiquaire est utilisée par 2 personnes sans distinction de sexe, âge ou de quelque forme de relation. Cette forme d'utilisation est la plus recommandée (figure 17, page 78).

Sourkoudougou a le maximum de concession déficitaire. Il est suivi par VK7 puis VK5. Les entretiens avec les populations ont révélé que cette méthode est très peu respectée. PARE L., a fait des constats similaires en 2004 à Soumousso, localité située à une quarantaine de kilomètres au sud-est de Bobo Dioulasso. Elle a rencontré plusieurs unités de couchages qui différent par leur taille (nombre de nattes), le nombre de personne l'utilisant et les différences d'âge et de sexe entre ses utilisateurs. Pour cela, des calculs ont été proposés pour évaluer la couverture en moustiquaire des villages étudiés.

Etant donné que l'utilisation normale n'est souvent pas respectée, la couverture a été évaluée en fonction de la méthode habituelle. Généralement les jeunes de 0-15 ans dorment à 3 sous une moustiquaire, les jeunes de 16-30 ans de même sexe dorment à 2 sous une moustiquaire, les adultes de 31-55 ans sont en couple et dorment à 2 aussi sous une moustiquaire et les plus de 55 ans dorment seul sous leurs moustiquaires.

Elle présente des limites puisque les amplitudes des classes d'âges utilisées dans cette étude sont assez élevées, pour cela elles s'éloignent souvent de la réalité. Cependant, elle a l'avantage de donner un aperçu de la couverture en moustiquaire de la zone en fonction du mode d'utilisation rencontré (Figure 18, page 73).

Avec cette méthode, la proportion des concessions à couverture excédentaire baisse au profit des concessions à couverture déficitaire et équilibrée dans le périmètre rizicole. Par ce calcul, les adultes sont mieux protégés au détriment des jeunes alors que ces derniers sont plus vulnérables au paludisme. On peut retenir que cette méthode d'utilisation des moustiquaires ne garantit pas une meilleure protection des populations.

Figure 17: Couverture en moustiquaire par concession selon la méthode d'utilisation standard

Figure 18 : Couverture théorique en moustiquaire des concessions selon la méthode sélective.

Les couvertures théoriques en moustiquaire dans l'espace sont présentées par les cartes 9 et 10 (page 74).

Carte 9 : La couverture théorique en moustiquaire selon l'utilisation standard
(Algorithme d'interpolation : Splines avec interruptions)

Carte 10 : La couverture théorique en moustiquaire selon la deuxième méthode
(Algorithme d'interpolation : Splines avec interruptions).

Sur le plan spatial, les variations de couverture sont peu visibles quel que soit la méthode d'utilisation des moustiquaires. On constate une concentration des concessions déficitaires dans la partie ouest du quartier VK7, partie du quartier majoritairement habitée par les samos. Avec les deux modes d'utilisations des moustiquaires, il y a plus de variation dans la partie nord de Sourkoudougou. Mais le deuxième mode d'utilisation met en évidence l'accroissement des concessions à couverture équilibrée au centre du village. On peut donc retenir que le niveau de couverture ne dépend pas de la situation géographique dans le village et que l'utilisation standard est la meilleure méthode d'utilisation des moustiquaires même en situation d'insuffisance.

Les méthodes de protection antipaludiques dans la zone d'étude sont assez diversifiées. En plus de la moustiquaire de lit, on rencontre les moustiquaires de fenêtre, la spirale anti moustiques, les bombes aérosol, les pommades insectifuges et l'hygiène dans la concession (élimination des potentiels gites larvaires) mais ces méthodes se rencontrent seulement dans les quartiers rizicoles (Figure 19). La population de Sourkoudougou se limite seulement à l'utilisation des moustiquaires pour se protéger contre le paludisme certainement à cause de la faiblesse de la densité des moustiques.

Des cinq méthodes supplémentaires de protection citées plus haut, quatre sont utilisées dans chacun des quartiers. L'hygiène dans la concession n'est utilisée qu'à VK7. Il faut noter aussi qu'en termes d'effectif, à VK5, la pommade répulsive et la moustiquaire de fenêtre sont utilisées chacune par une seule concession, la bombe aérosol par 3 concessions et la spirale

par 13 concessions. En ce qui concerne VK7, la pommade répulsive est utilisée par 2 concessions, l'hygiène dans la concession par 3 concessions, la bombe aérosol par 6 concessions et enfin la spirale anti moustiques par 39 concessions.

La moitié des concessions de VK5 utilisant les protections supplémentaires, majoritairement les spirales anti-moustiques sont sur la même rangée. Cette rangée constitue aussi la ligne de caractérisation du projet TAMVEC dans le quartier. Les autres concessions sont concentrées au centre du village. Notons également que 66 % des concessions utilisant les protections supplémentaires sont à moins de 120 m d'un commerce de spirales anti-moustiques (Carte 11, page 76). Quant aux concessions de VK7 utilisant ces méthodes, elles sont majoritairement alignées sur 2 rangées de concessions au nord du quartier. Cette partie du village a déclaré plus d'épisode palustre au cours de la semaine ayant précédée l'enquête (Carte 8, Page 60). On remarque également une concentration de concessions utilisant la spirale anti moustiques autour d'un commerce à l'extrême ouest du quartier (Carte 12, page 79). On peut retenir que l'utilisation des protections supplémentaires est partiellement liée à la position géographique des concessions dans les quartiers et à leur accessibilité géographique.

5.2 L'IMPACT DE LA PROTECTION ANTIPALUDIQUE SUR LA TRANSMISSION DU PALUDISME

Le test de ÷² d'indépendance entre la protection anti paludique (à travers la couverture standard en moustiquaire) et le paludisme déclaré par les populations donne les résultats suivants :

Avec le degré de confiance de 95 % et à 2 degré de liberté, le ÷² théorique est de 5,99. On note que le paludisme déclaré par les populations n'est pas lié à la protection antipaludique. A Sourkoudougou, cette indépendance est plus accentuée d'autant plus que le ÷² calculé est plus faible. Cela se manifeste dans l'espace par une dispersion des concessions qui ont enregistré des cas de paludisme dans la semaine ayant précédé l'enquête entre les zones à couverture suffisante (excédentaire ou équilibrée) et déficitaire en moustiquaire.

Les couvertures standard en moustiquaire et les déclarations de paludisme de chaque localité ont été codifiés en vue d'une cartographie de l'impact de la protection antipaludique sur le paludisme déclaré. Chacune des deux variables a été interpolé selon l'algorithme des splines avec interruptions. Les rasters obtenus ont ensuite été ré-classifié avec les nouveaux codes et additionné selon le schéma ci-dessous :

Couverture standard en moustiquaire		Code
Excédentaire		1
Equilibré		1
Déficitaire		0
Addition des codes			Déclaration de paludisme
			Non (1)	Oui (-1)
Couverture standard en moustiquaire	Excédentaire (1)		2	0
	Equilibré (1)		2	0
	Déficitaire (0)		1	-1

Cas 2 : Couverture excédentaire ou équilibrée en moustiquaire sans déclaration de

paludisme. On estime que les moustiquaires protègent contre le paludisme. L'immunité pourrait justifier également cette situation

Cas 1 : Couverture déficitaire en moustiquaire sans déclaration de paludisme. L'utilisation
d'autres protections et l'immunité sont les facteurs explicatifs

Cas 0 : Couverture excédentaire ou équilibrée en moustiquaire avec déclaration de
paludisme et

On remarque qu'il y a toutes les situations possibles. Ainsi dans certains cas les moustiquaires et/ou que l'immunité antipaludique semblent protéger contre le paludisme (cas 2) et que dans d'autres, elles sont inutiles (cas 0). Il y a aussi les cas où c'est immunité antipaludique qui semble agir (cas 1) et d'autres ou la maladie est dû à un défaut de protection (cas -1). Cependant, il ne faut pas omettre que ces interprétations sont basées sur de simples déclarations de paludisme des populations qui ne reflètent certainement pas la réalité.

Carte 12 : La protection antipaludique et le paludisme déclaré par les populations

Les taux de prévalence palustre des localités et leurs couvertures générales en moustiquaire sont consignés dans le tableau 11 (page 81). On constate une situation déficitaire dans le village hors périmètre (Sourkoudougou). C'est encore dans ce village que la prévalence du paludisme était plus élevée en 2011 : 34,58 contre 23,86 pour VK5 et 19,79 pour VK7.

Tableau 9: La couverture en moustiquaire et la prévalence palustre en 2011 des villages étudiés

	Couverture moustiquaire	Taux de prévalence 2011 (%)
Sourkoudougou	0,96	34,58
VK5	1,14	23,86
VK7	1,07	19,79

Source : enquête de terrain (2012) et CSPS de Bama, vallée du Kou et Sourkoudougou (2011).

La covariance et le coefficient de corrélation linéaire de la couverture en moustiquaire et du taux de prévalence palustre montrent que la protection par moustiquaire a un effet limitant sur la transmission du paludisme.

Le coefficient de corrélation linéaire est assez évocateur (-0,795). Elle montre qu'il y a une liaison linéaire négative entre la couverture en moustiquaire et les cas de paludisme. Cela confirme la thèse de ROBERT V. et al. pour qui la protection généralisée est un facteur limitant de la transmission du paludisme dans le périmètre aménagé.

L'offre de soins antipaludiques dans la vallée du Kou est composée essentiellement du Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) qui procure des biomédicaux, de l'automédication moderne (auto administration d'un traitement à base de comprimés manufacturés) et des soins traditionnels (traitement à base plantes naturelles qui peuvent se présenter sous plusieurs formes). Sourkoudougou possède un CSPS qui est situé dans le village. Le périmètre aménagé dispose de 2 CSPS : celui de Bama, situé au bord de la route nationale N°9 à environ 1,9 km de VK5 et 3,7 km de VK7 par la piste et celui de la Vallée du

Kou situé à l'entrée du périmètre à environ 3,4 km de VK5 et 5,9 km de VK7. Les 2 quartiers rizicoles appartiennent à l'aire sanitaire du CSPS de Bama. En outre, VK7 dispose depuis octobre 2010 d'un dépôt pharmaceutique géré par un Agent Itinérant de Santé (A.I.S) ou est distribué uniquement que des antipaludéens génériques à base d'amodiaquine et d'artésunate¹⁹ (Carte 13, page 82).

19 L'agent a été désigné par le CSPS et les comprimés sont livrés par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en collaboration avec Plan Burkina. D'autres quartiers comme VK2, VK6A et VK6B possèdent aussi leur dépôt de médicaments génériques.

Carte 13 : Offre de soins et de médicaments antipaludéens dans la zone d'étude

Les recours utilisés dans la zone étudiés sont très diversifiés. La population de Sourkoudougou fréquente le CSPS de Sourkoudougou qui est situé dans le village. Celles de VK5 et VK7 fréquentent prioritairement le CSPS de Bama et accessoirement celui de la Vallée du Kou.

Pour cette analyse, seuls les concessions ayant déclaré des cas de paludisme au cours de la semaine précèdent l'enquête ont été considéré. Il y'en a 40 pour Sourkoudougou, 58 pour VK5 et 69 pour VK7. Les résultats ont ensuite été extrapolés à l'échelle du village. Ce choix se justifie par la récente survenue de l'épisode paludique dans ces familles, elles ont plus de chance d'avoir des détails sur les itinéraires choisis. On obtient les résultats consignés dans la figure 20.

Le CSPS et l'automédication moderne sont les recours de soins antipaludique utilisé par la population de Sourkoudougou. Les quartiers rizicoles au contraire utilisent tous les trois

recours cités plus haut. Le CSPS est le recours de soins le plus utilisé pour soigner les accès palustres quel que soit le village. Selon la figure 21, Sourkoudougou a le plus fort taux de fréquentation de CSPS, ensuite VK5 puis VK7. Après le recours aux CSPS, les tendances varient d'un village à l'autre. La population de Sourkoudougou utilise seulement l'automédication moderne. Celle de VK5 utilise les soins traditionnels puis l'automédication moderne. Par contre, leurs homologues de VK7 préfèrent l'automédication moderne d'abord puis les soins traditionnels.

L'offre de soins influence considérablement le recours aux soins dans la zone. L'effet de la distance se ressent au niveau des taux de recours au CSPS. Ce taux décroit au fur et à mesure que la distance entre le CSPS et les populations s'accroit.

En ce qui concerne les autres recours possibles, leur choix dépend de leur disponibilité. On constate que les choix se font selon le principe de lex parcimoniae où les populations choisissent le recours le plus proche. Pour cela, les habitants de Sourkoudougou choisissent l'automédication moderne après le CSPS (dans le village) disposant d'un dépôt pharmaceutique. L'accessibilité de ces deux recours est alors le même. Ceux de VK5 préfèrent plutôt les soins traditionnels d'abord et ensuite l'automédication moderne. Ils doivent se déplacer pour accéder aux comprimés dans le CSPS de Bama où se trouve aussi le dépôt pharmaceutique le plus proche. Les habitants de VK7 doivent aussi se déplacer au CSPS de Bama mais disposent d'un dépôt pharmaceutique distribuant essentiellement des antipaludéens et utilisent donc majoritairement l'automédication moderne après le CSPS. Le recours au CSPS se trouve alors plus importante dans ce quartier. Les soins traditionnels se trouvent en dernière position.

La sortie de comprimés antipaludéens suit globalement la tendance de la prévalence du paludisme dans le quartier (Figure 21, page 85).

Figure 21 : Les ventes d'antipaludéens et le taux de prévalence palustre à VK7.

Ces résultats divergent de ceux de TAHYO M. En 2000, ce dernier a trouvé que les formations sanitaires (CSPS) occupaient la troisième position après l'automédication traditionnelle (appelée soins traditionnels dans cette étude) et les tradipraticiens au niveau du premier itinéraire thérapeutique des malades du paludisme de Bakaribougou et de Samandéni. L'automédication moderne était le dernier recours de ces populations pour soigner le paludisme.

Analyse des disparités spatiales de la transmission du paludisme dans la vallée du Kou et sa gestion par un SIG

CONCLUSION PARTIELLE

CHAPITRE IV : LA TRANSMISSION DU PALUDISME DANS LA