CHAPITRE I. INTRODUCTION.
1.1. GENERALITES
Le décès maternel se définit comme le
décès d'une femme survenu au cours de la grossesse, au moment de
l'accouchement, ou dans les 42 jours après sa terminaison, qu'elle qu'en
soient la durée et la localisation, pour une cause quelconque
déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins
qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite
(Bullough et Graham ,2004).
La mort maternelle est une tragédie (Bohoussou et
Coll., 1992), et constitue un triple fléau. Elle est dramatique pour la
famille (qui se disloque après le décès de la femme),
inacceptable pour le corps médical (puisqu'il existe des moyens
obstétricaux pour sauver les mères), et inadmissible pour la
société (mourir en donnant la vie). Les techniques
obstétricales efficaces permettant de sauver les mères sont
pratiquées dans les pays en développement depuis plusieurs
années. Malheureusement, elles ne sont disponibles que dans les grands
hôpitaux dont l'accès est limité à une frange
très faible de la population : les hôpitaux sont situés
dans les grands centres urbains, les moyens pour évacuer les femmes
à problème sont limités, les routes sont en mauvais
état, etc.
Relativement aux services de santé, la connaissance des
circonstances entourant le décès maternel en rapport avec la
prise en charge, tel que représenté dans le cadre d'analyse
suivant (Figure 1), permet d'améliorer les pratiques des soins
obstétricaux et d'identifier les priorités d'intervention
(meilleure connaissance des causes et des facteurs contributifs, mise en
évidence des défauts de qualité des soins et des
dysfonctionnements du système).
DISPONIBILITE
ACCEPTABILITE
ANTECEDENTS OBSTETRICAUX.
ACCESSIBILITE
EFFICACITE-
EFFICIENCE
COMPLICA -
TIONS :
PREPARTUM
PERPARTUM
POSTPART.
ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES
D E C E S
M A T E R N E L
C.P.N.
C.P.N.
RETARD DANS
LA DECISION
RETARD DANS
LE TRANSFERT
RETARD DANS LA
PRISE EN CHARGE
SOINS
OBST.
URG.
SOINS
OBST.
URG.
GROSSESSES SURV. TROP TOT
GROSSESSES SURV. TROP TARD
GROSSESSES TROP RAPPROCHEES
GROSSESSES TROP NOMBREUSES
PATHOLOGIE GRAVIDIQUE.
Fig.1. CADRE D'ANALYSE DE LA MORTALITE MATERNELLE.
(S : Adapté de Thaddeus et Maine,1994).
Cette pratique dite « audit des
décès maternels » permet de réduire le
nombre des décès maternels, lorsqu'elle est pratiquée par
le personnel chargé des soins (Kodio, 2002).
La forte mortalité maternelle est liée en grande
partie à l'insuffisance de la couverture sanitaire. Le déficit
important en interventions obstétricales majeures pour indications
maternelles indiquent une faible accessibilité à un service
hospitalier capable de fournir une prestation comme la césarienne
(Anonyme, 2005).
Par ailleurs, les complications liées à la
grossesse et à l'accouchement provoquent chaque année dans le
monde le décès de plus de 500.000 femmes et laissent à de
nombreuses autres des séquelles graves qu'elles gardent toute leur
vie(Langfeld et Curtin ,2003 ).Pourtant, dès la création de
l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il a été
porté une part importante des efforts sur la santé maternelle et
infantile en définissant notamment les grandes interventions pour une
maternité sans risque (OMS, 1999)
notamment :
- La bonne nutrition et les soins de santé pour les
femmes dès l'enfance ;
- La planification familiale intégrée aux soins
de santé primaire ;
- Les soins prénataux et assistance qualifiée
à l'accouchement ;
- L'accès à des soins obstétricaux
essentiels en cas d'urgence ;
L'OMD relatif à ce point consiste à
améliorer la santé maternelle. La cible est de réduire de
trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle. Les
indicateurs sont le taux de mortalité maternelle et la proportion
d'accouchements assistés par du personnel de santé
qualifié.
Cependant, à l'instar de la mortalité infantile,
les causes de la mortalité et de la morbidité maternelles, comme
indicateurs de la santé maternelle, sont bien connues à
savoir : l'hémorragie (25%) ; les infections (15%) ; l'avortement
dans des conditions insalubres (13%) ; les troubles d'hypertension
artérielle (12%) ; l'arrêt de progression du travail (8%). En
Afrique subsaharienne, le VIH/sida, le paludisme et l'anémie sont
également des causes sous-jacentes des décès
maternels (Anonyme, 2005).
Figure 2.
Source: OM (Anonyme, 2005).
La mortalité maternelle est une mesure importante de la
santé des femmes et donne une indication de la performance des
systèmes de santé. Cependant, la surveillance des progrès
réalisés s'avère problématique car la
mortalité maternelle est difficile à mesurer, notamment dans les
pays en développement où les systèmes d'information
sanitaire et d'enregistrement des données démographiques sont
insuffisants (Abouzahr et Wardlaw, 2001).
Outre les études menées ça et là, on a lié
la mortalité maternelle à deux facteurs principaux:
l'accès à des soins prénataux de qualité et,
l'assistance pendant l'accouchement par un personnel qualifié
(Dujardin ,2005).
L'analyse de faisabilité d'une enquête repose sur
trois études distinctes : une revue des cas de décès
maternels ; une estimation de la part des décès maternels (HGR)
et une évaluation des réactions des principaux acteurs (Dumont et
Coll., 2002)
Il est donc d'une importance majeure de procéder
à une analyse des causes telles que détaillées dans les
schémas ci-dessous :
Fig.3. ANALYSE CAUSALE DU DECES MATERNEL RELATIVE
A LA MAUVAISE PRISE EN CHARGE A LA PERIPHERIE
 Source : Li bote et Houleymatou, 2003
Fig. 4. ANALYSE CAUSALE DU DECES MATERNEL RELATIVE
A LA PARTURIENTE ET LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE.
Source : Libote et Houleymatou, 2003
La majorité des morts maternelles pourraient être
évitées si la condition des femmes était
améliorée et les services de soins de santé en plus grand
nombre, y compris les centres de planning familial et les services
d'orientation. La participation des obstétriciens et des
gynécologues à la mobilisation et au soutien technique, à
la fois à titre individuel et par le biais de leur société
nationale, est nécessaire pour garantir une maternité sans risque
et la santé des femmes. L'objectif n'est pas seulement de réduire
le taux de mortalité liée à la maternité, mais
aussi de s'assurer que la mère et le nouveau-né sont en bonne
santé pendant la grossesse et après.
Les éléments essentiels d'une maternité
sans risque sont : une éducation communautaire ; des soins et des
conseils prénatals, y compris la promotion de la nutrition maternelle;
une aide compétente pendant l'accouchement; la gestion des complications
liées à l'avortement; les soins suite à un avortement; des
services dûment équipés pour mettre un terme à une
grossesse lorsque l'avortement est légal; des conseils, des informations
et des services en matière de planification familiale; et des services
d'éducation en matière de santé génésique
destinés aux adolescents.
La santé maternelle est un problème à
multiples facettes qui a des racines psychologiques et culturelles. Il n'y a
aucune solution simple ou unique au problème; les soins de santé
des femmes doivent plutôt être adressés aux niveaux
multiples et dans les divers secteurs de la société. Les femmes
ont le droit à une maternité sans risque. (Luthra, 2008).
Par conséquent, les autorités
politico-administratives (décideurs politiques), les managers des soins
de santé ainsi que les prestataires,les organismes d'appui et de
contrôle(O.A.C), la communauté et également la cible
(femmes enceintes), constituant tous des détenteurs d'enjeux, devraient
recevoir l'information nécessaire sur l'importance de mettre en place
une politique sanitaire à la hauteur de la résolution de la
majeure partie des problèmes posés sur le plan sanitaire et
spécifiquement sur les soins obstétricaux dans le sens d'avoir
accès aux CPN et soins du post-partum ainsi que d'accoucher en milieu
décent. Les schémas et figures qui suivent en donnent une
meilleure lumière.
DECIDEURS POLITIQUES&O.A.C.
CHEF DE L'ETAT. MINISANTE
PARLEMENT MINI FINANCES &
BUDGET.
ASSOCIATIONS DES PROFESSIONNELS DE
SANTE.
GIBS.
A.P.A. PROVINCIALES ET LOCALES.
MANAGERS DES SOINS DE SANTE.
MEDECIN CHEF DE ZONE.
MEDECIN DIRECTEUR.
PRESTATAIRES
RESEAUX PHARMA.
PERS. DES SOINS.
ACC. TRADI. TRADIPRATICIENS.
MCZ. MDH.
FOURNISSEURS DES SOINS PRIVES.
COMMUNAUTE.
INDIVIDUS.
FAMILLE.
COMITE DE SANTE.
COLLECTIVITE.
ONG.
CIBLE.
FEMMES ENCEINTES.
PARTURIENTES.
ACCOUCHEES
DECES
MATER
NEL
Fig.5. DETENTEURS D'ENJEUX DANS LA MORTALITE
MATERNELLE.
Source : Adapté de
Thaddeus et Maine
(1994)
Couverture des besoins
obstétricaux nécessitant des interventions majeures
Infrastructures et Equipement :
Bloc opératoire fonctionnel, matériel de
réanimation, kits d'urgence, système de référence
et de contre référence fonctionnel, ambulance,
agréments
Compétence technique et motivation des
acteurs : Prestataires qualifiés et
disponibles- formation continue-
techniquement aptes et motivés.
Réduction de la mortalité
néonatale
Réduction de la mortalité
maternelle
- accessibilité des formations sanitaires
-soins et transport à moindre coût
-réduction de la pauvreté
-instruction des filles et femmes
-Pésenteurs socioculturelles minimisées
Ø Prise des décisions pour les soins par les femmes
elles-mêmes ;
Ø Recours rapide aux soins modernes ;
Ø Reconnaissance du danger par la population ;
Ø Utilisation des services ;
Ø Participation de la communauté aux
soins ;
Gestion et organisation des soins :
(Offre des soins de qualité)
Organisation des activités,protocole
standardisé pour urgences
obstétricales,planification suffisante et
adéquate,rapidité dans la prise de
Décision, prévention des infections
Baisse de la mortalité maternelle
Baisse de la morbidité
néonatale
Fig.6. CADRE CONCEPTUEL DES BESOINS OBSTETRICAUX
NON COUVERTS.
Source : Bintou, 2003
Soins
obstétricaux à fournir pour couvrir les besoins
Soins obstétricaux
fournis
Interventions obstétricales majeures à
faire pour indications maternelles absolues
Interventions obstétricales majeures faites pour
indications maternelles
BESOINS OBSTETRICAUX NON
COUVERTS
Interventions obstétricales majeures
Indications maternelles absolues
§ Césariennes
§ Laparotomies
§ Hystérectomies
§ Version interne
§ Craniotomie
§ Symphysiotomie
§ Hémorragie anté-partum
§ Hémorragie post-partum
§ Dysproportion foeto-pelvienne
§ Positions transverses
§ Présentations de front
§ Ruptures utérines
DEFICITS en interventions obstétricales majeures
pour indications maternelles absolues
Fig.7. REPRESENTATION GRAPHIQUE DU CONCEPT DES
BESOINS OBSTETRICAUX NON COUVERTS.
Source : Bintou,2003
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