Approche socio- anthropologique d'un partenariat public- privé en santé: cas de l'hôpital de Menontin au Bénin

CHAPITRE V: ANALYSE DES RESULTATS

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Dans une société, où vivent des hommes, naissent des rapports sociaux, des formes multiples de collaboration. Les individus issus de ces sociétés sont engagés ou non dans des organisations. Ils se mettent parfois en groupe pour un objectif donné malgré leurs horizons diverses. Comme le souligne MAISONNEUVE (1987 :4) «les groupes ne sont pas des objets figés; ils naissent, se développent, se maintiennent ou se dispersent; bref, ils ont une histoire.»Toutefois «ce ne sont pas en effet simplement des savoirs qui se confrontent autour d'une opération de développement, ce sont aussi des comportements, des pratiques, des intérêts, en un mot des acteurs sociaux avec leurs logiques et leurs stratégies respectives, multiples, diversifiées, ambigües, fluctuantes.»(OLIVIER DE SARDAN, 1995 :158-159).

Cette analyse sera consacrée aux conditions de mise en oeuvre du partenariat; aux modalités de fonctionnement du partenariat, à la perception des acteurs, aux interactions entre les acteurs à la nature des relations et aussi à la participation des divers acteurs impliqués directement ou indirectement dans le partenariat et au contrat faisant office de partenariat.

Le partenariat implique une communauté d'acteurs aux comportements déterminants dans le succès ou l'échec d'une telle coopération. La perception des acteurs influence leur participation. Le sens que les acteurs donnent au partenariat influence sa gestion, car leur action est déterminée par l'image qu'ils en font. Les relations sociales qu'entretiennent les acteurs dépendent du sens que les choses ont pour eux. Les acteurs agissent à l'égard du partenariat en fonction de la perception ou de la signification qu'ils ont. Or, les perceptions sont comme des « produits sociaux », comme des créations des interactions. Ainsi, les interactions sociales ou les processus interactionnels entre les acteurs sont le fruit de l'interprétation qu'ils font de la réalité (accord entre acteurs publics et acteurs privés).Une analyse de la perception des acteurs montre une divergence d'opinion qui sans aucun doute fragilise la coopération. Il faut reconnaitre que l'environnement social de la mise en oeuvre du partenariat a eu un impact négatif sur le fonctionnement du partenariat dans toute sa plénitude. Certaines personnes ne considèrent pas trop ce partenariat. La mise en oeuvre du partenariat ayant été faite sur exigence de la Banque Mondiale conformément à l'accord de crédits négociés pour une capitalisation des ressources tant humaines que matérielles, car les services de santé publics existants étaient peu ou mal gérés, et ne répondaient plus aux attentes des populations, cela n'a pas mobilisé

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beaucoup d'engouements. Cet accord de partenariat ne fut pas signé dans les meilleures conditions parce que les clauses du contrat n'ont pas été discutées par les deux parties dans les règles d'art d'une bonne collaboration. L'Association représentée par le président de son conseil d'administration d'alors, Msg Isidore de SOUZA a en fait adhéré aux contenus du mandat de gestion. Toute relation de coopération établie sur une mauvaise base entrave le bon développement des rapports sociaux dans l'atteinte des objectifs fixés. Les conditions de mise en oeuvre d'un partenariat sont d'une importance capitale pour sa réussite effective. La réussite ou l'échec d'un partenariat dépend des modalités établies au préalable entre les différentes parties concernées et surtout deson suivi voire des processus d'interactions établis entre les acteurs.

Dans le cas de l'hôpital de Mènontin les modalités de la gestion du partenariat n'ont pas été clairement définies. Les termes de l'échange sont en faveur du MS.La participation des acteurs est conditionnée par la nature des relations contractuelles qu'ils entretiennent et le respect des clauses du contrat. Il faut souligner que les deux parties (MS et AMSM) n'ont pas respecté les articles du mandat sans doute parce qu'il n'y a pas eu un suivi réglementaire voire l'existence d'un cadre de concertation approprié pour les échanges. Les acteurs se cherchent encore dans les stratégies à développer pour garantir un bon succès de ce partenariat. En effet, pendant longtemps le Conseil d'Administration de l'HM n'a pas fonctionné comme elle le devrait, cela a affaibli les relations.Ainsi,une multitude d'évènements ont contribué à fragiliser le bon fonctionnement du partenariat.

Puisque l'Hôpital de Mènontin est mis en gestion privée doit elle fonctionner administrativement comme un hôpital entièrement public? Les acteurs ne sont pas bien imprégnés du caractère que revêt un mandat de gestion en concession de surcroît une gestion déléguée, et l'absence d'un cadre de concertation pour le suivi de ce partenariat contribue d'une manière ou d'une autre à le maintenir à un statut quo sans un réaménagement des accords établis. Les acteurs publics ne conçoivent pas l'idée qu'une structure de santé publique soit gérée par une association n'ayant aucune expérience préalable dans la gestion d'un hôpital.

La mise en place d'un partenariat doit faire appel à des discussions préalables entre les acteurs pour permettre une participation des uns et des autres qui ont jugé bon après une réflexion critique d'unir leur force, leur compétence pour une cause commune et sociale.Dans ce cas de gestion déléguée,les rapports de force ne permettent pas une bonne collaboration; les relations de pouvoir étant en faveur du MS, l'AMSM n'est pas en mesure d'exiger des actions concrètes

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car elle peut se voir retirer la gestion de l'hôpital qui lui est attribuée en témoigne l'article 20 du mandat qui stipule: «les contestations qui s'élèveront entre le concessionnaire et le concédant au sujet de l'exécution et de l'interprétation des clauses du présent mandat seront portées devant le tribunal civil de Cotonou».L'AMSM osera-t-elle assignée le MS en justice pour non respect des clauses de contrat? bien évidemment que non car 80% des enquêtés estiment que c'est une bataille perdue d'avance. Tout cela fait que les rapports de coopération sont déséquilibrés et complexifiés. L'AMSM n'a pas une grande marge de liberté, elle est obligée de faire avec des compromis. Ainsi,le pouvoir réside dans la marge de liberté dont dispose chacun des partenaires engagés dans une relation de pouvoir.En effet, plus les ressources à la disposition du MS lui permettront de garder son comportement imprévisible pour l'AMSM, plus le rapport de force qui prévaudra lui sera favorable .La zone d'incertitude que contrôlent les acteurs du MS est plus grande. Comme le souligne FRIEDBERG cité par R. HOLCMAN (2006) «plus la zone d'incertitude contrôlée par un individu ou un groupe sera cruciale pour la permanence de l'organisation, plus celui-ci disposera de pouvoir». Par ailleurs, il faut reconnaître que les acteurs n'étaient pas préparés à cette forme de collaboration en matière de santé; cela a influencé négativement sur leur capacité à entretenir cette relation partenariale. C'est venu de façon circonstancielle et les acteurs n'ont pas su le potentialiser. Aussi l'absence d'un document de politique en matière de PPP pour servir de guide aux acteurs a-t-elle favorisé les dysfonctionnements et les conflits C'est comme rouler sans phare dans la nuit profonde. En effet, l'innovation n'est pas mal mais c'est comment la gérer et la pérenniser qui est le véritable problème. Car aujourd'hui, il est presque impossible que les acteurs continuent à évoluer hermétiquement chacun de leur coté.La nécessité de conjuguer les efforts, et mettre ensemble les compétences s'impose alors.Le véritable problème est que le mandat de gestion signé au paravent est un mélange de termes juridiques qui sèment la confusion dans les idées. Comme le souligne un enquêté ? l'Hôpital de Mènontin est un monstre juridique «Le partenariat fonctionne à l'aveuglette, par tâtonnement. Chacun des acteurs développent des stratégies de blocage, de résistance ou de réussite face à d'éventuels changements.

En outre le fait que les membres de l'AMSM était dans un double jeu n'a pas favorisé les relations interactionnels, car ils avaient deux cordes à leur arc, tantôt avec l'Église tantôt avec l'Etat quand la situation ne leur profitait pas d'un coté. Cette manière d'agir a créé le doute sur la personnalité morale de l'association impulsant une remise en cause de leur capacité de gestion.

En effet, à l'heure actuelle la situation est cruciale, il ne suffit pas d'accuser quelqu'un quand une action échoue mais il est impérieux de chercher à connaître les facteurs du

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dysfonctionnement et de trouver les voies et moyens pour une éventuelle amélioration. Puisque les acteurs ne se sont plus revus après la signature du contrat pour rediscuter des modalités de fonctionnement, tout cela a affaibli l'action impulsée qui est restée une expérience isolée.

Toutefois, le partenariat en santé publique ne doit pas être seulement centré sur les processus d'établissement et sur leurs aspects fonctionnels, la dimension des rapports sociaux est capitale; les acteurs oublient souvent cela. Dans le cas de l'HM les rapports sociaux sont peu coopératifs, les acteurs publics n'accordent pas de valeur à l'AMSM chargé d'assurer le bon fonctionnement de l'hôpital de Mènontin.

Si les partenariats, ces espaces de collaboration entre organisation du domaine public, communautaire ou privé, se transforment en champ de bataille alors cette innovation perdra tout son sens. Car l'innovation sociale est aujourd'hui une condition pour accroître la qualité de l'action en partenariat dans le champ de la santé publique. Comme le souligne (BILODEAU, WHITE et al.2002), un projet tient sa pertinence du degré de cohésion qu'il suscite; sa qualité, son efficacité, son utilité ne lui sont pas intrinsèques mais découlent de son développement. Aujourd'hui, le partenariat entre les secteurs public et privé est une nécessité et non une fantaisie décisionnelle qu'on constate souvent. La synergie des actions des acteurs en matière de santé est fondamentale voire vitale face aux besoins sans cesse croissants d'une bonne prise en charge sanitaire. Mais les problèmes auxquels nous assistons sont que les projets sont mis en place mais leur suivi, leur évaluation ne sont pas effectifs et leur pérennisation pose problème.

Pour que les PPP soient vraiment une réalité, les acteurs doivent s'entendre sur les modalités contractuelles et s'assurer son respect. Une coopération qui veut répondre à des faiblesses individuelles doit se baser à la fois sur le ?faire- ensemble ?et sur le ? faire-faire?. Car ils développent une certaine motivation chez les acteurs. Si l'idée de collaborer est une stratégie de désengagement de l'Etat face à ses obligations alors à quoi bon? Cela démotivera les acteurs.

Les PPP en santé nécessiteront de la part des acteurs en présence le développement de nouvelles stratégies d'interdépendance (CROSIER et FRIEDBERG : 1977) d'où émergeront de nouvelles représentations, alliances, normes, règles et connaissances. Par ailleurs les enjeux du partenariat se posent dans la définition des objectifs, mais aussi dans les moyens pour les atteindre, et dans la politique de communication et d'information entre les acteurs.

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Il est nécessaire voire indispensable que les parties avant d'établir un contrat se mettent d'accord sur certains critères économiques et juridiques. Par ailleurs les disfonctionnements relevés sont les résultats du non respect des engagements mutuels, des divergences notoires d'appréciation et de compréhension mutuelle.

Cependant, les acteurs selon une certaine rhétorique techniciste tente de dissimuler la pertinence et l'existence de conflit en présentant souvent une version pacifiée des faits. L'hôpital de Mènontin est en proie à des conflits (d'intérêt, d'autorité, de personne) permanents, pendant longtemps niés ou étouffés par les acteurs. Le conflit est à la fois interne et externe.Le désaccord s'est installé entre les membres de l'AMSM, car certaines décisions ne sont plus unanimes. Et l'association ne se résume qu'à quelques membres qui décident pour les autres. La liberté d'expression est «restreinte?,l'association se détruit à petit feu. Selon les propos d'un enquêté: «l'AMSM est une association mal définie au contour flou, elle ne se résume qu'à quelques personnes. Le conseil d'administration n'est plus crédible, comment une association peut-elle être à la fois un CA; un véritable problème se pose!» si au sein de l'Hôpital l'AMSM est perçue comme cela alors qu'en sera-t-il des autres !

Une autorité publique lors de sa visite au sein de l'hôpital déclare ces propos: « On doit clarifier le statut de l'hôpital, et revoir la validité de ce contrat»⁸Cela prouve une fois encore que des acteurs ne sont pas bien imprégnés du contexte historique de la création de l'hôpital et de sa mise en gestion privée. Le problème d'appartenance de l'hôpital à une tierce se pose avec acuité L'heure n'est plus à chercher à qui l'hôpital appartient puisque les preuves existent dans les archives de l'Etat Béninois et de la BM⁹ mais plutôt à rendre l'hôpital plus performant pour une meilleure prise en charge des populations. Car Mgr Isidore de SOUZA au cours d'un entretien avec le personnel a déclaré: «le CSM n'est pas un centre confessionnel comme St Luc, ni comme St Jean, la preuve vous n'avez pas un nom de saint. On ne m'a pas confié la gestion du centre en ma qualité d'homme d'église, mais en ma qualité d'un simple citoyen pouvant servir».Alors pourquoi certains acteurs développent des lobbies autours de l'Hôpital si ce n'est la course aux intérêts économiques. Nous avons comme l'impression que l'Hôpital est devenu un héritage, un cadeau où chacun veut sa part.

⁸ Le Ministre de la Santé, Dorothée A. KINDE-GAZARD en visite officielle à l'Hôpital de Mènontin le 16 septembre 2011 devant les chaines de TV ORTB, CANAL3, L...

⁹www.wds world-bank.org , PRGU

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La complexité des relations contractuelles réside dans le fait que les acteurs ne s'accordent pas sur le statut de l'Hôpital de Mènontin. Et l'expérience de Mènontin qui devrait faire école laisse place à l'échec. La réalité sociale est telle que les acteurs sont engagés dans un processus d'interaction qui n'aménage point l'idée d'un consensus en vu de faciliter la collaboration. La réussite d'une action ou d'un projet est la résultante des stratégies et des logiques développées par chacun des acteurs engagés dans une relation et les jeux de pouvoir.Les stratégies des acteurs sont fonction de leurs intérêts mais aussi de leurs ressources ; ils représentent leur position, leur pari dans le jeu. Le véritable problème est-il de jeter le tort sur un camp ou de mettre en place un comité de suivi et d'évaluation pour voir les faiblesses d'une telle initiative ? Tant que ce ne sera pas fait, les problèmes demeureront toujours et prendront de plus en plus d'ampleur.Quand les géants se battent ce sont les petits qui souffrent. Le conflit est ouvert et ce sont les employés qui seront les premiers à se retrouver au chômage, car le mandat n'a jamais fait cas de leur situation en cas de rupture de contrat avec l'AMSM. Puisqu'ils ont été recrutés par l'AMSM, ils seront probablement remerciés de leur service si aucune mesure n'est prise. Et des employés après des mois de bénévolat et près de quinze (15) ans de service au sein de l'Hôpital, se retrouveront au chômage avec des charges familiales. Tous ces évènements démotiveront plus encore les agents qui ne bénéficiaient pas des primes exceptionnelles de risque accordées en 2008-2009 par le Président de la République alors que dans les autres hôpitaux de zone ( publics-privés¹⁰), les employés perçoivent les primes prévues par le MS. Dans cette relation contractuelle les employés participent en octroyant de soins aux populations donc on se saurait minimiser leur implication. Les querelles de personne et/ou d'intérêts économiques risquent de prendre le dessus sur l'objectif initial et sur la neutralité des acteurs. Cependant, faceaux évènements survenus aux conflits entre les autorités au plus haut niveau, et à la tournure que prennent les évènements la réaction du personnel n'a pas tardé à se faire sentir, ils ont crée un syndicat pour la première fois le 17 décembre 2011 en vu de défendre leurs droits et leurs intérêts contre tout abus de pouvoir. Car on ne saurait définir avec précision l'aboutissement des «hostilités» déclenchées entre les principaux acteurs.

¹⁰ Prime reçu par le personnel des hôpitaux de zone privés suite au grèves perlées du secteur sanitaire publique; exemple, Hôpital St Martin de Papané et Hôpital St Jean de Dieu de Tanguiéta

Les acteurs n'ont pas adopté une attitude prospective proactive, une attitude pour l'action pour mieux régler les problèmes, ils ont eu une attitude réactive : réagir seulement quand les évènements se produisent, ce qui n'est pas très bien.

Au regard des évènements et des analyses, deux scénarios se dessinent pour le futur du partenariat mis en place. Un scénario «Malheur»désignant la difficulté ou plus rien n'est normal, une navigation à vue dans un climat de `'mo bing''professionnel et de règlement de compte induisant la perte de la crédibilité de départ et un avenir incertain pour le personnel totalement démotivé. Et un scénario «Bonheur» où tout va pour le mieux, les acteurs se comprennent et participent réellement, où les relations contractuelles sont favorables transformant l'innovation pilote en exemple à multiplier par le Ministère de la santé en l'intégrant dans les nouveaux types de partenariat ou contractualisation actuellement en cours avec le MS et les bailleurs de fonds¹¹.

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¹¹ Financements basés sur la performance (FBR) .des HZ suivant une expérience de financement basé sur les résultats avec la BM, CTB, GAVI, UNICEF, FM. (AKPAMOLI A. et JUQUOIS M -2011-Sénégal).