Mortalité maternelle infra- hospitalière dans le district sanitaire de Lubumbashi. Cas des cliniques universitaires de Lubumbashi, hôpital Sendwe, hôpital SNCC, hôpital Kenya pendant l'année 2007

CHAPITRE IV : DISCUSSION

La présente étude a été basée essentiellement sur les données hospitalières collectées qui nous ont permis d'avoir une appréciation assez valide de l'ampleur du problème de la mortalité maternelle et du niveau de qualité du système de prise en charge.

Elle a porté d'abord sur la recherche du RMMIH qui a présenté des limites parce qu'elle n'a pas pris en compte les décès maternels survenus après la sortie de l'hôpital jusqu'à une période de 42 jours des suites de couches comme le recommande la définition de L'OMS, et ensuite sur la détermination des proportions et des fréquences de la mortalité maternelle intra-hospitalière à l'hôpital provincial de référence Jason Sendwe, aux Cliniques universitaires de Lubumbashi, à l'hôpital de la SNCC, et à l'hôpital général de référence de la Kenya, pour l'année 2007.

Bien que dans notre étude l'âge n'ait pas influencé sur le décès maternel comme il l'a été observé à Conakry (Diallo ,1998) et au Malawi (Lema ,2005), toutes les femmes qui ont constitué notre échantillon avaient un âge compris entre 15 et 49 ans (Philibert et Coll., 2006) et l'âge moyen était de 29 ans, ce qui a avoisiné l'âge moyen de 31,2 ans obtenu en Tunisie (Mahbouli et coll.,2003) et de 33,7 ans pour la période 2000-2002 obtenu en France (Philibert et Coll ,2006). Cette moyenne d'âge retrouvée dans toutes ces études justifie les définitions selon lesquelles la tranche incriminée est celle de 15 à 49 ans.

Sur les 9977 accouchements enregistrés en 2007, et pour 9746 naissances vivantes et 10 décès maternels, le ratio de mortalité maternelle intra-hospitalière est de 82 décès pour 100.000 NV et un taux de 8 %, avec un IC à 95 %.Ces chiffres sont de très loin inférieurs au résultat de 284 décès pour 100.000 naissances vivantes à SENDWE/LUBUMBASHI (Mbay ,2007), et ne reflète pas le ratio de mortalité maternelle retrouvé dans beaucoup de pays en voie de développement tel qu'observé dans plusieurs études et avec des méthodes différentes ( De Brouwere,2001. ; OMS,1997), aussi ne sont pas proches, premièrement, des résultats de l'étude épidémiologique menée à Abidjan, en 1988 ayant donné un taux d'incidence annuelle de la mortalité maternelle de 224,34 décès pour 100.000 NV (Bohoussou et Coll.,1998), deuxièmement , des résultats obtenus(étude de 10 ans) pour un premier temps, d'un ratio de mortalité maternelle intra-hospitalière resté stationnaire et évoluant de 1516 décès pour 100.000 NV en 1994 à 1044 en 2003 avec un pic de 1763 en 1995, donnant un ratio moyen de 1223 pour 100.000 NV, et pour un deuxième temps, et de manière spécifique pour le fait que l'étude ait été menée dans quatre maternités différentes et sur une période d'une année comme la nôtre, sur un total de 1247 décès maternels enregistrés sur 14.216 naissances vivantes,pour un RMMIH de 1735 décès pour 100.000 NV ( Saizonou et coll.,2006 ).

La comparaison de ce chiffre avec les résultats de Mbay (2007) montre que la différence est significative et que cela pourrait être dû soit à une amélioration de la qualité des services (surestimation) , soit encore à un mauvais rapportage des cas de décès (sous-estimation).

Bien que n'ayant pas souvent été utilisé (Unicef et coll.2003), le taux de létalité maternelle de 1 % obtenu dans notre étude, est égal au taux de létalité de 1 % reconnu et qui est le taux de létalité maximum acceptable et raisonnable se situant dans l'écart important observé entre les taux en Afrique et les taux aux Etats-Unis d'Amérique (USA); Comparativement à ceux obtenus dans des études dans certains hôpitaux de l'Afrique Occidentale à la fin des années 80 et qui se situaient entre : 1,2 % à Kumasi au Ghana, et 8 % à Ota au Nigeria (PMM Network, 1995) , et aussi à ceux obtenus dans une étude menée dans 654 hôpitaux aux USA,rapportant 5 % en 1970, avec une régression à 3 % en 1978 ( Petitti et al., 1982).

Nous pensons tout de même que, bien qu'ayant obtenu ce taux acceptable de 1%, le district sanitaire de Lubumbashi, voire même les pays ou les structures sanitaires dans lesquels il est observé, devrait s'efforcer de le réduire encore.

La majeure partie des cas de décès, 9 cas soit 90 %, est intervenue en post-partum immédiat, et 1 cas soit 10 % seulement, est intervenu en anté-partum, ce qui correspond aux études menées à Abidjan avec 58,5% des décès dans les suites des couches (Bohoussou et coll.,1998), et au Bénin dans quatre maternités de référence ayant montré une proportion de 57,8 % des cas de décès survenus pendant l'accouchement et le post-partum immédiat ,ce qui corrobore d'autres études réalisées aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement (Bouvier-Colle MH et coll.,2001. ; Saizonou et coll.,2005 ) ,justifiée par le fait qu'une analyse faite dans une étude récente a conclu que le post partum constitue un moment critique et plus de 60 % des décès maternels surviennent dans le per-partum et post-partum immédiat. Le moment de survenue de l'état critique a été significativement associé à la mauvaise qualité des soins (FHINetwork, 2008), à l'incapacité de pouvoir prendre en charge les complications de l'accouchement dans les maternités urbaines, et au transfert tardif vers les hôpitaux de référence en cas d'urgence. (Bohoussou et coll., 1998).

Les études menées au Maroc ont observé que 42,6% des femmes décédées ont résidé dans un rayon de 6 à 9 Km par rapport à un établissement de santé (Anonyme, 2002), chiffres largement inférieurs aux 50 % obtenus dans notre étude et ayant résidé dans le même rayon, et 30 % dans un rayon de 5 Km. Aussi est-il important de souligner que ces chiffres obtenus seraient beaucoup plus significatifs en milieu rural, d'autant plus que le district sanitaire de Lubumbashi est entièrement urbain et que normalement, les moyens de transport devraient permettre l'arrivée à temps de ces femmes. Nous pensons que le retard dans la prise des décisions ainsi que dans le transfert sont beaucoup plus incriminés dans ce cas.

La plupart des études observent les hémorragies antépartales, per partum, voire même postpartales comme la première cause de décès maternels (OMS, 2004), au Malawi (Lema,2005), en Tanzanie (Font,2000), au Cameroun (Leke,2004),au Maroc (Anonyme,2002), au Burkina Faso (Anonyme,2004), dans la plupart des pays en développement ( Per Bergsjo,2001), comme ce qui a été observé dans cette étude.

Les causes telles que les infections puerpérales, dystocies et autres, sont presque dans les mêmes proportions que dans les études effectuées en Afrique de l'Ouest (OMS, 2004), en Tanzanie (Font, 2000), et (Per Bergsjo, 2001).

Notre étude a montré que les 10 cas de décès enregistrés ont été reçus et pris en charge par un personnel qualifié (100%), donnée qui corrobore avec celle menée en Afrique subsaharienne, qui a montré que la présence d'un personnel qualifié lors de l'accouchement dans les pays en voie de développement, a augmenté entre 1990 et 2000, passant de 42 % à 52 %, ce qui laisserait entrevoir une diminution possible de la mortalité maternelle. Les conclusions font apparaître des progrès plus importants en Asie du Sud-Est et en Afrique du Nord et moins importants en Afrique subsaharienne, où les taux sont passés de 40 % en 1990 à 43 % en 2000 en Indonésie (OMS, 2008), de 36% en 1987 a` 56% en 1999 et au Maroc, de 24% en 1984 a` 40% en 1995 (Abouzahr et Wardlaw 2001).

Sur les 100 % des femmes décédées ,90 % d'entre elles ont régulièrement suivi les CPN, contrairement aux 10 % autres, avec un ratio élevé. Ces résultats sont comparables à ceux trouvés dans l'étude menée au Niger (Niamey) où 98 % des femmes enceintes fréquentent régulièrement les centres de Santé Maternelle pour les CPN pour un ratio de mortalité maternelle toujours élevé de 1020 décès pour 100.000 NV (Vangeenderhuysen et Coll., 1998), et celle menée en Guinée (Conakry) (Diallo et Coll., 1998).Ceci serait en rapport avec une mauvaise qualité des CPN,une mauvaise PEC de l'accouchement et du post-partum au niveau des infrastructures que des soins prodigués aux patientes , une insuffisance de qualification ou de compétence de l'agent de santé et aussi certaines habitudes liées à la tradition qui veulent que la grossesse soit cachée ( Vangeenderhuysen et Coll., 1998 ; Diallo et Coll., (1998).Ces chiffres prouvent à suffisance que les CPN ne sont pas la solution suffisante pour la réduction de la mortalité maternelle, et moins encore si elles sont mal pratiquées.

L'intervalle de temps entre l'arrivée de la parturiente et le début de sa prise en charge a donné un minimum de 5 minutes et un maximum de 15 minutes, avec une moyenne de 8,5 minutes. L'idéal serait une prise en charge complète et immédiate, et cette variable fait partie intégrante de la qualité des soins.

Dans la majorité des pays en développement, les évacuations obstétricales sont très fréquentes. Les résultats obtenus ont montré que sur 100 % des cas de décès, 90 % des cas ont été référés, comparativement aux résultats obtenus en Guinée (Conakry) qui ont montré que sur 26 décès enregistrés 23 décès soit 88,46 % ont été notifiés en 1998, contre 87 % en 1991(Diallo et Coll., 1998). En considérant le moment de réception de ces évacuées par rapport au début du travail d'accouchement et du temps de prise en charge, comme Diallo et Coll.(1998), nous notons que l'évacuation a été tardive entre 12 et 24 heures et plus.

De toutes les femmes décédées, aucune d'entre elles n'était à sa première grossesse ni nullipare. 50 % étaient de parité de 5 à 11 et 40 % de gestité allant de 6 à 12. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus dans l'étude menée au Niger (Niamey) ayant noté une grande multiparité allant de 6 grossesses et plus, avec une proportion de 26,5% (Vangeenderhuysen et Coll., 1998), laissant penser que la majeure partie des cas de décès maternels est beaucoup plus rencontrée chez les grandes multipares.

Les résultats des différentes associations faites par rapport à la valeur du p ont montré que celle des causes de décès et l'intervalle de temps entre l'arrivée et le début de la prise en charge de la parturiente a donné un p égal à 0,7586, celle des décès et la référence des femmes enceintes a donné un p de 0,2735, et celle des décès et des CPN a donné un p de 0,6250. Il est par conséquent difficile de donner une conclusion à ces différentes associations du fait que toutes ces valeurs sont supérieures à 0,05. Rien ne permet d'affirmer que les paramètres ou les distributions comparées sont différentes.Ces associations sont non significatives.

Par contre l'association des CPN et des causes des décès maternels nous a montré qu'elle était hautement significative.