La santé communautaire dans la région des savanes, Togo. Une étude de cas sur les commissions santé dans les districts sanitaires de Kpendjal, Tandjouaré et Tône

II. PRÉSENTATION DU MILIEU D'ÉTUDE

Afin de percevoir l'ensemble des ramifications propre au dispositif établi, il est nécessaire d'être détenteur de certaines notions relatives au système de santé publique au Togo et plus particulièrement de la région des Savanes. Ce faisant, nous diviserons ce chapitre en deux parties conséquentes. Dans un premier temps, nous nous attèlerons à exposer quelques unes de ses composantes. Dans un second temps, nous présenterons scrupuleusement les différentes caractéristiques représentatives des CS.

L'objectif de cette présentation est d'aboutir à une vision rigoureuse des multiples aspects qui s'exercent en son sein.

1. LE SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE

Selon l'OMS, « un système de santé englobe l'ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est d'améliorer la santé. La plupart des systèmes de santé nationaux sont composés d'un secteur public, d'un secteur privé, d'un secteur traditionnel et d'un secteur informel. Les systèmes de santé remplissent principalement quatre fonctions essentielles: la prestation de services, la création de ressources, le financement et la gestion administrative »⁶⁷.

Cette présente partie sera exposée en trois temps. Tout d'abord, au regard du contexte sanitaire actuel, ensuite via les politiques directives qui ont guidé le pays au cours de ces dernières décennies et enfin via une présentation de ses caractéristiques institutionnelles et organisationnelles, à l'échelle nationale et régionale.

1.1.La situation sanitaire

Avant d'entreprendre une présentation, à caractère quantitatif, de la situation sanitaire actuelle du Togo et plus précisément de la région des Savanes, nous invitons le lecteur à interpréter ces données avec la plus grande précaution. En effet, nonobstant le fait que les informations ci-dessous évoluent très rapidement, rares sont les données statistiques fiables qui ne se contredisent pas en tout points. Nous nous sommes donc limité - dans la mesure du possible - à un recensement d'informations provenant d'instituts statistiques internationaux. Toutefois, nous avons, dans certains

⁶⁷ http://www.who.int/topics/health_systems/fr/ (page consultée le 05/06/2013).

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cas, utilisé les données du Ministère de la Santé togolais (MS), ces derniers étant le seul moyen d'obtenir des informations concernant des faits plus détaillés. Cela dit, elles tendent à se distinguer largement des autres sources obtenues ; elles seront donc minimisées, mais toutefois mentionnées dans le but de clarifier certains éléments susceptibles de permettre une meilleure compréhension globale de l'état des faits.

1.1.1. Le Togo

-- Données quantitatives

La population togolaise s'élève en 2012 à 6.961.049 habitants dont 43 % vivent en zone urbaine (2010)⁶⁸. L'espérance de vie à la naissance, en 2009, était de 57 ans pour les hommes et de 61 ans pour les femmes⁶⁹ pour un taux de fécondité, en 2012, de 4,64 enfants par femme en âge de procréer et un taux d'accroissement naturel de 2,74%⁷⁰. Le pays est classé 159^e suivant l'Indice de Développement Humain (IDH) pour un Produit Intérieur Brut (PIB) par habitant avoisinant les 900 $ US en valeur PPA en 2011⁷¹. L'Indice de Pauvreté Humaine (IPH), s'élevait quant à lui, à 38,3%⁷² en 2010, avec une grande disparité régionale. Le pays se subdivise en 6 régions sanitaires (Lomé-Commune, Maritime, Plateaux, Centrale, Kara, Savanes) qui se conforment aux divisions administratives en vigueur dans le pays - à l'exception de Lomé-Commune, de par son statut particulier (capitale du pays avec une densité élevée).

De nombreux indicateurs relèvent toujours une situation périlleuse nécessitant des mesures drastiques pour endiguer ce phénomène sanitaire. Cependant, selon le MS la part du PIB national destinée en 2011 à la santé représente en tout et pour tout 4 %⁷³. Les principales causes de décès⁷⁴ se caractérisent toujours par des maladies infectieuses et parasitaires avec une prédominance pour le paludisme et le péril fécal. On retrouve également parmi les autres causes importantes de morbidité : les plaies et traumatismes, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës ⁷⁵ . Par ailleurs, selon l'UNICEF, le pourcentage de la population totale utilisant des installations d'assainissement améliorées en 2008 atteint les 12

⁶⁸ http://www.statistiques-mondiales.com/togo.htm (page consultée le 07/05/13).

⁶⁹ http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44857/1/9789242564440_fre.pdf (page consultée le 08/05/13).

⁷⁰ http://www.statistiques-mondiales.com/togo.htm (page consultée le 07/05/13).

⁷¹ http://www.statistiques-mondiales.com/togo.htm (page consultée le 07/05/13).

⁷² http://www.tg.one.un.org/index.php?option=com_content&view=article&id=108&Itemid=57&lang=fr&22dee d25c3d823d8a03393a3e7f6efd7=8fb7d9d4730cd3cc9085fe1e2822ace8 (page consultée le 18/05/13). ⁷³ http://www.sante.gouv.tg/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=14&Itemid=3, (page consultée le 06/05/2013).

⁷⁴ Voir en annexe (A4. Principaux problèmes de santé au togo).

⁷⁵ http://main-tendue.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=99:apercu-de-la-situation-sanitaire-du-togo&catid=48:en-detail&Itemid=93 (page consultée le 07/05/13).

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% dont 3 % pour les zones rurales⁷⁶. Le manque d'accessibilité à l'eau potable est également extrêmement problématique, particulièrement en zones rurales. Suivant les données de la BM, le pourcentage de la population ayant accès à des sources d'eau potable améliorées revient à 61 % en 2010⁷⁷. Néanmoins, un grand décalage persiste entre l'accessibilité dans les zones urbaines (82 %) et celles dans les zones rurales (46 %)⁷⁸.

- Infrastructures sanitaires

Le MS recense 1265 formations sanitaires en vigueur dont 895 selon les normes nationales, suivant les principaux indicateurs de santé pour l'année 2011⁷⁹. Nonobstant cette situation, la qualité même des infrastructures en question reste souvent à désirer. Elles sont en grande partie vétustes et inadéquates. Le manque d'équipements est criant et une insuffisance logistique règne à toutes les strates hiérarchiques du système de la santé publique. Il y a également un problème relatif à la maintenance et à l'entretien du matériel utilisé au sein des FS. Les moyens et les outils mis à la disposition des Programmes Élargis de Vaccinations (PEV) ne sont pas suffisamment opératoires.

Un tableau reprenant toutes les FS existantes par région sanitaire, selon les principaux indicateurs de santé établis par le MS pour l'année 2011 se retrouve en annexe (A5. Formations Sanitaires par région et par types). A cet effet, il peut être utile, de prêter une attention particulière aux données correspondant à la région des Savanes.

- Effectifs

Le Togo est victime d'un problème de disparité au niveau de ses effectifs. Les ressources humaines intégrées dans le secteur de la santé publique sont insuffisantes pour consentir aux besoins de l'ensemble de la population. A ce jour, 80% des personnes qualifiées se retrouvent en zone urbaine, principalement dans les agglomérations de Lomé, Kara et Sokodé. La conséquence directe de cette « coexistence de sur-effectifs et de sous-effectifs »⁸⁰ réside en l'iniquité d'accès des populations aux services de qualité surtout à l'échelle locale. Une des solutions directes mises en place par les dispensaires est le recrutement de personnes locales

⁷⁶ http://www.unicef.org/frdench/infobycountry/togo_statistics.html#88 (page consultée le 07/05/13).

⁷⁷ http://donnees.banquemondiale.org/indicateur/SH.H2O.SAFE.ZS (page consultée le 08/05/13).

⁷⁸ http://main-tendue.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=99:apercu-de-la-situation-sanitaire-du-togo&catid=48:en-detail&Itemid=93 (page consultée le 07/05/13). ⁷⁹ http://www.sante.gouv.tg/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=14&Itemid=3 (page consultée le 06/05/2013).

⁸⁰ Jaffré, Y. & Olivier de Sardan, 2003b, op. cit., p. 80.

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formées « sur le tas » pour accompagner le personnel soignant compétent dans leurs tâches. Ce fait établi a un impact direct sur la qualité des soins dispensés et renforce les disparités sur le plan de la santé entre les zones rurales et urbaines. A titre d'exemple, selon les statistiques sanitaires mondiales 2009 de l'OMS, le Togo, comprend 349 médecins pour la période 20052010. Ce qui représente approximativement un médecin pour 20.000 habitants (selon l'OMS, la norme actuellement en vigueur est de 1/10000). En guise de comparaison, la population belge compte, pour la même période, un médecin pour 332 habitants⁸¹. Bien évidemment, ces données ne prennent pas en compte les disparités importantes qui persistent entre les différentes régions administratives à l'échelle nationale.

Cependant, selon le rapport du MS intitulé « Les principaux indicateurs de santé pour l'année 2011 » ⁸², le Togo compte 415 médecins. De plus, celui précise que le pays compte un médecin pour 8478 habitants. Or, en observant la situation de plus près, on constate que la population globale mentionnée, s'élevant à 6.366.984 citoyens, correspond à un ratio médecin/population de 1/15342. En comparant ces données avec celle de l'OMS, une erreur de calcul est à déplorer. Par ailleurs, le pays tout entier, comprend 1937 personnels infirmiers et sages-femmes représentant une moyenne de 4 ä (ce qui est considéré comme la norme actuelle suivant les critères établis par l'OMS).

-- Disponibilité des médicaments

Concernant les fournitures de médicaments essentiels et leur accessibilité le secteur pharmaceutique est sujet à de nombreuses défaillances en interne ainsi qu'à une corruption certaine ; sans mentionner le marché informel de médicaments fortement implanté et devenu incontrôlable. De plus, on peut remarquer également, un manque fâcheux de programmes de sensibilisations vis-à-vis des agents de santé et de terrains pour faire mieux connaître les méfaits sur la santé liés à certains produits ou substances consommés et établir un usage contrôlé de ces médicaments.

En santé publique, le cadre juridique et institutionnel relève bon nombre d'insuffisances et peine à se pencher correctement sur les nécessités réelles de ses habitants. Une coordination plus efficace de ses agissements doit encore être mise sur pied. En effet, pour ce qui est de la mise en oeuvre de programmes et de projets dans le secteur de la santé, le MS fait face à des

⁸¹ http://www.who.int/whosis/whostat/FR_WHS09_Table6.pdf (page consultée le 08/05/13). ⁸² http://www.sante.gouv.tg/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=14&Itemid=3 (page consultée le 06/05/2013).

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difficultés certaines à identifier, programmer, investir, exécuter et gérer de façon opérationnelle les projets relatifs à son domaine. La pérennité des actions n'est pas toujours assurée et une dépendance excessive se maintient vis-à-vis de partenaires internationaux.