B. Un droit à la santé gagné par
la contribution financière des assurés
Etant donné que les cotisations sociales sont la
principale source de financement des régimes de sécurité
sociale (1) et du fait que les assujettis à ce
régime sont de différentes capacités, l'assiette et les
taux de cotisations au titre des prestations de soins (2)
ne sont pas les mêmes pour tous les régimes.
1. Les cotisations pour financier les régimes de
sécurité sociale
La couverture effective d'un droit à la santé
pour un assuré social n'est possible que par le biais de sa contribution
financière à un régime de sécurité sociale,
cette contribution prend la forme de cotisations que paie l'employeur et le
salarié chacun dans la limite de sa cote part.
1 Art. 1er du décret n°
89-107 du 10 janvier 1989 étendant le régime de
sécurité sociale aux travailleurs tunisiens à
l'étranger.
2 Le taux d'affiliation au titre de ce régime
est de l'ordre de 0.5% de l'ensemble de 100 000 travailleurs
intéressés.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 99
L'octroi des prestations de soins, qui sont des prestations
non sélectives, pour l'assuré social et ses ayants droit n'est
pas proportionnel aux cotisations qu'il verse à la caisse de
sécurité sociale. Ainsi, une participation collective et
effective des assurés sociaux, des employeurs, ainsi que des pouvoirs
publics va permettre de soutenir les assurés sociaux, qui sont dans la
nécessité d'octroyer des prestations de santé.
La cotisation est donc indépendante du risque social
auquel peut être exposé l'assuré social et exprime
l'idée de solidarité entre les assurés sociaux que
présente la finalité du droit de la sécurité
sociale. Ainsi, la promotion du droit à la santé obéit aux
principes de solidarité et d'égalité de tous les
assurés sociaux sans aucune discrimination entre eux tous.
Cependant, la consommation des soins, comme le remarque
M. Abdesstar MOUELHI « ne profite pas à tous
les demandeurs de la même manière (variation selon le statut
socioprofessionnel et le revenu) »1, d'ou la
nécessité d'une réforme, lancée depuis 1996 pour
rationaliser les dépenses de santé et consacrer un droit à
la santé pour tous et sur un même pied d'égalité.
Cette reforme a vu le jour avec la loi du 02 Août 2004 relative au
nouveau régime d'assurance maladie2, et a le mérite
d'unifier les taux des cotisations pour tous les assurés sociaux. Une
loi qui devrait lors de son application offrir l'opportunité de se
soigner et équitablement pour une importante couche de la
population3.
Désormais, le système de sécurité
sociale en Tunisie notamment concernant l'offre des soins va se baser sur la
solidarité entre les actifs assurés sociaux dite
solidarité verticale et une solidarité entre les
générations dite aussi solidarité
horizontale4.
La sécurité sociale est destinée ainsi
à assister facilement ses bénéficiaires qui rencontrent
différents évènements coûteux de la vie notamment la
maladie, la maternité, les accidents du travail et maladies
professionnelles. En effet, le
1 A. MOUELHI, Cours polycopié pour les
étudiants du mastère en Droit social, Faculté de Droit de
Sfax, 2003/2004, p.20.
2 La loi n° 2004-71 portant institution d'une
régime d'assurance maladie en date du 2 Août 2004.
3 V. à ce propos, les discussions de la chambre
des dépotés dans la séance du 28 juillet 2004.
4 Sur l'idée de solidarité en
sécurité sociale, voir à ce propos A. SEFI, Op.
cit., p. 6.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 100
fonctionnement de tout système de
sécurité sociale dépend de son mode de financement, et il
paraît que le système de sécurité sociale en
Tunisie, avec la hausse consommation des soins de santé due à des
facteurs socioculturels différents,1 s'est trouvé sous
financé, d'ou la nécessité de réviser les taux de
cotisations de santé.
Toutefois, le principe traditionnel de financement de la
sécurité sociale par les cotisations professionnelles,
malgré les avantages qu'il représente, semble être la cause
réelle et principale des graves difficultés financières
que connaît notre système de sécurité sociale, d'ou
l'émergence de certaines solutions, soit l'augmentation du taux des
cotisations2, soit le recours à l'impôt comme ressource
de financement de la branche assurances sociales.
De ces deux solutions, alors que le législateur
français, en instituant une couverture maladie universelle, a
adopté la deuxième, le législateur tunisien quant à
lui a opté pour la première avec la nouvelle législation
de l'assurance maladie.
En Droit Français, la contribution publique dans la
structure de protection sociale s'est faite par la fiscalisation des ressources
de la sécurité sociale.3
En effet, le principe de la fiscalisation permettrait
d'éliminer les insuffisances des techniques traditionnelles et traduit
de plus en plus nettement la solidarité de la collectivité.
« On constate d'ailleurs, même dans les pays qui font à
priori confiance au principe des cotisations, une intervention progressive des
pouvoirs publics ».4
Certes, il est utile de signaler que même si la
fiscalisation présente un remède aux insuffisances de la
cotisation, il ne faut pas oublier que la fiscalisation ne peut
présenter un progrès que si elle aboutit réellement
à une répartition plus équitable de la charge et que si
elle assure à tous les citoyens une satisfaction de leurs besoins en
matière de prestations de soins.
1 "Quels que soient les principes techniques
sur lesquels ils reposent, les systèmes de santé de tous les pays
connaissent de graves difficultés financières. Ces
difficultés sont liées à l'accroissement rapide de la
consommation médicale et le coût de la médecine,
l'augmentation de ce coût étant lui-même liée aux
progrès de la médecine". Par J-J. DUPEYROUX et X. PRETOT,
Sécurité sociale, Op. cit., p37.
2 Cf. C. LE PEN , « Guérir
l'assurance maladie », Sociétal n° 42, 4ème
trimestre 2003, p 10-13.
3 Cf. B. PALLIER, « Etat - providence,
de la crise aux reformes », Problèmes économiques, 19-26
mars 2003, p. 7-16.
4 J-J. DUPEYROUX et X. PRÊTOT,
Sécurité sociale, Op. cit., p. 39.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 101
Le financement de la sécurité sociale en
France1 se fait ainsi par les cotisations des assurés sociaux
d'une part et par les transferts financiers à la caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés C.N.A.M.T.S. (transfert
d'une part du produit des droits sur les alcools et sur les tabacs, des
prélèvements sociaux sur les revenues du patrimoine, etc...)
d'autre part.2
Le recours à ces deux ressources de financement ont
nécessité un amendement constitutionnel par la loi
constitutionnelle n°96-138 du 22 février 1996 en vertu de laquelle
l'article 34 prévoit, désormais, que « les lois de
financement de la sécurité sociale déterminent les
conditions générales de son équilibre financier et, compte
tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de
dépenses dans les conditions et sous les réserves prévues
par une loi organique ».
Une loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996 relative aux
lois de financement de la sécurité sociale3 a
inséré dans le code de sécurité sociale les
articles L.111-3 à L.111-7 prévoyant qu'est votée chaque
année, par le parlement une « loi de financement de la
sécurité sociale »4.
En droit tunisien, par contre, le financement de la
sécurité sociale est essentiellement à base « des
cotisations des employeurs et des travailleurs, assises sur l'ensemble des
salaires, rémunérations ou gains perçus par les
travailleurs, assujettis aux régimes définis par la loi
n°60-30 »5.
Cette unique ressource de financement de la
sécurité sociale semble être insuffisante, à ce
propos, Mme Aïcha SAFI remarque que : «
paraissant avoir une valeur constitutionnelle l'assurance maladie ne
bénéficie, qu'à ceux qui payent chère leur
santé. Pour ceux qu'en bénéficient, l'efficacité du
système de prise en charge est fortement contestée et ce quelque
soit le secteur d'activité, les services sont très en
1 Cf. A. EUZEBY, «
Prélèvements obligatoires et protection sociale : les
piéges des comparaisons internationales », Dr. Soc. n° 1,
2003, p. 96-99.
2 Cf. R. PELLET, « l'équilibre
financier de l'assurance maladie après la loi du 13 août 2004
», n° 11, 2004, p. 979-985.
3 Ces lois sont soumises au contrôle de la
constitutionnalité. y. à ce propos, R. PELLET, « Le conseil
constitutionnel et l'équilibre financier de la sécurité
sociale », Dr. Soc., n° 1,1999, p. 21.
4 Cf., J-M. BELORGEY, « A quoi
servent les lois de financement de la sécurité sociale ? »,
Dr. Soc., n°09/10, 1998, p. 807.
5 Art. 40 de la loi n°60-30 du Décembre
1960 relative à l'organisation des régimes de
sécurité sociale.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 102
deçà des attentes, elles ne sont pas dignes
de l'individu, du moins elles ne représentent pas la contre partie des
sommes déboursées ».1
Afin de pallier à ces insuffisances du système
d'assurance maladie, la nouvelle loi n°2004-71 énumère dans
son article 14 les ressources du régime de base d'assurance maladie, il
s'agit ;
«1. des cotisations prévues par la
présente loi ;
2. des pénalités pour le non payement des
cotisations dans les délais légaux ;
3. du revenu des placements et valorisations des fonds du
régime prévu par la présente loi ;
4. des dons et legs et toutes autres ressources
accordées au titre de ce régime en vertu d'un texte
législatif ou réglementaire ».
Cette loi prévoit une hausse des taux des cotisations
par rapport à l'actuelle législation. Une hausse qui s'explique
par l'insuffisance des ressources des caisses de sécurité sociale
d'une part et l'augmentation à un rythme assez
accéléré des dépenses de santé en Tunisie
d'autre part.2
A ce propos, M. Hafedh LAMOURI,3
en évoquant des estimations sur l'évolution des dépenses
de santé qui vont passer de 3320 MD en 2010 à 6600 MD en 2019,
ainsi que sur l'évolution des dépenses des caisses de
sécurité sociale au titre de l'assurance maladie qui passeront de
355, 3MD en 2002 à 1250 MD en 2010 et 2800 MD en 2019,4 voit
qu'il s'agit d'un « phénomène d'ordre structurel en
rapport avec le niveau de développement économique et social de
la Tunisie », d'où la nécessité d'une
réforme de l'assurance maladie qui est devenue vitale.
« La Tunisie a pris du retard par rapport à
d'autres pays à un niveau de développement parfois comparable qui
ont reformé avec succès leur système tant dans sa
régulation que dans son financement »,1 ceci peut
être expliqué par une volonté des pouvoirs publics de
réussir une difficile conciliation entre une restriction
1 A. SEFI, Art. préc., p. 22.
2 M. KADDAR, Les systèmes de santé
au Maghreb : un état des lieux, , centre International de l'enfant
(C.I.E.), 1994.
3 H. LAMOURI, Rapport introductif : « Le
financement de la sécurité sociale : les défis »,
Actes du colloque sur le financement de la sécurité sociale en
Tunisie, Tunis, 16 décembre 2003, R.T.D.S., n° spécial
sécurité sociale, n°10, 2004, p. 17.
4 Cf., M. CHAABANE, « Le financement
de la couverture maladie : état actuel et perspectives », R.T.D.S.,
n° spécial sécurité sociale, n°10, 2004, p.
58.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 103
.46 Õ
íÚÇãÊÌáÇÇ
äÇãÖáÇ ÕÇÎ
ÏÏÚ
4 Art. 3 de la loi n°2004-71, du 2 Août
2004.
5 A la lettre d'Emile LEVY on peut dire que «
les principes d'une réforme de notre assurance maladie sont connus :
il suffit de vouloir les appliquer », Dr. Soc., n° 4, 1991, p.
330.
6 Dans les travaux préparatoires et lors de la
discussion de cet Art. dans la séance du 28 juillet 2004 de la chambre
des députés, l'un d'eux a soulevé le problème de la
hausse du taux pour les retraités, la réponse était que ce
taux n'est pas très élevé et qu'il était de l'ordre
de 6,75% dans le projet de départ et que les pouvoirs publics ont
décidé le taux de 4% qui n'est pas élevé par
rapport à leur demande élevée pour les prestations de
soins.
7 Art. 15 Al. 2ème de la loi du 2
Août 2004.
8 X. PRETOT : « La notion de cotisation de
sécurité sociale », Dr. Soc., n°6 ,1993 p. 622.
5007 3ÏÏÚ .Ê.Þ.ã
ÖÑãáÇ ìáÚ
äíãÊáÇ
ÑãÍáÇ ãÇÕÚ
3
du système d'assurance maladie et une hausse
"acceptable" dans les taux des cotisations au titre de l'assurance
maladie.2
2. Assiette et taux des cotisations
La réforme du nouveau régime d'assurance maladie
en Tunisie ne va pas être sans impact sur les taux des cotisations. On
peut nettement observer que la loi n° 2004-71 du 2 Août 2004 portant
institution du nouveau régime d'assurance maladie3 «
applicable aux assurés sociaux mentionnés dans les
différentes régimes légaux de sécurité
sociale »,4 vient d'unifier les taux de cotisations au
titre de l'assurance maladie pour tous les assurés sociaux des deux
secteurs public et privé.
L'unification des taux de cotisations trouve son fondement
dans l'article premier de la dite loi qui institut « un régime
d'assurance maladie, au profit des assurés sociaux et de leurs ayants
droit, fondé sur les principes de la solidarité et
l'égalité des droits ... »5
Certes, il y a lieu de noter que pour le
bénéficiaire d'une pension, le taux de cotisation en vertu de
l'article 15 alinéa 3 est fixé à 4%.6
Pour les autres assurés sociaux, le même taux de
6.75% est applicable à tous les régimes « réparti
entre l'assuré qui a la qualité de salarié sur la base de
4% à la charge de l'employeur et 2.75% à la charge du
salarié »,7 sauf que pour l'assuré social
travaillant pour son propre compte, il va supporter la totalité du taux
de la cotisation 6.75%.
Ainsi, et avec le nouveau régime, tous les
assurés sociaux, au même pied d'égalité,
parviendront à acquérir un droit à la santé au
même prix, dans une logique de solidarité collective
organisée par la sécurité sociale.8
1 H. LAMOURI, art. préc., p. 20.
2 Sur l'apport de la loi n°2004-71 du
02/08/2004, v. M. HELLAL , « La reforme de l'assurance maladie (loi
n°2004-71 du 2 Août 2004) », R.J.L. n°4, 2006
spécial sécurité sociale, p. 32.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 104
L'assiette de cotisation est la même pour tous les
assurés sociaux, il s'agit du salaire ou du revenu. Toutefois, aux
termes de l'article 15 de la loi de 2004, « l'assiette de cotisation
ainsi que les différentes étapes de son application sont
fixées par décret ».
Lors de son adoption, ladite loi devrait entrer en vigueur
dans toutes ses dispositions à partir du 1er juillet
2005,1 mais l'application de la loi a connu certaines
difficultés et il a fallu du temps pour voir apparaître les
premiers textes de son application dont notamment le décret n° 321
du 16 février 2005 relatif à l'organisation de la caisse
nationale d'assurance maladie (C.N.A.M.), le décret n° 3031 du 21
novembre 2005 relatif au contrôle médical prévu par les
articles 17 et 18 de la loi de 2004 et le décret n°3154 du 6
décembre 2005 relatif aux Conventions conclues entre la C.N.A.M. et les
représentants des prestations de soins, mais aussi et surtout, le
décret relatif à la détermination des taux des cotisations
n° 2007-1406 du 18 juin 2007 et qui prévoient
l'élévation des taux à des étapes sur trois ans et
parfois même sur cinq ans pour les bénéficiaires d'une
pension.2
Avant la loi de 2004, différents taux de cotisations
sont appliqués selon le régime auquel appartient l'assuré
social. A ce propos on va distinguer entre les régimes d'assurances
maladie dans les secteurs public et privé.
a) Dans le secteur public
Par la loi n° 72-2 du 15 février 1972,
l'assuré social, par une cotisation de 2% répartie à
raison de 1% à sa charge et 1% à la charge de son employeur, a la
possibilité de choisir entre le système de remboursement pour
longue maladie ou opération chirurgicale sur la base de la tarification
officielle et le système de l'octroi direct des soins pour toutes les
maladies dans les formations sanitaires et hospitalières publiques.
Certes, le choix d'un système est exclusif de l'autre.3
1 Art. 29 de la loi : « Les dispositions
du deuxième chapitre du titre II de la présente loi, sont
applicables dès la date de sa promulgation ; le reste de ses
dispositions entre en vigueur à partir du 1er juillet 2005
».
3484 Õ 5003
ÉíáíæÌ 58
ÎíÑÇÊÈ 47 ÏÏÚ
ÈÇæäáÇ ÓáÌã
ÊáÇæÇÏã 2
3 Cf. A .BEN ALI, « Assurance maladie
(secteur public) savoir évoluer », L'expert, n° 09, du 27
décembre 1996 au 02 janvier 1997, p. 36 et s.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 105
De surcroît, l'affilié a une possibilité
d'avoir une couverture complémentaire lui permettant le remboursement
des frais de soins en cas de maladie courante en contre partie d'une cotisation
supplémentaire de 3%.
Cette situation de deux types d'affiliés à deux
taux de cotisation soit 1% soit 4% avec les insuffisances
constatées1 va nécessiter l'intervention du pouvoir
réglementaire qui, par le décret n° 88-186 du 6
février 1988, a cherché à rendre le régime
d'assurance maladie dans le secteur public beaucoup plus attractif. Cette
réforme a permis, dans le régime facultatif, de couvrir les
prestations prévues par le régime obligatoire et a touché
le barème de remboursement dans le sens de son alignement avec celui des
mutuelles et des assurances groupe.
A ce propos, une contribution supplémentaire de 1.5%
à la charge de l'employeur va permettre de répartir le taux
global des cotisations comme suit :
? 4% à la charge de l'assuré (1% au titre du
régime obligatoire et 3% au titre du régime facultatif).
? 2.5% à la charge de l'employeur (1% au titre du
régime obligatoire et 1.5% au titre du régime facultatif).
? 3% pour les pensionnés (1% au titre du régime
obligatoire et 2% au titre du régime facultatif).
L'unification des taux au titre de l'assurance maladie va
entraîner, avec l'application de la loi de 2004, des cotisations en plus
ou parfois même en moins (pour les assurés adhérents du
régime facultatif), ce qui va donner des taux supplémentaires
différents selon les régimes pour aboutir à un taux unique
pour tous les assurés, c'est d'ailleurs la même situation dans le
secteur privé.
1 Cf. S. BLEL, « L'assurance maladie
en Tunisie, contexte actuel et perspectives d'avenir, La Revue de l'Entreprise,
n° Spécial Hors série, Décembre 2001, p. 50.
- « En effet, et alors que les assurés du secteur
public qui ont choisi la longue maladie et les opérations chirurgicales
ainsi que l'assurance facultative bénéficient , moyennant un taux
de cotisation de 6,5%, du libre choix du médecin traitant, les
salariés du secteur privé non agricole, pour le même taux
de cotisation, ne bénéficient que d'un carnet de soins par lequel
ils ne peuvent qu'accéder aux établissements sanitaires de la
santé publique et aux policliniques de la C.N.S.S ». Par A. SEFI,
Op. cit. p. 30. ».
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 106
b) Dans le secteur privé
Le régime d'assurance maladie dans le secteur
privé ne permet l'accès pour se soigner qu'aux formations
sanitaires publiques en plus des six polycliniques de la C.N.S.S. par le biais
d'un carnet de soins.
Les cotisations sont réparties entre l'assuré
social et son employeur, mais parfois elles sont supportées par
l'assuré social tout seul ou par l'employeur tout seul.
En effet, par application du nouveau taux de cotisation
prévu par la loi n° 2004-71 dans son article 15, les assurés
sociaux dans tous les régimes du secteur privé ainsi que leurs
employeurs vont supporter ensemble et à des taux différents la
hausse prévue.
Désormais, le taux supporté par l'assuré
social serait de l'ordre de 2.75% contre 4% à la charge de l'employeur.
Auparavant, les taux étaient comme suit : ? Le régime des
salariés non agricoles : 3.43% à la charge de l'employeur et
1.32% à la charge de l'assuré.
? Le régime des salariés agricoles : 0.68% à
la charge de l'employeur et 0.23% à la charge de l'assuré.
? Le régime des salariés agricoles
amélioré : 1.52% à la charge de l'employeur et 0.76%
à la charge de l'assuré.
? Le régime des non salariés agricoles et non
agricoles : 3.04% à la charge de l'employeur.
? Le régime des travailleurs tunisiens à
l'étranger : 4.1% à la charge de l'assuré.1 Par
le nouveau taux de cotisation commun à tous les assurés sociaux
du secteur privé et du secteur public, la réforme
envisagée de l'assurance maladie vise à améliorer la
couverture sociale et les prestations, assurer l'équité sociale
et maîtriser les coûts des soins.
Il est nécessaire de rappeler qu'avec l'adoption du
décret n°2007-1406 du 18 juin 2007 fixant l'assiette de cotisation
dans le nouveau régime d'assurance maladie, l'assiette de cotisation
dans le nouveau régime d'assurance maladie est la même que
prévoit le régime général de sécurité
sociale dans l'article 42 de la loi
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 107
n° 60-30 tel que abrogé et remplacé par la
loi n°95-101 du 27 novembre 1995 et qui dispose que : « Les
cotisations sont assises sur l'ensemble des éléments des
salaires, émoluments, indemnités et tous autres avantages, en
espèces ou en nature liés à la qualité de
salarié, accordés directement ou indirectement, y compris les
avantages accordés par l'intermédiaire de structures issues de
l'entreprise et ce, quelles que soient les modalités de leur octroi.
Sont entièrement ou partiellement exclus de l'assiette de cotisations
les avantages,2 revêtant un caractère de remboursement
de frais, d'indemnisation ou d'action sociale, culturelle et sportive au profit
du salarié ».
Le législateur a ainsi distingué entre des
éléments de base présentant un "noyau dur" et
constitué du prix du travail et des éléments accessoires
du salaire et qui peuvent faire l'objet d'exonération justifiée
par le souci d'allégement du coût du travail pour répondre
aux exigences de la compétitivité et des entreprises et pour
stimuler la création de l'emploi.3
Certes, le montant global des avantages exclus de l'assiette
de cotisation ne peut pas dépasser le taux de 5% des salaires
accordés par l'entreprise.4
De ce qui précède, il s'avère que la
satisfaction d'un droit à la santé pour les assurés
sociaux s'est faite, avec l'option en faveur d'une conception professionnelle
de la sécurité sociale, par les cotisations qu'ils versent dans
un régime d'assurance maladie. Ceci ne risque-t-il pas d'exclure
certaines catégories socioprofessionnelles du bénéficie
des prestations de soins nécessitées par leur état de
santé ?
| 
