IV. PRINCIPAUX RISQUES LIÉS À LA
QUALITÉ DE L'EAU DE DIALYSE
IV-1. LES FACTEURS DE RISQUE
Jusqu'à la fin des années 70, il a davantage
été question de la qualité physico-chimique de l'eau pour
hémodialyse que de sa qualité microbiologique. Les risques
iatrogènes chez les malades IRC sont liés à plusieurs
facteurs :
importance des échanges (diffusion, rétro
filtration) entre le sang (débit de 250 à 400 ml/min) et le
dialysat (débit de 500 ml/min) qui circule dans le dialyseur à
contre-courant.
importance des volumes de dialysat en contact avec le sang :
minimum de 360 litres/semaine soit près de
19m3/an. En comparaison, un individu sain absorbe
en moyenne un volume de 0 ,6m3 d'eau par an.
durée des séances de dialyse (4h au minimum) et
leur caractère répétitif (3 fois par semaine)
durée du traitement qui peut actuellement
dépasser 30 ans
accumulation chez le malade IRC de
substances indésirables éventuellement
présentes dans l'eau et le
dialysat.
IV-2 Risques physico-chimiques :
Sur le plan physico-chimique, des corrélations sont
maintenant clairement établies entre la présence
de contaminants dans l'eau pour hémodialyse et des
manifestations cliniques. Le Tableau2 indique
les relations qui peuvent exister entre la présence en
concentration toxique de plusieurs contaminants dans l'eau pour
hémodialyse et des effets cliniques toxiques chez le
malade IRC traité par hémodialyse.
Il est important de considérer que la qualité du
traitement par HD est directement fonction de la qualité ionique globale
du dialysat et donc de l'eau mais aussi des sels minéraux dissous.
Certaines pathologies graves comme les encéphalopathies
ont été imputées à une contamination de l'eau pour
hémodialyse par de l'aluminium. Cependant, des contaminations peuvent
également provenir de la qualité des solutions concentrées
et des poudres fabriquées industriellement.
Tableau2 :
IV-2 Risques infectieux
Les principaux agents infectieux et micro-organismes
potentiellement pathogènes qui peuvent être présents dans
l'eau de dialyse, sont :
Pseudomonas aeruginosa
· Burkholderia cepacia
· Serratia marcescens
· Legionella pneumophilia Germes
mésophiles aérobiques
· mycobactéries non-tuberculeuses
· ...
Croissance dans les biofilms!
Sur le plan microbiologique, une
contamination de l'eau pour hémodialyse est rarement à l'origine
du développement d'un choc infectieux en raison de l'amélioration
de la qualité de l'hémodialyseur et du quasi élimination
des risques de rupture de la membrane semi-perméable. Cependant, une
contamination microbienne associée à l'emploi de membranes
"hautement perméables " augmente le risque d'une rapide apparition de
manifestations cliniques (frisson, fièvre, nausée, hypotension
...). A plus long terme, elle peut induire des processus
inflammatoires chroniques particulièrement invalidants qui se
manifestent par des fibroses, un catabolisme protéique, une amylose
à (2-microglobuline ou des affections cardio-vasculaires. Il s'agit dans
ce cas de véritables pathologies iatrogènes.
Contrairement au risque bactérien, les risques viral et
fongique liés à la qualité de l'eau sont mal
évalués. Une analyse de risque permet d'évaluer les
différents problèmes qui pourraient être imputables
à des dysfonctionnements spécifiques de la chaîne de
traitement d'eau elle même (insuffisance ou excès de chloration,
mauvaise régénération des adoucisseurs, rupture de
membrane d'osmose ...).
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