Analyse de la politique d'exemption de paiement des soins en Cote d'Ivoire: cas de la politique de la gratuite ciblee des soins dans le district sanitaire de Tiassale 120 km d'Abidjan

INTRODUCTION

Plus de trois décennies après Alma- Atta et l'initiative de Bamako, les pouvoirs publics nationaux et internationaux semblent amorcer un nouveau changement de cap. De plus en plus de voix s'élèvent en faveur d'une couverture maladie universelle permettant à tous, un accès équitable aux soins de santé modernes sans barrière financière (OMS, 2010). La 65^e assemblée mondiale de la santé (de mai 2012) a largement mobilisé les ministres de la Santé sur cette question. Le bilan de l'Initiative de Bamako est mitigé selon la Banque Mondiale : En effet, le paiement direct ne couvrait que 5 à 10% des besoins des populations^1(*)et 10 à 30 % de la population du continent africain n'aurai pas accès aux soins de santé pour des raisons budgétaires : Rares sont celles où les taux de consultation curatives dépassent les 0,5 par an et par personne. Selon Olivier DE Sardan et JP Ridde^2(*).

Dans un tel contexte, les défis de l'accès facile aux services de soins et du financement des activités sanitaires dans les pays en développement réapparaissent au-devant de la scène. Dans sa nouvelle politique de santé prônée en 2007, La Banque Mondiale, jadis farouche défendeur de l'imposition du paiement direct des soins dans les années 1980 et 1990, a changé de position : Elle envisage de soutenir les pays qui décideraient d'abolir le paiement direct des actes de santé au profit de leur population. En 2008, dans son rapport annuel, l'OMS encourageait les Etats à résister à la dépendance aux paiements directs. Les institutions internationales, les ONG, les professionnels du secteur, et surtout les acteurs politiques des pays en développement ont donc compris que fournir gratuitement des soins aux populations les plus vulnérables était un élément de réponse à l'accès aux soins pour tous.

Engagés dans cette voie depuis les années 2000, le bilan comparatif des dispositifs d'exemption des pays africains sont relativement peu différents. Les problèmes dans la conception et la mise en oeuvre restent similaires. Les mesures d'exemption sont souvent prises en fonction d'un mélange de calculs politiques internes et de pressions externes. Le fonctionnement des dispositifs est la plupart du temps chaotique et incohérent, faute de préparation, de communication, de gestion efficace et surtout de financements [2]. Les difficultés inattendues sont vite mises au jour ; se manifestant notamment par des pénuries de médicaments ; des conflits entre professionnels de santés et usagés et la qualité des soins est loin d'être garanti

La Côte d'Ivoire vient de franchir le pas à travers l'arrêté ministériel n°000/MSHP/CAB/du16/04/20111^3(*) portant exemption de paiement de soins hospitaliers exceptionnel à l'issue de la crise post-électorale de 2010. Il nous est donc apparu nécessaire, après le premier quinquennat de sa mise en oeuvre, d'en faire l'évaluation, d'où notre travail de recherche. Ce travail s'est articulé en trois parties :

· La première partie a posé la problématique du sujet suivie de la justification de l'étude.

· La deuxième partie a porté sur une revue de littérature des politiques d'exemption de paiement des soins de santé en Afrique de l'Ouest.

· la troisième partie a été réservé à la méthodologie de notre étude ; aux résultats puis à la discussion.

I. PROBLEMATIQUE DE L'ETUDE

I.1 Approche des exemptions de paiement :

Parmi les nombreuses barrières pouvant expliquer les discutés d'accès à la santé, l'obligation faite à l'usager de payer les prestations de soins représente un obstacle de première ligne. Chaque année, plus de 100 millions d'individus basculent dans la pauvreté du fait de dépenses catastrophiques de santé^4(*). Aujourd'hui, cette politique de tari?cation aux usagers fait l'objet d'une remise en cause appuyée qui se manifeste notamment par l'émergence, dans un nombre croissant de pays, de politiques nationales ayant pour vocation de lever ou atténuer les barrières ?nancières auxquelles les patients sont confrontés. Vu cet état de fait, de nombreuses organisations nationales et internationales jadis contre les politiques d'exemption ont commencé à prendre leur distance vis-à-vis des politiques de recouvrement des coûts auprès des usagers. Nous présentons ici une cartographie de cette approche.

* ¹ Valéry Ridde, équité et mise en oeuvre des politiques de santé au Burkina Faso, l'harmattan, Paris

* ² Olivier De Sardan Jean-Pierre, Ridde Valery, « L'exemption de paiement des soins au Burkina Faso, Mali et Niger. Les contradictions des politiques publiques», Afrique contemporaine 3/2012 (n° 243), p. 11-32, en ligne, www.cairn.info/revue.afrique.contemporaine.2012.3page.11htm

* ³ REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE, MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA, circulaire no 0731/MSLS/CAB/DU 02/02/2012

* ⁴ DU MONDE, Médecins. L'accès gratuit aux soins de santé primaire: Une stratégie payante. Appel au G8. 2008.