L'assurance sociale et le droit à la santé

Chapitre II : L'EXTENSION DE LA PROTECTION SOCIALE EN MATIERE DE SANTE PAR D'AUTRES TECHNIQUES

Garantir une protection sociale en matière de santé, par le biais des assurances sociales, pour toute la nation est une utopie difficile à réaliser pour un pays en voie de développement ayant opté pour la conception professionnelle. C'est pour cette raison que l'Etat doit venir au secours des catégories sociales les plus vulnérables par l'organisation de l'assistance médicale (section 2) et par la réglementation d'autres formes d'assurances (section 1) pour ceux qui ont besoin d'une couverture maladie complémentaire¹.

Section 1 : LE ROLE COMPLEMENTAIRE D'AUTRES FORMES D'ASSURANCES

La réforme du régime d'assurance maladie, prévue par la loi n°2004-71 du 2 Août 2004, prévoit un régime de base et des régimes complémentaires d'assurance maladie (Paragraphe 2). L'organisation de ces régimes complémentaires va permettre de lutter contre les dangers de "marchandisation" de la sécurité sociale par les assurances commerciales et les mutuelles (Paragraphe 1).

Paragraphe 1 : LES ASSURANCES COMMERCIALES ET LES MUTUELLES

Présentant des techniques collectives de protection contre les risques sociaux, les assurances commerciales (A) et les mutuelles (B) ont historiquement préparé le terrain à la naissance de la sécurité sociale.

A. Les assurances commerciales

Les assurances commerciales peuvent présenter une garantie de protection face aux risques inhérents à la vie quotidienne de l'être humain dont notamment les

¹ L'opposition entre l'assurance commerciale complémentaire qui profite aux " riches " et l'assistance médicale gratuite au profit des catégories sociales vulnérables rappelle l'opposition ressortie par Alain SUPIOT entre un " droit des forts " et un " Droit des faibles ". V. à ce propos, J-M. BELORGEY, « La protection sociale dans une union de citoyens », Dr. Soc. n°2, 1998, p.160.

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risques sociaux. Ainsi, en tant que technique collective, elle ressemble dans ses éléments de définition ainsi que dans ses effets à l'assurance sociale (1).

Cependant, à but lucratif, les assurances commerciales risquent de conduire à une "marchandisation" de la sécurité sociale (2).

1. Distinction des assurances commerciales des assurances sociales

L'assurance commerciale est une technique qui permet de personnaliser la protection en fonction des moyens de l'intéressé pour couvrir ses besoins. Elle permet de garantir un droit à la protection par un assureur pour un assuré en contre partie du versement d'une prime par ce dernier.

L'assurance se présente ainsi comme un contrat ou « une Convention par laquelle une entreprise d'assurance ou assureur s'engage, en cas de réalisation du risque ou au terme fixé au contrat à fournir à une autre personne appelée " assuré" une prestation pécuniaire en contrepartie d'une rémunération appelée prime ou cotisation ».¹

Ainsi, un droit à la protection contre les risques sociaux possibles et touchants à la santé, notamment la maladie, les accidents de travail et les maladies professionnelles,² est garanti pour l'assuré pris individuellement ou pour un groupe homogène d'assurés, d'où la naissance de l'assurance groupe.

Des contrats d'assurance groupe peuvent être conçus en application de l'article 120 de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 qui prévoit la possibilité de créer des régimes Conventionnels pouvant assurer, à titre complémentaire, des avantages dépassant ceux conférés par le régime légal.

Le contrat d'assurance de groupe, aux termes de l'article 31 du code des assurances, « est le contrat souscrit par une personne morale ou chef d'entreprise en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes physiques répondant à des conditions définies au contrat, pour la couverture des risques de maladie et / ou les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité. Les adhérents doivent avoir un lien de même nature avec le souscripteur ».

¹ Art. 1^er du code des assurances.

² Cf. L. CAUSSAT, « Sécurité sociale : pour l'assurance », Dr. Soc. n° 11,1994, p. 902 et s.

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Ainsi, l'assurance de groupe en tant qu'assurance de personnes se rencontre avec l'assurance sociale dans les éléments suivants :

- Elles présentent une garantie face aux risques inhérents à la vie humaine dont notamment les risques touchant à la santé.

- La protection est gagnée par les cotisations ou les primes que verse l'assuré au compte de l'assureur (assurance privée ou caisse de sécurité sociale).

- Les membres de la famille de l'assuré qui répondent aux conditions exigées bénéficient de la couverture du droit à la santé dans les deux cas.

- Les contrats d'assurance de groupe sont conclus par l'employeur agissant au

nom de tout ou partie de son personnel et traitant avec un organisme d'assurance, en contre partie des cotisations supportées par l'employeur et les travailleurs selon une clef de répartition variable.¹

En effet, aux termes de l'alinéa troisième de l'article 34 du code des assurances

ajouté par l'article 3 de la loi n° 2002-37 du 1^er avril 2002, « est considéré comme un contrat groupe d'assurance, le contrat souscrit par une personne morale ou un chef d'entreprise en sa qualité, en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes physiques répondant à des conditions définies au contrat. Les adhérents doivent avoir un lien de même nature avec le souscripteur ».

Ainsi, va se développer tout un système complémentaire de sécurité sociale qui permettra d'adapter la couverture contre les risques sociaux aux désirs d'un individu ou d'une collectivité. Ce système va se nourrir des insuffisances des régimes légaux de sécurité sociale et le développement progressif et continu du niveau de vie dans la société tunisienne. Ce développement va, par la suite, donner naissance à des besoins évolutifs en matière de santé cherchant surtout à accéder aux prestations de soins dans les conditions les plus confortables.

Par leurs recours aux assurances de groupe, les travailleurs auront une possibilité d'avoir une protection sociale qui répond mieux à leurs besoins, ils seront libres de choisir les médecins, les praticiens de toute sorte et les établissements de soins, quitte à payer directement les frais et à se faire rembourser sur la base de tarifs

¹ N. LAADHARI, Op. cit., p.120.

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officiels, avec des tickets modérateurs. Cette technique d'assurance groupe a permis à un certain nombre de grandes entreprises, d'améliorer la couverture des soins de santé et de compléter le système de la prestation directe de soins par le système du remboursement.

Le libre choix des prestataires de soins qu'offre d'adhésion aux assurances de groupe présente une faveur qui permet d'éviter les longues durées d'attente et les rendez-vous lointains auprès des polycliniques de la C.N.S.S. et des établissements publiques de santé¹.

Les assurances de groupe présentent donc une correction aux insuffisances du système de soins que garantit l'assurance maladie aux assurés. Ainsi, pour certains, « pour avoir réellement accès aux soins, il faut bénéficier d'une couverture complémentaire »². Cette couverture complémentaire est directement liée au niveau de revenu et va présenter une source d'inégalité vu les écarts parfois considérables entre les revenus des assurés. Toutefois, il faut signaler que les inégalités surgissant dans le système tunisien ne lui sont pas propres.³

Si le secteur des assurances en Tunisie est « de l'avis de plusieurs professionnels encore sous -développé »⁴, il a fallu penser à des corrections suite à la promulgation du code des assurances par la loi du 9/03/1992⁵, mais ces corrections n'ont touché ni de prés ni de loin l'assurance maladie. En effet, la promulgation de la loi n° 94-28 du 21 Février 1994 ne serait pas sans effet sur les compagnies d'assurance. « La première retombée du nouveau régime est la perte d'un important portefeuille géré autrefois par les compagnies, donc une diminution du chiffre d'affaires des entreprises d'assurance est à enregistrer »⁶.

1 « Les assurés sociaux se plaignent de la médiocre qualité du service dans les hôpitaux en raison, notamment de l'encombrement, de la surcharge des médecins, de l'équipement parfois déficient... », par I. LAHRIZI, « Régime d'assurance sociale et d'assurance- groupe du personnel d'entreprise », La Revue de l'Entreprise n°10, mars- avril 1994.

² P. VOLOVITCH, « Santé : qui rembourse quoi ? » Alternatives économiques, n° Hors série n° 58, 4^ème trimestre 2003, p. 26.

³ Cf. C. DORIVAL, « Inégalités, exclusion et solidarité en Europe », Alternatives économiques, n° Hors Série, n°58, 4ème Trimestre 2003, p. 28.

⁴ M. TEBASSI, « Le secteur des assurances en Tunisie : une industrie qui se cherche », L'expert n°8, du 20 au 26 décembre 1996, p. 31-33.

⁵ Notamment par les lois n° 2001-91 du 7 Août 2001, n°2002-37 du 01 Avril 2002 et n°2005-86 du 15 Août 2005.

⁶ M. MELLITTI , « L'assurance accident du travail : les retombées du transfert de la gestion des compagnies d'assurances à la C.N.S.S », L'expert n°8, du 20 au 26 décembre 1996, p. 39.

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Pour dépasser les difficultés financières qu'elles connaissent les entreprises d'assurance élèvent généralement le taux des primes que paient les assurés. Cette solution risque de mener vers une "marchandisation" de la sécurité sociale.

2. Les risques d'une "marchandisation" de la sécurité sociale

Le revenu des patients conditionne directement leurs décisions de consommations de soins... « Si les consommations de soins sont croissantes avec le revenu, on peut comprendre que le recours aux soins des plus pauvres soit sensible à leur degré de couverture maladie »¹. Cette relation établie entre le revenu et le degré de couverture maladie est la même établie entre le revenu et l'accès à une couverture maladie complémentaire par les assurances commerciales.

Les assurances commerciales, ayant pour finalité une individualisation du droit à la sécurité sociale, peuvent conduire à une commercialisation sans limites des risques sociaux. En effet, les compagnies d'assurances, par la hausse parfois excessive des primes d'assurance au titre des risques maladie, maternité et risques professionnels, vont créer des inégalités.²

Par le recours aux assurances commerciales, l'assuré social entend "acheter" une couverture complémentaire qui répond mieux à ses besoins, ainsi que ceux de sa famille, d'où la naissance des inégalités en matière de santé puisque celui qui paye le plus conserve mieux sa santé.

Cette finalité lucrative, qui anime les compagnies d'assurances, risque de ce fait de dévier la protection complémentaire en matière de sécurité sociale, confiée à ces organismes, de sa finalité principale à savoir une individualisation de la protection sociale dans le cadre d'une solidarité collective entre un groupe d'individus.³

Le risque de "marchandisation" de la sécurité sociale a un double effet :

D'une part, à l'égard les adhérents qui risquent de payer trop cher cette couverture complémentaire.

¹ P. DOURGNON, M. GRIGNON et F. JUSOT, « L'assurance maladie réduit-elle les inégalités sociales de santé ? questions d'économie de la santé », Problèmes économiques 19-26 mars 2003, n°2-802, p 31.

² Cf. N. DUFOURCQ, « Sécurité sociale : le mythe de l'assurance », Dr. Soc. n° 3, 1994, p. 291-297.

³ Cf. S AISSA, « Relation assuré - assureur : la crise », L'expert, n° 8 du 20 au 26 décembre 1996, p. 34.

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D'autre part, à l'égard les fluctuations énormes des dépenses de santé par rapport au P.I.B.¹

D'où la nécessité pour certains de réguler les dépenses de santé par une régulation intelligente et transparente des assurances commerciales afin d'éviter « une concurrence entre les assureurs de soins » qui risque de peser lourdement sur les assurés.²

Pour d'autres, « la forme la plus radicale de concurrence dans l'assurance maladie consiste à laisser l'assuré choisir son niveau de couverture sur un marché privé. La prime que paye chaque individu doit alors être fonction du risque qu'il représente et du niveau auquel il souhaite se couvrir ».³

La régulation du secteur des assurances en Tunisie doit prendre en compte le besoin des individus à une couverture sociale complémentaire, sans pour autant ignorer l'objectif de sécurité sociale, ni même le but lucratif des assurances commerciales.

Ce risque de "marchandisation" de la sécurité sociale semble être inévitable puisque la finalité lucrative des assurances commerciales ne peut pas être ignoré. C'est pour cette raison que les travailleurs préfèrent chercher la couverture complémentaire auprès des mutuelles.