Analyse économique des risques de santé liés à l'utilisation des médicaments vendus sur le marché informel. Cas de la commune urbaine de Toamasina Madagascar

UNIVERSITÉ DE TOAMASINA

FACULTÉ DE DROIT, DES SCIENCES ÉCONOMIQUES ET DE GESTION
DÉPARTEMENT D'ÉCONOMIE

MÉMOIRE POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME DE D.E.A. ÈS SCIENCES
ÉCONOMIQUES ET SOCIALE DE LA SANTÉ

ANALYSE ÉCONOMIQUE DES RISQUES DE SANTÉ LIÉS À
L'UTILISATION DES MÉDICAMENTS VENDUS SUR LE MARCHÉ
INFORMEL
« CAS DE LA COMMUNE URBAINE DE TOAMASINA MADAGASCAR»

Présenté et soutenu publiquement par :

MOHAMED TOIHIR Mdahoma

Sous la direction du :

Directeur de recherche : Professeur Thosun Eric MANDRARA

Co-directeur de recherche : Docteur Velontrasina JULIEN

Année universitaire 2010-2011

ANALYSE ÉCONOMIQUE DES RISQUES DE SANTÉ LIÉS À L'UTILISATION
DES MÉDICAMENTS VENDUS SUR LE MARCHÉ INFORMEL
« CAS DE LA COMMUNE URBAINE DE TOAMASINA MADAGASCAR»

DÉDICACE

Je dédie ce mémoire à tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin,

à ma réussite scolaire.

Tout d'abord, à ma très chère famille aux Comores (Memboidjou Mitsamiouli) notamment mes parents, mes frères et soeurs ;

Ensuite, à tous mes professeurs et ceux qui se sont sacrifiés pour mon avenir.

SOMMAIRE

REMERCIEMENTS 5

LISTE DES ABRÉVIATIONS, SIGLES ET ACRONYMES 6

I-INTRODUCTION 11

I.1. L'OBJECTIF GENERAL 14

I.2. LES OBJECTIFS SPECIFIQUES 14

I.3. LA PROBLEMATIQUE 15

I.4. LES HYPOTHESES 15

II.1. MATERIEL DE L'ETUDE 17

II-MATÉRIEL ET MÉTHODES 17

II.2.2. LE CHOIX DE LA METHODE DE RECUEIL DES DONNEES 31

II.2.8. LES CRITERES D'APPRECIATION ET DE JUGEMENT 36

III.1. STATISTIQUE DESCRIPTIVE DES CARACTERISTIQUES SOCIO-ECONOMIQUES DE LA POPULATION D'ETUDE 38

III-RÉSULTATS 38

III.2. REPARTITION DES VENDEURS EN FONCTION DES SITES D'ENQUETE 41

III.3 . CARACTERISTIQUES DE LA VENTE 42

III.4. CARACTERISTIQUES SOCIO-ECONOMIQUES DES CONSOMMATEURS DE MEDICAMENTS DE RUE 43 III.5. ANALYSE DES COUTS LIES AU TRAITEMENT D'UNE INTOXICATION MEDICAMENTEUSE AU

CHU DE TOAMASINA 51

III.6. ANALYSE COUT BENEFICE (ACB) DE LA MISE EN PLACE DE CE PROJET 78

IV.1. ANALYSE SUR LE MATERIEL DE L'ETUDE 80

IV-DISCUSSIONS 80

IV.2. RESULTAT SE RAPPORTANT AUX COUTS LIES AU TRAITEMENT D'UNE INTOXICATION

MEDICAMENTEUSE A L'ATU ET A LA MEDECINE 34 DU CHU DE TOAMASINA 90

IV.3. RESULTATS SUR LA PREDISPOSITION A PAYER 91

IV.4. ANALYSE FINANCIERE POUR LA MISE EN PLACE DE CE PROJET 92

RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS 95

CONCLUSION 96

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 98

ANNEXES 100

LISTE DES ILLUSTRATIONS 115

TABLE DES MATIÈRES 119

REMERCIEMENTS

Ce travail de recherche n'aurait pu être mené à bon terme, sans la collaboration de nombreuses personnes. Ainsi, nous tenons à remercier particulièrement :

· Le Professeur Thosun Eric MANDRARA, notre directeur de recherche, pour avoir accepté de suivre ce travail ;

· Docteur Velontrasina JULIEN, notre Co-directeur de mémoire, pour tous les conseils qu'il nous a prodigués.

· Le Professeur RICHARD Blanche Nirina, Directeur de mémoire, qui nous a encadré tout au long de notre recherche ;

· Mesdames et Messieurs les Professeurs et Enseignants de la filière Économie de la santé de l'Université de Toamasina, qui nous ont donné les formations nécessaires pour l'obtention du diplôme de DEA ès Sciences Économies et Sociales de la Santé ;

· Tous les Responsables de la filière Economie de la Santé de l'Université de Toamasina, qui nous ont toujours apportés assistance ;

· A Tout le personnel du CHU de Toamasina et du CSBII d'Ankirihiry pour leur collaboration, tout au long de la collecte des données nécessaires à ces travaux de recherche ;

· Toutes les personnes qui, de près ou de loin, nous ont encouragés et ont contribué à la réalisation du présent travail ;

· Enfin, mes soeurs pour leur sacrifices, leur soutien matériel et moral durant nos études. MOHAMED TOIHIR Mdahoma

Nationalité : Comorienne

Originaire de la Grande Comore (Memboidjou Mitsamiouli) Mail : [e-mail]

Facebook : Mohamed Toihir Mdahoma

Tel :[phone]

LISTE DES ABRÉVIATIONS, SIGLES ET ACRONYMES

ACB : Analyse Coût Bénéfice

Ariary : (Unité monétaire malgache)

1 Euro = 2917,90 Ariary en date du 06 mai2011

ATU : Accueil Tirage et Urgence

CAC : Consentement à Cotiser

CHD : Centre Hospitalier de District

CHR : Centre Hospitalier Régional

CHRR : Centre Hospitalier Régional

de Référence :

CHU : Centre Hospitalier

Universitaire

CSB : Centre de Santé de Base

CSP : Catégorie Socio-

Professionnelle

CUT : Commue Urbaine de Toamasina

DAP : Disposition À Payer

DCI : Dénomination Commune

Internationale

DGILMT : Direction de la Gestion des Intrants de santé, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle

FANOME : Fandraisan'Anjara NO

MbaEntiko

IMRA : Institut Malgache de

Recherches Appliquées

LNME : Liste Nationale de

Médicaments Essentiels

ME : Médicament Essentiel

MEG : Médicament Essentiel

Générique

MI : Marché Informel

MMI : Médicament du Marché

Informel

MP : Marché Parallèle

MSPF : Ministère de la Santé et du

Planning Familial

OMS : Organisation Mondiale de la

Santé

PhaGDis : Pharmacie de Gros de Districts

PPN : Politique Pharmaceutique
Nationale

SALAMA : Centre d'achat en médicaments essentiels et consommables médicaux

SSD : Service de Santé de District

TRI : Taux de Rentabilité Interne

VAN : Valeur Actuelle Nette

VCN : Valeur Comptable Nette

I-INTRODUCTION

L'accès aux médicaments de qualité, préalablement sélectionnés, puis utilisés de manière rationnelle¹, conditionne le bon fonctionnement des systèmes de santé et la performance économique pour le bien être individuel. Le médicament n'est pas un bien de consommation courante comme la nourriture ou les vêtements ; la santé du consommateur est directement concernée. C'est pour cela que les exigences en termes de qualité, et de sécurité, pour lesquelles la réglementation pharmaceutique se porte garante, sont maximales. Les précautions qui s'imposent pour l'intégralité du << circuit >> du médicament (production et distribution) demande une surveillance particulière que seuls des professionnels qualifiés peuvent réaliser. Dans ce contexte très spécifique, la vente illicite apparaît comme une cassure dans le protocole de suivi du commerce pharmaceutique. La traçabilité du médicament est rompue et la santé des consommateurs est exposée à des dangers potentiels (échec thérapeutique et intoxications), qui se répercutent sur les dépenses de santé en cas de complication : dépenses en frais de transport, en frais médicaux, et relatives aux séjours d'hospitalisation.

L'émergence de la vente illicite de médicaments par des non-professionnels dans la rue, sur des marchés, date en Afrique des années 80. Cette émergence est née à la suite de la crise économique des années 1980² (l'effondrement du cours des matières premières), suivie de la dévaluation. Ce phénomène n'est pas similaire d'un pays à l'autre. Dans certains pays où la volonté politique de contrôler est plus forte, le phénomène est un peu plus discret, comme au Mali et au Burkina Faso. Mais dans d'autres pays, en l'absence de toute volonté politique, c'est le cas du Cameroun, ou plus de 50% des médicaments sont vendus sur le marché Illicite >>

¹ L'OMS définit l'usage irrationnel des médicaments comme << le traitement excessif de maladies bénignes ; le traitement insuffisant de maladies graves, l'utilisation des anti-infectieux à mauvais escient, le recours excessif aux injections ; l'automédication de médicament sur ordonnance, l'arrêt prématuré des traitements >>. WHO. Promouvoir l'usage rationnel des médicaments

² Millogo D J. Contribution à la rationalisation des prescriptions médicamenteuses dans la province du Kadiogo. Enquête sur les ordonnances dans cinq officines de la ville d'Ouagadougou. Thèses méd. Ouagadougou, 1989, p.45

affirme Carine Bruneton, déléguée générale de l'association Réseau Médicament et Développement (ReMeD)¹

À Madagascar cette vente de médicaments par de non professionnels est apparue durant la période où la gratuité des soins et des médicaments a été remise en cause. Cette remise en cause est le résultat des importations de médicaments effectuées par les structures officielles, qui n'étaient plus en mesure de satisfaire les besoins de la population. À cela s'est ajoutée l'initiative de Bamako (1987)² qui, avec la politique de recouvrement des coûts a transféré le financement intégral des médicaments à la bourse du propre consommateur. Or, la hausse du prix des médicaments, n'a pas facilité l'accès de la population aux médicaments. Dans le contexte de pénurie, les commerçants du secteur informel ont commencé à vendre des médicaments, exerçant ainsi une pression concurrentielle sur les pharmacies officielles.

Les prix sont devenus rapidement plus intéressants dans la rue que dans les pharmacies, et la débrouillardise des acteurs informels a rendu les « médicaments de la rue » plus accessible en terme des coûts que les médicaments du secteur formel. Le paiement direct par les usagers, instauré à la suite de l'Initiative de Bamako, n'est bien évidemment pas un facteur déclenchant de la vente illicite, mais a facilité l'introduction de phénomènes de concurrence entre les différents fournisseurs (public, privé et informel). Par conséquent, dans certains pays ces phénomènes ont pu tourner à l'avantage du secteur informel, comme le Nigeria, le Sénégal et la Guinée.

À Toamasina, au marché d'Ankirihiry et de Valpinson, la vente illicite de médicaments est devenue chose fréquente. L'apparition progressive de ce marché illicite n'a pas suscité une réaction immédiate de la part des pouvoirs publics. Pourtant, les 80 vendeurs et les 120 consommateurs recensés durant notre enquête constituent bien la preuve d'un commerce parallèle qui se structure et s'organise peu à peu, tout en s'intégrant insidieusement dans la société. Une société où l'assurance maladie n'existe que pour une couche très restreinte de la

¹ Yannick Jaffré. Antropologue, ancien Maître de conférences à la faculté de médecine du Mali : pharmacies des villes, pharmacies (par terre), Mali P.7

² Cette stratégie, adoptée en septembre 1987 à Bamako au Mali, lors de la 37^ème réunion du comité régional de l'OMS, par les ministres africains de la santé, est caractérisée par quatre axes : étendre la couverture géographique des services de santé de base, associer les bénéficiaires à la création et à la gestion des services de santé de base, développer l'accès au traitement par la promotion des médicaments DCI, instituer une politique de recouvrement des coûts.

population (8%).¹. Le paiement direct des usagers tend à exclure les 8309 habitants de la ville, dont le revenu est parfois inférieur à 1$, soit 2766,41 Ar par jour², de tout accès aux soins de santé proposés par les structures officielles. Alors, si le marché illicite de médicaments se présente comme une alternative relativement fiable et économique aux yeux de la population, il apparaitra rapidement comme un recours de premier choix des consommateurs, en cas de maladie.

En tout état de cause, l'ampleur de ce phénomène ne justifie pas, d'une part, l'objectif de la politique pharmaceutique nationale³, qui exige que des médicaments essentiels génériques de qualité et à des prix abordables soient mis à la disposition de la population, et d'autre part, la législation et réglementation en vigueur qui répriment cet état, suivant l'article 75 du décret n° 62-046 du 26 janvier 1962, portant conditions d'ouverture et d'exploitation des établissements pharmaceutiques de vente, de distribution en gros ou de dépôt de médicaments.

Une étude a été effectuée, en 2005, par Dembélé Rokia Dembélé dans le cadre de la vente Illicite de médicaments en Afrique⁴. Une étude axée sur l'accessibilité financière aux médicaments et la façon dont les vendeurs conseillent leurs clients. Une autre étude porte sur l'accès aux médicaments à Madagascar : la pharmacie et l'usager, a été effectuée à Toamasina par Peter Olds en 2006. Une étude qui met en relief l'importance, tant quantitative que qualitative de l'accès des ménages aux médicaments génériques, à travers la participation Financière des Usagers (PFU)⁵. Cette politique est une réponse à la décision du gouvernement de ne plus distribuer des médicaments gratuitement à cause de l'insuffisance des moyens financiers.

À l'heure actuelle, nous disposons de données plus récentes sur l'accès et la vente illicite de médicaments, mais aucune étude n'a été récemment menée sur l'amélioration de

¹ Docteur RAMANOHISOA Lalatiana Josvah. Cours du système de Santé et protection Sociale Université de Toamasina, 2010

² DIR INSTAT Toamasina document cadre : monographie de la Commune de Toamasina novembre 2008, p.8

³ Ministère de la Santé. Document cadre de politique pharmaceutique nationale. Antananarivo, 2005, p.15

⁴ Dembélé Rokia Dembélé : Etude descriptive de la vente illicite des médicaments dans les marchés des communes de Kimparana, de Karaba et Kassorola. Bamako au Mali, 2005 p.48

⁵ Peter Olds Accès aux médicaments à Madagascar l'Etat, la Pharmacie, et l'Usager. Toamasina, 2005, P.20

l'accès des ménages aux produits médicaux basés sur leurs prédispositions à payer (moyens financiers).

Dans le cadre de cette étude, nous nous intéressons à la méthode coûts bénéfice. Une méthode qui consiste à comparer le gain obtenu à partir de la mise en place d'une pharmacie communautaire villageoise, indépendante des structures de distribution actuelles¹, moyennant une cotisation mensuelle, par rapport aux dépenses dues au recours au marché parallèle.

De ce fait, une enquête sur terrain a été effectuée pour évaluer les prix des trois groupes thérapeutiques² les plus demandés par les ménages, ainsi que leurs prix respectif, pratiqués par les pharmacies publiques (PhaGecom), officines privées, et produits Masy³.Ceci dans le but de savoir sur quelle base est fondée la DAP des ménages et leur consentement à cotiser pour obtenir des médicaments de bonne qualité, qui correspond à leur situation financière.

I.1. L'objectif général

Ainsi, l'objectif général de cette étude consiste à analyser les coûts et conséquences survenus à la suite de l'utilisation des médicaments vendus sur le marché informel, en vue de proposer une alternative, qui garantirera un accès facile et sûr aux médicaments.

La mise place d'une pharmacie communautaire villageoise, orientée prioritairement vers les médicaments provenant de la médecine traditionnelle, scientifique rénovée ( cas des produits Masy), est censée être une alternative pour améliorer l'accès des ménages à bas revenus ou intermédiaires (2167 Ar de revenu moyen journalier) aux médicaments. cela dans le but de réduire le recours de ces ménages aux médicaments de rue qui ont un impact négatif sur eux.

I.2. Les objectifs spécifiques

La poursuite de l'objectif général nécessite celle des trois objectifs spécifiques suivants :

1 SALAMA et les Grossistes/ importateurs répartiteurs de médicaments ²Antibiotiques Anti-inflammatoires et Antalgiques

3 Produits à base de plantes

- Premièrement, il est important de définir les motifs qui incitent le malade à s'éloigner

des structures officielles ;

- En second lieu de décrire le contexte économique et social dans lequel le marché

pharmaceutique parallèle a émergé, et les enjeux qui ont permis son insertion.

- En troisième lieu, de démontrer que la mise en place d'une pharmacie basée sur la

disposition à payer, des ménages, peut alléger les charges financières des ménages, par rapport à ne rien faire.

I.3. La problématique

Pourquoi la vente illicite de médicaments de rue connaît-elle un succès à Toamasina ?

I.4. Les hypothèses

Pour traiter ce sujet, nous avons émis certaines hypothèses :

.. Le décorticage de ce qu'est l'offre du marché illicite expose la santé de chacun des

individus qui y ont recours à des dangers (échec thérapeutique, intoxication...) ;

... Le traitement d'une intoxication médicamenteuse, a des impacts négatifs sur les revenus

journaliers des personnes qui ont recours à ce marché ;

? La mise en place d'une pharmacie communautaire villageoise, indépendante des structures de distribution actuelles, moyennant le paiement d'une cotisation mensuelle peut alléger les charges financière des ménages.

Sans entrer dans les détails, nous présentons notre travail de la façon suivante :

La première partie intitulée matériel et méthodes va dresser un état des lieux du matériel d'étude ainsi que le contexte économique et social de l'arrondissement d'Ankirihiry Commune Urbaine de Toamasina (CUT). Ensuite, la méthodologie d'approche, à savoir : la descriptions de la méthode d'observation, le choix de la méthode de recueil des données et bien sur l'évaluation économique. Ceci c'est dans une dimension d'encadrer notre travail à la population cible.

La deuxième partie intitulée résultats est le pilier de notre travail, dans la mesure ou elle consiste à vérifier les hypothèses que nous avons posées ci-haut, dans une démarche de manoeuvre de déterminer la statistique descriptive des caractéristiques socio-économiques de la population d'étude ainsi que l'analyse des coûts..

La troisième partie est intitulée discussion. Cette partie nous ramène à commenter les deux premières parties entre autre, l'analyse de matériel d'étude, les caractéristiques générale de la zone d'étude, le cadre de l'étude, les résultats des différents coûts ( d'hospitalisation, des médicaments...), les résultats sur la prédisposition à payer, la faisabilité du projet et l'analyse coût bénéfice de la mise en place du projet en tant qu'évaluation économique.

II-MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette partie intitulée matériel et méthodes comporte les points essentiels de notre étude. Il s'agit entre autre l'annonce des grands axes qui vont être développés dans les résultats. Certes, sans entrer dans les détails de cette partie, nous précisons qu'elle comporte 2 volets principaux. Il s'agit d'une part, le matériel de l'étude à savoir les caractéristiques générale de la zone d'étude ainsi que le cadre de l' étude. et d'autre part, la méthodologie d'approche à savoir La descriptions de la méthode d'observation, le choix de la méthode de recueil des données l'évaluation économique etc.

II.1. Matériel de l'étude

II.1.1. Les caractéristiques générales de la zone d'étude

II.1.1.2. Présentation générale de l'arrondissement d'Ankirihiry

L'arrondissement d'Ankirihiry ,Commune Urbaine de Toamasina (CUT) est situé sur la côte Est de Madagascar, à 370 km de Tananarive. La CUT est caractérisée par un climat tropical et humide presque toute l'année, avec une moyenne pluviométrique de 3420 mm (250 jours de pluie en moyenne par an).¹

II.1.1.3. Situation sociodémographiques de l'arrondissement d'Ankirihry

L'arrondissement d'Ankirihiry en 2007, comptait une population de soixante mille cent trente neuf (60139) habitants², sur 830914 habitants de l'ensemble de la population de la ville de Toamasina . la population de cette arrondissement est répartie sur trente huit (38) parcelles³.

¹ Ibidem page 13 (2)

² Voir Annexe n° 4 : (Évolution de la population de la commune urbaine de Toamasina au milieu de l'année)

3 Voir Annexe n° 4 : ( Représentation des arrondissements et parcelles par pharmacie)

La population est jeune : les moins de 20 ans représentent près de la moitié de l'effectif total de la population (48,9%). Chez les moins de 5 ans, nous enregistrons un peu plus d'hommes que de femmes. Par contre, au delà de 5 ans, les femmes ont plus nombreuses que les hommes.

Si le taux de scolarisation chez les enfants de 6 à 14 ans est de 51,2% pour l'ensemble de la Province, il est de l'ordre de 83,4% pour la Commune Urbaine de Toamasina. Toutefois, le taux de fréquentation scolaire varie d'un arrondissement à l'autre (plus de 90% dans l'arrondissent d'Ambodimanga, 76% dans l'arrondissement d'Ankirihiry).

II.1.1.4. Les activités économiques

La population active ne représente que 48,2% de l'arrondissement d'Ankirihiry . Elle comprend les personnes occupées (37%) et les personnes chômeurs (11%). La première catégorie englobe tous ceux qui ont un emploi durant la semaine précédant l'enquête, tandis que la seconde catégorie représente les chômeurs au sens réel du terme c'est-à-dire' ceux qui ont perdu un emploi ou qui en recherchent activement et sont immédiatement disponibles à travailler. Les femmes au foyer, les étudiants, les retraités, les rentiers sont considérés comme inactifs, au sens économique du terme.

80% des chefs de ménage sont actifs dans cette arrondissement ans Près de 6 chefs de ménages sur 10 (59%) sont des salariés permanents ; 1 chef de ménage sur 4 effectue un travail indépendant ; 14% sont des salariés. Les hauts cadres représentent 7,5% des chefs de ménage, contre 10% pour les professions et les cadres intermédiaires. 17,5% sont des ouvriers et artisans ; près de 20% sont des ouvriers non qualifiés. C'est dans cette circonstance que le M.P a pris une place prépondérante au sein de cette communauté. Le développement de ce marché est lié aux données socio économiques des consommateurs. Ceci s'explique par le fait que si la demande existe ; il y aura toujours de l'offre, d'une manière ou d' une autre.

II.1.1.5. Données sur les formations sanitaires

La CUT, en 2010, comptait vingt six (26) formations sanitaires, sur une population de 830914.habitants. Ces formations sanitaires sont reparties comme suit :

- six (6) formations sanitaires publiques : trois (3) CSB, un (1) C.SM.I, un dispensaire

Urbain et un (1).CHU ;

- Onze (11) CSB privés, Trois (3) CHD privés, Deux (2) CSB confessionnels, Trois (3)

CSB parapublics.

Dans l'arrondissement d'Ankirihiry, nous trouvons 2 CSB II publiques, 4 formations

sanitaires privées, 3 formations sanitaires confessionnelles et une formation parapublique. Derrière ces différentes formations sanitaires de soins (voir annexe n° 3), nous

trouvons le marché parallèle de médicaments.

II.1.5.2. Situation pharmaceutique actuelle

La pharmacie peut être définie comme l'ensemble des connaissances et techniques qui concourent à la fabrication, au contrôle, au conditionnement, à la conservation et à la délivrance de médicaments¹.

En 2009 il y avait dix huit (18) officines pharmaceutiques privées dans la ville de Toamasina (Voir annexe n° 4). En effet, ces officines s'approvisionnent auprès de grossistes/importateurs et répartiteurs de médicaments. Suivants : Distripharma, Simed, Tgd,

Dans l'arrondissement d'Ankirihiry, nous trouvons trois pharmacies : La pharmacie

Valisoa, La pharmacie de l'EST, La pharmacie Soavina

II.1.2. Cadre de l'étude

L'étude s'est déroulée dans l'arrondissement d'Ankirihiry de la Commune Urbaine de Toamasina, plus précisément dans le quartier d'Ankirihiry et celui de Valpinso. Le choix de l'arrondissement d'Ankirihiry en tant que site d'enquête et d'implantation du projet n'a pas été pris au hasard, c'est l'arrondissement le plus peuplé de la CUT et présente la plus forte concentration de vendeurs et d'acheteurs. Cette concentration des acteurs du M.I est due à la présence des marchés secondaires d'Ankirihiry et de Valpinson, mais aussi au fait que les 23,33% et 20,85% des consommateurs retenus dans notre étude habitent dans les parcelles environnantes à savoir Andranomadio parcelle 11/42-45 et Ankirihiry Sud 11/22-24.

Si le marché parallèle de médicaments connait un succès dans cet arrondissement, c'est parce que les 52.816 habitants, éparpillés dans 38 parcelle quartiers rencontrent deux problèmes majeurs. Premier problème, auquel ces habitants sont confrontés tous les jours, est lié à la faiblesse du pouvoir d'achat, marquée par un revenu moyen mensuel qui est égal à 33800 Ar²,

¹ Blazy A. Médicaments non utilisés et aide humanitaire : évolution et état des lieux. Th D Pharm, Lyon; 2002. P.58

² Ibidem page 13 (2)

avec 2 à 4 enfants en moyenne à charge (Tableau n° VII). Puis, les dépenses moyennes mensuelles qui sont égales à 4210 Ar, suivies par les dépenses alimentaires mensuelles qui s'élèvent à 117200 Ar. Si nous comparons ces dépenses au revenu moyen mensuel des ces habitants, cela se traduit par le faiblesse d'épargne de ces habitants et le fait qu'ils sont obligés de recourir à l'endettement.

Deuxième problème, c'est le parcours que les habitants doivent effectuer pour joindre les deux centres des soins publics et les deux pharmacies d'officines qui se trouvent dans cet arrondissement .Cette situation favorise l'automédication, due à la faiblesse du pouvoir d'achat et à la distance où se trouvent ces centres de soins et officines, puisque les ménages sont contraints de faire plus de 45 minutes avant d'atteindre une pharmacie ou le CSB le plus proche de chez eux et de passer 30 à 60 minutes avant d'être reçus qui va leur prescrire des médicaments qu'ils ne seront pas capables d'acheter.

II.1.2.1. Définition du médicament

Selon les dispositions de l'article portant code de santé publique de Madagascar, << on entend par médicament, toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, de corriger ou de modifier leur fonctionnement »1

II.1.2.1.1. Médicaments Essentiels et Génériques

II.1.2.1.1. Définitions du médicament générique et du médicament

essentiel

Le code de la santé publique malgache définit le médicament générique comme << toute copie d'un médicament déjà mise sur le marché, qui a les mêmes principes actifs que celui-ci et qui revendique la même activité pour les mêmes indications ».

En France, une définition générale du médicament générique avait été fournie par la commission de la concurrence, dans un avis du 21 mai 1981.² << On entend par médicament générique toute copie d'un médicament original dit aussi médicament << leader », dont la

¹ Ibidem page 13 (3)

2 Le Hir A. Abrégés de pharmacie galénique .6^ème édition. Paris : Masson, 1991 : p. 128

production et la commercialisation sont rendues possibles, notamment l'expiration des brevets dans le domaine public, une fois écoulée la période, vendus sous leur dénomination scientifique usuelle ou sous la dénomination commune internationale du ou des principes actifs qu'ils renferment, dénomination qui doit être assortie d'une marque ou du nom du fabricant ».

« La spécialité générique d'une spécialité de référence est définie comme celle qui a la même composition qualitative et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceutique, et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence sont démontrées par des études de biodisponibilité appropriées »1

De nos jours, le concept de générique intègre l'échéance du brevet industriel, la notion de similarité entre deux produits, mais aussi l'accord juridique du laboratoire propriétaire du brevet aux autres laboratoires, de mettre le médicament sous une forme générique.

Selon les règles de l'OMS, le nombre de médicaments et de produits pharmaceutiques sélectionnés sera fixé de manière à maintenir un approvisionnement approprié². Un approvisionnement qui ne dépasse pas la possibilité du pays, compte tenu des ressources humaines et financières nécessaires pour surveiller efficacement le fonctionnement du système de santé³. Par conséquent, les médicaments qui répondent à ces critères sont appelés médicaments essentiels. Le choix de ces produits constitue une base rationnelle, non seulement sur l'approvisionnement pharmaceutique national, mais aussi la fixation et la satisfaction des besoins en médicaments, à divers échelons du système de santé.

II.1.2.1.2. Les médicaments génériques

II.1.2.1.2.1. Avantages et problèmes éventuels posés par les médicaments essentiels sous nom générique

II.1.2.1.2.1.1. Avantages des médicaments essentiels sous nom générique

De part leur définition, les médicaments essentiels sous nom générique sont des médicaments dont le brevet est tombé dans le domaine public, donc ne supportant aucun effort

¹ Ibidem page 12 (1)

² Organisation Mondial de la Santé, UNICEF-FRANCE, Ministère de la coopération française. Groupe d'études épidémiologique et prophylactique (GEEP). Symposium international : Le médicament essentiel dans les pays en développement. Paris, 1987. P 30

³ WHO. Promouvoir l'usage rationnel des médicaments, c'est sauver des vies et faire des économies. Geneva, World Health Organization; 2004 consulté le 23 août 2006. P.54

de recherche. Ils sont fabriqués par tout laboratoire pharmaceutique qui le désire, d'où leur meilleur accessibilité financière.

II.1.2.1.2.1.2. Problèmes éventuels posés par les médicaments essentiels sous nom générique

Le médicament générique est une substance dont la molécule active est identique à celle du médicament original. Le problème de qualité se pose à partir du moment où le brevet est tombé dans le domaine public ; le médicament est fabriqué par plusieurs laboratoires avec des normes de fabrication qui diffèrent d'un laboratoire à un autre. Parfois, ces fabricants ne sont même pas connus, car ils travaillent en sous traitants dans le cas des appels d'offres¹.

II.1.2.2. Le circuit licite de médicament

II.1.2.2.1. La politique Pharmaceutique Nationale(P.P.N) II.1.2.2.1.1. Définition de la PPN

La politique Pharmaceutique Nationale (PPN) est un engagement visant à atteindre un but et un guide opérationnel. Elle exprime et donne la priorité aux objectifs visés par le gouvernement pour le secteur pharmaceutique. Elle identifie les stratégies principales pour les atteindre. Elle fournit aussi une structure dans laquelle les activités du secteur pharmaceutique peuvent être coordonnées. Elle doit inclure les secteurs privés, publics et les principaux acteurs dans le domaine pharmaceutique.²

II.1.2.2.1.1.1. But et objectif de la PPN

La PPN a pour objectif de mettre à la disposition de la population des médicaments essentiels sûrs, efficaces et de qualité requise, disponibles sur l'ensemble du territoire, au moindre coût.

L'OMS préconise que cette PPN puisse aider à :

- Améliorer l'accès aux médicaments essentiels en les rendant disponibles et accessibles ;

- Assurer l'innocuité, l'efficacité et la qualité des médicaments disponibles dans le pays et encourager leur usage rationnel.

¹ Ibidem page 21 (2)

² Ibidem page 13 (3)

Le gouvernement malgache s'engage à réaliser les objectifs ci-après :

1. adapter et renforcer le cadre législatif et réglementaire et les moyens de son application

2. assurer la disponibilité des médicaments essentiels ;

3. assurer la qualité des médicaments fournis aux populations ;

4. promouvoir l'utilisation rationnelle des médicaments ;

5. favoriser le développement de la pharmacopée traditionnelle ;

6. instaurer un système de participation communautaire au financement des médicaments.

II.1.2.2.1.2. Direction de la Gestion des Intrants de santé, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle (DGILMT)

La DGILMT a pour responsabilité de définir et mettre en oeuvre la PPN. En effet, elle planifie et contrôle la démographie pharmaceutique, l'ouverture et la fermeture des établissements de production, d'importation et de distribution. La DGILMT ainsi que l'Agence des médicaments sont chargés du dispositif d'évaluation et de contrôle des médicaments.

II.1.2.2.2. Situation actuelle du secteur pharmaceutique

Les activités du secteur pharmaceutique se répartissent entre le secteur public, le secteur privé et les dépôts communautaires.

Les structures sanitaires du secteur public sont encore soumises à de fréquentes ruptures d'approvisionnement en médicaments. Dans le secteur privé, la situation ne semble pas meilleure, à cause de la dévaluation de la monnaie malagasy, du faible pouvoir d'achat des populations et de l'inadéquation entre les approvisionnements et les besoins sanitaires réels.

II.1.2.2.3. Le secteur pharmaceutique public

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a établi une liste de médicaments essentiels de quelque 300 molécules¹. La PPN malgache s'appuie sur cette liste dénommée Liste Nationale de Médicaments Essentiels (LNME), qu'elle adapte selon ses besoins. Cette liste est utilisée pour les approvisionnements des formations sanitaires publiques. Elle a

¹ Organisation Mondial de la Santé / Bureau régional de l'Afrique. Guides pour la formulation, la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation des politiques pharmaceutiques nationales. Hararé, 2001 :68.p

également servi pour l'élaboration des guides thérapeutiques. La LNME dont la première version datée de 1992 est révisée périodiquement, en général tous les trois ans.

Ces médicaments sont ensuite commandés par la centrale d'achat en médicaments essentiels et consommables médicaux (SALAMA), qui est une structure d'achat et d'approvisionnement pour les formations sanitaires. Elle livre les médicaments et consommables médicaux auprès des établissements hospitaliers (CHU/CHRR/CHDII), aux districts sanitaires (SSD) et aux formations sanitaires privées à but non lucratif, suivant un planning cyclique de livraison.

II.1.2.2.3.1. Procédure de mise sur le marché malgache des médicaments

Le système d'enregistrement des médicaments à Madagascar concerne tous les produits à usage humain. Usage humain répondant à la définition du médicament et qui figure dans le Code de la Santé Publique. « Livre III » (Ordonnance N° 62-072 du 29/09/62) de la pharmacie et des laboratoires de la République de Madagascar¹. Tous les produits répondant à cette définition qui sont introduits où fabriqués sur le territoire de la République de Madagascar sont assujettis à l'enregistrement, qu'ils soient destinés à être délivrés à titre onéreux ou à titre gratuit.

SALAMA à pour principal mission d'assurer la qualité des médicaments à Madagascar, dans le secteur public et privé à but non lucratif, dans le respect des normes nationales et internationales. SALAMA dispose de 4 services qui sont les suivants :

L'enregistrement qui a pour principale mission l'enregistrement des médicaments en vue de l'octroie d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ;

- L'inspection ;

- Le contrôle de qualité qui est chargé de coordonner et de superviser les activités

d'analyse des médicaments commercialisés à Madagascar. Pour accomplir sa mission, le service dispose d'un Laboratoire de Contrôle de Qualité des médicaments (LCQM), structure fonctionnelle depuis mai 2003.

- La pharmacovigilance.

¹ Ibidem page 13 (3)

II.1.2.2.4. Approvisionnement en médicament

Dans le cadre de l'appui à la Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) de santé, une Centrale d'achat en médicaments essentiels et consommables médicaux (SALAMA) a été mise en place par le Ministère de la Santé et du planning Familial (MSPF) en 1998¹. Cette centrale d'achat est un établissement public à caractère administratif (E.P.A), et sont statut est de type associatif à but non lucratif, à gestion privée. Il est sous la tutelle technique et administrative de la Vice Primature Chargée de la Santé Publique, et sous la tutelle financière du Ministère des Finances et du Budget. SALAMA dispose de ses propres fonds, étant complètement financé par ses clients dans le système sanitaire malgache.

Cependant, SALAMA fait son approvisionnement par voie d'appel d'offres international pour les médicaments génériques.² Une fois l'entreprise sélectionnée pour l'attribution du marché, une avance de démarrage lui sera envoyée, suivie d'un échantillon de médicaments, présenté dans l'appel d'offre. Cet échantillon sera testé à l'institut pasteur d'Antananarive afin de prouver que ce sont de vrais médicaments. Si ce laboratoire ne possède pas d'appareils adéquats pour tester certains médicaments, ils seront envoyés en France pour analyse. En fin, dès que le fournisseur livre les médicaments un autre test sera effectué. C'est à partir de là que les médicaments seront mis sur le marché.

II.1.2.2.5. Circuit de distribution II.1.2.2.5.1. Distribution publique

La distribution à partir de la Centrale d'Achat se fait suivant un circuit qui va directement vers les unités de pharmacie des hôpitaux ; ces dernières sont (Centre Hospitalier Universitaire (CHU), centre Hospitalier Régional de Référence (CHRR), centre Hospitalier de District niveau II (CHD2) et des Pharmacie de Gros des Districts (phaGDis). Les centres Hospitaliers des Districts niveau I (CHD I), les centres de Santé de Base (CSB) et les formations sanitaires privées à but non lucratif s'approvisionnent auprès des phaGDis. Les livraisons sont réalisées un mois après les commandes, elles sont faites quatre fois par an.

¹ Ibidem page 13 (3)

² SALAMA, direction commerciale. Présentation sommaire des activités de SALAMA. Antanarivo Août, 2008.

P.12

Quand un malade a obtenu une ordonnance au CSB, il se présente à la pharmacie de détail (phaGeCom) avec deux reçus d'achat. Une copie est gardée par la pharmacie et l'autre est retournée au malade. Dans le cas des démunis, la pharmacie garde les deux copies, dont une est utilisée pour retirer montant qui correspond au Fonds d'Equité.¹

La figure suivante nous montre le circuit de distribution de médicaments.

Figure n° 1 : Circuit de distribution des médicaments

SALAMA

SSD phaGDis

CHD I

CSB

phaGeCom

CENTRE HOSPITALIER Unité de pharmacie

ONG à but non lucratif organisme international

FS privées à but non lucratif

Source : Document cadre de politique pharmaceutique nationale. Antananarivo, 2005

II.1.2.3. Les faux médicaments

Un faux médicament est un produit qui a été délibérément ou frauduleusement mal étiqueté. Cela peut s'appliquer aussi bien aux produits de marque qu'aux produits génériques. « Les faux médicaments incluent ceux ne contenant pas des principes actifs corrects, mais avec un mauvais dosage et ceux ayant un faux conditionnement »².

II.1.2.3.1. Le circuit illicite de médicaments

II.1.2.3.1.1. Définition du Marché Parallèle (informel)

De façon générale, on appelle Marché Parallèle de médicaments, la vente et la distribution de médicaments hors du circuit officiel (autorisée par la loi). Or, l'article 75 du décret n° 62-046 du 24 janvier 1962, portant conditions d'ouverture et d'exploitation des établissements pharmaceutiques de vente, de distribution en gros ou de dépôt de médicaments, stipule que seuls les établissements qui sont la propriété d'un pharmacien ou d'une société, dans laquelle un pharmacien participe à sa direction générale peuvent demander l'octroi d'une autorisation d'ouverture d'un établissement pharmaceutique de vente ou de dépôts de

^1, FRANCINE Noel : Figaro, Entrevue avec auteur. Toamasina 22 novembre 2006, p.30.

² Fondation CHIRAC : Dossier de presse, l'appel de Cotonou contre les 1aux médicaments. Cotonou octobre 2009, P.10

médicaments.¹. Selon le dictionnaire Robert, le marché est une convention portant sur la fourniture de marchandises, de valeur ou de services.²

Rappelons que la question est ici de savoir d'où et de quelle manière ces différentes catégories des médicaments arrivent sur le marché informel. La réponse à cette question constituera la discussion sur l'Analyse des matériels de l'étude.

Les sources d'approvisionnement

Les sources d'approvisionnement du marché pharmaceutique parallèle sont à la fois interne et les dons.

Les sources internes

Les sources internes d'approvisionnement se greffent directement sur les stocks du circuit officiel : que ce soit auprès des grossistes, des dépôts ou des pharmacies dans le secteur privé ou public. Il peut s'agir de simples achats, de vols ou de détournements.

Les dons

Les dons de médicaments provenant des pays du Nord, généralement acheminés par les Organisations Non Gouvernementales, sont susceptibles d'envahir le secteur illicite. Pourtant, ces dons ne sont pas destinés au marché parallèle³.. La figure suivante montre les réseaux d'approvisionnement du M.P de Toamasina

Figure n° 2 : Principaux réseaux d'approvisionnement du marché parallèle des médicaments à Toamasina

Vol et Achat

Vol et Achat

Structure pharmaceutique autorisée

Grossistes répartiteurs

Produits autorisés Produits autorisés

Marché parallèle

Source : notre propre enquête juillet 2010

Dons

¹ JULIEN Velontrasina, cours de droit de la santé et des malades Université de Toamasina, 2010

² Le Robert. 2è Edition. Paris : 1959

³ Ibidem page 21 (2)

II.1.2.3.1.2. Circuit de distribution des médicaments illicites

II.1.2.3.1.2.1. Distribution pyramidale

Nous essayons d'aborder les ventes illicites de médicaments du point de vue du circuit de distribution. Nous nous apercevons que la structure hiérarchique de l'organisation de la distribution favorise la répartition à large échelle des médicaments (voir figure ci-dessous).

La figure suivante nous montre le circuit de distribution du MMI, sous forme de pyramide. Figure n° 3 : Pyramide représentant le circuit du Médicament dans le Marché Informel

Réseau interne

Dons

Vendeurs spécialisés ou non, ambulants ou fixes (Tabliers, marchés, boutiques, vendeurs à la maison)

Source : nos propres enquêtes août 2010

Le haut de la pyramide représente les réseaux d'approvisionnement du marché illicite. Puis, en se dirigeant vers le bas de la pyramide, on se rapproche progressivement des consommateurs.

II.1.2.3.1.3. Limites du marché parallèle (informel)

Le marché parallèle présente les limites suivantes :

- C'est un marché qui ne respect pas la loi ;

- C'est un marché qui véhicule des produits illicites ;

- C'est un marché dont le personnel est non qualifié ;

- Les produits du marché parallèle sont souvent périmés sous dosés, mal faits, sans

principe actif ou bien de faux médicaments.¹ Ce marché constitue une limite pour la Politique Pharmaceutique Nationale (PPN).

¹ Samba EM. Systèmes de santé en Afrique : Qu'est-ce qui s'est détraqué ? World Health Organization, Genève, Décembre 2004, P 38

II.1.2.3.1.4. Les médicaments disponibles sur le marché informel

Les médecins de la rue proposent un nombre réduit de médicaments (comprimés de : paracétamol, Aspirine, paracétamol effervescent, et des gélules...). Ces médicaments peuvent être regroupés en trois catégories : antalgiques, anti-inflammatoires, antibiotiques. Par conséquent, ces médicaments permettent de répondre aux principales symptomatologies en fonction de l'argent dont le consommateur dispose. Ces symptomatologies sont reparties comme suit : fièvre, maux de tête, maux de corps, douleur articulaire, infections, problèmes digestifs, fatigue, malaise général etc. Cela explique que ces médicaments sont retenus à travers le jeu de l'offre et de la demande par les acteurs du marché Parallèle.

II.1.4. Type d'étude'

Il s'agit d'une étude transversale, axée sur l'amélioration de l'accès des ménages à bas revenus ou intermédiaires aux médicaments provenant de la médecine traditionnelle rénovée « cas des Produits Masy », moyennant une cotisation mensuelle.

II.1.5. Lieu de l'étude

L'étude a été conduite dans deux quartiers de l'arrondissement d'Ankirihiry : - Le quartier de Valpinson, quartier d'habitat populaire ;

- Le quartier d'Ankirihiry, quartier populaire à forte activité commerçante

II.1.6. Populations d'étude

Il s'agit d'une étude qui a porté, sur les consommateurs et les vendeurs de médicaments vendus dans le circuit informel dans ces deux quartiers.

II.1.6. Définitions opérationnelles

Les définitions opérationnelles sont des mots que nous avons utilisés au cours de notre

étude, ils conservent les mêmes significations, même si nous utilisons des termes différents. ? consommateurs de médicaments de rue et ménages sont interchangeables

.. médicaments et produits pharmaceutiques sont interchangeables ;

.. médicaments du marché parallèle et médicaments du marché informel désignent le même nom de produits vendus sur le marché ;

.. marché parallèle et marché informel désignent le même marché de produits pharmaceutiques ;

? officine ou pharmacie d'officine désigne le même établissement de délivrance de

produits pharmaceutiques géré par un pharmacien diplômé ; ? Consommateur et acheteur désigne le même acteur du M.I ; Produits Masy et produit IMRA désigne le même mot.

II.1.7. Limite de l'étude

Les limites de l'étude sont les suivantes :

... Le temps était relativement court pour faire notre enquête sur un échantillon plus large ; .. Il était Impossible d'établir une relation de cause à effet entre les patients hospitalisés au

CHU pour des raisons gastro-intestinales et ceux ont refusé de dire qu'ils ont pris des

médicaments de rue.

... Les autres itinéraires thérapeutiques entre autres la consultation moderne, traditionnelle et l'automédication traditionnelle.

? la revente des médicaments des PhaGecom, suite aux approvisionnements de SALAMA. Un approvisionnement qui s'effectue à raison de 35% sur le coût d'approvisionnement de SALAMA et une valeur ajoutée de 7% appliquée par les PhaGecom, auprès des Usagers.

II.1.7. Considérations éthiques

Toutes les personnes qui vendent des médicaments dans nos sites d'enquêtes ont été approchées par les investigateurs. Nous nous sommes présentés devant eux d'une manière claire, dans le but d'obtenir leurs consentements à participer à l'étude. L'anonymat des personnes ayant participé à l'étude à été rigoureusement préservé. Aucune mention nominative n'a été portée sur les fiches des questionnaires.

II.1.8. Calendrier

L'enquête de terrain a été conduites entre le 8 juillet au 8 août 2010. Le contrôle de qualité a été réalisé entre le mois de juillet à septembre.2O10.

II.2. Méthodologie d'approche

Une recherche documentaire a été réalisée tout au début de la recherche afin de pouvoir atteindre les objectifs suivants :

? S'assurer que la réponse qui a suscité notre étude n'a pas été déjà apportée par d'autres auteurs ;

? S'assurer que toutes les informations nécessaires ont été considérées pour notre recherche ;

Dans ce cadre, deux styles d'investigation documentaire ont été choisis, dont la revue bibliographique et la recherche des informations sur le site internet.

II.2.1. Descriptions de la méthode d'observation

Nous avons opté pour une étude transversale, de juillet à août 2010. Pour assurer la fiabilité de notre recherche, nous avons essayé de cibler les acteurs du marché parallèle de médicaments, les principaux facteurs origines du marché parallèle, son organisation et son fonctionnement. En suite, nous avons comparé les différents itinéraires thérapeutiques qui permettent de révéler des catégories de coûts, qui poussent le malade à s'éloigner des structures officielles.

II.2.2. Le Choix de la méthode de recueil des données

Pour le recueil des données nous avons choisi deux méthodes à savoir la méthode qualitative et la méthode quantitative. La méthode qualitative est liée au traitement des données de base, tandis que la méthode quantitative pour l'évaluation économique.

II.2.2.1. La méthode qualitative

Les 2 volets ci-dessous montrent les données de base que nous avons utilisée dans la méthode qualitative. il s'agit de :

1) La recherche des données de base

Nous avons procédé à la recherche des données de base à travers des documents de l'INSTAT de Toamasina, des catalogues des produits IMRA, la DGILMT et la Politique Pharmaceutique Nationale Malgache.

2) L'interview directe

Il s'agit d'une sorte d'enquête sans fiche ; cette interview s'est déroulée sous forme de discussion. Cette technique a été réalisée auprès des personnes suivantes :

? Le Directeur de l'Agence des Médicaments de Madagascar ; .. Le Directeur et le chef du service de la DGILMT ;

? Le Major de la Médecine 34 du CHU de Toamasina ;

? Le Responsable de l'approvisionnement en médicaments du TGD.

II.2.2.2. La Méthode quantitative

La méthode quantitative s'est déroulée de la façon suivante :

1) Les matériels de collecte des données

Pour procéder à la collecte des données sur terrain, nous avons utilisé les techniques suivantes :

- La distribution de questionnaires écrits ;

- L'évaluation économique.

2) Les questionnaires écrits.

Pour les questionnaires écrits, nous avons confectionné des séries de questionnaires qui se repartissent de la façon suivante :

> Une série de questions destinées aux consommateurs des médicaments de rue (voir annexe n° 7), en vue d'identifier les motifs qui les poussent à s'approvisionner sur le marché parallèles et la prédisposition à payer ;

> Une série de questions destinées aux vendeurs de médicaments de rue, en vue d'établir le profil de la vente (voir annexe n° 8) ;

> Une série de questionnaires axée sur la disponibilité à payer (voir annexe n° 9)

Ces questionnaires permettent de cerner les variables indépendantes et dépendantes. Ils se rapportent à tous les facteurs susceptibles d'influencer le consommateur à s'approvisionner sur le MP.

II.2.3. Le traitement des données

Pour le traitement des données, nous avons utilisé les applications suivantes : > Word pour la saisie ;

> Excel pour les figures et le test de khi deux, pour affirmer l'hypothèse :{H0} selon laquelle les modalités d'acquisition de médicaments de rue sont fonction des revenus journaliers des ménages ;

> SPSS, pour les tableaux, plus précisément pour calculer les moyennes et les

pourcentages.

II.2.4. L'échantillonnage

Les échantillonnages sont constitués par les acteurs (vendeurs et acheteurs) des médicaments de rue. Pour déterminer la taille de l'échantillon, nous avons utilisé la formule suivante :

N	=		2	p(1			p)
				i	2

Faute de base de sondage disponible sur la population étudiée, nous avons pris le taux prévalence¹ de consommateurs et vendeurs à 50%, avec un intervalle de confiance de 90%.

? =1,96l Précisons (i) = 6%

Après calcul nous avons trouvé une taille d'échantillon égale à 267. En théorie, notre prévision a été de diriger notre enquête sur 267 individus (vendeurs et consommateurs de médicaments de rue).Cependant, les contraintes de temps et la durée de notre étude limitée à 2 mois, ne nous ont pas permis d'atteindre notre objectif. Par Conséquent, nous n'avons pu effectuer notre enquête que sur 120 consommateurs et 80 vendeurs.

II.2.5. Les critères d'inclusion et d'exclusion

II.2.5.1. les critères d'inclusion

Ont été inclus dans l'étude, toutes les personnes qui vendent des médicaments au M.P. les acheteurs des médicaments de rue. Les médicaments vendus dans les PhaGecom, les officines, et les produits Masy.

II.2.5.2. Les critères d'exclusion

Ont été exclus de l'étude :

- Les personnes agressives qui refusent de nous accueillir et de répondre aux questions ;

- Les acheteurs qui ne vont pas prendre les produits ;

¹ Nombre de consommateurs par apport aux nombres des vendeurs

- Les demandeurs qui ne vont pas acheter les produis ;

- les personnes qui sont hospitalisées à l'ATU pour un trouble gastro-intestinal, et qui

refusent de dire qu'elles ont pris des médicaments de rue ;

- Les vendeurs ambulants, car ils sont en perpétuel mouvement et sont difficiles à

localiser ;

- Les risques sociaux en dehors de la maladie.

II.2.6. Les variables étudiées

Les variables correspondant au problème central ou variables de dépendance concernent :

> les variables explicatives ou variables indépendants concernant tous les facteurs qui influencent le consommateur à s'approvisionner sur le marché informel de médicaments, à savoir : l'accessibilité géographique, financière la pauvreté, la qualité du service des vendeurs etc.

> les dépenses liées aux traitements de l'intoxication médicamenteuse à l'ATU et à la médecine 34 du CHU, et à la perte de revenus des ménages.

Le tableau ci- dessous retrace les différents facteurs et variables influençant les consommateurs à s'approvisionner sur le Marché Parallèle.

Tableau n° I : Répartitions des facteurs et variables qui influencent le consommateur à s'approvisionner sur le MP

Facteurs Variables Indicateurs

Les variables indépendantes

Proximité culturelle et Zones d'accès : marché, % des consommateurs en fonction des zones

sociale d'accès

Géographique

Economiques Temps

Distance qui sépare le domicile du consommateur et le CSB le plus proche Différents itinéraires thérapeutiques Nombre de minutes que le malade doit effectuer pour se rendre dans une officine/CSB public

pauvreté

Modalités d'approvisionnement en médicaments en fonction de CSP

Service de vendeur

Indication et contre indication

(conseil thérapeutique)

Qualité de service dans les pharmacies

Fil d'attente et rupture de stock

Les variables dépendantes

Déplacement

Frais de transport pour se rendre à l'ATU du CHU

Traitement

Coût de traitement à l'AUT

Coût de traitement à la médecine 34 du CHU

coût d'opportunité

Montant des médicaments prescrits durant les temps perdus par les patients salariés à la suite de leur hospitalisation

Garde malade

Temps moyen que les ménages effectuent pour rejoindre un CSB

Différents coûts

La moyenne de minutes que le malade doit effectuer pour être reçu par un pharmacien/infirmier

% des consommateurs selon leur revenu moyen journalier

Conseil : traitement et posologie

Temps moyenne que le consommateur doit passer dans une pharmacie avant d'être reçu par le pharmacien

Rupture de stock

Coût moyen engagé par les patients pour rejoindre un CHU

% de revenu du revenu journalier des ménages
% de revenu du revenu journalier des ménages

% du revenu journalier des ménages
% du revenu journalier des ménages

Source : nos propres enquêtes juillet 2010

II.2.7. Point de vue de l'étude

Le système social existant actuellement à Madagascar distingue nettement deux catégories de population :

- La population non salariée, majoritaire à 92% ;

- La population salariée, 8%, constituée par les fonctionnaires les travailleurs salariés privés¹. Toutefois, la population non salariée, n'est pas protégée que contre le risque maladie par l'assistance Médicale gratuite dans les formations sanitaires publiques. Par conséquent, cette gratuité n'est plus fiable (rupture de stock de médicaments, pas adaptés aux moyens financiers des ménages).En effet, le point de vue de cette étude est celui de la population non couverte que l'assistance Médicale gratuite, plus précisément les 120 consommateurs de médicaments de rue retenus dans le cadre de cette étude.

II.2.8. Les critères d'appréciation et de jugement

II.2.8.1. Les critères d'appréciation

La mise en place d'une pharmacie communautaire villageoise indépendante des structures de distribution actuelles sera acceptée, si l'offre du marché parallèle diminue, et si le nombre des adhérents à ce projet s'accroitre. Or, pour y parvenir, il faut augmenter l'offre dans le secteur formel par la création d'association de secteur public, secteur privé-ONG basé sur un système d'approvisionnement efficace. De ce fait, l'efficacité dépendra de la disponibilité des médicaments à répondre aux besoins des ménages et la DAP de ces derniers, que ce soit pour l'approvisionnement dans les secteurs formels ou du projet.

II.2.8.2. Les critères de jugement

Les critères de jugement considérés dans cette partie consiste à :

- Comparer les différents prix de médicaments retenus par les enquêtés, à travers les 3 distributeurs (PhaGecom, Officines et Masy) ;

- Faire ressortir le groupe de distribution qui présente les offres les moins chers, par rapport aux deux autres, en fonction du pourcentage des enquêtés ;

- Vérifier si le CAC des ménages peut contribuer à améliorer le bien être de la population par la maximisation de leur besoins en médicaments.

II.2.9. L'évaluation économique

Par définition selon Andrew creese, et PARKER David le coût est la valeur des

¹ RAMANOHISOA Lalatiana Josvah cours du système de santé et protection Sociale Université de Toamasina, 2010

ressources mobilisées pour produire quelque chose ou offrir un service de santé particulier.¹

De ce fait, notre étude porte sur l'Analyse Coût Bénéfice (ACB).Il s'agit d'une comparaison monétaire des coûts pour l'approvisionnement en médicaments retenus pour les deux options suivantes :

1 La première option c'est de << ne rien faire ». (A).

2 La deuxième option consiste à <<la mise en place d'une pharmacie communautaire, villageoise indépendante des structures de distribution actuelles, orientée prioritairement vers les médicaments provenant de la médecine traditionnelle rénovée (cas des produits Masy), dans le CSB II d'Ankirihiry (Projet)» (B)

La figure ci-dessous présente les deux options.

Figure n°4 : Présentation des deux options

Coût B

CHOIX

PROJET

Conséquences

NE RIEN FAIRE Conséquences

Cout A

Pour l'option ne rien faire, il n'aura pas de coût, car il n'y aura pas de projet (coût = 0), on reste à l'état initial, les ménages continuent à acheter les médicaments de rue qui ont des impacts négatifs sur les revenus journaliers des ménages, dans le cas d'une intoxication médicamenteuse : Dépenses en médicaments, dépenses pour les frais de transport dépenses pour l' hospitalisation.et les couts d'opportunité.

Par contre, avec le projet, les ménages vont bénéficier des mêmes médicaments, gratuitement ; qu'ils auraient dû les acheter à la rue, moyennant une cotisation mensuelle.

¹ Creese Andrew et PARKER David, Analyse des coûts dans les programmes de santé primaires, OMS p. 65

III-RÉSULTATS

Cette partie est le pilier de notre travail. Une partie qui a pour but de vérifier les hypothèses que nous avons posées dans l'introduction. En effet, elle comporte les éléments de base de notre enquête. Citons quelques uns : les caractéristiques générale de la zone d'étude, le cadre de l'étude, la faisabilité du projet et l'analyse coût bénéfice de la mise en place du projet en tant qu'évaluation économique.

III.1. Statistique descriptive des caractéristiques socioéconomiques de la population d'étude

Le résultat de la statistique descriptive des caractéristiques, nous décrit les facteurs et variables traités à partir de nos enquêtes. Dans cette partie ces résultats seront présentés sous forme de tableaux ou de figures.

III.1.1. Caractéristiques socio-économiques des vendeurs

Cette partie montre les résultats des données socio-économiques étudiées. Ces résultats sont évalués, soit en pourcentage, ou en moyenne, à travers les différentes variables.

III.1.1.1. Répartition des vendeurs de médicaments en fonction

de l'âge

Le tableau ci-dessous nous montre que l'âge moyen des vendeurs était de 26 ans. Tableau n° II : Répartition des vendeurs de médicaments de rue par tranche d'âge

Intervalle d'âge Effectif (N) Pourcentage

] 15-20]	10	12,5%
] 20-25]	21	26,25%
] 25-30]	32	40%
] 30-35]	17	21,25%
Total	80	100%

Source : notre propre enquête août 2010

Figure n° 5 : Répartition des vendeurs par tranche d'âge

32

17

10

21

]15-20 ans] ]20-25 ans] ]25-30 ans] ]30-35ans]

Source : notre propre enquête. Juillet 2010

III.1.1.2. Sexe des vendeurs

Le tableau n° IV ci-dessous indique la statistique du sexe des vendeurs. Il montre que la majorité des vendeurs sont du sexe féminin, soit 75%, tandis qu'il était de 20% pour le sexe masculin.

Tableau n° III : Répartition des vendeurs selon leur sexe

Sexe Fréquence (N) Pourcentage

Féminin 60 75%

Masculin 20 25%

Total 80 100%

Source nos propres calculs juillet 2010

III.1.1.3. Répartition des vendeurs selon leur niveau d'instruction

Les données sur le niveau d'instruction des vendeurs sont résumées dans le tableau ci-dessous. 46,25% des vendeurs avaient un niveau primaire, tandis que (37,75%) avaient un niveau secondaire et les (16,25%) restants n'avaient aucun niveau d'instruction.

Tableau n° IV : Répartition des vendeurs de médicaments en fonction de leur niveau d'instruction

Niveau d'instruction Effectif (N) Pourcentage

Etudes primaires.	37	46,25%
Etudes secondaires.	30	37,5%
Aucun niveau d'instruction.	17	16,25%
Total	80	100%

Source : notre propre calcul juillet 2010

Durant notre enquête, nous n'avions pas rencontré de vendeurs en pharmacie.

III.1.1.4. Ancienneté dans la vente de médicaments

Le tableau ci-dessous montre l'ancienneté des vendeurs. A cet effet, L'expérience moyenne des vendeurs est de 10,8 mois.

Tableau n° V : Ancienneté dans la vente de médicaments

Ancienneté	Effectifs (N)	pourcentage
] 1-6 mois]	18	22,5%
] 6-12 mois]	35	43,75%
] 12- 24 mois]	27	33,75%
Total	80	100%

Source : notre propre enquête juillet 2010

III.1.1.5. Situation matrimoniale du vendeur

Le tableau ci-dessous retrace la situation matrimoniale du vendeur. Il montre que 20% des vendeurs sont célibataires, 52,5% sont mariés, 5% sont Veuves tandis que 22,5% sont divorcés.

Tableau n° VI : Situation matrimoniale du vendeur

Situation matrimoniale du vendeur Effectif (N) pourcentage

Célibataire 16 20%

Marié 42 52,5

Veuves 4 5%

Divorcé 18 22,5%

Total 80 100%

Source : notre propre enquête juillet 2010

III.1.1.6. Nombre d'enfants à charge pour les vendeurs

Le tableau suivant présente le nombre d'enfant à charge des vendeurs. Par conséquent, il montre que 52,5% des vendeurs de médicaments de rue ont entre 2 à 4 enfants à charge, tandis que 25% des consommateurs ont 4 à 6 enfants à charge.

Tableau n° VII: Nombre d'enfants à Charge

Nombre d'enfants à charge	Effectif (N)	pourcentage
0	10	12,5
1	8	10%
2 à 4	42	52,5
4-6	20	25%
Total	80	100%

Source : nos propres enquêtes, juillet 2010

III.1.1.7. Activités professionnelles associées

Le tableau suivant nous montre que la vente de médicaments est la seule activité pour le vendeur ou ils disposent d'une autre source de revenu.

Tableau n° VIII : Répartition des vendeurs selon leurs activités professionnelles associées

	Effectifs (N)	pourcentage
Oui	67	83,75%)
Non	13	16,25%
Total	80	100%

Source : nos propres enquêtes, juillet 2010

Pour les 67 vendeurs (83,7%), la vente de médicaments est la seule activité exercée, tandis que les 13 (16,25%) autres ont une source de revenu annexe.

III.1.1.8. Statut des vendeurs

Le tableau suivant nous montre le statut du vendeur à travers les produits qu'il vend s'il l'appartient ou non. 87% des vendeurs interrogés disent qu'ils sont propriétaires de leurs produits, tandis que 16,25% disent que ces produits appartiennent à une autre personne.

Tableau n° IX : Statut des vendeurs

Statut Effectif (N) pourcentage

Propriétaires de leurs produits 67 83,75%

pour une autre personne 13 16,25%

Total 80 100%

Source : notre propre calcul, juillet 2010

III.2. Répartition des vendeurs en fonction des sites d'enquête

Nos sites d'enquête sont composés du :

? marché d'Ankirihiry Arrondissment d'Ankirihiry ;

? marché de Valpinson,'Arrondissment d'Ankirihiry ;

En effet, le tableau ci-après nous montre la répartition des vendeurs en fonction du site d'enquête.

Tableau n° X : Répartition des vendeurs en fonction des points de vente

Effectifs (N) pourcentage

Marché d'Ankirihiry 45 56,25%

Marché de Valpinson 35 43,75%

Total 80 100%

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.3 . Caractéristiques de la vente

III.3.1. Types de médicaments destinés à la vente

Tous les vendeurs possédaient à peu près les mêmes types de médicaments, ils figurent dans le tableau ci-dessous.

Tableau n° XI : Représentation de quelques produits vendus sur le marché informel

Numéro d'ordre Désignation des produits

1 Amoxicilline 250 mg gélule

2 Ampicilline 500 mg gélule

3 Chlorophiniramine 4 mg

4 Furosémide 40 mg comprimé

5 Ibuprofène 200 mg comprimé

6 Indométacine 25 mg gélule

7 Métronidazole 250 mg comprimé

8 Paracétamol 500 mg comprimé

9 Paracétamol comprimé effervescent

10 teclofena

Sources notre propre enquête, juillet 2010

Le tableau suivant nous montre la répartition des médicaments destinés à la vente, en fonction du groupe thérapeutique.

Tableau n° XII : Répartition de médicaments recensés dans les groupes thérapeutiques

groupes thérapeutiques Dénomination du produit

Antalgiques/antipyrétique Paracétamol comprimé 500 mg

Paracétamol effervescent, sedaspir

Anti-inflammatoire Tétracycline, ibuprofène

Théophylline

Antihismatique Salbutamol

Dexametasone

Poly Vitaminés et orexigène ciproheptadine, dexamétasone

Antibiotique Amoxiciline, Métronidazole,Tétracycline

Cotrimoxazole

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.3.2. Le groupe thérapeutique le plus demandé par les consommateurs

Le tableau suivant nous montre le groupe thérapeutique les plus demandés dans les groupes thérapeutiques.

Tableau n° XIII : Répartition des groupes thérapeutiques les plus demandés

Groupes thérapeutiques Nombre de consommation Pourcentage

Antalgiques/antipyrétique Anti-inflammatoires Antihistaminique Orexigènes et poly-vitamines Antibiotique

23 49 8 10 30

19,17% 40,83% 6,7% 8,3% 25

Total 120 100%

Source : nos propres calculs juillet 2010

III.4. Caractéristiques socio-économiques des consommateurs de médicaments de rue

III.4.1. Répartition des acheteurs de médicaments par tranche

d'âge

Le tableau ci-après nous montre la répartition des consommateurs en fonction de leur âge. L'âge moyen est de 30 ans.

Tableau n° XIV : Répartition des consommateurs de médicaments de rue par tranche d'âge

Intervalle d'âge	Effectif(N)	Pourcentage
] 0-10 ans]	9	7,5%
] 10-20ans]	18	15%
] 20-30 ans]	28	23,4%
] 30-40 ans]	35	29,1%
] 40-50 ans]	22	18,3
] 50-60 ans]	8	6,7
Total	120	100%

Source notre propre enquête juillet 2010

Figure n° 6 : Répartition des consommateurs de médicaments de rue par tranche d'âge

]40-50 ans]

]30-40 ans]

]20-30 ans]

]10-20 ans]

]50-60ans]

]0- 10 ans]

0 5 10 15 20 25 30 35 40

8

9

22

18

28

35

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.4.2. Sexe des consommateurs

Le tableau ci-dessous montre que 63% des consommateurs de médicaments de rue sont de sexe féminin.

Tableau n° XV : Répartition des acheteurs de médicaments par sexe

Sexes Effectif (N) Pourcentage

Femme 70 63%

Homme 50 37%

Total 120 100%

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.4.3. Répartition des consommateurs selon leur arrondissement et parcelle

Le tableau ci-dessous nous montre la répartition des consommateurs en fonction de leur arrondissement et leur parcelle. 23,33% des consommateurs se trouvent dans le quartier d'Ankirihiry parcelle 11/22-24 et 20,85% à Andranomadio parcelle 11/42-45.

Tableau n° XVI : Répartition des consommateurs en fonction de leur arrondissement et

de leur parcelle
Quartiers	parcelles	Effectif (N)	Pourcentage
Ankirihiry Nord	11/12-14	13	10,83%
Ankirihiry Sud	11/22-24	28	23,33%
Ambolomadnika	13/11	6	5%
Andranomadio	11/42-45	25	20,85%
Valpinso	14/21	12	10%
MangaranoI	11/46	6	5%
Mangarano II	11/47	7	5,83%
Ambohijafy Nord	14/31	8	6,66%
Ambohijafy Sud	14/32	1	0,83%
Mangarifotra Nord	11/12-14	7	5,83%
Mangarifotra Sud	11/22-24	5	4,17%
Tanamakoa	12/12-14	2	1,67%
Total		120	100%

Source : notre propre enquête, juillet 22010

III.4.4. Répartition des consommateurs de médicaments en fonction du niveau d'instruction

Le tableau ci-dessous montre la répartition des acheteurs des médicaments de rue en fonction de leur niveau d'étude. 38 (31,7%) des consommateurs de M.M.P avaient un niveau d'étude primaire, 49 autres (40,9 %) avaient un niveau d'étude secondaire (ils avaient fait au moins la classe de 6^ème des collèges), 5 autres (4,1%) avaient un niveau d'étude supérieure, et en fin, 28 autres (23,3%) étaient analphabètes.

Tableau n° XVII : Répartition des consommateurs de médicaments en fonction du niveau d'instruction

Niveau d'instruction Effectif (N) Pourcentage

Analphabète 28 23,3%

Primaire 38 31,7%

Secondaire 49 40,9%

Etude supérieure 5 4,1%

Total 120 100%

Source : notre enquête juillet 2010

Tableau n° XVIII : Répartition des consommateurs selon leurs activités professionnelles

Groupe socio économique Effectif (N) Pourcentage

Salariés non fonctionnaires 9 7,5%

Commerçants 21 17,5%

Artisans 39 32,5%

paysans 51 42,5%

Total 120 100

Source : notre propre enquête, juillet 2010

Le tableau ci-dessus montre que 42,5% des consommateurs sont des paysans 32,5% sont des Artisans.

Classification des familles des consommateurs selon leurs activités professionnelles

À par les consommateurs, les autres membres de familles ont des activités rémunérées avec un revenu mensuel, et participent aux dépenses journalières des ménages

Tableau n° XIX : Répartition des membres des familles des consommateurs selon leurs activités professionnelles

Activités professionnelles Effectif (N) Pourcentage

Fonctionnaires Salariés non fonctionnaires Commerçants Ouvriers Paysans Autres

19 68 56 23 28 15

9,0% 32,5% 26,7% 11,0% 13,3% 7,1%

Total 209 100%

Source : notre propre enquête, juillet 2010

Le tableau ci-dessus montre que 32,5% des membres des familles des consommateurs des médicaments de rue sont des salariés non fonctionnaire, tandis que 26,7% sont des commerçants.

III.4.5. Zone d'accès aux médicaments

Le tableau ci-dessous montre les lieux d'accès aux médicaments. Nous trouvons que la majorité des consommateurs (56,7%) s'approvisionne dans le marché d'Ankirihiry, là oü il y a une forte concentration de vendeurs et d'acheteurs.

Tableau n° XX : Répartition des consommateurs de médicaments selon les zones d'accès

Zone d'accès Nombre de consommateurs pourcentage

Marché d'Ankirihiry 68 56,7%

Marché de Valpinson 52 43,3%

Total 120 100%

Source : notre propre calcul, juillet 2010

III.4.6. Motifs de l'achat par le consommateur de médicaments

de rue

III.4.6.1. Facteurs économiques

Le tableau suivant montre les motifs qui poussent le consommateur à s'approvisionner au marché parallèle de médicaments.

Tableau n° XXI : Motifs de l'achat par le consommateur de médicaments de rue

Les motifs	Effectif (N)	Pourcentage
Les médicaments de rue sont moins chers	9	7,5%
Difficulté à mobiliser de l'argent pour leur santé	51	42,5%%
Achat facilité (crédits, vente à l'unité)	21	17,5%
Achat au détail, en fonction de l'argent dont il dispose	39	32,5%%
Total	120	100%

Source : nos propres enquêtes juillet 2010

III.4.6.2. Le lien entre le recours aux médicaments de rue par les consommateurs et ses revenus journaliers

Pour trouver le lien, entre le recours aux médicaments de rue par les ménages et ses revenus journaliers, nous avons utilisé le test de khi-deux. De ce fait, Le tableau suivant, montre les effectifs observés durant l'enquête.

Tableau n° XXII : Les effectifs observés selon les modes d'acquissions

CSP/revenu Salariés non Modalités fonctionnaires 5000 Ar	Commerçants 3000 Ar	Ouvriers 2000 Ar	Paysans 1000 Ar	^n.j
Moins chers 2 Difficulté à mobiliser de 2 L'argent pour leur santé Achat facilité (crédit) 1 Achat en fonction de l'argent 4 Dont-ils disposent n.j 9	4 3 4 10 21	8 12 7 12 39	10 17 6 18 51	24 34 18 44 120

Source : notre propre enquête, août 2010

Le tableau ci-dessous nous retrace les effectifs théoriques observés selon les modalités d'acquissions de médicaments

Tableau n° XXIII : Les effectifs théoriques en fonction des modes d'acquisition

CSP/revenu Salariés non Modalités fonctionnaires 5000 Ar	Commerçant 3000 Ar	Artisans 2000 Ar	Paysans 1000 Ar	^n.j
Moins chers 1,8 Difficulté à mobiliser de 2,55 L'argent pour leur santé Achat facilité (crédit) 1,35 Achat en fonction de l'argent 3,3 Dont-ils disposent n.j 9	4,2 5,95 3,15 7,7 21	7,8 11,05 5,85 14,3 39	10,2 14,45 7,65 18,7 51	24 34 18 44 120

Source : notre propre enquête août 2010

Le tableau ci-dessous nous donne les effectifs observés ainsi que les effectifs théoriques, afin de déterminer le degré de liberté.

Tableau n° XXIV	: Détermination de l'indicateur des écarts
Effectifs observés (nij)	Effectifs théoriques (npij)	~(nij - npij)2	~ (nij - npij)^~
			npij
2	1,8	0,04	0,022
2	2,55	0,3025	0,1187
1	1,35	0,1225	0,0907
4	3,3	0,49	0,1484
4	4,2	0,04	0,0095
3	5,95	8,7025	1,4626
4	3,15	0,7225	0,2293
10	7,7	5,29	0,6870
8	7,8	0,2	0,0256
12	11,05	0,9025	0,0816
7	14,3	1,3225	0,2260
12	5,55	5,29	0,3699
10	10,2	0,04	0,0039
17	14,45	6,5025	0,45
6	7,65	2,7225	0,355
18	18,7	0,49	0,0262
120	120	33,18	4,3064

Source : notre propre enquête août, 2010

~ = ~ (nij - npij)^~

npij = 4,3064

Degré de liberté v

Le degré de liberté v est obtenu à partir du nombre des colonnes moins un, multiplié par le nombre des lignes moins un. C'est-à-dire v = (i-1) X (j-1) d'où v = (4-1) X (4-1) = 9

Niveau de confiance á = 0,05

Niveau de confiance = 1000 x (1-á)% d'où le niveau de confiance est égal à 95%. III.4.6.3. Facteur géographique

III.4.6.3.1. Durée en minute pour allez dans un CSB le plus proche

D'après le tableau ci-dessous, 47 (39,2%) consommateurs doivent dépasser plus de 60 minutes pour se rendre au CSB le plus proche, suivis de 30 (25%) consomateurs.qui doivent en faire autant..

Le tableau ci-dessous montre la distance qui sépare le domicile du consommateur et le CSB le plus proche de chez lui.

Tableau n° XXV : Distance en minute qui sépare le domicile du consommateur et le CSB le plus proche

Durée en minute Effectif (N) Pourcentage

] 20-30 min]	15	12,5
] 30-40 min]	10	8,3%
] 40-50 min]	30	25%%
] 50-60 min]	18	15%
] 60 min plus]	47	39,2%%
Total	120	100%

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.4.6.3.2. Consultation dans les CSB publics

Le tableau ci-dessous nous montre si les consommateurs se sont présentés dans un CSB en cas de maladie.

Tableau n° XXVI : Répartition des consommateurs qui se sont se présentés dans une CSB dans une CSB ou non

Effectif (N) Pourcentage

Oui 116 96,7%

Non 4 3,3%

Total 120 100%

Source : notre propre enquête, juillet 2010

D'après le tableau ci-dessus 96,7% de consommateurs des médicaments ont déjà au moins fréquentés un CSB tandis que 3,3% non plus. La moyenne des consommateurs qui se sont rendus au moins dans un CSB est de 60.

III.4.6.3.4. Qualité du service dans les CSB publics

Le tableau ci-après retrace la qualité du service que les ménages ont rencontré dans les CSB. 11,7% trouvent que la qualité est bonne, 31,7% moyenne et 56,6% mauvaise.

Tableau n° XXVII : Qualité du service dans les CSB publics

Qualités de service Effectif (N) pourcentage

Bonne 14 11,7

Moyenne 38 31,7

Mauvaise 68 56,6

Total 120 100%

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.4.6.3.5. Distance en minute pour aller à la pharmacie la plus

proche

D'après le tableau suivant, 41 (34%) consommateurs dépassent entre 45 à 55 minutes pour se rendre à la pharmacie la plus proche. 35 (30%) effectuent entre 35 à 45 minutes pour se rendre à la pharmacie la plus proche. En tout, les consommateurs devront dépasser en moyenne de 18 minutes pour se rendre à la pharmacie la plus proche, en cas de maladie.

Tableau n° XXVIII : Durée en minute que le consommateur doit effectuer pour aller à la pharmacie la plus proche

Durée en minute Effectif (N) Pourcentage

] 5-15min] 18 15%

] 15-25min] 26 21%

] 35-45min] 35 30%

] 45-55min] 41 34%

Total 120 100%

Source : notre propre enquête, août 2010

Figure n° 7 : Durée en minute que le consommateur doit effectuer pour se présenter dans une officine la plus proche de chez lui

18

35

26

41

1

] 5-15min] ] 15-25min] ] 35-45min] ] 45-55min]

50

40

30

20

10

0

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.4.6.4. Conseil d'un vendeur pour un traitement correct

Quand on cherche à savoir ce que les vendeurs conseillent comme traitement et durée à leur clients qui leurs posent la question, on obtient des réponses peu assurées et extrêmement variables, pour un même produit. Les conseils des vendeurs varient en fonction de la maladie et surtout de la disponibilité financière du client. Le tableau sauvant le montre.

Tableau n° XXIX : Répartition des médicaments en fonction des posologies et des indications proposées par le vendeur

Indication Médicaments Posologie

Fièvre Paracétamol 2-3 comprimés par jour

sedaspir 1-2 comprimés par jour

Maux de tête Paracétamol 2-6 comprimés par jour

Sedaspir 1-4 comprimés par jour

Toux Cotrimoxazole 2-4 comprimés par jour

Carie dentaire Sedaspir 1-4 comprimés par jour

Maux de ventre Amoxicilline 2-4 comprimés par jour

Cotrimoxazole 2-6 comprimés par jour

Diarrhée Métronidazole 2-6 comprimés par jour

Douleurs articulaires Ibuprofen 2-6 comprimés par jour

affection de la peau amoxicilline 2-4 comprimés par jour

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.4.6.4.1. Répartition des contre indications données par les

vendeurs

Le tableau ci-après nous montre les contre indications données par les vendeurs, en fonction du groupe thérapeutique.

Tableau n° XXX : Répartition des contre indications données par les vendeurs

Médicaments Contre indication

Paracétamol Ibuprofène Métronidazole Mébendazole Sedaspir Cotrimoxazol Amoxicilline

Femme enceinte, nouveau-né, enfant de moins de 8ans Femme enceinte, nouveau-né, enfant de moins de 8 ans Femme enceinte, nouveau-né, enfant de moins de 8 ans Femme enceinte, nouveau-né, enfant de moins de 8 ans Femme enceinte, nouveau-né, enfant de moins de 8 ans Femme enceinte, nouveau-né, enfant de moins de 8 ans Femme enceinte, nouveau-né, enfant de moins de 8 ans

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.5. Analyse des coûts liés au traitement d'une intoxication médicamenteuse au CHU de Toamasina

Pour l'analyse des coûts, dans notre étude, nous avons pris les coûts engagés pour le traitement des patients hospitalisés à l'ATU, à la médecine 34 du CHU pour une intoxication médicamenteuse, de juillet à Août 2010. Ces coûts sont répartis de la façon suivante :

o Dépenses en médicaments ;

o Dépenses pour les frais de transport o Dépenses pour l'hospitalisation ;

o Les couts ^{d'opportunité}

III.5.1. L'automédication moderne

Les itinéraires thérapeutiques possibles sont nombreux : le malade peut consulter un tradipraticien, un médecin ou recours à l'automédication. Le tableau ci-dessous montre les différents coûts (en Ariary) triés par catégorie itinéraires thérapeutiques

Tableau n°XXXI : Différents coûts triés par catégorie itinéraires thérapeutiques

Catégorie de coûts Coût total

Type de recours ConsultationDéplacementHospitalisationExamen médicamen

Consultation moderne

	5000	2500	10000	3000	9000	29500
Consultation traditionnelle	2500	2500	5000	2000	7000	19000
Automédication moderne	-	-	-	-	1500	1500
Automédication traditionnelle					1000	1000

Source : notre propre enquête, août 2010

Les chiffres de ce tableau sont présentés à titre purement indicatif. Ils n'ont aucune valeur de référence. Ils permettent d'avoir une certaine idée sur les points de comparaison. L'intérêt de ce tableau porte essentiellement sur la présence ou non de différentes catégories des coûts en fonction des recours, ou plus tôt de la pratique ou non de l'automédication. A cet effet, ce qui nous intéresse ici c'est l'automédication moderne.

III.5.1.1. Les différents coûts moyens des groupes itinéraires thérapeutiques

Le tableau ci-après présente les différents couts moyens liés aux différents groupes thérapeutiques.

Tableau n°XXXII : Répartition des différents coûts moyens des groupes itinéraires thérapeutiques

Consultation Consultation Automédication Automédication

moderne traditionnelle moderne traditionnel

Coûts moyens 5900 3500 15000 1000

III.5.2. Prix de cession des médicaments de la rue

L'enquête sur le terrain nous a amené à évaluer les prix pratiqués par les phaGecom et les médicaments de rue, par rapport à dix (11) médicaments les plus demandés dans les Officines.

Tableaux n° XXXIII : Comparaison des prix phaGeCom, officine, et M.P par plaquette en Ariary

Numéro d'ordre	Désignation des produits	Prix phaGeCom	Prix d'officines	Prix M.P
1	Tétracycline 250 mg gélule	400	400	300
2	Ampicilline 500 mg gélule	7500	7500	7500
3	Furosémide 40 mg comprimé	350	400	200
4	Métronidazole 250 mg comprimé	150	1500	500
5	Paracétamol effervescent	200	2500	400
6	Indométacine 25 mg gélule	150	400	200
7	Chlorophiniramine 4 mg	350	400	150
8	Ibuprofène 200 mg comprimé	110	2500	2500
9	Vitamine C 500 mg comprimé	200	1500	1000
10	Teclofenac	2500	350	400
11	Paracétamol comprimé 500 mg	200	200	200

Source : notre propre enquête, juillet 2010

III.5.2.1. L'intoxication médicamenteuse

III.5.2.1.1. La toxicité

III.5.2.1.1.1. Définition

Un produit toxique est une substance active capable de provoquer des dommages en intoxication aiguë. Ce sont les organes qui sont exposés (coeur, poumons, fois rein, sang, système nerveux)¹.

Le mode d'intoxication peut être volontaire ou involontaire. Les modes volontaires sont les cas d'autolyse et homicide (crime), les actes involontaires sont les erreurs, les surdosages, les méprises (médicament d'angine de poitrine à la place d'angine de gorge.., antalgique à la place d'antipaludéen). Dans ce chapitre nous avons pris en considération les actes involontaires. Il s'agit des personnes recensées à l'ATU du CHU

¹ Ibidem page 12 (1)

pour un trouble gastro-intestinal suite à l'utilisation des médicaments vendus sur le M.P. de ce fait, deux cas sont retenus pour classer les malades.

> Cas grave : Dysenterie (maux de ventre avec émission de selles sanguinolentes). > Cas compliqué : Arrêt cardiaque, coma.

Le tableau ci-dessous montre les consommateurs des médicaments de rue intoxiqués, recensés a l'ATU du CHU, pour le mois de juillet et août 2010. 28 (82,36%) des malades avaient une intoxication grave, 6 (17,64%) des malades pouvaient être classés dans les cas compliqués. La moyenne de ces malades intoxiqués et recensées à l'ATU du CHU est de 20,5

Tableau n XXXIV : Répartition des patients à l'ATU selon leur cas

Type de cas Effectifs (N) Pourcentage

Cas grave 28 82,36%

Cas compliqué 6 17,64%

Total 34 100%

Source : notre propre enquête, août 2010

III.5.2.1.2. Le coût de transport pour rejoindre l'ATU

Pour les cas d'intoxication médicamenteuse recensée à l'ATU du CHU, le malade se présentait à ce service en empruntant une voie de transport. Il s'y rendait, soit en cyclo-

pousse ou en taxi. Les coûts directs de transport varient en fonction de la distance ^quisépare son lieu de résidence et le CHU.

D'après le tableau ci-dessous, le cout direct moyen engagé par les consommateurs pour se rendre à l'ATU est de 2221 Ar

Tableau n° XXXV : Répartition des coûts directs en Ariary engagés par les consommateurs pour se rendre à l'ATU.

Moyen de transport	Effectifs (N)	Pourcentage
cyclo-pousse		17,6%
] 500-1000]	6	50,0%
] 1500-2000]	17
Taxi
] 3000-3500]	4	11,8%
] 3500-4000]	5	14,8%
] 4500-5000]	2	5,8%
Total	34	100%

Les coûts de traitement d'une intoxication médicamenteuse

Le tableau ci-après retrace les coûts de traitement d'une intoxication médicamenteuse, une fois que le malade arrive à l'ATU du CHU. Ces sont les prix minimum, selon les dossiers médicaux. Le cout moyen de traitement supporté par les

consommateurs est de.507650 Ar. Tableau n° XXXVI : Le coût	de traitement		en Ariary	d'une intoxication
médicamenteuse à l'ATU
Intoxication médicamenteuse	Cas grave			Cas compliqué
	P.U	quantité	Montant	P.U	Quantité Montant
Acte médicales (lavage gastrique)	-	-	5400	-	-	5400
Médicaments
Sérum salé isotonique 9%	2000	1 flacon	2000	2000	2flacons	4000
Sérum glucosé Isotonique 5%	2000	1 flacon	2000	2000	2flacons	4000
Sérum glucosé Isotonique hypotonique 10%	2250	1 flacon	2250	2250	1 flacon	2250
Diazépam 10mg	600	1 gélule	600	600	4 gélules	2400
Seringue 10u	300	1	300	300	4	1200
Coton 100g	250	1	250	250	1	250
Sparadrap	200/cm	10cm	2000	200/cm	10cm	2000
Alcool 10%	20/ml	100ml	2000	20/ml	200ml	4000
Gant d'examen	300/paire	4	1200	300/paire	4	1200
Charbon activés	100/pièce	10cps	1000	100/pièce	10cps	1000
Perfuseur	2000	1	2000	2000	2	4000
Hospitalisation à l'ATU (2 à 3 jours) prix forfaitaire			5400			5400
Total			26400			37100

Source ; ATU du CHU août 2010

Le coût direct moyen de traitement de l'intoxication médicamenteuse à l'ATU pour les deux cas est de 31750 Ar.

III.5.2.1.3. Coût d'opportunité lié au traitement d'une intoxication médicamenteuse pour les deux cas

II.5 .2.1.3.1. Définition

Un coût d'opportunité est un coût indirect dû au temps perdu par le malade, puisqu'il ne pourra pas rejoindre dans son poste de travail ou aller travailler sa terre, suite à son hospitalisation ¹

¹ RICHARD Blanche Nirina, cours de l'économie de la santé, Université de Toamasina, 2010

Dans ce chapitre, deux coûts d'opportunité sont retenus : cas grave et cas compliqué.

Pour le cas grave

III.5.2.1.3.2. Concernant les malades salariés hospitalisés à l'ATU

Le tableau ci-dessous récapitule le temps perdu par les patients disposant d'une activité rémunérée, suite à leur hospitalisation à l'ATU. Ils étaient 18 sur 28. De ce fait, ils ont perdu 584 heures potentielles de travail. Selon la durée, cette distribution est présentée dans le tableau ci-après.

Tableau n° XXXVII: Répartition du temps perdu par les patients salariés rémunérés

Temps Effectif (N) Pourcentage

<32 4 22,23

32-40 8 44,45

40-48 6 33,32

Total 18 100%

Source : notre propre enquête août 2010

La moyenne d'heures potentielles de travail perdues par les malades hospitalisés à l'ATU est de 32, 44 soit 33 heures.

III.5.2.1.3.3. Distribution des patients selon leur revenu journalier

Le salaire perdu en une journée par un ouvrier est différent de celui d'un cadre. Nous avons pris comme référence le salaire minimum gagné par jour par les patients ou les gardes malades.

Le tableau ci-après montre que la distribution des revenus moyens journaliers des patients hospitalisé à l'ATU est de 2167 Ar.

Tableau n° XXXVIII : Répartition des revenus journaliers des patients hospitalisés à

l'ATU
Catégorie Socio-Professionnelle	Revenu moyen Journalier par heure Effectif		pourcentage	Total
Salariés non fonctionnaires	5000	2	11,11%	10000
Commerçants	3000	4	22,22%	12000
Ouvriers	2000	5	27,78%	10000
Paysans	1000	7	38,39	7000
Total	11000	18	100%	39000

III.5.2.1.3.4. Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des patients hospitalisés à l'ATU

La formule s'obtient par le rapport du salaire moyen journalier des patients, divisé par aux 8 heures de travail par jour.

Tableau n° XXXIX: Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des

patients hospitalisés à l'ATU
CSP	Revenu moyen journalier par heure	Effectif (N)	pourcentage
Salariés non fonctionnaires	625Ar/h	2	11,11
Commerçants	375Ar/h	4	22,22
Ouvriers	250Ar/h	5	27,77
Paysans	125Ar/h	7	38,90
Total	1375Ar/h	18	100%

Source : notre propre enquête, août2010

II.5.2.1.3.5. Distribution du revenu journalier des membres de famille

Le tableau ci-dessous récapitule le revenu journalier des membres de famille. D'après ce tableau, le revenu moyen journalier des membres de famille hospitalisés à l'ATU est de 43334 Ar

Tableau n° XL: Répartition des revenus journaliers des membres de famille hospitalisés

à l'ATU
CSP	Revenu moyen journalier	Effectif (N)	Total
Salariés fonctionnaire	10000	4	40000
Commerçants	5000	2	10000
Ouvriers	3000	7	21000
Paysans	2000	2	4000
Autres	1000	3	3000

Source : notre propre enquête, août 2010

Nous pouvons estimer le revenu moyen journalier des ménages à 2167Ar + 43334 Ar = 45501 Ar

III.5.2.1.3.6 Les coûts d'opportunité pour les patients hospitalisés à

l'ATU

Ils s'obtiennent en multipliant le revenu journalier par heure et la moyenne d'heures potentielles de travail perdues pendant leur hospitalisation. Cette moyenne est égale à 33 heures.

Tableau n° XLI : les couts d'opportunité liés à l'hospitalisation à l'ATU

Maximum Minium Moyenne % par rapport au revenu Total

journalier des ménages

20625 4125 2521 5,55% 45375

Source : notre propre enquête, août 2010

Le coût moyen d'opportunité pour les salariés hospitalisés à l'ATU est de 2521Ar. La dépense liée à la perte de revenu est de 5,55%, par rapport au revenu journalier des ménages.

Pour le cas compliquéCe cas concerne 6 patients ré hospitalisés à la médecine 34 du CHU. Répartition de temps perdus pour la ré-hospitalisation à la médecine 34.

Le tableau ci-dessous récapitule le temps perdu par les 6 patients disposant d'une activité rémunérée, suite à leur ré-hospitalisation à la médecine. De ce fait, ils ont passé 96 heures potentielles de travail. Selon la durée, cette distribution est présentée dans le tableau ci-après

Tableau n° XLII : Répartition du temps perdu par les patients ré hospitalisés à la médecine 34

Temps Effectif Total

> 8h 4 66,7%

8h-16h 2 33,3%

Total 6 100%

Source : notre propre enquête, août 2010

La moyenne d'heures potentielles de travail perdue pour les malades réhospitalisés à la médecine est de 16 heures.

III.5.2.1.3.7. Répartition du revenu journalier des patients réhospitalisés à la médecine 34, par jour et par heure

La formule s'obtient par le rapport du salaire moyen journalier des patients, divisé par 8 heures de travail par jour.

Tableau n° XLIII : Répartition du revenu journalier, par jour et par heure des patients

ré-hospitalisés à la médecine 34, par jour et par heure
CSP	revenu moyen journalier par heure	Effectif	pourcentage
Commerçants Ouvriers Paysans Total	375Ar/h 250Ar/h 125Ar/h 750Ar/h	2 1 3 6	33,3 16,7 50% 100%

Source : notre propre enquête, août 2010

Tableau n° XLIV : Coûts d'opportunité pour les patients ré hospitalisé à la médecine 34

maximum Minimum Moyenne % par rapport au revenu Total

journalier des ménages

6000 2000 4521 9,94% 12000

Source : notre propre enquête août 2010

Le coût moyen d'opportunité journalier pour les salariés hospitalisés à la médecine 34 est de 2000 Ar. La dépense liée à la perte de revenu est 9,94%par rapport au revenu journalier des ménages.

III.5 .2.1.3.8. Coût d'opportunité pour Les gardes malades non

salariés

Ils sont composés des femmes au foyer et des chômeurs. En effet, nous avons pris comme référence le salaire minimum qu'ils devront avoir par jour.

Pour les gardes malades de l'ATU

D'après le tableau ci-dessous, les gardes malades non salariés ont perdu 928 heures potentielles de travail pour assister les patients. La moyenne d'heures potentielles de travail perdues pour les gardes malades à l'ATU est de 14,5 heures.

Tableau n° XLV : Le temps perdu par les garde malades non salariés à l'ATU

Temps Effectif (N) Pourcentage

>8 h 8 12,5

8h-16 h 32 50%

16h-24 h 24 37,5

Total 64 100%

Source : notre propre enquête, août 2010

III.5.2.1.3.9. Revenus journaliers des gardes malades à l'ATU

Le tableau ci-dessous montre la répartition des revenus journaliers des gardes malades à l'ATU. En effet, le revenu moyen journalier d'un garde malade est de 1329 Ar.

Tableau n° XLVI : Répartition des revenus journaliers des gardes malades selon leur catégorie sociale

Catégorie	Revenu journalier	Effectif (N)	Pourcentage
Chômeurs	1500	42	65,6
Femmes au foyer	1000	22	34,4
Total	85000	64	100%

Source : notre propre enquête, aout 2010

III.5.2.1.4. Répartition des revenus journaliers par jour et par heure de garde malades à l'ATU

La formule s'obtient par le rapport du salaire moyen journalier des gardes, malades divisé par 8 heures de travail par jour.

Tableau n° XLVII : Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des gardes malades à l'ATU

Catégorie Revenu journalier par jour et Effectif (N) Pourcentage

par heure

Chômeurs 187,5Ar/h 42 65,6

Femmes au foyer 125 Ar/h 22 34,4

Source : notre propre enquête août 2010

Tableau n° XLVIII : Coût d'opportunité pour les gardes malades à l'ATU

Maximum Minimum Moyenne % par rapport au revenu Total

journalier des ménages

2719 1813 252 0,56% 4532

Source : notre propre enquête, août 2010

Pour les gardes malades de la médecine 34

Le tableau ci-dessous montre le temps perdu par les gardes malades non salariés. En effet, ils ont perdu 112 heures potentielles de travail pour assister les patients. La moyenne d'heures potentielles de travail perdues pour les gardes malades à la médecine 34 est de 10 heures.

Tableau n° XLIX : Répartition de temps perdu par les gardes malades de la médecine 34

Temps Effectif (N) Pourcentage

>8 h 8 66,7%

8h-16 h 4 33,3%

Total 12 100%

Source : notre propre enquête, août 2010

III.5 .2.1.4.1. Revenus journaliers des gardes malades à la médecine 34

Le tableau ci-dessous montre la répartition des revenus journaliers des gardes malades à la médecine. En effet, le revenu moyen journalier d'un garde malade est de 1334 Ar.

Tableau n° L : Répartition des revenus journaliers des gardes malades selon leur catégorie sociale

Catégorie	Revenu journalier	Effectif(N)	pourcentage
Chômeurs	1500	8	66,7%
Femmes au foyer	1000	4	33,3%
Total	16000	12	100%

Source : Notre propre enquête, août 2010

III.5.2.1.4.2. Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des gardes malades à la médecine 34

La formule s'obtient par le rapport du salaire moyen journalier des gardes malades divisé par 8 heures de travail par jour.

Tableau n° LI : Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des gardes malades à la médecine 34

Catégorie Revenu journalier par jour et Effectif (N) pourcentage par heure
Chômeurs	187,5Ar/h	8	66,7%
Femmes au foyer	125 Ar/h	4	33,3%
Total	312,5	12	100%

Source : notre propre enquête août 2010

Tableau n° LII : Coût d'opportunité pour les gardes malades hospitalisés à la médecine 34 par jour et par heure

Rubrique

Maximum minimum Moyenne % par rapport au revenu Total

journalier des ménages

1875 1250 773 1,7% 11875

Source : notre propre enquête, août 2010

III.5.2.1.4.3. Les dépenses en médicaments pour les patients réhospitalisés à la médecine 34 du CHU

L'enquête effectuée auprès des ménages a confirmé que les ménages ont supporté toutes les dépenses en médicaments pour le traitement hospitalier des cas d'intoxication grave ou compliquée. Mais le tableau ci-dessous concerne uniquement les patients ré hospitalisés à la médecine 34, car pour ceux de l'ATU, elles sont incorporées aux coûts de traitement.

Le tableau ci-après récapitule les coûts des médicaments supportés par les 6 patients hospitalisés à la médecine 34 du CHU.

Tableau n° LIII : Répartition des coûts des médicaments

Rubrique Montant maximum Montant minimum Moyenne Montant total

12150 7500 3625 21750

Source : notre propre enquête août 2010

III.5.2.1.4.4. Prise en charge des coûts des médicaments

Le tableau ci-après montre la répartition des ménages, selon les responsables ^quiassument la prise en charge financière du coût des médicaments.

Tableau n° LIV : Répartitions de la prise en charge de médicaments

Prise en charge	Effectif (N)	Pourcentage
Parents	3	16,67
Frères	5	27,78
Elle-même	6	33,33
Entreprise	2	11,11
Autres	2	11,11
Total	18	100%

Source : notre propre enquête août 2010

III.5.2.1.4.5. Répartition des coûts de traitement selon le cas

Le coût de traitement d'une intoxication médicamenteuse sont répartis en fonction des cas ci-dessous .Le tableau ci-dessous récapitule les coûts engendrés pour le traitement d'une intoxication médicamenteuse

Tableau n° LV : Répartition de coût de traitement selon le cas

Cas grave			Cas compliqué
A l'ATU Effectif déplacement Traitements Achat de médicament Coût d'opportunité pour les patients Coût d'opportunité pour les gardes malades Total 18	Cout moyen 2221 31750 2521 252 36744	Effectif 6	A la médecine 34 Cout moyen 2221 11750 12109 4521 773 41122

Source : notre propre enquête, août 2010

III.5.2.1.4.6. Répartition en pourcentage des coûts de traitement d'une intoxication, par rapport au revenu journalier des ménages

Le tableau ci-dessous nous montre le coût de traitement d'une intoxication médicamenteuse, par rapport au revenu journalier des ménages. En effet, pour le cas grave, les ménages ont dépensé 80,75% de leur revenu journalier, tandis que pour le cas complique, ils ont dépensé 90,38% de leur revenu journalier. Ainsi pour le traitement d'une intoxication médicamenteuse, les ménages ont dépensé en moyenne 85,57% de leur revenu journalier.

Tableau n° LVI : Répartition en pourcentage du coût de traitement d'une intoxication par rapport au revenu journalier des ménages

Cas grave Cas ^compliqué
Revenus moyens des ménages journaliers selon les cas	45501 45501

% par rapport au revenu journalier 80,75% 90,38%

des ménages

Source : notre propre enquête, août 2010

III.5.3. Résultats en ce qui concerne la prédisposion à payer des ménages

Dans cette partie, nous allons faire ressortir, d'abord les résultats concernant la prédisposition à payer des ménages pour l'acquisition du groupe thérapeutique présenté dans le tableau ci-dessous. Dans un second temps, nous avons focalisé notre analyse sur le

test de corrélation de la DAP, par rapport aux autres variables socio-économiques, ainsi que les caractéristiques du mode d'approvisionnement existant.

L'objectif est de nous permettre de comprendre sur quelle base est fondée la prédisposition à payer des ménages. D'après ce tableau, une personne n'a été interrogé qu'une seule fois c'est tout juste une seule fois en fonction du groupe thérapeutique qu'elle utilise, si elle est malade.

Tableau n° LVII : Statistique descriptive de la DAP pour la mise en place d'une

pharmacie communautaire Villageoise
Groupe thérapeutique	Distributeurs	Prix	Effectifs (N)	Pourcentage
	Pharmacie d'officines	1500	13	10,9%
Antibiotiques	PhaGecoms	1500	22	18,3%
	Masy	1900	6	5%
	Pharmacie d'officines	3200	8	6,7%
Anti-inflammatoire	PhaGecoms	3100	12	10%
	Masy	2500	15	12,5%
Antalgiques	Pharmacie d'officines	4850	6	5%
	PhaGecoms	4800	10	8,3%
	Masy	600	28	23,3%
Total		23950	120	100%

Source : notre propre enquête, août 2010

Ainsi, le tableau ci-dessous montre que 48,8% de nos répondants ne sont pas disposés à payer plus de un coût moyen de 1666,67 Ar au groupe thérapeutique cidessous.

Tableau n° LVIII : Répartition de groupe thérapeutique de trois distributeurs, en fonction du pourcentage des répondants

Masy prix % phagecoms prix % Pharmacie d'officine prix %

Groupethérap eu-tiques

Antibiotiques Antibiomasy Anti- inflammatoire Odykybo Antalgiques Masy PRAONA

Antibiotiques 2500 Ampicilline 48,8 Anti- inflammatoire 1500 Amoxicilline Antalgiques Paracétamol 600 effervescent

1500 3100 4800

36,6

Antibiotiques Ampicilline Anti-inflammatoire Amoxicilline Antalgiques Paracétamol effervescent

1500 3200 4850

22,6

Total 4600 9400 9550

Coût moyen 1666,67 3133,34 3183,343

Sources : notre propre calcul, août 2010

D'après le tableau ci-dessus 48,8% des enquêtés approuvent que les produits

provenant de IMRA répondent bien a leurs DAP, car son coût moyen (1666,67 Ar) est

inférieur par rapport aux deux autres Par conséquent, l'enquêté accepterait de payer un montant donné pour bénéficier de ce service.

III.5.4. Consentement à cotiser

Le tableau ci-après montre la répartition des ménages, selon leur consentement à cotiser pour adhérer au fonctionnement de la pharmacie communautaire villageoise indépendante des structures de distribution actuelles.

Tableau n° LIX : Répartition des ménages selon leur consentement à cotiser

Niveau de cotisation	Effectif (N)	Pourcentage
>2000	10	8,33%
2000-2500	7	5,83%
2500-3000	11	9,17%
3000-3500	5	4,17%
3500-4000	8	6,67%
4000-4500	9	7,5%
4500-5000	10	8,33%
5000-5500	9	7,5%
5500-6000	4	3,33%
6000-6500	9	7,5%
6500-7000	6	5%
7000-7500	7	5,83%
7500-8000	6	5%
8000-8500	13	10,33%
8500-9000	4	3,33%
9000-10000	2	1,67%
Total	120	100%

Source : notre propre enquête, août 2010

D'après ce tableau, la majorité des enquêtés (10,33%) ont opté pour un niveau de cotisation de 8000 et 8500 Ar. La cotisation moyenne annuelle de chaque membre est de 5108,33, soit 5109 Ar. Chaque membre doit cotiser 425,75Ar par mois, mais par consentement, les membres se sont mis d'accord pour cotiser 450 Ar par mois. Par conséquent, la cotisation annuelle des membres est de 648000 Ar.

Présentation du projet

La mise en place de ce projet a pour objectif d'alléger les charges financières des ménages pour l'achat des médicaments. C'est un projet à but non lucratif, qui a pour mission de collecter la cotisation des membres pour l'achat de médicaments auprès d'IMRA, et les distribuer à chaque membre, après qu'un médecin les ai prescrits, en cas de maladie.

L'idéal est de couvrir tous les risques sociaux (accident de travail, maternité...), mais c'est un projet en cours de lancement et il ne serait pas à la hauteur d'assumer tous les risques sociaux. Ce projet associe les concepts de participation, et de solidarité. C'est un mouvement social d'entre aide en provenance du risque maladie. Le filet de sécurité consiste à garantir à chaque membre un service sanitaire qui lui permettra de mener une vie normale.

III.5.5. Analyse financière pour la mise en place du projet

Pour faciliter le travail, au cours de ce chapitre, nous avons choisi le mot projet pour remplacer la pharmacie communautaire villageoise indépendante des structures de distribution actuelles. En effet, nous allons déterminer le coût des investissements nécessaires à ce projet. Il s'agit des amortissements et le plan et du financement.

III.5.5.1. Le coût des investissements Définition

Par définition, l'investissement est l'engagement d'un capital dans une opération, pour laquelle le résultat est attendu dans le temps futur.

III.5.5.1.1. La nature et le coût des investissements Le terrain :

Lors de la mise en place de ce projet, le terrain ne sera pas acheté, car le projet va être réalisé au sein même du CSBII d'Ankirihiry. Par conséquent, le coût de l'acquisition du terrain est égal à zéro.

La construction :

Nous envisageons de construire un seul bâtiment. Ce dernier sera réparti en 3 salles. Une salle servira de bureau, une de magasin et une troisième sera destinée à accueillir les membres, en vue de leur offrir les médicaments.

Installation, Agencement, Aménagement

Il s'agit des travaux et des installations nécessaires à rendre les diverses immobilisation fonctionnelles. Ces installations sont évaluées à 200000 Ar.

Matériels Informatiques et de Bureau (MIB)

Le tableau ci-dessous présente la liste des matériels informatiques et de bureau nécessaires au fonctionnement du projet.

Tableau n° LXX : Matériels Informatiques	et de Bureau
Désignation Nombre	Prix unitaire Montant (Ar)
ordinateur 1	1000000	1000000
Imprimante/photocopieuse 1	150000	150000
Calculatrice 1	15000	7500
table 1	40000	40000
chaises 2	10000	20000
étagères 1	40000	40000
vitrine carrée 1	38400	38400
Total 8	-	1295900
Source : notre propre estimation août, 2010
III.5.5.1.2. Récapitulation des	investissements
Le tableau ci-dessous retrace le coût des investissements
Tableau n° LXXI : Récapitulation des coûts	des investissements
Désignation		Montant
Installation, Agencement, Aménagement		200000
Construction		3200000
Matériels Informatiques et de Bureau (MIB)		1295900
Total		4695900

Source : nos propres calculs août 2010

III.5.5.2. Les coûts de fonctionnements

L'amortissement est le terme comptable utilisé pour évaluer la dépréciation des immobilisations. Cette dépréciation est une charge non décaissable, elle est aussi une composante essentielle de la capacité d'autofinancement de ce projet. Le coût de fonctionnement est défini comme étant la ressource nécessaire que le projet doit avoir pour financer les charges indispensables lors du démarrage de ses activités.

Les valeurs résiduelles

Ce sont les valeurs restantes, à la fin de la durée d'utilisation des biens, faisant l'objet d'investissement. Elles sont évaluées en considérant une valeur résiduelle d'un taux de 20% pour la construction, dont la durée de vie est supérieure à 10 ans, 5% pour celles qui ont une durée de vie inférieure à 10 ans.

V= V_o x taux

r

Construction 640000 Ar

Matériels Informatiques et de Bureau 64795 Ar

Installation, Agencement, Aménagement 10000 Ar

L'amortissement¹ annuel

L'amortissement constante, la dépréciation subi par une immobilisation, et permet de calculer sa valeur nette. Il peut être calculé de deux manières, appelées « mode linéaire et mode dégressif ». De ce fait, nous avons opté dans ce chapitre le mode linéaire

(Amortissement = VO--Vr

~ ~, car le mode dégressif n'est autorisé que pour les biens acquis neufs et à usage industriel :

V0 : valeur d'origine, vr : valeur résiduelle, n : la durée d'immobilisation Le tableau suivant fait apparaitre les amortissements annuels des immobilisations

Tableau n° LXXII : Tableau des amortissements annuels

Désignation	V0	Durée	Amortissement annuel
Construction	3200000	20	128000
MIB	1295900	10	123110,5
AAI	200000	10	19000

Source : notre propre calcul, août 2010

Les amortissements pour les 5 ans

Les dotations aux amortissements des immobilisations pour les cinq premières années seront présentées dans le tableau ci-dessous.

Tableau n° LXXIII : Tableau des amortissements pour les cinq ans

Désignation	V0	N	N+1	N+2	N+3	N+4	VCN
construction	3200000	128000	128000	128000	128000	128000	2560000
MIB	1295900	123110,5	123110,5	123110,5	123110,5	123110,5	680347,5
AAI	200000	19000	19000	19000	19000	19000	105000
Total	4695900	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5	3345347,5

Source : notre propre calcul, août 2010

¹ L'amortissement est la Perte de valeur, du bien cumulé depuis son acquisition.

Le tableau ci-dessus représente les valeurs restantes (VCN) des biens faisant l'objet d'un investissement, à la fin de la durée d'utilisation. La Valeur Comptable Nette (VCN) est obtenue à partir de la formule suivante :

VCN = V0- amortissement cumulé x la durée de l'immobilisation.

En appliquant cette formule, nous avons trouvé la de somme de VCN est égale à 3345347,5 Ar

III.5.5.3. Le bilan d'ouverture

Le bilan d'ouverture est un état financier qui permet de connaître la situation patrimoniale de ce projet.

Tableau n° LXXIV : Bilan d'ouverture

Actif Montant Passif Montant
Actif non courant Immobilisation corporelle Terrain Construction MIB AAI	3200000 1295900 200000	Capitaux propres Capital Associé compte courant	4695900 -

Total actif courant 4695900 Total capitaux propres 4695900

Actif courants Passif non courant

Disponible - Emprunt -

Banque -

Total actif courant -

Total actif 4695900 Total passif 4695900

Source : notre propre calcul, août 2010

D'après ce tableau, le coût nécessaire pour mettre sur pied ce projet s'élève à 4695900 Ar. Ces 4695900 Ar. constitueront le capital du projet.

III.5.5.4. Le plan de financement

Le plan de financement est un état financier prévisionnel qui permet d'étudier l'effet à long terme de ce projet. Ce plan a pour but d'ajuster les dépenses d'investissement prévues et le financement à mettre en oeuvre pour faire face à ces dépenses. Les sources de financement se présentent comme suit :

1. Les financements propres internes : cotisations des membres, bénéfices non distribués aux membres, les dotations aux amortissements, cessions des éléments de l'actif immobilisé

2. Les financements propres externes.

Des subventions, des dons provenant de l'Etat ou des partenaires comme OMS, USAID, UNICEF...

Le tableau ci-dessous montre le plan de financement pours les cinq années à venir.

Tableau n° LXXV : Le plan de financement

Rubrique	N	N+1	N+2	N+3	N+4
Trésorerie initiale	0	5215200	5734500	6253800	6773100
Ressources
Capital	4695900
Emprunt
CAF	519300	519300	519300	519300	519300
Total des ressources	5215200	5734500	6253800	6773100	7292400
Emplois
Construction	3200000
MIB	1295900
AAI	200000
Total emploi	4695900	-	-	-	-
Trésorerie finale	519300	573450	6253800	6773100	7292400

Source : notre propre calcul, août 2010

III.5.5.5. Étude de rentabilité

Dans ce chapitre, nous allons aborder l'étude de la rentabilité du projet. Pour ce faire, nous allons voir les comptes de gestion, puis le coût de fonctionnement, et en fin le plan de trésorerie. Les comptes de gestion sont constitués par des comptes de la classe 6 (acquisition de médicaments, charge du personnel) et de la classe 7, mais, ici nous ne retenons pas la classe 7 car le projet au moment, du démarrage, ne vendrait pas de médicaments. Ils seront distribués aux membres.

II.5.5.5.1. Acquisition de médicaments provenant de l'IMRA

Le tableau suivant montre les médicaments les plus demandés des ménages qui devront au démarrage être à la disposition du projet. Ces médicaments sont les médicaments les plus utilisés si nous les comparons aux génériques qui sont dans les officines, à la rue et aux PhaGecom.

Nous pouvons espérer que les partenaires, en l'occurrence l'OMS, assureront la dotation du premier lot de médicaments, pour le démarrage du projet. Mais en vue de la pérennité du projet, nous avons toujours inclus dans notre estimation le coût de ce premier lot de démarrage, afin de s'assurer une réelle autonomie au cas où il n'y aurait pas de positionnement des partenaires.

Tableau n° LXXVI : Répartition des groupes thérapeutiques destinés au démarrage du projet

Désignation	Quantité	Prix unitaire	Montant (Ar)
Metabolisme Madeglucyl 1gx30 Nutrition, fortifiants et vitamines	10	2500	25000
CALCIUM Masy	10	2200	22000
MASY MAHAVELONA poudre 20g	10	900	9000
MADETONYL 125ml l	10	2500	25000
FERROGLOBINE Masy 125ml	10	2000	20000
Cardio-vasculaire neurologie
FANJATONY 7 infusettes	10	1300	13000
KITA poudre Kita poudre 20g	10	1200	12000
CARDIOTONYL 125 ml	10	2600	26000
Gastro-entérohépatologie
ODY FERY ANATY poudre 30g	10	1300	13000
MADETOXYL 125ml	10	2700	27000
FANAZAVA 7 infusettes	10	1800	18000
ODY KIBO poudre 20g	10	1400	14000
MADETOXYL 125ml	10	3300	33000
FANAZAVA 7 infusettes	10	1800	18000
Rehasina	10	1000	10000
TOFA poudre 30g	10	3000	30000
Urologie
ODY VATO 45 nfusettes	10	1600	16000
TAMBAVY poudre 30g	10	1000	10000
FIHINA poudre 30g	10	1100	11000
VELONASRA	10	1600	16000
Pneumologie
MADETUSSYL 125ml	10	3300	33000
ODY SERY 5ml	10	2500	25000
HEVOKA 6ml	10	2500	25000
TSIMENA 6 infusettes	10	1800	18000
Rhumatologie
MASY PRAONA poudre 20g	10	600	6000
MAVITRIKA 22g« Antirhumatismal» stomatologie/orl	10	2300	23000
MASY PAGYL 28g	10	2300	23000
FANAFANA 6ml	10	1500	15000
ODY TENDA poudre 20g	10	1300	13000
Dermatologie	10
ODY FERY MEVA 22g antibiotiques	10	2300	23000
ANTIBIOMASY poudre	10	2500	25000
AMPIMASY poudre 30g	10	2500	25000
Total			622000

Source : notre propre enquête août, 2010

III.5.5.5.2. Charge de personnel

Nous proposons d'embaucher 2 salariés, un gérant et un vendeur dont leurs salaires bruts mensuels sont les suivants :

- 170000 Ar pour le gérant ;

- 140000 Ar pour le vendeur.

Tableau n° LXXVII : Les charges de personnel

Désignation	N	N+1	N+2	N+3	N+4
Salaire brut	310000	31000	310000	310000	310000
Caisse de retraite 10%	31000	31000	31000	31000	31000
OSIE 5%	15500	15500	15500	15500	15500
Total	356500	356500	356500	356500	356500

Source : notre propre calcul, août 2010

III.5.5.5.3. Les recettes prévisionnelles pour cinq ans

Les recettes prévisionnelles vont être constituées par les cotisations des membres, et les subventions pour renflouer les caisses. Le tableau ci-dessous retrace les recettes prévisionnelles dues aux cotisations annuelles des membres et les subventions que nous espérons avoir des partenaires.

Tableau n° LXXVIII: Tableau des recettes prévisionnelles pour les cinq ans

Années	N	N+1	N+2	N+3	N+4
Cotisations des membres	648000	648000	648000	648000	648000
Subvention	1000000	1000000	1000000	1000000	1000000
Total	1648000	1648000	1648000	1648000	1648000

Source : notre propre calcul

III.5.5.6. Le fonds déroulement

Le fonds déroulement est défini comme étant la ressource nécessaire que le projet doit avoir pour financer les charges indispensables lors du démarrage de son activité. Il s'agit de l'acquisition des médicaments et des fournitures de bureau.

III.5.5.6.1. les fournitures de bureau

Pour le bon fonctionnement du projet, il est nécessaire d'acquérir les fournitures de bureau suivant. Le tableau ci-dessous présente les fournitures pour le bon fonctionnement du projet.

Tableau n° LXXIX : Tableau récapitulatif des fournitures de bureau

Désignation Quantité Prix unitaire montant

Agrafeuse	1	6000	6000
Agrafes (boites)	5	500	2500
Colle (franco)	2	600	1200
Stylo	1boites	8000	8000
Blanco	2	2000	4000
classeurs	2	8000	16000
Tampons	1	5000	5000
Rame papier 21x29, 7	1	7500	7500
Ancre pour imprimante	1	1	100000
Total			50200

Source : notre propre calcul, août 2010

Tableau n° LXXX : Tableau récapitulatif du coût de fonctionnement du projet

Désignation	N	N+1	N+2	N+3	N+4
Acquisition de médicaments	622000	622000	622000	622000	622000
Matière et fourniture non stocké	150200	150200	150200	150200	150200
Total	772200	772200	772200	772200	772200

Source : notre calcul août 2010

Le cout de fonctionnement de ce projet est estimé à 772200 Ar pour les cinq années

à venir.

III.5.5.7. Le plan de trésorerie

Le plan de trésorerie est une démarche permettant au projet d'analyser la pertinence de ses ressources et de ses emplois. Le tableau suivant fournit les détails contenus dans le plan de trésorerie.

Tableau n° LXXXI : Plan de trésorerie
Rubrique	N	N+1	N+2	N+3	N+4
I-prévision annuelle des recettes
cotisations des adhérents et subvenions	1648000	1648000	1648000	1648000	1648000
Compte d'exploitation	4695900
Encaissement des nouveaux emprunts	0
Total général des recettes	6343900	1648000	1648000	164800	164800
II- prévisions annuelles des dépenses							Dépenses du personnel
356500	356500	356500	356500	356500	Paiement de facture d'achat de médicaments et fournitures de bureau
772200	772200	772200-	772200	77220	Intérêt sur emprunt
0	0	0	0	0	Remboursement d'emprunt
0	0	0	0	0	Total général des dépenses
1128700	1128700	1128700	1128700	1128700	III- solde (I-II)
5215200	519300	519300	519300	519300	IV- Solde cumulé
5215200	5734500	6253800	6773100	7292400

Source : notre propre calcul août 2010

III.5.5.7.1. Étude de faisabilité

III.5.5.7.1.1. Les comptes de résultat prévisionnel

Le compte de résultat est un état financier qui récapitule les charges et les produits réalisés par le projet, au cours de la période considérée. Ce résultat est s'obtient, en faisant leur différence, tout en appliquant le principe du plan comptable 2005. Le ci-après présente, les comptes de résultat prévisionnel, pour cinq ans.

Tableau n° LXXXII. : Les comptes de résultat prévisionnel par nature pour cinq ans

Rubrique	N	N+1	N+2	N+3	N+4
Recettes prévisionnelles	1648000	1648000	1648000	1648000	1648000
I-production de l'exercice	1648000	1648000	1648000	1648000	1648000
Achats consommés	772200	772200	772200	772200	772200
Service extérieur	-	-	-	-	-
II- Consommation de l'exercice	772200	772200	772200	772200	772200
II- Valeur ajoutée d'exercice (I-II)	875800	875800	875800	875800	875800
Charges de personnel	356500	356500	356500	356500	356500
Impôts, taxes et versements assimilés
IV- Excédant brut d'exploitation	519300	519300	519300	519300	519300
Dotation aux amortissements^1	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5
Résultat avant impôt	249189,5	249189,5	149189,5	249189,5	249189,5
IBS
Résultat net de l'exercice	249189,5	249189,5	249189,5	249189,5	249189,5

Source : notre propre calcul, août 2010

III.5.5.7.2. Le bilan prévisionnel

Le bilan est un état financier récapitulant le bilan prévisionnel du projet pour l'année N, et le tableau suivant récapitule ce bilan.

¹ La dotation aux amortissements est la perte de valeur du bien, durant l`exercice.

Tableau n°LXXXIII	: Bilan prévisionnel année N		III-Résultats
Actif	Montant Amortissement Montant net Capitaux propre et passif			Montant net
Actif non courant			Capitaux propres	4695900
immobilisation corporelle			Résultat net de l'exercice	249189,5
Construction	3200000 128000	3072000
MIB	1295900 123110,5	11727895	Total capitaux propres
IAA	200000 19000	181000
Total actifs non	4695900 270110,5	14980895	Passif non courant
courants			Emprunt	0
			Total passif courant	0
Actifs courants
Trésorerie	5215200	5215200
Total actifs courants	5215200	5215200
Total des actifs	9911100 270110,5	20196095		4945089,5

Source : notre propre calcul, août 2010

III.5.5.8. Évaluation financière

L'évaluation financière fournit des analyses à travers des études de ratios, permettant de connaître la situation financière globale du projet.

III.5.5.8.1. Les flux nets de trésorerie

Les flux de trésorerie sont des grandeurs financières qui permettent de mettre en évidence le budget des investissements. Ils auront comme objectif de comparer les recettes, les dépenses et éventuellement le mode de financement. Le tableau suivant présente les flux nets de trésorerie qui vont être dégagés par le projet pour les cinq années à venir. .Le tableau suivant montre, les flux de trésorerie liés à l'investissement. Il s'agit de :

.. la dépense d'investissement ;

? les flux de trésorerie annuels, dégagés par l'exploitation du projet ;

.. la valeur résiduelle, valeur de revente du matériel acquis en fin d'utilisation.

Tableau n° LXXXIV : Calcul des	flux net de trésorerie				III-Résultats
Rubrique	N	N+1	N+2	N+3	N+4
Recette sur les cotisations et subvention	1648000	1648000	1648000	1648000	1648000
Charge de fonctionnement	772200	772200	772200	772200	772200
Dotation aux amortissements	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5
Charges de personnel	356500	356500	356500	356500	356500
Résultat Avant Impôt (RAI)	249189,5	249189,5	249189,5	249189,5	249189,5
IBS
Résultat après impôt	249189,5	249189,5	249189,5	249189,5	249189,5
Dotation aux amortissements	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5	270110,5
CAF	519300	519300	519300	519300	519300
Valeur résiduelle	0	0	0	0	3345347,5
Remboursement d'emprunt	-	-	-	-	-
Cash-flow	519300	519300	519300	519300	3864647,5

Source : notre propre calcul, août 2010

III.5.5.8.2. Les techniques d'actualisation

Le recours aux techniques d'actualisation nous a permis de mesurer la performance du projet. De ce fait, trois méthodes sont utilisées :

- le délai du capital investi ;

- la Valeur actuelle Nette (VAN) ; - le TRI.

III.5.5 .8.2.1. Le Délai de récupération du capital investi

Le délai de récupération du capital investi, est un délai pour lequel les recettes de l'exploitation sont égales au montant des investissements réalisés. Le tableau ci-dessous récapitule le cumul de cash-flow actualisé, afin de calculer ce délai.

Tableau n° LXXXV: Délai de Récupération du capital investi

Année	0	1	2	3	4	5
Cash-flow Cash-flows cumulés	-4695900 -4695900	519300 -4176600	519300 -3657300	519300 -3138000	519300 -2618700	3864647,5 1245947,5

Source : notre propre calcul août, 2010

Le délai de récupération (d) du capital investi est sensiblement égal à 5 ans.
III.5.5.8.2.2. La Valeur Actuelle Nette (VAN)

La valeur actuelle nette d'un investissement est la différence entre la valeur actuelle des recettes, par rapport à la date de la réalisation du projet, et le montant engagé dans le projet, par rapport à la date de l'investissement. Le tableau ci-dessous présente le cash-flow actualisé, afin de calculer la VAN.

Tableau n° LXXXVI : Calcul du cash-flow actualisé

Année	1	2	3	4	5
Cash-flow	519300	519300	519300	519300	3864647,5
(1+i)^-n	0,952381	0,907029	0,863838	0,822702	0,783526
Cash-flow actualisé (1+i)^-n	494571,45	471020,16	448591,07	427229,15	3028051,8
Total		4869463,8

Source: notre propre calcul aoit, 2010

i : taux d'actualisation : 5% n : durée : 5 ans

Application de l'actualisation à l'investissement

Disposant de l'échéancier des cash-flows liés à l'investissement : nous faisions l'hypothèse selon laquelle, les recettes prévisionnelles (1648000 Ar), et les charges de fonctionnement (772200 Ar) sont réglées en fin d'année t = 1

t=0 t=1 t=2 t=3 t=4 t=5

-I CF1 CF2 CF3 CF4 CF5

VEN = I Cash -- flow(1 El illⁿ -- I

ICash -- flow(1 El illⁿ = 4869463,8 Er

I=4695900 Ar

VAN = 4869463,8-4695900 = 173563,8

VAN =173563,8 Ar

III.5.5.8.2.3. le Taux de Rentabilité Interne (TRI)

Le TRI est le taux d'actualisation qui annule la VAN. L'objectif est d'encadrer ce TRI, c'est-à-dire de trouver deux taux d'actualisation, permettant d'obtenir l'un, une VAN positive et l'autre une VAN négative. Le tableau suivant montre les cash-flows actualisés par les deux taux

Tableau n°: LXXXVII calcul du TRI

Année	Cash-flow		Cash-flow actualisé
		Taux : 5%	Taux de 6%
1	519300	494571,45	489905,5428
2	519300	471020,16	462174,9228
3	519300	448591,07	436014,1467
4	519300	427229,15	411334,4142
5	3864647,5	3028051,8	2887888,761

Source notre propre aoite ,2010

VAN (5%) = 4869463,8-4695900= 173563,8

nous avons « encadré » le TRI

VAN (6%) = 4687317,79-4695900= --8582,21

L'interpolation linéaire conduit à poser :

i -- 5% 6% -- 5% =			VAN(i) -- VAN(5%)
			VAN(6%) -- VAN(5%)
i -- 5%	^=	0 -- 173563,8
1%		--8582,21		-- 173563,8
i -- 5%	=	173563,8		= 0,9528828
1%		182146,01
i -- 5%
	=	0,9528828
1%

i = (1% * 0,9528828) + 5%

i 5,9% ~'~ù le TRI 3,30%

III.6. Analyse Coût Bénéfice (ACB) de la mise en place de ce projet

L'ACB est représentée à l'aide du schéma ci après :

Sans le projet

Coût A ,traitement d'une intoxication médicamenteuse Graphe n° 1

Achat de médicaments de rue		Intoxication médicamenteuse

A = 77866 Ar (85,57%) du revenu journalier des ménages pour le traitement d'une intoxication.

Les dépenses moyennes pour le traitement d'une intoxication médicamenteuse pour les 24 patients interviewés se présentent comme suit :

> Cas grave : Dysenterie (18 patients) 36744 Ar (85,57%) du revenu journalier des

ménages.

> Cas compliqué : Arrêt cardiaque, coma (6 patients) 41122 Ar (90,38%) du revenu journalier des ménages.

Avec le projet

1 ^er scénario

Coût B est égal à 450 Ar, qui correspond à la cotisation mensuelle des membres pour acquérir les médicaments prescrits par le médecin traitant.

Graphe n° 2

Acquisition de produits Masy à 450 Ar à la pharmacie Communautaire villageoise 049% indépendante de la structure actuelle				0,49% du revenu des ménages
		Pas d'intoxication

Graphe n° 3

Coût A = 77866 Ar

Conséquences 85,57% du revenu

NE RIEN FAIRE

PROJET

CHOIX

Coût B = 450 Ar

Conséquences 0,49% du revenu

2 ^ème scénario

Soit X le gain à gagner, suite à la mise en place du projet.

Par conséquent, X = Coût A - Coût B = 77866-450 = 77416 Ar soit 85,07% du revenu, Journalier des ménages.

IV-DISCUSSIONS

La partie discussion comporte les points essentiels de l'étude. Nous allons étudier 5 points essentiels à savoir l'analyse de matériel d'étude,, pour permettre de bien cadrer la recherche et surtout pour pouvoir donner une alternative à la problématique posée. Nous allons commencer, en premier lieu, par l'analyse des matériels de l'étude.

IV.1. Analyse sur le matériel de l'étude

IV.1.1 Les caractéristiques de la vente

L'âge moyen des vendeurs de « médicaments de rue » rencontrés au cours des enquêtes est de 26 ans. La fourchette s'étend de 15 ans à 35 ans (Tableau n° II). Ces vendeurs sont majoritairement des femmes 75%, contre 25% des hommes. Le niveau d'instruction des vendeurs sont repartis come suit : (46,25%) ont un niveau primaire, 37,75% ont un niveau secondaire, tandis que 16,25% ont aucun niveau d'instruction (Tableau n° IV). L'apprentissage du métier se fait sur le terrain ou grâce aux conseils de ceux qui ont une expérience de plus de 6 mois ; l'ancienneté moyenne des vendeurs est de 10,8 mois. (Tableau n° V). La vente de médicaments au marché de rues permet aux vendeurs de subvenir à leurs besoins socio-économiques. 52,5% sont mariés avec en moyenne 2 à 4 enfants à charge.

IV.1.2.Les groupes thérapeutiques les plus demandés

Les produits tels les antalgiques occupent une place de choix chez les consommateurs M.I (Tableau n° XIII). 20,84% des médicaments rencontrés étaient conseillés comme des antalgiques, 43,33% comme des Anti-inflammatoires, 8,3% des Antihistaminique 20,83 des poly-vitaminés. Ces groupes thérapeutiques semblent être les plus dominants : ils permettent de soulager les maux les plus souvent rencontrés à savoir les infections respiratoires, intestinales et les rhumes.

IV.1.3. Les lieux de vente

Le marché d'Ankirihiry, et de Valpinson ont une réputation particulière pour la vente de médicaments, où il est possible de s'approvisionner en médicaments. Ces points d'approvisionnement présentent un premier choix pour les consommateurs (17,5%) qui ont du

mal à mobiliser de l'argent pour leur santé. Ceci s'explique par le fait que les 6O139 habitants, éparpillés dans 38 parcelles de l'arrondissement d'Ankirihiry, rencontrent deux problèmes majeurs suivants :

1. Premier problème, auquel ces habitants sont confrontés tous les jours, est lié à la faiblesse du pouvoir d'achat, marquée par un revenu moyen mensuel qui est égal à 33800 Ar¹, avec 2 à 4 enfants en moyenne à charge (Tableau n° IX). Puis, les dépenses moyennes mensuelles qui sont égales à 4210 Ar, suivies par les dépenses alimentaires mensuelles qui s'élèvent à 117200 Ar. Si nous comparons ces dépenses au revenu moyen mensuel des ces habitants, cela se traduit par le faiblesse d'épargne de ces habitants et le fait qu'ils sont obligés de recourir à l'endettement.

2. Deuxième problème, c'est le parcours que les habitants doivent effectuer pour joindre les deux centres des soins publics et les deux pharmacies d'officines qui se trouvent dans cet arrondissement (Tableau n° XXVIII et Tableau n°XXXI). Or, selon l'OMS, les normes sont de 1 pharmacie pour 20000 habitants.² Ce qui n'est pas le cas dans cet arrondissement. Cette situation favorise l'automédication, due à la faiblesse du pouvoir d'achat et à la distance où se trouvent ces centres de soins et officines, puisque les ménages sont contraints de faire plus de 45 minutes avant d'atteindre une pharmacie ou le CSB le plus proche de chez eux et de passer 30 à 60 minutes avant d'être reçus qui va leur prescrire des médicaments qu'ils ne seront pas capables d'acheter.

De ce fait, si le marché parallèle rencontre un succès notable auprès de ces consommateurs, c'est grâce aux services qu'il propose pour un cout réduit. Les consommateurs peuvent acheter des médicaments au détail (42,5%) en fonction de l'argent dont ils disposent. Un autre argument économique, les acteurs du marché parallèle disent qu'ils peuvent acheter les médicaments à proximité de leur lieu de travail, de leur domicile (32,5%), pour éviter les coûts directs et indirects des traitements prescrits dans les structures de santé (prix de consultation, prix du transport et manque à gagner à cause de la suspension des activités).

Par conséquent, si ce marché possède des atouts, c'est grâce aux expériences dont les

¹ Ibidem page 13 (2)

² Organisation Mondiale de la Santé. Le secteur pharmaceutique privé commercial en Afrique Genève, 1996 : P15-

56

vendeurs disposent. L'expérience moyenne des vendeurs est de 10,8 mois (Tableau n° V), ce qui montre qu'ils sont plus ou moins spécialisés pour franchir l'offre des contraintes réglementaires : le consommateur est séduit par l'abolition des barrières à l'achat (achat à crédit, vente à `unité). Certains d'entre eux vendrons exclusivement (83,75%) des médicaments, alors que d'autres les présenterons avec d'autres marchandises (16,25%), cela en fonction de leurs relations marchandes et de leurs expériences.

IV.1.4. Provenance de médicaments de médicaments de rue

Cette étude nous à montré que les sources d'approvisionnement des vendeurs de médicaments de rue sont surtout le détournement des dons de médicaments destinés aux formations sanitaires en provenance des ONG ; le détournement des médicaments de dotation des centres de santé, le vol de médicaments dans les PhaGecom, les pharmacies d'officines ainsi, que des grossistes répartiteurs.

Il est intéressant de souligner que les pharmacies d'officines sont une source fréquente d'approvisionnement pour les vendeurs de rues. Ces derniers ne semblent pas bénéficier de prix spéciaux quand ils s'approvisionnent de cette façon, et on peut en conclure que pour les médicaments obtenus par ce circuit, ils pratiqueront forcément des prix qui seront les mêmes (Tableau n° XXXVI) que ceux des pharmacies. Cependant, des vendeurs de rue nous ont expliqué qu'exceptionnellement, ils peuvent obtenir des prix moins élevés auprès des pharmacies. Cela coïncide avec les moments où les officines souhaitent liquider des lots de médicaments dont la date de péremption est proche.

IV.1.5. Modalité de vente des médicaments de rue

La plupart des vendeurs déclarent se contenter de livrer au client le produit que celui-ci vient demander et suivant les quantités fixées par ce dernier. Souvent ils sont prescripteurs et dispensateurs (Tableau n°XXXII). Dans cette situation, il semble que les vendeurs pratiquent une forme de consultation avec une sorte de démarche diagnostique visant à identifier un produit adapté à chaque cas.

Dans une étude réalisée au Mali, Yannick Jaffré ¹ a observé exactement le même type de comportement, avec une majorité de vendeurs assumant uniquement le rôle de commerçant, dont le seul objectif est de conclure une vente, et une minorité se comportant en thérapeute qui prodigue des conseils, mais avec un objectif final strictement identique.²

IV.1.5.1. La vente à l'unité

Avant de tenter d'apporter une réponse à cette question, il est intéressant de s'intéresser aux modalités de vente (Tableaux n° XXXIII), qui agissent directement sur le coût d'achat du médicament à savoir la vente à l'unité.

Les vendeurs de rue déconditionnent les blisters de comprimés en fonction de la quantité exacte que désire acheter le client. Cette facilité d'achat est un atout de poids, puisqu'elle a un effet direct sur les volumes financiers mobilisés par les ménages. L'achat correspond exactement aux besoins estimés : le client achètera par exemple le nombre de comprimés qui lui semble nécessaire.

Les quantités peuvent, par la suite être réajustées, au contraire, dans les pharmacies privées, les médicaments sont vendus dans leur emballage d'origine qui contient un nombre déterminé d'unité de prise. Par exemple, une plaquette de paracétamol coûte 200 Ar dans une pharmacie privée ; l'achat des comprimés nécessaires au traitement ne coutera que 100 Ar dans la rue (à condition que les prix soient identiques)

IV.1.5.2. La logique commerciale des vendeurs

D'après le (Tableau n° IV) nous trouvons que les vendeurs ne sont chargés d'aucune mission de santé publique. (46,26%) ont une instruction primaire, (37,5%) une instruction secondaire, tandis que (16,25%) n'ont aucun niveau d'instruction (voir figure ci-dessous)

¹ Yannick Jaffré : Pharmacies des villes, pharmacies «par terre». novembre 2008, p.49

² Fassin D. (1989). Du clandestin à l'officieux : les réseaux de la vente illicite des médicaments au Sénégal. Cahier d'Etudes Africaines, P.35

Figure n° 8 : Répartition des acheteurs de médicaments selon le niveau d'étude

Analphabète

Secondaire

Etude
supérieure

primaire

0 10 20 30 40 50

5

8

2

8

3

4

9

Source : notre propre enquête, juillet 2010

Leur seule et unique motivation est économique: vendre un maximum de médicaments à un maximum de gens. Même si l'état du malade n'exige pas la prisse de médicaments, le vendeur incitera le client à acheter ses produits. Du pouvoir d'achat du client dépendra le type de produit à acheter, et de l'argent dont il dispose, d'après nos enquêtes. La rationalité des achats et des ventes n'a de pertinence que dans la recherche purement commerciale de profit maximal et immédiat, mais aussi de la satisfaction du client.

IV.1.5.3. Le marché parallèle et la pauvreté : un problème d'équité

Le Tableau n°XXI montre que (42,5%) des consommateurs ont du mal à mobiliser de l'argent pour leur santé, tandis que.( 32,5%) c'est les modalités de la vente qu'ils intéressent (achat facilité). Même s'il n'sexiste pas de réel consensus à ce sujet (aucune étude de terrain), l'ensemble des travaux s'accordent à dire comme nous l'avons vu précédemment, que les médicaments dans ces marchés sont « économiquement et socialement » plus accessibles (achat à crédit, achat au détail...). Mais ne nous trompons pas de débat : aucun résultat d'enquête ne signale que le marché illicite est réservé aux pauvres. Plusieurs enquêtes rapportent qu'il existe un processus hiérarchique entre les différentes alternatives d'accès aux soins. Au cours d'une maladie, les malades auraient généralement recours en premier lieu au secteur informel, avant de s'adresser aux formels.¹. Or, la capacité des ménages à se rendre ultérieurement dans une

¹ Carine Baxerres et Jean-Yves Le Hesran ; le marché parallèle du médicament en milieu rural au Sénégal Les

structure formelle dépend des facilités que ces derniers auront à mobiliser des sommes plus importantes que sur le M.I. cette approche conceptuelle du recours au M.P et la pauvreté revient à décrire un lien de dépendance entre ces deux entités.

En résumé, tout le monde sollicite le marché illicite, mais les plus pauvres représentent la catégorie sociale la plus « dépendante ».En termes d'équité, deux pistes de réflexion s'offre à nous : l'accessibilité financière et géographique du marché parallèle permet une meilleure équité dans l'accès aux soins(dans la mesure oü les plus pauvres peuvent accéder plus facilement aux médicaments), ou au contraire, l'acceptation d'un système de santé à deux vitesses réduit les chances, pour les plus pauvres, d'accéder à des soins de qualité.

IV.1.6. Les facteurs qui incitent le malade à s'éloigner des structures officielles

IV.1.6.1. La Proximité culturelle et sociale

La proximité entre les médicaments de la rue et les consommateurs est liée aux caractéristiques sociales et culturelles de ce marché. Les pharmaciens formels, qui exercent leurs métiers dans des lieux étrangers, imposent des démarches complexes méconnues du grand public, dans des lieux de vente peu familiers. Au contraire, le marché parallèle satisfait les clients dans des espaces que ceux-ci maîtrisent culturellement : la rue, les marchés sont autant de lieux de vie familiers fréquentés quotidiennement. Les produits fournis par le marché informel profitent alors du mode de distribution qui s'insère dans les habitudes socioculturelles des populations.

IV.1.6.2. L'accessibilité géographique

Il faut reconnaître au M.P ses qualités en matière de distribution des médicaments. Les réseaux de distribution font intervenir une multitude d'acteurs, avec des niveaux de spécialisation variables et des modes de vente adaptés qui permettent une distribution optimale des médicaments. L'appropriation des médicaments par les consommateurs leur a permis de

atouts d'une offre de soins populaire P.66

trouver une réponse à leur maladie. Cette appropriation passe par la proximité ressentie avec le vendeur, la familiarisation des acheteurs avec le lieu et le mode de vente qui sont indépendants.

IV.1.6.3. L'accessibilité financière

La pratique de l'automédication présente un comportement particulièrement avantageux au niveau économique ; le consommateur peut acheter à crédit et au détail. Le marché parallèle qui se présente comme un lieu privilège de l'automédication bénéficie directement de l'attrait des populations les plus démunies.

IV.1.6.4. Qualité des services du vendeur

La pratique de l'automédication est particulièrement avantageuse au niveau économique. Le marché parallèle qui se présente comme un lieu privilégié de l'automédication bénéficie directement de l'attrait des consommateurs à bas revenus attirés par la qualité de service des vendeurs à savoir la vente à l'unité et crédit. Par conséquent, la question se pose, si le recours aux médicaments de rue par les ménages est lié à leurs revenus journaliers 2167 Ar (Tableau n° XL). De ce fait, pour apporter un élément de réponse à cette question, nous avons posé l'hypothèse suivante, à vérifier :{H0} : les modalités d'acquisition de médicaments de rue sont fonction des revenus journaliers des ménages et {H1} la preuve contraire est qu'elles ne sont pas fonction des revenus journaliers des ménages. D'après le Tableau n° XXIV, nous avons trouvé I entant qu'indicateur des écarts, est égal à 4,3064

Résultat du traitement statistique

Degré de liberté :ã = 9 ; seuil de risque á = 0,05 ; Niveau de confiance = 95% ; indicateurs des écarts I = 4,3064

Khi-deux inverse1 (ã, á) d'après la lecture de la table Khi-deux nous trouvons X = 19,679.

¹ C'est l'inverse de la probabilité unilatérale de la distribution khi-deux

Région critique : [X², +8[ : c'est à-dire [19,679. +8 [

H0 H1

0 X² +8

Mauvaise
, 68

Bonne, 1
4

Moyenne
, 38

Conclusion statistique

D'après le calcul statistique, I (4,3064) n'appartient pas à la région critique (barrée) H1. Par conséquent, nous acceptons donc l'hypothèse H0 que nous avons posée au départ, à savoir que. les modalités d'acquisition des médicaments de rue sont fonction des revenus moyens journaliers des ménages (2167 Ar).

IV.1.6.5. Qualité des services dans les CSB

La rupture de stocks, les difficultés du parcours des centres de soins officiels et la qualité de service (Tableau n° XXV ) font partie des éléments qui font que les consommateurs ne se présentent pas régulièrement dans les CSB, en cas de maladie « Pourquoi aller à l'hôpital, attendre trois heures, avant d'être reçu par un infirmier qui va me donner une ordonnance, sans même me consulter, avec 4 ou 5 médicaments que je ne pourrai même pas payer ? Je préfère aller directement chez la vendeuse du marché. Tout au moins, avec elle, je pourrai discuter». Propos d'un acheteur de médicaments de rue. Par conséquent, nous pouvons dire que la qualité des services dans les CSB (Tableau n° XXVII) contribue au recours à l'automédication.

Figure n° 9 : Qualité des services dans les CSB publics, selon la version des consommateurs de médicaments de rue

IV.1.6.5.1. Un cadre d'action moins large

La non augmentation de l'offre dans le secteur formel, en élargissant l'accessibilité aux produits à base de plantes contribue aussi au recours au marché illicite des médicaments. Or, depuis 20020, l'OMS a établi une stratégie en vue d'intégrer la médecine traditionnelle dans les politiques nationales de santé¹. Les objectifs sont de garantir l'innocuité, l'efficacité et

IV.1.6.6. Les soins obtenus sur le marché parallèle

Les motifs qui poussent le consommateur à s'approvisionner sur le marché parallèle, sont nombreux, selon les modalités d'achat « pourquoi achetez-vous des médicaments au marché ou dans la rue ? » La très grande majorité des consommateurs, 42,5% disent qu'ils ont des difficultés à mobiliser de l'argent pour leur santé, tandis que 32,5% peuvent faire un achat à crédit ou à l'unité en fonction de l'argent dont ils disposent.

Pour ces consommateurs, il est claire que le médicament de rue est accessible financièrement surtout s'ils comparent les différents coûts, des différentes catégories itinéraires thérapeutiques possibles (Tableaux n° XXXIII).Mais la question se pose, si le médicament fournis par le biais du M.I et qui incite ces consommateurs à s'éloigner des structures officielles correspondent à la pathologie, pour que l'usage soit « coût bénéfice ». Le chapitre suivant nous apportera des éléments de réponses à cette question.

IV.1.6.6.1. Les différentes catégories itinéraires thérapeutiques

À partir des différents itinéraires thérapeutiques (Tableau n°XXXI) dans la figure cidessous, le patient a choisi l'automédication moderne. Un itinéraire thérapeutique correspond, selon lui, à son revenu moyen journalier de 2167 Ar, et 1500 Ar, le coût d'achat des médicaments (voir a figure ci-dessous).

¹ Ibidem page 21 (3)

Figure n° 10 : Différents coûts moyens triés par catégories itinéraire thérapeutiques

Differents coins

4000

5000

6000

3000

2000

1000

0

moderne; 5900 Ar

Consultation

1

traditionnelle; 3500 Ar

moderne; 1500 Ar

Consultation

Automédication

Automédication
traditionnel; 1000
Ar

Source : notre propre enquête août, 2010

Les éléments de réponse à ce choix constituent le chapitre suivant IV.1.6.6.2. L'échec thérapeutique

L'échec thérapeutique se traduit, par au cours du temps, l'aggravation de l'état de santé, au cours du temps. Parfois, c'est le traitement (conseil) et la contre indication choisis par les vendeurs qui sont inadaptés (Tableau n° XXIX) La dose administrée ne sera pas suffisante (par soucis d'économie ou du fait de l'ignorance du vendeur et de l'acheteur). Cela ne permet pas d'éradiquer complètement la maladie, mais d'aggraver l'état de santé. Les intoxications sont autant de conséquences directes. Le chapitre suivant nous donne plus de précision sur ces conséquences.

IV.1.6.6.2.1. L'intoxication médicamenteuse

L'usage irrationnel et inadapté pénalise le rétablissement du malade à cause du choix de médicaments qui est rarement approprié (Tableau n° XXX:). D'après le Tableau n XXXIV, montre l'usage irrationnel des médicaments par le biais de (34) personnes conduites à l'ATU pour une intoxication médicamenteuse. De ce fat, ils ont affirmé avoir acheté des médicaments de rue. Nous pouvons conclure que les médicaments obtenus à partir du marché parallèle ne correspondent pas à la pathologie. Par conséquent, le malade a mobilisé des sommes importantes pour apaiser sa douleur ou se redonner des forces. Ces dépensent constituent le chapitre suivant à savoir le coût de traitement en passant par le coût de transport pour rejoindre à l'ATU.

IV.2. Résultat se rapportant aux coûts liés au traitement d'une intoxication médicamenteuse à l'ATU et à la médecine 34 du CHU de Toamasina

IV.2.1. Le coût de transport pour rejoindre l'ATU

Les patients emmenés à l'ATU ont dépensé en moyenne, 2221 Ar, pour les deux cas d'intoxication (Tableau n° XXXV). Cette somme constitue les frais de déplacement pour se rendre à l`ATU.

IV.2 .2. Le coût de traitement à l'ATU

Lorsque le consommateur de médicaments de rue arrive à l'ATU pour une intoxication médicamenteuse, il subira le traitement qui figure au Tableau n : Tableau n° XXXVI, selon son cas, et le cout moyen engendré par le traitement d'une intoxication médicamenteuse à l'ATU est de 31750 Ar. Nous voyons comment l'utilisation inappropriée de médicaments peut avoir des conséquences dramatiques en matière de santé publique, mais aussi peut avoir des répercussions sur les revenus journalier des ménages.

Tous les ménages ont des activités. Lorsqu'ils ne travaillent pas, il ya une perte de revenu. C'est le cas des patients salariés ou non, et les accompagnateurs. Pour les patients hospitalisé à l'ATU, leur perte de revenu est de 2521 Ar (5,55%), par rapport au revenu journalier des ménages tandis que ceux qui sont ré- hospitalisés à la médicine 34 connaissent une perte de revenu de 4521 (9,94%), par rapport au revenu journalier des ménages.

Par conséquent, si nous voulons comparer leur revenu journalier aux dépenses engagées pour le traitement d'une intoxication, dans les deux cas, nous constatons que leur revenu n'arrive pas à combler ces dépenses, d'où leurs familles ont interviennent pour combler ce vide.

Pour les gardes malades leur perte de revenus se présente comme suit à l'ATU, 0,56% du revenu journalier des ménages tandis que à la médecine 34, 1,7%. Par conséquent, pour le traitement d'une intoxication médicamenteuse les ménages ont dépensé 85,57% de leurs revenus journaliers (Tableau n° LVIII).

IV.3. Résultats sur la prédisposition à payer

Cette méthode d'évaluation repose sur la réalisation d'une enquête, au cours de laquelle nous avons cherché à apprécier le montant, jusqu'où chaque ménage sera prêt à cotiser pour acquérir l'un des groupes thérapeutiques (antibiotique, anti-inflammatoire et Antalgiques), en cas d'une maladie.

La technique utilisée pour apprécier la DAP a été le jeu d'enchère. La formulation de la question sur la volonté de payer consiste à demander à l'enquêté les médicaments qu'il utilise si il' est malade. Ensuite, nous lui proposons les trois groupes thérapeutiques, ainsi que les différents prix, de choisir le prix qui lui convient, en fonction de ses moyens.

L'objectif est d'évaluer la prédisposition à payer des ménages. Une évaluation qui a pour but de montrer la nécessité de la mise en place d'une pharmacie à gestion communautaire villageoise dans le CSB II d'Ankirihiry, indépendante des structures de distribution actuelles, orientées prioritairement vers les produits à base de plantes médicinales « cas des produits Masy ». Ceci pour apporter un complément d'approvisionnement en médicaments efficace, à bon marché, en tant qu'alternative pour les ménages qui ont du mal à mobiliser de l'argent pour leur santé.

Si l'enquêté nous demande des explications, par exemple les sources des ces prix, nous le lui expliquons. Par contre, s'il ne demandé leurs provenances, nous disons rien. Par conséquent, si les coûts moyens des produits Masy sont retenus par la majorité des enquêtés (pourcentage), car ils sont moins chers par rapport aux autres, alors l'enquêté accepterait de cotiser un montant donné pour bénéficier du projet. Par contre, si les couts moyens des médicaments choisis par les enquêtés ne tournent pas autour de produits Masy, nous pouvons considérer que l'enquêté n'est pas intéressé par la mise en place de ce projet, cela signifie qu'il refuse d'y adhérer.

L'analyse de question de la prédisposition à payer des ménages nous donne des informations concluantes pour notre recherche. D'après les prix des différents groupes thérapeutiques proposés aux ménages, seuls les produits Masy correspondent à leur DAP. Ceci est le résultat d'une comparaison des coûts moyens de trois groupes thérapeutiques proposés aux ménages (1666,67 Ar pour Masy contre 3133,3 Ar pour les PhaGecom et 3183,343 Ar pour les pharmacies d'officine) Tableau n°: LXI. De ce fait, 48,8% des enquêtés approuvent

que les produits provenant de IMRA répondent bien à leur DAP. Par conséquent, l'enquêté accepterait de payer un montant donné pour bénéficier du service que nous lui proposons.

IV.3.1. Consentement à cotiser (CAC)

D'après notre enquête, 10,33% ont opté pour un niveau de cotisation de 8000 et 8500 Ar, pour la mise en place du projet. La cotisation moyenne mensuelle, par membre est de 450 Ar. Par conséquent, la cotisation annuelle des membres est de 648000 Ar. cette cotisation moyenne de 450 Ar par mois permettra aux membres d'obtenir les médicaments qui lui seront prescrits par le médecin, en cas de maladie.

IV.4. Analyse financière pour la mise en place de ce projet

Pour mettre sur pied ce projet, nous avons besoin de 4695900 Ar (Tableau n° LXXIV) ; nous prévoyons que l'Etat sera le premier investisseur, suivi d'autres partenaires comme l'OMS, l'USAID. Une fois l'investissement effectué, il faudrait encore envisager le cout de fonctionnement (Tableau n : LXXX) à savoir les médicaments, les matières et fournitures non stockées estimés à 772200 Ar par an. Pour le premier lot de médicaments de l'année N (Tableau n° LXXVI ) nous souhaitons que l'OMS nous l'octroie.

Pour que le projet puisse supporter par lui-même ces charges, nous avions besoin de 1000000 Ar par an. Dans ce cas, le projet pourra acheter les médicaments pour les 4 années à venir, payer les salariés Nous espérons que les financements externes plus précisément la somme de 1000000 Ar par an .dans ce cas, le projet pourra acheter les médicaments, payer les salariés sans tenir compte les aides extérieurs. Nous espérons que la somme de 1000000 Ar diminuera au fi de temps, grâce à l'adhésion des nouveaux membres.

IV.4 .1 Analyse de la faisabilité du projet

Les résultats prévisionnels obtenus durant les cinq années à venir (Tableau n° LXXXII), sont tous positifs cela montre que le projet est faisable, une fois que les investissements et le fond de roulement sont accordés.

Le plan de financement

Les sources de financement de ce projet sont à la fois internes et externes, et sont reparties de la façon suivante :

Les financements internes

Les financements internes du projet sont les suivantes :

- Le financement sur la base de la cotisation des membres ;

- L'autofinancement : ici, nous nous référons aux ressources dégagées par l'activité du projet, qui seront réinvesties (bénéfices non distribués aux membres, la réserve qui constituera les dotations aux amortissements) ;

- Les cessions d'élément d'actif : le projet obtiendra également des capitaux. Il s`agira essentiellement de céder des éléments de l'actif immobilisé.

Les financements externes

Il s'agit de subvention, de dons que nous espérons obtenir auprès des partenaires suivants :

- - l'Etat, en tant que premier partenaire pour le financement du projet (4695900Ar) et le fond de démarrage (1000000 Ar) pour renflouer les caisses renflouer les caisses, et l'OMS et l'USAID pour les premiers lots de médicaments, qui coutent 622000 Ar.

IV.4 .2. Evaluation du projet

Après avoir comparé l'investissement et les flux nets de trésorerie (Tableau n° LXXXVI) nous trouvons que la Valeur Actuelle Nette (173563,8 Ar) est différent de zéro, le délai de récupération du capital investi est de 4 ans, et le TRI est égal à 5,9%. (Tableau n°: LXXXVII).

Par conséquent, Le projet d'investissement pour la mise en place d'une pharmacie communautaire indépendante des structures de distribution actuelles est rentable. par contre, si cette VAN était négative, alors le projet d'investissement n'est pas rentable financièrement, ce qui va engendrer l'abandon du projet.

IV.4.3. Evaluation de bénéfice du projet

Si ce projet n'est pas réalisé, les ménages à bas revenus continueront à acheter les médicaments de rue. En effet, il n'y aura pas de gain c'est-à-dire il est égal à zéro. Par contre si ce projet existe, les ménages n'achèteront pas lés médicaments de rue, ils vont bénéficier des médicaments gratuitement, moyennant une cotisation de 450 Ar par mois, soit 5400 Ar par an.

Le gain est obtenu à partir de la différence entre le ne rien faire et la mise en place du projet soit 77866 -450 = 77416 Ar. Ce projet constituera un avantage économique pour les ménages à bas revenu pendant les périodes durant lesquelles les disponibilités monétaires sont les plus faibles (épuisement des aliments de base).

La sensibilisation dans le cadre de la mise en place du projet

La sensibilisation consiste à sensibiliser les élus, les autorités administratives, les leaders de la communauté des chefs CSB. Cela a pour avantage :

- L'implication des autorités (élus et représentants de l'ETAT) dans la mise en place du projet ;

- Le renforcement de la formation des médecins par les formateurs de l'IMRA pour la prescription et l'usage des produits Masy.

RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS

La lutte contre le marché parallèle ne nécessite pas seulement la répression des petits vendeurs, mais aussi La diminution de l'offre du marché informel, à travers un système d'amélioration des services dans les structures officielles. Il est donc nécessaire et urgent d'agir. Le gouvernement connait les mesures de base pour la lutte contre ce fléau : sensibiliser la population sur les risques encourus, promouvoir les génériques et réprimer les vendeurs.

La diminution de l'offre du marché informel devra s'accompagner d'une démarche synergique d'amélioration des services dans les structures officielles. L'intervention des responsables politiques doit être multisectorielle, en impliquant les ministères de la santé, de l'intérieur, de l'éducation etc.... L'intégration des médecines traditionnelles au pool des services reconnus (inscription des tradipraticiens sur une liste officielle, établissement d'une pharmacopée...) qui repose sur la mise en place des textes législatifs et réglementaires concernant la vente des plantes médicinales, la production et la commercialisation des médicaments à base de plante. Ensuite, l'appui aux systèmes de financement communautaire (micro finance, micro assurance, mutuelle de santé...) sont des actions complémentaires qui permettront des avancées notables dans l'adaptation mesurée de l'offre à la demande de médicaments.

CONCLUSION

La qualité des soins obtenue auprès du Marché Illicite de médicaments est très en dessous des exigences qui permettent une efficacité optimale c'est-à-dire une amélioration de l'état de santé. Les conséquences de l'anarchie des ventes de médicaments sur le marché illicite sont à la fois d'ordre sanitaire et économique. En termes de développement humain, l'apparition du marché parallèle est synonyme de régression puisque les coûts de traitement et les pertes de revenus liés à l'hospitalisation des ménages qui ont recours à ce marché (77866 Ar, 85,57% du revenu journalier des ménages) sont autant de composantes de cette régression.

Les résultats de notre étude nous ont permis de connaître que la mise en place d'une pharmacie communautaire villageoise indépendante des structures de distribution actuelles peut engendrer un gain de 77416 Ar soit 85,07% du revenu journalier des ménages.par rapport à l'option de ne rien faire.

Sur le plan de la faisabilité de ce projet, nous avons trouvé une VAN positive de 173563,8 Ar, ce qui montre que le projet est faisable. La cotisation annuelle de 120 membres soit 6480000 Ar, à raison de 450 Ar, par mois, par membre constitue le coût de fonctionnement du projet suivit d'une subvention de 1000000 Ar par an. Ces deux sommes font partie des recettes prévisionnelles du projet pour pouvoir supporter ses charges à savoir l'achat de médicaments le paiement des salariés soit 772200 Ar.

L'Avantage de l'utilisation de médicaments à base de plantes repose, sur le faite que ce sont des médicaments naturels, produits localement, par rapport aux médicaments importés dont le choix du fournisseur, reste douteux. Cela s'explique par le fait que certains fournisseurs retirent ou échangent leurs offres durant le processus d'appel d'offre. En effet, ils peuvent envoyer des médicaments qui ne répondent pas aux normes ou qui sont proches de la date de péremption, ne remplaçant plus les lots non conformes. Personne ne pourra garantir que

Conclusion

les médicaments fournis par les fournisseurs ne sont pas des contrefaçons car dans la plus par des cas, ce sont des entreprises de sous traitance qui produisent ces médicaments.

Par conséquent, les échantillons de médicaments pris au hasard dans des lots de médicaments, pendant le test peuvent prouver que ce sont de vrais médicaments, mais pour le reste des médicaments, personne ne peut pas garantir que tous ces lots de médicaments sont des vrais médicaments. Ce sont les usagers qui sont les victimes de ces médicaments.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

I-OUVRAGES GÉNÉRAUX

1. CREESE Andrew et PARKER David, Analyse des coûts dans les programmes de santé primaires, OMS p. 65

2. FASSIN D. 1985. Du clandestin à l'officine, les réseaux de vente illicite des médicaments au Sénégal, édition cahier d'études Africaines 98 XXV-2, P161-177

3. Lautier B. L'économie informelle dans le tiers monde. 2è éd. Paris : La Découverte, 2004 P.48

4. Le Hir A. Abrégés de pharmacie galénique .6 è Edition. Paris : Masson, 1991 p.128

5. Le Robert. 2è Edition. Paris : 1959

II - ARTICLES, DOCUMENTS PÉRIODIQUES

6. DIR INSTAT Toamasina document cadre : monographie de la Commune de Toamasina novembre 2008, p.8

7. Fassin D. Du clandestin à l'officieux : les réseaux de la vente illicite des médicaments au Sénégal. Cahier d'Etudes Africaines, 1989, P.35

8. FIGARO, Francine Noela, Entrevue avec auteur. Toamasina, Madagascar. 22 novembre 2006 p 30.

9. Fondation CHIRAC : Dossier de presse, l'appel de Cotonou contre les faux médicaments Cotonou octobre 2009, P 10

10. Ministère de la Santé. Document cadre de politique pharmaceutique nationale Antananarivo 2005, p.15

11. Organisation Mondial de la Santé / Bureau régional de l'Afrique. Guides pour la formulation, la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation des politiques pharmaceutiques nationales. Hararé, 2001, p.68

12. Organisation Mondial de la santé, PAME, le secteur pharmaceutique privé commercial au Maroc. Dynamisme de développement et effets sur l'accessibilité des médicaments. Who/DAP/97.1 Genève 1997 : P.15-56

13. Organisation Mondial de la Santé, UNICEF-FRANCE, Ministère de la coopération française. Groupe d'études épidémiologique et prophylactique (GEEP). Symposium international : Le médicament essentiel dans les pays en développement. Paris, 1987. P 30

14. Organisation Mondiale de la Santé. Le secteur pharmaceutique privé commercial en Afrique Genève, 1996 : P15-56

Références bibliographiques

15. SALAMA, direction commerciale. Présentation sommaire des activités de SALAMA. Août, 2008, P.12

16. Samba EM. Systèmes de santé en Afrique : Qu'est-ce qui s'est détraqué ? World

17. WHO Stratégie de l'OMS pour la médecine traditionnelle pour 2002-2005. Geneva, World Health Organization; 2002; WHO/EDM/TRM/2002, p.38

18. WHO.Promouvoir l'usage rationnel des médicaments, c'est sauver des vies et faire des économies. Geneva, World Health Organization; 2004 consulté le 23 août 2006, P.54

19. Yannick Jaffré : Pharmacies des villes, pharmacies «par terre». novembre 2008, p.49

III - COURS THÉORETIQUES

20. JULIEN Velontrasina, cours de droit de la santé et des malades Université de Toamasina, 2010

21. RAMANOHISOA Lalatiana Josvah cours du système de Santé et protection Sociale Université de Toamasina, 2010

22. RICHARD Blanche Nirina, cours de l'économie de la santé Université de Toamasina, 2010

IV - THÈSES ET MÉMOIRES

23. Blazy A. Médicaments non utilisés et aide humanitaire : évolution et état des lieux. Th D Pharm, Lyon; 2002 P 58

24. Carine Baxerres et Jean-Yves Le Hesran (note de recherche) ; le marché parallèle du médicament en milieu rural au Sénégal Les atouts d'une offre de soins populaire 2006, P.18

25. M. HAMEL Vincent La vente illicite de médicaments dans les pays en développement analyse de l'émergence d'un itinéraire thérapeutique à part entière, situé en parallèle du recours classique aux structures officielles de santé 2005, p 66

26. Millogo D J. Contribution à la rationalisation des prescriptions médicamenteuses dans la province du Kadiogo. Enquête sur les ordonnances dans cinq officines de la ville d'Ouagadougou. Thèses méd. Ouagadougou, 1989, p.45

37. Mme Dembélé Rokia Dembélé : Etude descriptive de la vente illicite des médicaments dans les marchés des communes de Kimparana, de Karaba et Kassorola Bamako au Mali 2005, p.48

28. Peter Olds Accès aux médicaments à Madagascar l'Etat, la Pharmacie, et l'Usager Toamasina 2005, P.20

ANNEXES

Annexe n°1 : les Missions et les produits de l'IMRA

I - Les Missions

1. La recherche sur les plantes médicinales et la médecine traditionnelle de Madagascar le but de connaissance scientifique, de découverte de médicaments de sauvegarde de la biodiversité et des espèces menacées ;

2. Développement de médicaments adaptés aux moyens économiques de la population et provenant de la médecine traditionnelle scientifique rénovée ;

3. contribution à l'amélioration de l'alimentation traditionnelle, recherches et mise en oeuvre de nouvelles ressources alimentaires ;

4. développement de recherche se rapportant à certains grands fléaux qui dévastent l'Afrique (paludisme, parasitoses intestinales, infection...) ;

5. Promotion de toutes les activités de formation scientifique, universitaire, technique et pratique pour des stagiaires nationaux et étrangers et pour le monde rural ;

6. Offre de prestations d'expertise dans le domaine de la médecine traditionnelle et des plantes médicinales et aromatiques (huiles essentielles) et dans le transfert de technologies ;

7. Contribution à la santé publique par la mise à la disposition de tous d'un centre médical avec un laboratoire d'analyses médicales.

II - Les produits

Une quarantaine de médicaments provenant des plantes de Madagascar a été mise au point à l'IMRA par le professeur Albert Rakoto Ratsimamanga et ses collaborateurs. Fruit d'une longue recherche, ils se caractérisent par leur efficacité, leur originalité et leur absence de toxicité.

Citons en quelques uns :

- le Madeglulcy (1^er antidiabétique d'origine végétale) ;

- le Madetussy (antitussif) ;

- le Madetoxyl (antitoxique, antiallergique, séquelles d'hépatite) ;

- le Madetony (tonique) ;

- le Masypagyl (gingitive, parodontose) ;

- le Tofa (antiulcéreux digestif, cicatrisant) ;

- le Kita (antihypertenseur) ;

- le Fanazava (diurétique) ;

- le Fanjatony (sédatif).

Annexe n° 2 : Enregistrement des adhésions au projet

Page de garde Intérieur de La page de garde

photo

Code bénéficiare

Adhérant

Pharmacie

Adresse

Télephone

Livret de membre

Nom de l'adhérant

Nom

Prénom

Sexe

Adresse

N° CIN

Date de naissance
Lieu de naissance

Nom de l'adhérant

Oct

Nov

Déc

Sept

Juil Août

Benéficiaire

photo

Code bénéficiare

Suivi des cotisations

Jan Fev

Mar

Avr

Mai

Jui

Nom

Prénom

Sexe

Adresse

N° CIN

Date de naissance
Lieu de naissance

Nom de l'adhérant

Annexe n° 3 : Représentation des arrondissements et parcelles Par districts sanitaires

Formations sanitairesArrondissements parcelles Populations par arrondissement
Formations sanitaires privées - CMS JIRAMA - Espace médical - CHD Soaniafara -CHD Clinique Mère Enfant Formations sanitaires parapubliques -CSB1 Maison Centrale	Ambodimanga	13/63-64, 31/22, 23/31, 31/11-12, 31/13-14, 31/21, 32/11, 32/12-13, 32/21-22, 32/23-24, 32/31-32, 32/41-42 et 32/43-44	7	2486

Anjoma

Formations sanitaires publiques CSBII dépô Analankininina Formations sanitaires privées - CSB2 Madarail - CSB2 CM Galana		23/21, 22/21, 23/24, 23/12, 22/23 22/22, 23/42, 23/41, 23/22, 23/25 23/43, 22/31, 22/32, 22/33, 23/44 22/11, 23/23, 22/12, 22/13, 23/45 et 23/11	28606
Formations	Ankirihiry 11/11, 11/12, 11/13, 11/14, 11/21 11/22, 11/23, 11/24, 11/31, 11/32 11/33, 11/41, 11/42, 11/43, 11/44 11/45, 11/45 bis, 11/46, 11/47 11/51, 11/52, 11/53, 11/54, 11/55 11/56, 11/57, 11/58, 11/59, 11/61 11/62, 12/21-22, 14/11, 14/12 14/21, 14/22, 14/31, 14/32 et 14/33			52816
sanitaires publiques
- CSBII Ankirihiry -CSBII Ambohijafy Formations
sanitaires privées
-Village des enfant SOS

- CSB2 Mianko

-CHD Marie Stopes

Formations sanitaires

confessionnelles

- CSB2 Infirmerie de

Garnison

-CSB2 SAF/FJKM

Formations sanitaires

parapubliques CSB2 Médecine

Préventive (Université)

	Tanambao v
Formations	12/14, 13/12,			12/11, 13/21,	12/12, 12/13, 13/11 13/22, 13/23-24
sanitaires publiques
- CSMI	13/31,			13/32,	13/33, 13/34, 13/35
						Annexes
-Dispensaire Urbain			13/36, 13/41-42, 13/43, 13/44			40931
Formations			13/45-46, 13/51-52, 13/53-54, 13/61
sanitaires privées			13/62, 13/71, 13/72, 13/73, 13/74
CSB2 FISA			13/75, 13/76, 13/81, 13/82-83
Tanamakoa			13/91, 13/92 et 13/93
- OMSI Toamasina
- SPAT Toamasina
- CSB2 Funhece
- Marie Stopes
-
		Morarano	21-11, 21-12, 21-13, 21-14, 21-15
			21-21, 21-22, 21-23, 21-24, 21-31
			21-32, 21-33, 21-41, 21-42, 21-43
			21-51, 21-52, 21-53, 21-54, 21-61			44192
			21-62, 21/63-64, 21-71, 21-72, 21

73 et 21-74

Source : DIR INSTAT Toamasina / DDSS-RGPH 2008

: DIR INSTAT Toamasina / DDSS-RGPH 2008

Annexe n° 4 : Représentation des arrondissements et parcelles par pharmacie

Pharmacies	Arrondissements		parcelles Population par arrondissement
P/cie du BAZAR BE P/cie SOA P/cie LAHADY P/cie JOYCIA P/cie EDNESS P/cie NAHASY	Ambodimanga		13/63-64, 31/22, 23/31, 31/11 12, 31/13-14, 31/21, 32/11, 32/12-13, 32/21-22, 32/23-24, 32/31-32, 32/41-42 et 32/43- 44		28 315
			23/21, 22/21, 23/24, 23/12,
P/cie MAHATSRA	Anjoma		22/23, 22/22, 23/42, 23/41,		32 572
P/cie Centrale de l'Est			23/22, 23/25, 23/43, 22/31,
P/cieNyAntsika			22/32, 22/33, 23/44, 22/11,
P/cieAndry			23/23, 22/12, 22/13, 23/45
			et 23/11
P/cie VALISOA
P/cie de L'EST			11/11, 11/12, 11/13, 11/14, 11/21,
P/cieSoavina			11/22, 11/23, 11/24, 11/31, 11/32,
			11/33, 11/41, 11/42, 11/43, 11/44,
	Ankirihiry		11/45, 11/45 bis, 11/46, 11/47,		60 139
			11/51, 11/52, 11/53, 11/54, 11/55,
			11/56, 11/57, 11/58, 11/59, 11/61,
			11/62, 12/21-22, 14/11, 14/12,
			14/21, 14/22, 14/31, 14/32 et 14/33
P/cie de L'EST P/cie ANJRA P/cie MAHATSRA P/cie		Tanambao v		12/14, 12/11, 12/12, 12/13, 13/11, 13/12, 13/21, 13/22, 13/23-24, 13/31, 13/32, 13/33, 13/34, 13/35, 13/36, 13/41-42, 13/43, 13/44, 13/45-46, 13/51-52, 13/53-54,		46	606
				13/61, 13/62, 13/71, 13/72, 13/73,
				13/74, 13/75, 13/76, 13/81, 13/82-
				83, 13/91, 13/92 et 13/93
				21-11, 21-12, 21-13, 21-14, 21-15,
P/cie VONJY				21-21, 21-22, 21-23, 21-24, 21-31,		50	319
		Morarano		21-32, 21-33, 21-41, 21-42, 21-43,
				21-51, 21-52, 21-53, 21-54, 21-61,
				21-62, 21/63-64, 21-71, 21-72, 21-

73 et 21-74

Sources : DIR INSTAT Toamasina / DDSS-RGPH 2007

Annexe n° 5 : Evolution de la population de la commune urbaine de Toamasina au milieu de l'année

Arrondissent / parcelles	2003		2004		2005		2006		2007
Total	191	412	197	729	204	248	210	986	217	951
Ambodimanga	24	867	25	688	26	535	27	410	28	315
Anjoma	28	606	29	550	30	524	31	531	32	572
Morarano	44	192	45	650	47	155	48	711	50	319
Tanambao V	40	931	42	282	43	676	45	117	46	606
Ankirihiry	52	816	54	559	56	358	58	217	60	139

Sources : DIR INSTAT Toamasina / DDSS-RGPH

Annexe n° 6 : Organisation et fonctionnement du système de santé malgache

Les institutions et le mécanisme de gestion du système de santé et les établissements de soins sont organisés selon un système à deux niveaux. Ces derniers peuvent être sommairement décrits comme suit, pour les institutions et les établissements de soins.

Les institutions

Niveau central :

Les services centraux de la Vice Primature Chargée de la Santé Publique sont regroupés autour du Cabinet du Vice Premier Ministre, du Secrétariat Général, des Organismes sous tutelle et rattachés, ainsi que des Directions et Services Centraux.

Niveau intermédiaire :

Il est constitué par les 22 Directions Régionales de Santé Publique et les 111 Services de District de Santé Publique (SSD). Le niveau régional a pour principale attribution d'apporter un appui technique aux districts sanitaires, dans la réalisation de leurs activités. Il coordonne et supervise la mise en oeuvre des plans d'actions des districts sanitaires, ainsi que planifie les besoins de la région. Une région comprend en moyenne 865.660 habitants.

Les établissements de soins

Les établissements de soins peuvent également être répartis en trois catégories essentielles : les Centres de Santé de Base (CSB) pour les premiers contacts, les centres de références de premier recours ou Centres Hospitaliers de District (CHD) et les centres de références de deuxième recours ou Centres Hospitaliers de Références Régionales et Centres Hospitaliers Universitaires (CHRR et CHU) pour les consultations externes de référence et les examens complémentaires, en vue de confirmer le diagnostic et la conduite à tenir, et pour les actes médicaux et chirurgicaux spécialisés des cas graves ou compliqués.

Les Centres de Santé de Base

Ces formations sanitaires sont tenues soit par des paramédicaux (CSB1), soit par des médecins (CSB2).Les CSB2 sont implantés en priorité au niveau des chefs lieux de commune. Ces CSB sont destinés aux prises en charge des cas simples et aux activités de

prévention. En tout, en 2008, la Vice Primature Chargée de la Santé Publique a recensé 3224 CSB fonctionnels dont 2501 publics.

Les centres de références de premier recours

Ce sont des centres hospitaliers installés en général au niveau des chefs lieu de district. Il en existe 2 types:

· Les CHD1 ou Centres Hospitaliers de District de niveau I (il existe 68 CHD1 dont 65 publics) qui assurent les références médicales provenant des CSB

· Les CHD2 ou Centres Hospitaliers de District de niveau II (il existe 53 CHD2 dont 22 publics) qui prennent en charge les références chirurgicales.

Les centres de référence de deuxième recours

Les centres de références de deuxième recours sont représentés par les 20 Centres Hospitaliers de Références Régionales (CHRR), les 2 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), et les 16 Etablissements Spécialisés (ES). Ce sont des établissements réservés aux consultations externes de référence et aux examens complémentaires, en vue de confirmer le diagnostic et la conduite à tenir, et aux actes médicaux et chirurgicaux spécialisés des cas graves ou compliqués.

Annexe n °7 : Questionnaire à adresser aux consommateurs des médicaments du marche parallèle en vue d'identifier les indications d'utilisation.

Date 10

N° de la fiche

Site d'enquêt : Ankirihiry Valpinson Tanambo V

Informations sur le consommateur

Nom et prénom du consommateur

01	Age du consommateur	] 0-10 ans] ] 10-20 ans] ] 20-30 ans] ] 30-40 ans] ] 40-50 ans] ] 50-60 ans]
02	Sexe du consommateur	Masculin Féminin
	Arrondissement du consommateur	Quartiers/parcelles Mangariftra Nord 11/11 1/12-14 Ankirihiry Nord 11/51 11/52-61 Ankirihiry Sud 11/21 11/22-24 Analakininina 12/21 12/22 Andranomadio 11/41 11/42-45 Mangarano I 11/46 Mangarano II Valpinso 14/21 Ambohijafy nord 14/31 Ambohijafy Sud 14/32 Ambolomadinika13/11 3/12 Tanamakoa 12/11 2/12-14
	Ankirihiry
04	Niveau d'instruction du consommateur	Analphabéte Primaire Secondaire Etude supérieur Autres
05	Profession du consommateur	Salarié non fonctionnaire Commerçant Artisant Agriculture Autres
6	Nombre d'enfant à charge	0 1 2-4 5-7 >7
7	Taille de la famille	Nombre de personne dans la famille s =

Informations sur les motifs qui poussent le consommateur à s'approvisionnement sur le marché illicite de médicaments

01	Quels sont les motifs qui vous ont poussé à acheter ce produit ?	Moins cher Pas d'argent pour s'approvisionner à la pharmacie difficulté à mobiliser de leur l'argent pour votre santé Achat au détail en fonction de l'argent que vous disposez chat en pleine course
02	Vous êtes- déjà rendus dans un CSB	Oui Nom
03	Si oui, comment trouvez- vous la qualité de ses services	Bonne Moyenne Mauvaise
4	Si non	rupture de stocks de médicaments fil d'attente pour la consultation Autres
05	Combien de minutes devez- vous dépenser pour rejoindre le CSB le plus proche de chez vous ?	]10-20 min] ]20-30 min] ] 30-40 min] ] 40-50 min] ] 50-60 min]
06	Combien de minutes devez- vous dépenser pour rejoindre la pharmacie la plus proche de chez vous ?	]5-15 min] ]15-25 min] ] 25-35 min] ] 35-55 min]

Information sur les groupes thérapeutiques les plus demandés

01	Quel médicaments que venez vous d'acheter ?	Amoxicilline 250 mg gélule Ampicilline 500 mg gélule Furosémide 40 mg comprimé Métronidazole 250 mg comprimé Paracétamol effervescent Indométacine 25 mg gélule Chlorophiniramine 4 mg Ibuprofène 200 mg comprimé Vitamine C 500 mg comprimé Teclofenac
02	Quand prenez vous ces médicaments ?	Fièvre Maux de tête Toux Carie dentaire Diarrhée Douleurs articulaires Affection de la peau
03	Avez-vous choisi ce médicament pour le traitement ?	Oui Non
04	Si oui
05	Si non	Est ce le choix du vendeur ? Quelles indications vous a t-il donné ? Quelles contre indication vous a t-il donné ?
06	Quand vous êtes malade et que vous prenez ces produits, est-il arrivé que le mal persiste ?	Non Oui Souvent Pas du tout
07	Avez-vous déjà cherché à voir si vous avez mal après la prise de ces produits?	Oui Non
08	Si oui, lieu du mal	Le coeur Le ventre La tête Autres
09	votre point de vue général sur les risques de santé liés à l'utilisation de ces médicaments	Pas de risque Quelques risques Ne sait pas

Informations sur l'analyse économique des risques de santé liés à l'utilisation des médicaments
vendus sur le marché informel

a) pour le déplacement, en cas d'une complication nécessitant une réadmission à l'Accueil, Triage et Urgence (ATU)

01	Quel moyen avez vous utilisé pour venir à l'ATU ?	À pied ÀVéhicule
02	Si par véhicule	Voiture familliale
		Taxi cyclo-pousse
03	combien avez-vous payé ?	] 500-1000]
	cyclo-pousse	] 1500-2000]
		] 3000-3500]
	taxi	] 3500-4000]
		] 4500-5000]

b) Concernant l'hospitalisation à l'ATU

	Date d'entrée à l'ATU 10	Date de sortie/ré-hospitalisation à la médecine 34 du CHU 10
04	Quel était votre cas en arrivant à l'ATU hospitalisation forfaitaire	Cas grave Cas compliqué
	54.000 Ar maximum 3 jours pour les deux cas

C) concernant le traitement à l'ATU

05

Quels sont les soins que vous avez reçus durant l'hospitalisation

Lavage gastrique Analyse Radio

c1) depésensesrélativesaux soins pendant l'hospitalisation à l'ATU

06	les médicaments que vous avez achetés vous reviennent à combien ?	Montant
07	Avez-vous eu d'autres dépenses	Oui Non
08	Si oui, préciser	D1
		D2
		D3
		D5
09	Quel est le montant ?	D1 :	Ar	D2 :	D3 :	Ar
		D4 :	Ar	D4

d) Concernant la ré-hospitalisation à la Médecine 34 du CHU

Date d'entrée date de sortie

2010 2010

01	Quel sont les soins que	Lavage gastrique
	vous avez reçus durant	Analyse
	l'hospitalisation ?	Radio
02	les médicaments que vous avez achetés vous reviennent à combien ?	Montant

e) autres dépenses durant l'hospitalisation à la Médecine 34 du CHU

03	Avez-vous eu d'autres dépenses	Oui Nom
04	Si oui préciser	D1
		D2
		D3
		D5
05	Quel est le montant ?	D1 : D4 :	Ar Ar	D2 : D4	D3 :	Ar

Annexe n° 8 : Questionnaire à adresser aux vendeurs de médicaments du marché parallèle en vue d'établir le profil de la vente.

Date 10

N° de la fiche

Site d'enquêta : Ankirihiry Valpinson Tanambo V

Informations sur le vendeur

Nom et prénom du vendeur

01	Age du vendeur	] 15-20 ans] ] 20-25 ans] ] 25-30 ans] ] 35-40 ans]
02	Sexe du vendeur	Masculin Féminin
03	Niveau d'instruction du vndeur	Primaire Secondaire Aucun n'est étude
04	Ancienneté du vendeur	]1-6 mois] ]6-12 mois] ]12- mois plus]
05	Situation matrimoniale des vendeurs	Célibataire Marié Veuf Divorcé
06	Nombre d'enfant à charge	0 1 2-4 5-7 >7
07	Taille de la famille	Nombre de personnes dans la famille =

Information sur la vente de médicaments de rue

01	Avez-vous une autre activité associée à la vente de médicaments ?	Oui Non
02	Ces produits vous appartiennent ils ou à quelqu'un d'autre ?	Oui Non
03	Quel sont les types de médicaments que vous vendez ?	Amoxicilline 250 mg gélule Ampicilline 500 mg gélule Furosémide 40 mg comprimé Métronidazole 250 mg comprimé Paracétamol effervescent Indométacine 25 mg gélule Chlorophiniramine 4 mg Ibuprofène 200 mg comprimé Vitamine C 500 mg comprimé Teclofenac
04	Quels sont les médicaments les plus demandés	Amoxicilline 250 mg gélule Ampicilline 500 mg gélule Furosémide 40 mg comprimé Métronidazole 250 mg comprimé Paracétamol effervescent
		Indométacine 25 mg gélule Chlorophiniramine 4 mg Ibuprofène 200 mg comprimé Vitamine C 500 mg comprimé Teclofenac
05	Quels sont les modalités de la vente ?	A crédit A l'unité En gros
	Connaissez-vous les indications de vos produits	Oui Nom
06	Si oui, lesquelles ?	Fièvre Maux de tête Toux Carie dentaire Diarrhée Douleurs articulaires Affection de la peau
07	Quels sont les contres indications de ces Produits ?	Femme enceinte Nouveau né Enfant moins de 8 huit ans
08	Comment les vendrez-vous	Par conseil a la demande du client
09	Si par conseil	Type de médicaments
10	Quelles sont les posologies appropriées ?	1-2 comprimés 2-4 comprimés 4-6 comprimés
11	avez-vous déjà été interpellé par un client, suite à un problème lié à la prise de ces produits ?	Oui Non Une fois Plus d'une fois Jamais
12	Est-ce que les clients ont déjà eu des problèmes, suite aux indications thérapeutiques que vous leur les avez données ?	Oui Non
13	Si oui	Plainte Inneficacité Autres

Annexe n° 9: Informations sur la disponibilité à payer

01		Parmi ces groupes thérapeutiques lequel utilisez vous si vous êtes malades ?		Antibiotiques AntalgiqueS Anti-inflammatoire		Antibiotiques
						Ampicilline Antibiomasy Antalgique
						Masy PRAONA Paracétamol Anti-inflammatoire
						Odykybo
						Amoxicilline
02	Quel montant êtes-vous prêt à payer pour l'obtenir ?		Antibiotiques
			2500 Masy 1500 PhaGecoms 1500Pharmacie d'officine Antalgique
			600 Masy 4800 PhaGecoms 4850 pharmacies d'officine Anti-inflammatoire
			1500 Masy 3100 Phagecoms 3200 pharmacies
03	Avec une pharmacie qui
	tiendra compte votre		< 2000
	disponibilité, combien d'ariaryêst êtes-vous prêt à cotiser mensuellement pour obtenir ce médicament ?		> 2000

LISTE DES ILLUSTRATIONS

I-LISTE DES TABLEAUX

Tableau n° I : Répartitions des facteurs et variables qui influencent le consommateur à

s'approvisionner sur le MP 35

Tableau n° II : Répartition des vendeurs de médicaments de rue par tranche d'âge 38

Tableau n° III : Répartition des vendeurs selon leur sexe 39

Tableau n° IV : Répartition des vendeurs de médicaments en fonction de leur niveau

d'instruction 39

Tableau n° V : Ancienneté dans la vente de médicaments 40

Tableau n° VI : Situation matrimoniale du vendeur 40

Tableau n° VII: Nombre d'enfants à Charge 40

Tableau n° VIII : Répartition des vendeurs selon leurs activités professionnelles associées

41

Tableau n° IX : Statut des vendeurs 41

Tableau n° X : Répartition des vendeurs en fonction des points de vente 42

Tableau n° XI : Représentation de quelques produits vendus sur le marché informel 42

Tableau n° XII : Répartition de médicaments recensés dans les groupes thérapeutiques 42

Tableau n° XIII : Répartition des groupes thérapeutiques les plus demandés 43

Tableau n° XIV : Répartition des consommateurs de médicaments de rue par tranche d'âge

43

Tableau n° XV : Répartition des acheteurs de médicaments par sexe 44

Tableau n° XVI : Répartition des consommateurs en fonction de leur arrondissement et de

leur parcelle 45
Tableau n° XVII : Répartition des consommateurs de médicaments en fonction du niveau

d'instruction 45 Tableau n° XVIII : Répartition des consommateurs selon leurs activités professionnelles45 Tableau n° XIX : Répartition des membres des familles des consommateurs selon leurs

activités professionnelles 46
Tableau n° XX : Répartition des consommateurs de médicaments selon les zones d'accès

46

Tableau n° XXI : Motifs de l'achat par le consommateur de médicaments de rue 47

Tableau n° XXII : Les effectifs observés selon les modes d'acquissions 47

Tableau n° XXIII : Les effectifs théoriques en fonction des modes d'acquisition 47

Tableau n° XXIV : Détermination de l'indicateur des écarts 48

Tableau n° XXV : Distance en minute qui sépare le domicile du consommateur et le CSB le plus proche 49
Tableau n° XXVI : Répartition des consommateurs qui se sont se présentés dans une CSB

dans une CSB ou non 49

Tableau n° XXVII : Qualité du service dans les CSB publics 49

Tableau n° XXVIII : Durée en minute que le consommateur doit effectuer pour aller à la pharmacie la plus proche 50
Tableau n° XXIX : Répartition des médicaments en fonction des posologies et des

indications proposées par le vendeur 51

Tableau n° XXX : Répartition des contre indications données par les vendeurs 51

Tableau n°XXXI : Différents coûts triés par catégorie itinéraires thérapeutiques 52

Tableau n°XXXII : Répartition des différents coûts moyens des groupes itinéraires thérapeutiques 52
Tableaux n° XXXIII : Comparaison des prix phaGeCom, officine, et M.P par plaquette en

Ariary 53

Tableau n XXXIV : Répartition des patients à l'ATU selon leur cas 54

Tableau n° XXXV : Répartition des coûts directs en Ariary engagés par les consommateurs pour se rendre à l'ATU. 54
Tableau n° XXXVI : Le coût de traitement en Ariary d'une intoxication médicamenteuse à

l'ATU 55

Tableau n° XXXVII: Répartition du temps perdu par les patients salariés rémunérés 56

Tableau n° XXXVIII : Répartition des revenus journaliers des patients hospitalisés à

l'ATU 56
Tableau n° XXXIX: Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des patients

hospitalisés à l'ATU 57
Tableau n° XL: Répartition des revenus journaliers des membres de famille hospitalisés à

l'ATU 57

Tableau n° XLI : les couts d'opportunité liés à l'hospitalisation à l'ATU 58

Tableau n° XLII : Répartition du temps perdu par les patients ré hospitalisés à la médecine

34 58
Tableau n° XLIII : Répartition du revenu journalier, par jour et par heure des patients ré-

hospitalisés à la médecine 34, par jour et par heure 59
Tableau n° XLIV : Coûts d'opportunité pour les patients ré hospitalisé à la médecine 3459

Tableau n° XLV : Le temps perdu par les garde malades non salariés à l'ATU 59

Tableau n° XLVI : Répartition des revenus journaliers des gardes malades selon leur catégorie sociale 60

Tableau n° XLVII : Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des gardes

malades à l'ATU 60

Tableau n° XLVIII : Coût d'opportunité pour les gardes malades à l'ATU 60

Tableau n° XLIX : . Répartition de temps perdu par les gardes malades de la médecine 34

61
Tableau n° L : Répartition des revenus journaliers des gardes malades selon leur catégorie

sociale 61
Tableau n° LI : Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des gardes malades

à la médecine 34 61
Tableau n° LII : Coût d'opportunité pour les gardes malades hospitalisés à la médecine 34

par jour et par heure 61

Tableau n° LIII : Répartition des coûts des médicaments 62

Tableau n° LIV : Répartitions de la prise en charge de médicaments 62

Tableau n° LV : Répartition de coût de traitement selon le cas 63

Tableau n° LVI : Répartition en pourcentage du coût de traitement d'une intoxication par

rapport au revenu journalier des ménages 63
Tableau n° LVII : Statistique descriptive de la DAP pour la mise en place d'une pharmacie

communautaire Villageoise 64
Tableau n° LVIII : Répartition de groupe thérapeutique de trois distributeurs, en fonction

du pourcentage des répondants 64

Tableau n° LIX : Répartition des ménages selon leur consentement à cotiser 65

Tableau n° LXX : Matériels Informatiques et de Bureau 67

Tableau n° LXXI : Récapitulation des coûts des investissements 67

Tableau n° LXXII : Tableau des amortissements annuels 68

Tableau n° LXXIII : Tableau des amortissements pour les cinq ans 68

Tableau n° LXXIV : Bilan d'ouverture 69

Tableau n° LXXV : Le plan de financement 70

Tableau n° LXXVI : Répartition des groupes thérapeutiques destinés au démarrage du

projet 71

Tableau n° LXXVII : Les charges de personnel 72

Tableau n° LXXVIII: Tableau des recettes prévisionnelles pour les cinq ans 72

Tableau n° LXXIX : Tableau récapitulatif des fournitures de bureau 73

Tableau n° LXXX : Tableau récapitulatif du coût de fonctionnement du projet 73

Tableau n° LXXXI : Plan de trésorerie 73

Tableau n° LXXXII. : Les comptes de résultat prévisionnel par nature pour cinq ans 74

Tableau n°LXXXIII : Bilan prévisionnel année N 75

Tableau n° LXXXIV : Calcul des flux net de trésorerie 76

Tableau n° LXXXV: Délai de Récupération du capital investi 76

Tableau n° LXXXVI : Calcul du cash-flow actualisé 77

Tableau n°: LXXXVII calcul du TRI 77

II-LISTE DES FIGURES

Figure n° 1 : Circuit de distribution des médicaments 26

Figure n° 2 : Principaux réseaux d'approvisionnement du marché parallèle des

médicaments à Toamasina 27

Figure n° 3 : Pyramide représentant le circuit du Médicament dans le Marché Informel 28

Figure n°4 : Présentation des deux options 37

Figure n° 5 : Répartition des vendeurs par tranche d'âge 39

Figure n° 6 : Répartition des consommateurs de médicaments de rue par tranche d'âge 44

Figure n° 7 : Durée en minute que le consommateur doit effectuer pour se présenter dans

une officine la plus proche de chez lui 50

Figure n° 8 : Répartition des acheteurs de médicaments selon le niveau d'étude 84

Figure n° 9 : Qualité des services dans les CSB publics, selon la version des

consommateurs de médicaments de rue 87

Figure n° 10 : Différents coûts moyens triés par catégories itinéraire thérapeutiques 89

TABLE DES MATIÈRES

SOMMAIRE 4

REMERCIEMENTS 5

I-INTRODUCTION 11

I.1. L'OBJECTIF GENERAL 14

I.2. LES OBJECTIFS SPECIFIQUES 14

I.3. LA PROBLEMATIQUE 15

I.4. LES HYPOTHESES 15

II.1. MATERIEL DE L'ETUDE 17

II.1.1. Les caractéristiques générales de la zone d'étude 17

II.1.1.2. Présentation générale de l'arrondissement d'Ankirihiry 17

II.1.1.3. Situation sociodémographiques de l'arrondissement d'Ankirihry 17

II-MATÉRIEL ET MÉTHODES 17

II.1.1.4. Les activités économiques 18

II.1.1.5. Données sur les formations sanitaires 18

II.1.5.2. Situation pharmaceutique actuelle 19

II.1.2. Cadre de l'étude 19

II.1.2.1. Définition du médicament 20

II.1.2.1.1. Médicaments Essentiels et Génériques 20

II.1.2.1.1. Définitions du médicament générique et du médicament essentiel 20

II.1.2.1.2. Les médicaments génériques 21
II.1.2.1.2.1. Avantages et problèmes éventuels posés par les médicaments essentiels

sous nom générique 21

II.1.2.2. Le circuit licite de médicament 22

II.1.2.2.1. La politique Pharmaceutique Nationale(P.P.N) 22

II.1.2.2.1.1. Définition de la PPN 22

II.1.2.2.1.2. Direction de la Gestion des Intrants de santé, du Laboratoire et de la

Médecine Traditionnelle (DGILMT) 23

II.1.2.2.2. Situation actuelle du secteur pharmaceutique 23

II.1.2.2.3. Le secteur pharmaceutique public 23

II.1.2.2.3.1. Procédure de mise sur le marché malgache des médicaments 24

II.1.2.2.4. Approvisionnement en médicament 25

II.1.2.2.5. Circuit de distribution 25

II.1.2.2.5.1. Distribution publique 25

II.1.2.3. Les faux médicaments 26

II.1.2.3.1. Le circuit illicite de médicaments 26

II.1.2.3.1.1. Définition du Marché Parallèle (informel) 26

II.1.2.3.1.2. Circuit de distribution des médicaments illicites 28

II.1.2.3.1.3. Limites du marché parallèle (informel) 28

II.1.2.3.1.4. Les médicaments disponibles sur le marché informel 29

II.1.4. Type d'étude' 29

II.1.5. Lieu de l'étude 29

II.1.6. Populations d'étude 29

II.1.6. Définitions opérationnelles 29

II.1.7. Limite de l'étude 30

II.1.7. Considérations éthiques 30

II.1.8. Calendrier 30

II.2. Méthodologie d'approche 30

II.2.1. Descriptions de la méthode d'observation 31

II.2.2. LE CHOIX DE LA METHODE DE RECUEIL DES DONNEES 31

II.2.2.1. La méthode qualitative 31

II.2.2.2. La Méthode quantitative 32

II.2.3. Le traitement des données 32

II.2.4. L'échantillonnage 33

II.2.5. Les critères d'inclusion et d'exclusion 33

II.2.5.1. les critères d'inclusion 33

II.2.5.2. Les critères d'exclusion 33

II.2.6. Les variables étudiées 34

II.2.7. Point de vue de l'étude 35

II.2.8. LES CRITERES D'APPRECIATION ET DE JUGEMENT 36

II.2.8.1. Les critères d'appréciation 36

II.2.8.2. Les critères de jugement 36

II.2.9. L'évaluation économique 36

III.1. STATISTIQUE DESCRIPTIVE DES CARACTERISTIQUES SOCIO-ECONOMIQUES DE LA POPULATION D'ETUDE 38

III.1.1. Caractéristiques socio-économiques des vendeurs 38

III.1.1.1. Répartition des vendeurs de médicaments en fonction de l'âge 38

III-RÉSULTATS 38

III.1.1.2. Sexe des vendeurs 39

III.1.1.3. Répartition des vendeurs selon leur niveau d'instruction 39

III.1.1.4. Ancienneté dans la vente de médicaments 40

III.1.1.5. Situation matrimoniale du vendeur 40

III.1.1.6. Nombre d'enfants à charge pour les vendeurs 40

III.1.1.7. Activités professionnelles associées 41

III.1.1.8. Statut des vendeurs 41

III.2. REPARTITION DES VENDEURS EN FONCTION DES SITES D'ENQUETE 41

III.3 . CARACTERISTIQUES DE LA VENTE 42

III.3.1. Types de médicaments destinés à la vente 42

III.3.2. Le groupe thérapeutique le plus demandé par les consommateurs 43

III.4. CARACTERISTIQUES SOCIO-ECONOMIQUES DES CONSOMMATEURS DE MEDICAMENTS DE

RUE 43

III.4.1. Répartition des acheteurs de médicaments par tranche d'âge 43

III.4.2. Sexe des consommateurs 44

III.4.3. Répartition des consommateurs selon leur arrondissement et parcelle 44

III.4.4. Répartition des consommateurs de médicaments en fonction du niveau

d'instruction 45

III.4.5. Zone d'accès aux médicaments 46

III.4.6. Motifs de l'achat par le consommateur de médicaments de rue 46

III.4.6.1. Facteurs économiques 46

III.4.6.2. Le lien entre le recours aux médicaments de rue par les consommateurs et ses

revenus journaliers 47

III.4.6.3. Facteur géographique 48

III.4.6.3.1. Durée en minute pour allez dans un CSB le plus proche 48

III.4.6.3.2. Consultation dans les CSB publics 49

III.4.6.3.4. Qualité du service dans les CSB publics 49

III.4.6.3.5. Distance en minute pour aller à la pharmacie la plus proche 50

III.4.6.4. Conseil d'un vendeur pour un traitement correct 50

III.4.6.4.1. Répartition des contre indications données par les vendeurs 51

III.5. ANALYSE DES COUTS LIES AU TRAITEMENT D'UNE INTOXICATION MEDICAMENTEUSE AU

CHU DE TOAMASINA 51

III.5.1. L'automédication moderne 52

III.5.1.1. Les différents coûts moyens des groupes itinéraires thérapeutiques 52

III.5.2. Prix de cession des médicaments de la rue 53

III.5.2.1. L'intoxication médicamenteuse 53

III.5.2.1.1. La toxicité 53

III.5.2.1.1.1. Définition 53

III.5.2.1.2. Le coût de transport pour rejoindre l'ATU 54

III.5.2.1.3. Coût d'opportunité lié au traitement d'une intoxication médicamenteuse

pour les deux cas 55

II.5 .2.1.3.1. Définition 55

III.5.2.1.3.2. Concernant les malades salariés hospitalisés à l'ATU 56

III.5.2.1.3.3. Distribution des patients selon leur revenu journalier 56

III.5.2.1.3.4. Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des patients

hospitalisés à l'ATU 57

II.5.2.1.3.5. Distribution du revenu journalier des membres de famille 57

III.5.2.1.3.6 Les coûts d'opportunité pour les patients hospitalisés à l'ATU 57

III.5.2.1.3.7. Répartition du revenu journalier des patients ré-hospitalisés à la

médecine 34, par jour et par heure 58

III.5 .2.1.3.8. Coût d'opportunité pour Les gardes malades non salariés 59

III.5.2.1.3.9. Revenus journaliers des gardes malades à l'ATU 60

III.5.2.1.4. Répartition des revenus journaliers par jour et par heure de garde malades à

l'ATU 60

III.5 .2.1.4.1. Revenus journaliers des gardes malades à la médecine 34 61

III.5.2.1.4.2. Répartition des revenus journaliers par jour et par heure des gardes malades à la médecine 34 61
III.5.2.1.4.3. Les dépenses en médicaments pour les patients ré-hospitalisés à la

médecine 34 du CHU 62

III.5.2.1.4.4. Prise en charge des coûts des médicaments 62

III.5.2.1.4.5. Répartition des coûts de traitement selon le cas 62

III.5.2.1.4.6. Répartition en pourcentage des coûts de traitement d'une intoxication,

par rapport au revenu journalier des ménages 63

III.5.3. Résultats en ce qui concerne la prédisposion à payer des ménages 63

III.5.4. Consentement à cotiser 65

III.5.5. Analyse financière pour la mise en place du projet 66

III.5.5.1. Le coût des investissements 66

III.5.5.1.1. La nature et le coût des investissements 66

III.5.5.1.2. Récapitulation des investissements 67

III.5.5.2. Les coûts de fonctionnements 67

III.5.5.3. Le bilan d'ouverture 69

III.5.5.4. Le plan de financement 69

III.5.5.5. Étude de rentabilité 70

II.5.5.5.1. Acquisition de médicaments provenant de l'IMRA 70

III.5.5.5.2. Charge de personnel 72

III.5.5.5.3. Les recettes prévisionnelles pour cinq ans 72

III.5.5.6. Le fonds déroulement 72

III.5.5.6.1. les fournitures de bureau 72

III.5.5.7. Le plan de trésorerie 73

III.5.5.7.1. Étude de faisabilité 74

III.5.5.7.1.1. Les comptes de résultat prévisionnel 74

III.5.5.7.2. Le bilan prévisionnel 74

III.5.5.8. Évaluation financière 75

III.5.5.8.1. Les flux nets de trésorerie 75

III.5.5.8.2. Les techniques d'actualisation 76

III.5.5 .8.2.1. Le Délai de récupération du capital investi 76

III.5.5.8.2.2. La Valeur Actuelle Nette (VAN) 76

III.5.5.8.2.3. le Taux de Rentabilité Interne (TRI) 77

III.6. ANALYSE COUT BENEFICE (ACB) DE LA MISE EN PLACE DE CE PROJET 78

IV.1. ANALYSE SUR LE MATERIEL DE L'ETUDE 80

IV.1.1 Les caractéristiques de la vente 80

IV.1.2.Les groupes thérapeutiques les plus demandés 80

IV.1.3. Les lieux de vente 80

IV-DISCUSSIONS 80

IV.1.4. Provenance de médicaments de médicaments de rue 82

IV.1.5. Modalité de vente des médicaments de rue 82

IV.1.5.1. La vente à l'unité 83

IV.1.5.2. La logique commerciale des vendeurs 83

IV.1.5.3. Le marché parallèle et la pauvreté : un problème d'équité 84

IV.1.6. Les facteurs qui incitent le malade à s'éloigner des structures officielles 85

IV.1.6.1. La Proximité culturelle et sociale 85

IV.1.6.2. L'accessibilité géographique 85

IV.1.6.3. L'accessibilité financière 86

IV.1.6.4. Qualité des services du vendeur 86

IV.1.6.5. Qualité des services dans les CSB 87

IV.1.6.5.1. Un cadre d'action moins large 88

IV.1.6.6. Les soins obtenus sur le marché parallèle 88

IV.1.6.6.1. Les différentes catégories itinéraires thérapeutiques 88

IV.1.6.6.2. L'échec thérapeutique 89

IV.1.6.6.2.1. L'intoxication médicamenteuse 89

IV.2. RESULTAT SE RAPPORTANT AUX COUTS LIES AU TRAITEMENT D'UNE INTOXICATION MEDICAMENTEUSE A L'ATU ET A LA MEDECINE 34 DU CHU DE TOAMASINA 90

IV.2.1. Le coût de transport pour rejoindre l'ATU 90

IV.2 .2. Le coût de traitement à l'ATU 90

IV.3. RESULTATS SUR LA PREDISPOSITION A PAYER 91

IV.3.1. Consentement à cotiser (CAC) 92

IV.4. ANALYSE FINANCIERE POUR LA MISE EN PLACE DE CE PROJET 92

IV.4 .1 Analyse de la faisabilité du projet 92

IV.4 .2. Évaluation du projet 93

IV.4.3. Évaluation de bénéfice du projet 93

RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS 95

CONCLUSION 96

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 98

ANNEXES 100

LISTE DES ILLUSTRATIONS 115

MOHAMED TOIHIR Mdahoma

Analyse économique des risque de santé liés à l'utilisation des médicaments vendus sur le

marché informel « cas de la Commune Urbaine de Toamasina »

RÉSUMÉ

La vente illicite de médicaments constitue un véritable phénomène de société. Les facteurs qui incitent le ménage à s'écarter du circuit officiel du médicament sont nombreux (prix, pénurie, éloignement...). Malheureusement, les dépenses de santé concédées par les ménages qui ont recours à ce marché ne permettent pas d'obtenir une amélioration optimale de leur santé (qualité aléatoire et usage irrationnel des médicaments). Le coût immédiat du traitement est plus faible, mais les rechutes à moyen ou à long terme occasionnent des dépenses supplémentaires. L'échec thérapeutique et les intoxications sont autant de conséquences désastreuses du marché parallèle, à cause des journées passés à l'hôpital et ne pas travailler. Les journées de salaire perdues et les coûts de traitement des intoxications, 77866 Ar, soit 85,87% du revenu journalier des ménages rendent la situation économique encore plus difficile. L'inefficacité des soins obtenus sur le marché illicite agit comme un facteur de la pauvreté ou plutôt de la paupérisation des ménages. Pour apporter un élément de réponse à cette question, il est intéressant de s'intéresser aux modalités de vente qui agissent directement sur le coût d'achat des médicaments à savoir la vente à l'unité. Cette facilité d'achat est un atout de poids puisqu'elle a un effet direct sur les volumes financiers mobilisés par les ménages. L'adaptation mesurée de l'offre à la demande et vers une plus grande équité dans l'accès aux soins de santé nécessite la mise en place d'une pharmacie communautaire villageoise, indépendante des structures de distribution actuelles, orientée prioritairement vers les médicaments provenant de la médecine traditionnelle scientifique rénovée << cas des produits Masy ». l'accès à cette pharmacie, moyennant une cotisation mensuelle de 450 Ar par mois permettra aux ménages d'économiser 77416 Ar, soit 85,07% de leurs revenus journaliers, et constituera une action de renforcement vers une santé << pour tous ».

MOTS CLÉS Marché Illicite de médicaments

Pharmacie communautaire villageoise Produits Masy

Revenus journaliers des ménages Analyse Coût Bénéfice