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Rédigé et Soutenu Publiquement par : MOUTO NSIA
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Contribution du Contrôle de Gestion à la
Performance des Hôpitaux Publics au Cameroun
UNIVERSITE CATHOLIQUE D'AFRIQUE CENTRALE
INSTITUT
CATHOLIQUE DE YAOUNDE
FACULTE DE SCIENCES SOCIALES
ET DE GESTION
MASTER EN ADMINISTRATION DES ENTREPRISES
Thème : Contribution du Contrôle de Gestion
à la Performance des Hôpitaux Publics au Cameroun
Mémoire de fin de cycle en vue de l'obtention du
Master en Administration
des Entreprises
Présenté et soutenu publiquement
par:
MOUTO NSIA Charlotte
Licenciée en Administration des
Entreprises
Sous la direction de : M. TACHOUOLA
Vincent
Docteur en Sciences de Gestion
Coordonnateur du Master en Administration des
Entreprises
Année académique
2009-2010
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Contribution du Contrôle de Gestion à la
Performance des Hôpitaux Publics au Cameroun
INTRODUCTION GENERALE
Depuis la fin du XXe siècle, les
progrès scientifiques et techniques ont eu pour effet, entre autres une
augmentation de l'espérance de vie dans le monde entier. L'Afrique, en
dépit de ces progrès, a toujours fait l'objet de nombreuses
préoccupations quant à la capacité de chacun de ses pays,
quelle que soit leur référence idéologique, à
mettre en place une politique de santé efficace. L'hôpital,
établissement public par essence, est le lieu par excellence qui traduit
au mieux la politique de santé d'un pays, sa finalité
première étant de dispenser des soins de qualité et de
nature humanitaire.
L'organisation médicale de l'hôpital, selon
l'analyse de PORTER, est constituée de différentes fonctions de
spécialité qui regroupent diverses compétences
spécifiques nécessaires à la réalisation de cette
mission de service public. Pour ces spécialistes, la rationalité
économique est placée au second plan, seul prime le service
technique.
Cependant, l'hôpital, « organisation vivante
à forte identité collective, est dotée d'une autonomie
réelle dont beaucoup d'autres entités publiques ne peuvent
bénéficier» (KITOUS, 1994. Cette autonomie le rapproche par
certains aspects, de la gestion de l'entreprise privée, constituant
ainsi un terrain privilégié de développement de la logique
d'objectifs et de résultats. Aujourd'hui, la préoccupation des
hôpitaux est double: d'une part, améliorer la qualité des
soins apportés aux populations prises en charge (il en va de leur
efficacité), d'autre part, s'attacher à maîtriser, voire
diminuer leurs coûts, ou à coûts constants, augmenter leur
activité, traduisant ainsi le fait que la population concernée
est élargie et que les délais de réponse sont moindres.
Dès lors, l'efficacité de l'action, combinée à
l'optimisation des moyens concourent à l'efficience hospitalière.
Or, les établissements publics de santé ne sont pas par
définition soumis aux exigences du secteur privé à savoir,
la recherche du profit et la rémunération du capital; la question
de rentabilité de l'hôpital demeure toujours absurde dans la
mesure où un hôpital ne peut que coûter, ce qu'il rapporte
à la communauté (Il s'agit avant tout d'un investissement
humain). En revanche, les hôpitaux ne doivent pas pour autant
s'exonérer de la recherche de l'efficience et de l'efficacité,
car celles-ci concernent toute organisation qui agit avec des ressources
limitées. Les concepts d'efficacité et d'efficience
s'intègrent dans la performance hospitalière, qui s'entend de
deux manières: la performance financière, mais encore plus, la
performance sociale.
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Cette recherche de performance doit forcément passer
par la mise en place d'un système administratif stable et
opérationnel au sein de l'hôpital. Ce système, même
basique nécessite la présence d'une fonction de
Contrôle de gestion. Ce dernier a pour but de s'assurer que les
ressources de l'organisation sont utilisées avec efficacité et
efficience pour l'atteinte des objectifs de celle-ci (ANTHONY, 1965).
Cependant, le contexte d'application de ce contrôle de
gestion dépend du pays où l'on se trouve, et de la
spécificité de son environnement économique.
En France, depuis 19901, un nouveau paradigme dans
la gestion des services publics est à l'oeuvre. Les pouvoirs publics ont
à coeur de substituer la traditionnelle logique des moyens, à une
logique d'objectifs et de résultats fondée sur la confiance et la
responsabilisation des gestionnaires. Pour cela, elle intègre le
management par objectifs et la contractualisation à la gestion de ses
hôpitaux publics.
Le Cameroun, a une population essentiellement jeune, avec 16%
de moins de cinq ans, 27% ayant entre cinq et quatorze ans, 55% de moins de
vingt ans, pour seulement 5% de plus de soixante ans. Cette structure de la
population constitue autant de facteurs de risques, et donc, un potentiel
élevé de la demande de santé au Cameroun. Or, en 2003 le
secteur de la santé représentait 3,9% du budget de l'Etat et 7,8%
du budget des investissements, ce qui est négligeable, vu le besoin en
terme de soins sanitaires2. Le troisième millénaire
constituant pour le pays de nouveaux défis à relever, pour
diversifier son économie, et améliorer les conditions de vie de
ses populations, tout part de la volonté du gouvernement à mettre
en place un système de gestion des entreprises et des organisations
publiques plus performant, notamment en vu d'atteindre le point
d'achèvement de l'initiative PPTE, et d'améliorer sa gouvernance
globale. Ceci a eu pour effets, entre autres, la privatisation de plusieurs
entreprises publiques, la mise en place de plusieurs reformes
économiques et sociales. Du point de vu social, la santé est
l'une des priorités de ces derniers exercices, or l'hôpital public
n'assure pas encore de manière acceptable ses missions à la
satisfaction de ses utilisateurs. Pour y parvenir, le Ministre de la
Santé Publique, dans le cadre de la mise en oeuvre de sa
1 Circulaire du Premier ministre du 25 Janvier
1990, relative au renouveau du service public; circulaire du Premier ministre
du 26 Juillet 1995 relative à la préparation et la mise en oeuvre
de la reforme de l'Etat et des services publics.
2 Enquête sur le suivi des dépenses
publiques et la satisfaction des bénéficiaires dans les secteurs
de l'éducation et de la santé, Institut National de la
Statistique, Juillet 2006.
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stratégie sectorielle, a dirigé en 2003 un forum
national sur « la reforme hospitalière au Cameroun
3». L'objectif de ce forum étant d'obtenir un
modèle de l'hôpital digne des attentes du troisième
millénaire.
Les principaux objectifs de cette reforme consistent à
: redéfinir les missions des différentes formations sanitaires ;
augmenter l'efficacité des formations sanitaires publiques et
privées ; développer au moins deux pôles d'excellence dans
chaque hôpital national; amener les formations sanitaires à
pratiquer une gestion rationnelle de leurs ressources. Au Cameroun, l'enjeu
politique d'une telle réforme est considérable car il touche
à la vie quotidienne de chaque citoyen. Une analyse du système de
soins camerounais fait ressortir le problème fondamental du «
faible accès des populations aux soins de santé de qualité
»4. Ces populations, dont les plus nanties se tournent vers les
cliniques privées, les autres, n'ayant pas assez de moyens se tournent
soit vers les méthodes traditionnelles, soit vers le secteur informel,
avec tous les risques sanitaires que cela comporte. Ce problème
résulte de quatre causes majeures : l'accès inéquitable
aux soins par les populations, les formations dispensées au personnel
sont inadaptées aux besoins du secteur, la qualité des soins
dispensés est très moyenne, la gouvernance dans ces formations
est très peu satisfaisante.
Cependant, force est de constater de nos jours, plus
particulièrement au Cameroun, que les acteurs du secteur hospitalier ne
perçoivent toujours pas l'importance du contrôle de gestion au
sein de l'hôpital. Ceci peut s'expliquer par le fait que, de par son
essence, le contrôle de gestion, se justifie plus facilement au sein des
organisations à but lucratif, car il s'assure que ces dernières
utilisent les ressources mises à leur disposition de manière
efficace pour obtenir des bénéfices et pérenniser ainsi
leur existence ; le retrouver au sein de l'hôpital qui fonctionne avec
les ressources de l'Etat et qui n'a aucune obligation de résultat,
semble absurde. Or, il faut noter que, l'hôpital, organisation
humanitaire à but non lucratif, reçoit ses fonds de l'Etat mais
ceci n'exclut en rien le fait qu'il doit les utiliser (convertis en ressources
financières et matérielles) de manière efficace sinon
efficiente pour pouvoir assurer les meilleurs soins aux patients aux prix les
plus bas, ce qui inclut donc la nécessité d'un contrôle de
gestion en son sein pour assurer la meilleure utilisation de ses ressources.
3 Rapport de la consultation d'appui à la
reforme hospitalière au Cameroun, Ministère de la Santé
Publique, Mai 2003.
4 Plan stratégique de la reforme
hospitalière, travaux du Ministère de la santé publique de
décembre 2003.
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Le contrôle de gestion tel que défini par ANTHONY
s'applique à toute organisation, la reforme hospitalière
intègre désormais la gestion privée dans l'administration
d'une entité publique. Au Cameroun, la cartographie hospitalière
comporte de nombreux hôpitaux de tailles diverses, les plus importants,
connaissent, au vu de leurs résultats financiers, des infrastructures et
du traitement des malades, une performance limitée. Chacun de ces
hôpitaux devrait avoir une fonction de contrôle de gestion, quelle
que soit l'échelle à laquelle il est appliqué en fonction
de la taille de l'hôpital. Toutefois, une observation externe du
fonctionnement des hôpitaux au Cameroun et de la satisfaction des
patients qui en ressortent nous amène à nous poser la question
suivante:
Dans le contexte camerounais, le contrôle de
gestion tel qu'il est pratiqué dans les hôpitaux publics contribue
t-il réellement à leur performance?
Comme souligné plus haut, le contrôle de gestion
en milieu hospitalier est une nécessité car bien que ce dernier
ne soit pas fondamentalement à but lucratif, il utilise des ressources
étatiques. Il se doit donc d'agir avec efficacité et efficience
dans l'utilisation de ces ressources. Avec la nouvelle réforme
hospitalière, le contrôle de gestion devient une fonction
incontournable de l'hôpital, quelle que soit la taille de ce dernier,
d'où la préoccupation sur notre recherche qui porte sur la
contribution du contrôle de gestion à la performance des
hôpitaux publics au Cameroun.
Telle que posée, la problématique nous conduit
à plusieurs questions sous jacentes :
· A quoi renvoie le concept de contrôle de
gestion?
· Les hôpitaux publics ont-ils une fonction de
contrôle de gestion?
· Quelle est la place du contrôle de gestion dans un
hôpital?
· Quel est l'apport du contrôle de gestion dans les
hôpitaux camerounais?
· Le contrôle de gestion tel que pratiqué
dans les hôpitaux publics camerounais est-il un gage
d'efficacité?
Notre recherche poursuit plusieurs objectifs qui sont:
· Montrer la place et le rôle du contrôle de
gestion dans l'hôpital public
· Montrer l'évolution de l'action du
contrôle de gestion dans les hôpitaux publics au Cameroun
après la reforme hospitalière de 2003 ;
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· Recenser les outils de contrôle utilisés;
· Déterminer si l'action du contrôle de
gestion dans les hôpitaux publics au Cameroun contribue réellement
à leur performance;
Au début de notre recherche, nous avons
constaté que le système hospitalier au Cameroun est encore en
proie à de nombreuses difficultés en termes de modernisation,
aussi, formulons-nous les hypothèses suivantes:
· Hypothèse 1 : Le
contrôle de gestion tient une place insuffisante dans la structure de
gestion des hôpitaux publics au Cameroun;
· Hypothèse 2 : Un hôpital
contenant une fonction de contrôle de gestion a une meilleure
performance.
Cette étude, que nous voulons fondamentalement
pratique, a pour but de faire un état des lieux du contrôle de
gestion dans le milieu hospitalier au Cameroun. Ce travail, de recherche
permettra d'évaluer le niveau de contrôle de gestion exercé
au sein des hôpitaux, contrôle important pour la gestion optimale
des ressources, pouvant permettre leur autofinancement. Le contrôle de
gestion ayant comme clients internes les autres services de l'hôpital,
cette recherche pourrait les aider à mieux appréhender son action
au sein des services (celui-ci est souvent perçu comme un surveillant
qui sert d'oeil de la direction sur les agissements des services), et de
comprendre son importance. Pour les populations, une incitation à un
meilleur contrôle serait porteuse d'espoir pour bénéficier
de meilleurs soins au moindre cout. A terme, nous voulons inciter les acteurs
de ce secteur à comprendre le fonctionnement du contrôle de
gestion et l'intérêt qu'il pourrait avoir s'il est bien
pratiqué au sein de leur organisation.
Pour cela, nous procéderons par une approche
hypothético-déductive qui consistera dans un premier temps
à poser le problème, résultant de nos observations, dans
notre cas, c'est celui de la « contribution du contrôle de gestion
à la performance des hôpitaux publics au Cameroun ». Ensuite
nous allons, sur la base de nos lectures et investigations, élaborer des
hypothèses et enfin, pour les réfuter ou affirmer leur
réalité, nous effectuerons des expériences, collecterons
des données à l'aide de questionnaires et d'entretiens,
effectuerons le traitement de ces données. Ceci va donc nous permettre
de déduire, à partir des résultats, une affirmation qui va
généraliser les hypothèses ou non. Enfin, nous pourrons
apporter
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quelques recommandations pour une amélioration
certaine de la pratique du contrôle de gestion dans les hôpitaux
publics au Cameroun. Notre population cible étant l'ensemble des
hôpitaux publics du Cameroun, notre échantillon portera sur les
hôpitaux de première, deuxième catégorie, ainsi que
les hôpitaux régionaux. Les principaux critères de
sélection seront: la territorialité de l'hôpital (celui-ci
devra être situé dans les frontières nationales), et son
statut d'établissement public.
Notre travail portant sur une analyse et une
évaluation du contrôle de gestion dans les hôpitaux publics
au Cameroun, nous utiliserons plusieurs méthodes statistiques pour une
meilleure interprétation des données recueillies sur le
terrain.
Les recherches en contrôle de gestion se
réfèrent principalement aux théories des organisations
(l'école classique, la théorie des contrats, l'école de
ressources humaines, la théorie de l'agence &).
En outre, le contrôle de gestion en milieu hospitalier
est traversé par une controverse: certains auteurs émettent de
sérieuses réserves sur son efficacité en le qualifiant en
milieu hospitalier de « rituel» (OLSON, 1971 ; OUCHI, 1977 ; BRUNSON
et JONSON, 1979) de « mythe rationalisé» (SCOTT, 1981) de
« contrôle aveugle» (OLSON, 1985), « d'action
hypocrite» (BRUNSON, 1988) ou de « rituel rhétorique»
(PETTERSEN, 1995). Par contre d'autres analystes croient en la
nécessité des « démarches découlant des
processus budgétaires» (NOBRE, 2000), du « contrôle des
moyens mis à dispositions» (KIEFFER et MERLIERE, 1997) et de «
la maitrise des risques organisationnels » (ALVAREZ, 2000).
De ce fait, les différentes perceptions du
contrôle de gestion selon ces auteurs ont évolué au fil des
années. OUCHI en 1979 le décrit comme un processus de mesure,
d'évaluation, de rétribution de la performance. Selon lui, le
contrôle de gestion peut s'appliquer aux comportements (behaviour
control), aux résultats (output control), mais aussi
associer les intérêts des individus à ceux de
l'organisation (contrôle clanique).
Sur la base de sa première définition, ANTHONY
en 1988 perçoit le contrôle de gestion comme un processus par
lequel les managers influencent d'autres membres de l'organisation pour mettre
en oeuvre les stratégies de l'organisation. Ici, le contrôle de
gestion joue un rôle beaucoup plus actif quant à la
réalisation de la stratégie définie par l'organisation.
En 1995, SIMON dans sa recherche de la relation entre la
stratégie et le contrôle de gestion, établit deux formes de
contrôle de gestion : le contrôle diagnostique, qui met en
avant
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la performance de l'entreprise et les informations
nécessaires au manager (reporting classique), et le contrôle
interactif qui établit une interaction entre managers et
opérationnels pour traiter des priorités stratégiques.
Ainsi, le renouveau du contrôle de gestion intègre la
réflexion stratégique pour mieux tenir compte des souhaits des
différentes parties prenantes et réorienter les systèmes
de pilotage.
Dans un même ordre d'idées, BOUQUIN en 1996
donne entre autres missions du contrôle de gestion, l'orientation des
actions et des comportements d'acteurs autonomes, la modélisation des
relations entre ressources et finalités, l'interconnexion entre la
stratégie et le quotidien.
De ce fait, en plus des indicateurs financiers ou comptables,
il tient compte des indicateurs physiques et opérationnels pour une
meilleure maîtrise des processus au sein de l'organisation.
Pour parler de l'évolution du contrôle de
gestion au fil des années, BESCOS (2004), dans la revue de management
« Echanges » montre qu'il faut remonter aux racines, dans les
années soixante, lorsque ANTHONY, professeur à Harvard,
crée et formalise les différents constituants du contrôle
de gestion. Selon sa définition, le contrôle de gestion est au
départ « le processus par lequel les managers obtiennent
l'assurance que les ressources sont obtenues et utilisées de
manière efficace et efficiente pour réaliser les objectifs de
l'organisation». Ce style de contrôle était souvent
qualifié « d'oeil de Moscou », à l'époque de la
Guerre froide. Ensuite, le contrôle de gestion prend l'apparence d'un
thermostat dont le rôle visait à alerter rapidement les centres de
décision lorsque les objectifs fixés n'étaient pas
atteints, afin de déclencher les actions correctives. Puis, vient la
question de la maitrise des activités, ainsi, le contrôle de
gestion devient alors une tour de contrôle qui permet de les
réguler . De nos jours, il pourrait plutôt être
défini comme un processus permettant le pilotage et la
réalisation des objectifs d'une organisation, tout en assurant la
convergence des actions de chaque entité en son sein.
Selon DURAND et HELLUY (2003) dans la revue de management
« Echanges », le contrôle de gestion connait une
évolution en trois paliers. Premièrement, le contrôleur de
gestion a un rôle double: celui de « normalisateur» en
référence à sa participation à la définition
des objectifs dans l'organisation avant toute action, celui de «
vérificateur» en référence à sa mesure de la
performance après l'action. Deuxièmement, le contrôleur de
gestion apporte une « assistance conseil» aussi bien pour les
opérationnels que pour la
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direction générale dans la prise de
décision. Enfin, le contrôleur de gestion a pour mission
d'insuffler une « vision », permettant ainsi aux opérationnels
de décrypter les processus de création de la valeur.
La particularité du contrôle de gestion en
milieu hospitalier a été soulevée par plusieurs auteurs.
L'hôpital public est un cadre favorable à un renouvellement de la
recherche sur les systèmes de contrôle, qui, « procède
largement du contexte des entreprises employant des acteurs à forte
identité professionnelle, associant des champs de compétence
reconnus et variés et développant des compétences en
réseau, ce qui implique coordination, synergies, et démarches
stratégiques communes » (CAUVIN, 1999). Deux aspects influencent la
gestion de l'hôpital : le contrôle de la tutelle, et la
bureaucratie professionnelle telle que définis par MINTZBERG (1982).
En termes d'outils, deux catégories de grande
importance rencontrent des difficultés d'application: les budgets et les
tableaux de bord. Le reproche fait aux budgets hospitaliers repose sur le fait
qu'ils sont considérés comme des « inventaires de
prévisions, indépendants de toute idée directrice»
(GAUTHIER et coll., 1975, p.55), ainsi, c'est le budget qui draine les
dépenses, et non l'activité. Quant aux tableaux de bord, ils ne
sont pas toujours considérés par les responsables (SCHIMITT,
1994).
Dans son ouvrage sur le contrôle de gestion en milieu
hospitalier, ALVAREZ montre qu'un hôpital fait face à plusieurs
risques tels que des risques médicaux, environnementaux,
organisationnels.
Comme risque organisationnels, l'auteur distingue : le «
risque-produit», induit par la difficulté de
définir précisément le produit hospitalier et dont l'enjeu
principal est la qualité des soins; le « risque-procédure
», lié à la pertinence des outils de gestion par rapport au
contexte dans lequel ils s'insèrent, dont l'enjeu est la qualité
de l'instrumentation de gestion ; le « risque-personne », qui
recouvre la qualité des rapports des individus aux outils d'une part, la
qualité des relations interpersonnelles d'autre part, et dont les enjeux
complémentaires sont l'adhésion aux objectifs de l'organisation
et la création et la préservation de relations de
coopérations entre individus. L'auteur montre que le contrôle de
gestion est un outil qui contribue à la maîtrise des risques
hospitaliers à travers des éléments tels que la gestion
des activités et processus, la mise en place des systèmes
d'information performants, la contractualisation interne&
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Définir la notion de performance hospitalière
n'est pas chose aisée, elle prend des dimensions différentes
selon les auteurs. « La performance recouvre à la fois
l'efficacité socioéconomique (la prestation de soins
répond-elle aux besoins de santé, est-elle adaptée au
standard de qualité attendu ?), l'efficience (la réalisation du
service se fait-elle à moindre cout ?), et la qualité du service
(l'accessibilité des soins, les délais d'attente, etc.) »
(BLANC et al., 2007). L'autre approche, complète en partie la
première définition et aborde trois visions
interdépendantes : une vision interne fondée sur les indicateurs
sanitaires de santé publique (espérance de vie à la
naissance, taux de mortalité&), une vision médicale qui
suppose une mesure de l'efficacité des résultats cliniques, et
une vision administrative renvoyant à l'efficience des activités
d'un établissement de soins (CLAVERANNE et PASCAL, 2004).
L'évaluation de la performance hospitalière
n'est pas toujours facile, car appréhender ce que recouvre la notion de
performance publique en matière de santé est très
délicat.
L'OMS décrit la performance hospitalière comme
étant la recherche des meilleurs résultats possibles avec les
mêmes ressources. Elle regroupe l'atteinte des buts,
l'amélioration de l'état de santé, l'utilisation optimale
des ressources, ainsi que la capacité d'adaptation et d'innovation.
Ce mémoire sera constitué de deux parties, la
première portera sur le contrôle de gestion et la gestion
hospitalière au Cameroun, avec un premier chapitre sur le cadre
théorique du contrôle de gestion, et le deuxième, sur le
système hospitalier Camerounais. La deuxième partie quant
à elle sera consacrée à l'analyse de l'influence du
contrôle de gestion sur la performance des hôpitaux publics au
Cameroun, d'une part à travers l'étude du concept de performance
et d'autre part les résultats des enquêtes menées sur le
terrain.
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Cette partie est consacrée à la
présentation du contrôle de gestion dans sa dimension
théorique, et à l'étude du système hospitalier au
Cameroun ainsi que l'échantillon de recherche.
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