Memoire Online - Analyse de la politique d'exemption de paiement des soins en Cote d'Ivoire: cas de la politique de la gratuite ciblee des soins dans le district sanitaire de Tiassale 120 km d'Abidjan

Les données quantitatives et qualitatives ont été exploitées par le logiciel SPHYNX. A l'aide de ce logiciel, une description simple des différentes variables étudiées a été réalisée. Les données ont été ensuite exportées sous Windows pour certain contrôle de cohérence. Le logiciel Excel a permis de réaliser les tableaux et les figures.

5.8 Considération éthique :

Nous avons sollicité et obtenu l'autorisation d'enquête auprès du directeur départemental de la santé.

Nous avons reçu le consentement (oralement) éclairé de toutes les personnes interviewées tout en respectant le principe d'anonymat et de confidentialité.

5.9 Limite de l'étude :

1. La durée de l'étude : L'étude s'est déroulée sur une période relativement courte ce qui a influencé la taille de l'échantillon.

2. L'échantillonnage : Les clients et les professionnels de santé des zones rurales n'ont pas été inclus dans l'étude ce qui a entrainé un biais de sélection.

Toutes les cibles de la gratuité ciblée ont été incluses dans l'étude, les accompagnants des enfants de 0 à 5ans représentaient 47,91% des clients, et les femmes des services de santé maternelle 49,85%.

87,5% des clients ou leur accompagnateurs travaillaient dans le secteur informel contre seulement 12,5 % qui travaillent dans le secteur formel

	EFFECTIFS
IDENTIFICATION	INFORME	PAS INFORME	TOTAL
Femmes enceintes CPN	3	5	8
femmes césarisées	0	2	2
accompagnants d'enfants de 0 à 5 ans	12	11	23
accouchées	3	10	13
malade hospitalisé de 0 à 5ans	0	1	1
Femme enceinte hospitalisée	0	1	1
Total	18	30	48
Pourcentage	37,5	62,5	100

Plus de la moitié des clients ignoraient l'existence d'une politique de gratuité ciblée.

Figure 2:Répartition des clients en proportion selon les canaux de l'information

Parmi les clients informés de l'existence d'une politique de gratuité des soins, 44,44% l'ont appris de bouche à oreille, 33,33% par voie de média classique (télévision, radio, journaux) et 22,22% au point de prestation, c'est-à-dire au bureau des entrées des formations sanitaires.

Tableau 10:Répartition des clients (parmi les informés) selon leur niveau de connaissance des cibles.

Figure 3:Proportion des clients (parmi les informés selon leur niveau de connaissance des cibles)

Chez les clients, parmi ceux qui sont informés de l'existence d'une politique de gratuité ciblée, seulement 16,70 % ont une bonne connaissance des cibles.

Tableau 11:Effectif des clients selon l'accessibilité aux structures sanitaires.

8,33% d'agglomération situées entre 5et 15km et 20,83% proviennent d'agglomération de plus de 15km

Tableau 12:Répartition des clients selon l'accès aux médicaments gratuits

66,66% des clients avaient pu bénéficier des médicaments gratuits contre 33,33%

CLIENTS	PRISE EN CHARGE RAPIDE TEMPS < 30MIN	PRISE EN CHARGE TARDIVE TEMPS>30 MIN	TOTAL
Femme enceinte CPN	8	0	8
Femme césarisée	2	0	2
Accompagnant d'enfant de 0 à 5ans	22	1	23
Accouchée	13	0	13
Malade hospitalisé de 0 à 5ans	1	0	1
Femme hospitalisée	1	0	1
Total	47	1	48
Pourcentage	97,91	2,08	100

97,91% des clients estimaient avoir été pris en charge rapidement contre 2,08% qui ne l'ont pas été rapidement

CLIENTS	BON ACCUEIL	MAUVAIS ACCUEIL	TOTAL
Femme enceinte CPN	7	1	8
Femme césarisée	2	0	2
Accompagnant d'enfant de 0 à 5ans	22	1	23
Accouchée	12	1	13
Malade hospitalisé de 0 à 5ans	1	0	1
Femme hospitalisée	1	0	1
Total	45	3	48
Pourcentage	93,75	6,25	100

93,75% des clients ont estimé avoir été bien accueillis contre 6,25 % qui ne l'ont

Tableau 15:Répartition des professionnels de santé selon la catégorie socio professionnelle.

PROFESSIONNELS DE SANTE	EFFECTIF
Médecin	5
Sage-femme	5
Infirmier/ère	13
Garçon de salle	7
Gynécologue	1
Anesthésiste	1
Gardien	1
Surveillant d'unité de soins	1
Chirurgien	1
Ambulancier	3
Technicien de laboratoire	2
Econome	1
Manoeuvre	1
Aide-soignant	2
Préparateur en pharmacie	1
TOTAL	45

Toutes les catégories socio - professionnelles sanitaires ont été incluses dans l'étude, cependant, les infirmiers avaient le plus grand effectif.

Tableau 16:Proportion des professionnels de la santé selon la première source d'accès à l'information.

Chez les professionnels de santé, 73,30% ont été informés par les médias contre 26,7% qui l'ont été par le supérieur hiérarchique.

Figure 4:Proportion des professionnels de santé selon leur niveau de connaissance des cibles de la gratuité

Plus de la moitié des professionnels de santé avait une mauvaise connaissance des cibles de la gratuité ciblée.

Tableau 17:Répartition des professionnels de santé selon leur niveau de connaissance des directives.

Seulement 55,60% des professionnels ont pris connaissance des directives de la politique de gratuité ciblée

Tableau 98:Répartition des professionnels selon la formation avant le démarrage de la politique de gratuité.

Aucun professionnel de santé n'a été formé à l'amélioration des techniques de prise en charge dans le cadre de la politique de la gratuité ciblée.

Tableau19:Répartition des professionnels de santé selon la perception de la charge de travail.

33, 33% des professionnels de santé trouvaient la charge de travail augmentée du fait de la politique de gratuité contre 66,66% qui estimaient que le volume de travail n'a pas varié

Figure 5:Proportion des professionnels de santé selon l'appréciation du plateau technique.

Le plateau technique a évolué selon que dans 17.78% des cas selon les professionnels de santé.

Tableau 20:Répartition en effectif des professionnels selon l'appréciation de leur rénumération.

88,89% des professionnels de santé ont trouvé leur rémunération insuffisante par rapport au volume de travail induit par la politique de gratuité contre 11,11% qui ont trouvé leur rémunération à la hauteur du travail.

Tableau 21:Répartition des professionnels de santé selon leur appréciation de la politique de gratuité ciblée.

PROFESSIONNELS DE SANTE	BONNE MAIS MAL APPLIQUEE	PAS BONNE	PAS EQUITABLE	PAS EFFECTIVE	BIEN APPLIQUEE	BONNE	TOTAL
Medecin	4	0	0	0	0	1	5
Sage-Femme	3	0	0	1	0	1	5
Infirmier/ère	10	0	1	2	0	0	13
Garçon de salle	3	2	0	0	0	2	7
Gynécologue	0	0	1	0	0	0	1
Anesthesiste	1	0	0	0	0	0	1
Gardien	0	0	0	0	0	1	1
Surveillant D'unite	1	0	0	0	0	0	1
Chirurgien	1	0	0	0	0	0	1
Ambulancier	2	0	0	0	0	1	3
Technicien biologiste	1	0	1	0	0	0	2
Econome	1	0	0	0	0	0	1
Manoeuvre	1	0	0	0	0	0	1
Aide-Soignant	1	0	0	1	0	0	2
Préparateur	0	0	0	0	0	1	1
Total	29	2	3	4	0	7	45
Pourcentage	64,44	4,44	6,67	8,89	0	15,56	100

15,56% des professionnels de santé jugent la politique de la gratuité des soins bonne.

8,89% ne la trouve pas effective dans son application sur le terrain et 4,44% la rejette

Tableau 22:Répartition par année des consultations des enfants de 0 à 5ans de 2008 à 2014.

Figure 6:Evolution de l'effectif de la consultation des enfants de 0 à 5 ans de 2008 à 2014

La moyenne des consultations chez les enfants de 0 à 5ans a augmenté de 64,9% au cours de la période de la gratuité des soins.

Tableau 23:Répartition par année des accouchements assistés de 2008 à 2014.

La moyenne des accouchements assistés a augmenté de 52,71% au cours de la période de la politique de gratuité ciblée

Figure 1: Evolution du nombre des accouchements non assistés de 2008 à 2014

La moyenne des accouchements à domicile a diminué de 23,3% pendant la période de gratuité des soins

Le taux d'évacuation par accouchement assisté a diminué de 0,69% au cours de la période de la politique de gratuité des soins.

La moyenne de la césarienne a augmenté de 104,3% au cours de la période de la politique de gratuité des soins.

La moyenne des décès maternels a chuté de 50% au cours de la période de la politique de gratuité des soins.

Notre étude a porté sur l'analyse de la politique de la gratuité des soins dans le district sanitaire de Tiassalé, c'était une étude de type transversale à visée descriptive et évaluative qui s'est déroulée du 05 août au 10 septembre 2015.

Les limites de l'étude : ont été inclus dans l'étude que deux hôpitaux de références et un centre urbain. Les établissements de premiers contacts, plus nombreux ont été exclus de l'étude à cause de leurs difficile acces..

Au niveau de la collecte des données certains répondants ont dû confondre la qualité du service et le fait de bénéficier des prestations gratuites.

L'impact de la politique de la gratuité des soins sur le système sanitaire du district sanitaire n'a pas été pris en compte et sera abordé dans une étude postérieure

La majorité des clients menaient une activité informelle. L'enquête approfondie nous a révélé, leur appartenance à une zone rurale ; or dans ces zones, il convient de considérer la saisonnalité des revenus. Cette situation d'irrégularité des revenus les place en situation de vulnérabilité. Olivier de Sardan et Ridde ; 2012) ont rapporté que les populations pauvres avaient difficilement accès au service de santé. Au Burkina Faso par exemple, 80% des ménages pauvres doivent s'endetter ou vendre des biens pour faire face à leurs dépenses de santé (medical poverty trap).

Les résultats de notre étude ont montré que la gratuité a été certainement bénéfique pour les populations moins nanties.

Notre étude nous a permis de constater que, la majorité des clients provenaient des voisinages de moins de 5 Km et moins d'un tiers au-delà. Considérant la densité des formations sanitaires sur l'aire du district nous pouvons affirmer que ces 29,16% seraient des référés des établissements de premiers contacts. . La proportion des clients des zones rurales restait encore élevée. Ces derniers outre le coût du transport, devaient prendre en compte les frais de séjour y compris ceux des accompagnants.

Les coûts de transport réduisent souvent de façon considérable la demande en soin de santé. Au Burkina Faso, les coûts de transport représentaient près du tiers du coût total des dépenses de santé supporté par les patients. Au nord-est du Brésil, ils représentaient le quart du coût total, (Frew et al, 1999 ; Sauerborn, Bodart et Essomba, 1995 ; Souza et al, 2000). Au Bengladesh, le transport est la seconde cause de dépense de santé d'un patient (CIET Canada, 2000).

A la lumière de ce qui précède, nous pouvons dire que notre étude nous ramène à l'épineux problème de l'équité dans l'accès aux soins .On peut donc conclure que la politique de la gratuité ciblée dans le district de Tiassalé a été perturbée par l'éloignement des populations rurales des centres de santé de référence.

. Chez les usagers, seulement un quart a eu connaissance de l'information et dans la plupart des cas de bouche à oreille. Les principaux canaux d'information utilisés pour les communautés étaient les médias cette stratégie n'aurait pas été suffisamment financé. A l'opposé, au Mali et au Niger le taux a été beaucoup plus satisfaisant (97.5% et 79%) grâce à l'implication des agents de santé communautaires (ASC), à la participation de certaines organisations féminines via des émissions radiophoniques régulières et aux crieurs (Gueye M. et Amidou A.2010).

Elle a fortement perturbé l'application de politique de gratuité ciblée. En effet deux tiers des clients ont bénéficié des médicaments gratuits. Ce résultat bien que moins reluisant était de loin supérieur à celui de GUEYE M et AMIDOU A. au Mali qui ont trouvé un niveau de satisfaction de 28%.

L'accessibilité aux médicaments a été un enjeu majeur dans la politique de la gratuité des soins en Côte d'Ivoire, les pharmacies de structures publiques sont approvisionnées par la Nouvelle pharmacie de la santé publique (NPSP). L'inaccessibilité aux médicaments s'expliquerait par le fait que cette centrale d'achat (NPSP) ait connu des ruptures de stocks pour factures impayées vis-à-vis de ses fournisseurs. En effet, les procédures de décaissement des fonds par l'Etat n'avaient pas encore été harmonisées dans ce nouveau contexte de gratuité des soins. Cette situation s'est traduite au niveau des structures de soins par : l'absence de certaines molécules ; le manque de complétude au niveau des kits d'accouchements et les livraisons par système d'allocation (qui ne tiennent pas compte réellement des besoins exprimés).

L'exemption de paiement n'a pas dégradée la qualité des soins bien que les plateaux techniques n'aient connu d'évolution dans 82.22% des cas. En ce qui concerne l'accueil et la prise en charge : Presque tous les clients avaient donné une appréciation positive et estimaient avoir été bien accueillis et rapidement (97,91%). Cela augure qu'une bonne relation professionnel de santé- client a prévalue dans le district sanitaire de Tiassalé au cours de la période de gratuité. Ailleurs, notamment au Mali, les sentiments étaient mitigés dans le district de Sikasso : seulement la moitié (50%) des usagers ont avoué leur satisfaction. Au Burkina par contre, des conflits entre le personnel médical et la population ont éclatés du fait d'une mauvaise information sur les prestations subventionnées et celles qui ne l'étaient. Cela a entrainé la méfiance des bénéficiaires par rapport aux pratiques de cout (Ridde V; Kounda S et al 2010). Au Mali, (Guèye M. et Amidou A.2010 ) Ont signalé plutôt la perte de confiance des usagers en certains personnels de santé (chez 50% des enquêtés).Au Sénégal, les personnes âgées étaient dans l'ensemble satisfaits aussi du plan sésame, mais ont cependant regrettés le fait que certains médicaments spécialisés ne soient pas pris en charge par le plan alors que la plupart des maladies dont souffraient les personnes âgées nécessitaient le recours à des médicaments spécialisés (Ndiaye.O.Dienne 2007).

Il ressort de notre étude qu'à Tiassalé, il aurait eu une bonne adhésion de la population à la politique de la gratuité ciblée.

L'information et la sensibilisation des professionnels de santé de première ligne n'avaient pas été faite correctement. Alors que l'information devait être verticale selon la pyramide sanitaire,

Plus des deux tiers des professionnels de santé ont eu l'information à la veille du démarrage de la politique par les média d'état et près de la moitié ignorait les cibles de la politique. Pourtant, tout changement d'orientation dans une politique devait nécessairement tenir compte des acteurs sur le terrain. La prise en compte des professionnels de santé dans la mise en oeuvre, aurait d'agit sur la politique de gratuité positivement, directement ou indirectement (Lehman et Gilson 2012).

Cette situation a été généralement une source de conflits ou d'incompréhension entre les prestataires et les bénéficiaires. La même situation avait été observée pour toutes les politiques d'exemption et dans certains pays voisins notamment au Burkina Faso et au Sénégal. Au Burkina, on a observé aussi une absence d'informations claires concernant ce qui est subventionné ou pas (rapport Amnesty international 2009) et les critères d'identification des indigents pour la prise en charge gratuite (GREFSaD, 2007). Au Sénégal il aurait eu un plan de communication perçue comme essentielle non financé (Witter S, Dieng, et al 2010).

La formation du personnel est indispensable dans tout contexte de mutation de système de soins. Elle permet la maitrise de certains outils de suivi de la mise en oeuvre et d'harmonisation des procédures. Dans notre cas, aucun professionnel n'a été formé, contrairement au Burkina Faso où, 13 ateliers régionaux et un atelier national d'information des responsables sanitaires et d'information des leaders, prestataires et acteurs de terrain ont été organisés selon le rapport de la cellule de gratuité du ministère de la santé .Au Sénégal, la situation n'a pas été plus reluisante: le manque de formation a eu pour conséquence une méconnaissance des procédures de remboursement, d'où des rejets des demandes de remboursements .

Les directives renseignent sur les modalités de prise en charge de différentes cibles de la gratuité ciblée. Dans le cas de notre étude, elles ont été certes élaborées mais près de la moitié des professionnels n'en ont pas eu connaissance. Ces résultats sont différents de ceux de GUEYE .M et AMIDOU. A qui auraient trouvé de très bonnes connaissances des directives de l'ordre de 97% au Mali en ce qui concerne la prise en charge de l'acte chirurgical et 80% pour les complications . Il aurait été intéressant que les directives fussent diffusées à toutes les catégories professionnelles. Notre système sanitaire serait proche d'un modèle de gestion wébérien qui est plutôt axé sur la méthode que sur les résultats.

Dans ce modèle de gestion, le chef de service a pour obligation de recevoir et d'afficher les directives mais n'est pas comptable si elles ne sont pas lues. Il se pose ici un problème de suivi et d'évaluation. Les systèmes de santé donneraient une place moins importante au suivi et à l'évaluation et Aucun pays ne semblerait disposer d'un plan d'évaluation rigoureux et détaillé (Olivier De Sardan Jean-Pierre, Ridde Valery).

Au Niger par exemple, alors qu'il était prévu normalement une évaluation externe et un audit comptable tous les trois ans, aucun n'avait eu lieu ; de plus , le mécanisme de coordination de la politique de gratuité de la politique d'exemption s'était mise en place 5 ans après son démarrage.

Le constat a été le même au Sénégal, pour le comité de suivi de projet Sésame. Il faut donc intégrer l'évaluation et le suivi au coeur du système.

Plus du tiers du personnel trouvé son volume de travail augmenté, dans le contexte où la gratuité des soins a entrainé une hausse d'utilisation des services de santé. La plupart d'entre eux ont considéré qu'à cet effet, la politique devait prévoir un mécanisme d'incitation financière systématique. Il faut noter que dans nos structures sanitaires, il existe deux catégories de travailleurs : certains ont le statut de fonctionnaires et d'autres le statut de contractuels .Les fonctionnaires sont payés régulièrement par l'Etat par contre, les contractuels sont payés sur le budget des ressources propres. Ces ressources se seraient amenuisées dans le cadre de l'exemption de payement, ce qui a entrainé des difficultés de trésorerie. Ces difficultés se seraient traduites sur le terrain par des retards de rémunération de cette catégorie d'agents, ce qui serait source de démotivation. L'autre raison de démotivation non moins importante se situe du côté des gynécologues qui ont estimé qu'une contribution financière devrait leur être versée en compensation de leur certificat d'étude de spécialité dans le contexte de la gratuité de la césarienne. Ce sentiment n'est pas propre au district sanitaire de Tiassalé ; au Mali la Perception d'une augmentation de la charge de travail du personnel a été senti chez 69 % du personnel. Au Burkina Faso les agents de santé ont réclamé aussi de motivations supplémentaires par rapport à la charge de travail engendré par le remplissage des outils de suivi et de gestion (Sombié I., Yaogo, M., Ouédraogo, M., et al 2007).

Au Ghana, ce fut une démotivation due à la perte de revenu provenant de la vente du petit matériel (Witter Sophie, Arhinful, et Al 2007).

Notre étude a montré qu'à Tiassalé tout comme ailleurs, il y avait eu peu ou même pas de mesure d'accompagnement ; les décisions d'exemption ont été uniquement centrées sur la suppression du paiement sans prise en compte des autres déterminants de l'utilisation des services à savoir : les animateurs du système.

Notre étude nous a permis de constater qu'Il y a eu un engouement des populations à utiliser les services de santé. On a noté une hausse de 64.9% du taux de consultation pour les enfants de 0 à 5 ans. Ce taux était largement au-dessus de celui KOUAKOU Konan Albert 28% dans la région de kabadougou-bafing-folon [12]. Ailleurs notamment au Niger des taux record d'utilisation des services curatifs pour les enfants de moins de 5 ans avaient été trouvés : 49,27 % en 2006 à 82,01% en 2007. Essentiellement dû à leur stratégie de communication qui a été différente de la nôtre. Nous avons démontré plus haut qu'au Niger et au Mali des ONG et des crieurs publics ont joué un rôle déterminant, Néanmoins, nous sommes largement au-dessus de Madagascar 17% (Fafchamps, M. & Minten, 2007).

Il ressort de notre étude que notre score à Tiassalé pourrait être amélioré si on utilisait les moyens empruntés au Mali et au Niger.

Selon l'OMS Chaque jour en 2015, 16 000 enfants de moins de cinq ans décèdent, la plupart à cause de maladies évitables. La survie des enfants doit demeurer la priorité des nouveaux programmes de santé telle que la politique d'exemption de paiement.

En ce qui concerne les césariennes, notre étude nous a permis de noter une hausse de 104.3%. Ce résultat bien que satisfaisant est en dessous de celui du Niger qui est 120,09%., par contre au Mali, à Kayes, l'introduction de la gratuité n'a modifié que légèrement la tendance d'évolution du taux estimé de couverture populationnelle des césariennes (Pierre Fournier et al. juin 2009), Il est passé de 0,3 à 1,2 % des accouchements attendus. Il faut noter qu'avant la politique de gratuité des soins, l'accès à la césarienne était lié à la richesse des ménages. Une étude récente en Indonésie a fait apparaître que moins de 1% des pauvres accouchaient par césarienne contre 4% des riches (Immpact 2007). Dans notre étude, 75% de la population de Tiassalé était rurale ; on pourrait affirmer que la politique de la gratuité des soins dans le district de Tiassalé été un facteur favorisant l'accès aux soins.

Un système d'évacuation efficace améliore l'accès aux soins d'urgence. Les frais d'évacuations demeurent toujours une dépense catastrophique pour les usagers dans la mesure où ils sont liés aux situations d'urgences. En Côte d'Ivoire, les évacuations n'ont pas été incluses dans les prestations des services gratuits.il en est de même au Mali ; Cependant, dans ce pays, un certain nombre de dispositifs, plus ou moins fonctionnels, ont été envisagés : Cela a consisté en la mise en place à partir de mai 2009 d'un mécanisme de financement solidaire des évacuations sanitaires nommé «centime additionnel». Il consistait à prélever un centime additionnel de 100 FCFA ou 15 centimes d'euro sur chaque nouvelle consultation (consultations curative, prénatale, planning familial, accouchement assisté) pour constituer un fonds pour financer les évacuations sanitaires .ainsi, dans le district de Keita ou cette méthode avait été expérimentée ,l'introduction de cette nouvelle approche semble avoir entraîné l'augmentation du nombre des cas évacués .Ce nombre est passé de 191 en 2008 à 460 en 2009 soit une hausse de 120,41% (Mamoudou Barro et al ) .Par contre au Burkina, ce sont les femmes (parturientes) qui ont été exonérées du paiement de l'évacuation, ces frais étant remboursé par l'État d'un montant forfaitaire de 10.000 F CFA aux structures sanitaires.

En ce qui concerne notre étude, la baisse pourrait s'expliquer par deux raisons :

- Soit l'amélioration de la qualité de la prise en charge (relevé dans notre étude) a eu un impact sur le nombre des évacuations.

Notre étude a montré une hausse des accouchements assistés de 52.71% .Ce taux est largement au-dessus de celui de KOUAKOU Konan Albert en Novembre 2013, (38%). Par contre il est proche de celui obtenu dans la région centre du Ghana (49% à 59,7%) et en dessous de celui du Burkina en 2009 (73.2%) (Rapport ministère de la santé). Concernant les accouchements non assistés, on a noté aussi une régression de 23,3% alors que KOUAKOU Konan Albert avait obtenu un taux de 7%.

Cette tendance de baisse n'est pas propre à la Côte d'Ivoire seule. Au Ghana, une enquête a relevé que 60% des sages-femmes en pratique privée et 60% des accoucheuses traditionnelles ont affirmé que l'exemption avait réduit leur clientèle (Witter Sophie, Arhinful, et Al 2007).

En ce qui concerne les décès maternels, notre étude a montré une baisse de 50%, par contre au Mali dans le district sanitaire de fana sur l'impact de la gratuité de la césarienne de juillet 2004 à juin 2005 (avant la gratuité) et de juillet 2005 à juin 2006 (après la gratuité) a donné une chute dans la proportion de 75 % à 40 % pour les femmes ayant bénéficiées d'une prise en charge obstétricale à l'hôpital de district et de 7 % à 2 % pour les complications ( thèse Sidibé Mariam, 2007 ) .En ce qui concerne le Ghana, bien qu'il n'existe pas de données à partir d'enquêtes au niveau communautaire, les données institutionnelles montrent qu'il y a une persistance inacceptable de ratios élevés de mortalité maternelle, que l'on estime entre 214 et 800 pour 100.000 naissances vivantes (Ministry of Health 2004). Notre étude montre clairement des résultats très probants. On peut donc dire que la gratuité ciblée des soins au district sanitaire de Tiassalé a contribué à la chute des décès maternels.

Analyse de la politique d'exemption de paiement des soins en Cote d'Ivoire: cas de la politique de la gratuite ciblee des soins dans le district sanitaire de Tiassale 120 km d'Abidjan

5.7 Méthodes d'analyses :

5.8 Considération éthique :

5.9 Limite de l'étude :