ANNEXES
1 : Fiche d'enquête
Sujet : Facteurs associés aux infections
post-opératoire dans les services de Chirurgie et de
Gynéco-obstétrique : Cas de l'HGR
- PANZI
Date de l'enquête : ____/____/____/ N°Fiche : ____ Nom
enquêteur :
Heure de début : ____/____/
1. Identification du patient :
a) Service/Département : Salle n°:_____| ou
|chambre N°
b) N° de la malade sur la fiche d'hospitalisation :
|___|___|___|___|____|_____|
c) Nom et post nom du malade :
d) Date de naissance :___|___|______ Genre:___ Niveau
d'étude :
e) Profession : Commune d'habitation :
f) Date d'admission : ____/____/____/ Date de l'intervention :
____/____/____/
2. Données médico-chirurgicales
:
a) Hospitalisation programmée : 1. Oui_ 2. Non
b) Motif d'hospitalisation:
c) Diagnostic pré-opératoire :
d) Diagnostic post-opératoire :
e) Autre maladie dont souffre le patient: 1. Diabète _ 2.
PVV _ 3. Malnutrition _ 4. Leucémie _ 5. Autres :
f) Nature de l'intervention pratiquée :
g) Actes associés en pré ou per opératoire
: 1. Sonde urinaire _ 2. Cathéters vasculaires _ 3. Drain intra
abdominal _ 4. Sonde naso-gastrique _ 5. Ventilation artificielle _ 8.
Aucune
9. Autres :
h) Antibiotique reçu en pré ou per-
opératoire : 1. Oui _ 2. Non _
i) Si Oui, le(s) quel(s) :
j) Antibiotique reçu en post-opératoire : 1. Oui _
2. Non _
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santé publique, 2e promotion SACO
k)
ATB
S
I
R
Si Oui, le(s) quel(s) :
l) Si oui, Date de début : ___/____/____/ Date de fin :
___/____/____/Durée :_ _ jours.
3. Devenir du patient en
post-opératoire:
a) Passage aux Soins intensifs :____ b) Transfert dans une autre
unité :
c) Reprise en salle d'opération : 1. Oui :__ 2. Non : ___
Si oui, combien de fois ?____
d. Sortie en vue : 1.Oui :__2. Non : _Si Oui, date probable de
sortie :___/____/___
4. Informations relatives à l'infection
nosocomiale :
a) A-t-on suspecté ou retenu le diagnostic d'infection
nosocomiale ou d'infection post-opératoire? 1.
Oui :__ 2. Non : __
b) Si oui, laquelle ? 1. Infection du site opératoire :_
2. Infection urinaire : _ 3. Pneumonie_ 4. Infection sur drain : _ 5. Infection
sur cathéter :__
6. Autres :
c) Si infection du site opératoire, a-t-elle
été classée ? 1. Superficielle : __
2. Profonde : _ 3. Ne sait pas : __
d) A-t-on réalisé une analyse
bactériologique ? 1. Oui :__ 2. Non : __
e) Si Oui, nature du prélèvement : 1. Urines _ 2.
Pus _ 3. Sang(hémoculture) _ 4. Crachat _ 5. AET ou
AEB _ 6. Ponction _ 7. FV _ 8. F.U. _ 9. Escarre _ 10. Lochies
11. Autres :
f) Si oui, Nombre de prélèvement : ___Date du 1er
prélèvement: ____/____/____/
g) Résultat positif : 1. Oui :__ 2. Non : __ Si oui, nom
du germe :
h) Autres renseignements paracliniques : 1. Examen
bactériologique direct :____
______2. Examen bactériologique après coloration :
3. Radiographie des poumons : 1. Oui :__ 2. Non : _ Si oui, 1.
Normal _2.Anormal
i) Antibiogramme du germe principal :
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j) Profil de résistance du germe : 1. SARM_ 2. BLSE _ 3.
St. Coag Neg :_ 4.
Autres :
k) L'antibiothérapie post-opératoire a-t-elle
été redressée à l'obtention de l'antibiogramme ? 1.
Oui :__ 2. Non : _ 3. Non renseigné.
Heure de fin : ____/____/
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