CHAPITRE I : REVUE CRITIQUE DE LA
LITTERATURE
Si la nécessité de l'évaluation est
largement partagée, sa mise en oeuvre en pratique reste marginale,
notamment dans le secteur de la santé car très complexe.
Philippe Lefèvre, dans le rapport annuel
d'activités du centre de santé d'Evry (2011), résumait la
situation comme suit :
" Notre Centre de santé fonctionne depuis 20 ans ;
on nous demande de plus en plus à quoi il sert Or, comment
l'évaluer, comment évaluer le travail fourni depuis tout ce temps
? Et l'évaluer en fonction de quoi ? Un de nos objectifs est
d'améliorer la santé de la population. Comment évaluer
cela ? "
Dans une démarche de type communautaire, le programme
s'inscrit toujours dans un environnement global, soumis à
différents déterminants, sociaux, économiques,
urbanistiques, culturels ; L'évaluation de l'activité aura besoin
de données relatives à ces déterminants. Cela nous
amène à dire que toute évaluation de programme de
santé communautaire obéit donc à des techniques qui
relèvent de disciplines diverses : santé publique, sociologie et
anthropologie en d'autres termes utilise la méthode sociologique.
Michel DEMARTEAU, dans Evaluation des
pratiques communautaires dans les quartiers en santé, Education
Santé, esquisse les caractéristiques d'une évaluation
adaptée à une démarche de type communautaire. L'auteur
constate tout d'abord l'inadéquation du modèle
d'évaluation purement " expérimentaliste " ou méthode
expérimentale, qui simplifie l'environnement en une série de
variables facilement comparables, mesurables. Ce modèle quantitatif
néglige les enjeux sociaux et la participation. Dans le schéma "
production de connaissances - analyse - décision ", une
évaluation spécifique aux pratiques communautaires doit donc
être, avant tout, attentive à la participation de la
communauté au processus, à l'analyse des résultats et
à l'usage de ceux-ci.
C'est dans ce même sens que Patton
postulait en disant ; « qu'une évaluation est d'autant plus
utilisée que les utilisateurs potentiels sont impliqués de
manière personnelle, précoce et fréquente dans tout le
processus d'évaluation. »
Pour ce faire, il faut :
· identifier et organiser les utilisateurs de
l'évaluation.
· identifier leurs questions d'évaluation.
· sélectionner des méthodes pour produire des
informations utiles
· organiser la participation à l'analyse et à
l'interprétation
· négocier la diffusion et l'utilisation.
Par contre, Alain DECCACHE, professeur
à l'UCL dans ; Evaluer la qualité et l'efficacité de
la promotion de la santé : approches et méthodes de santé
publique et de sciences humaines, article paru dans Promotion & Education,
volume IV, 1997 rappelle notamment que : "Evaluer un
MOTHO Valentin, Mémoire de fin de cycle, ESEA 2012 Page
4
programme de santé communautaire ne se limitait
plus à l'atteinte des résultats fondées sur des chiffres
mais à évaluer la performance de ses activités en d'autres
termes prendre des décisions d'amélioration pouvant lui permettre
d'assurer le suivi de celles-ci."
PAME Patricia, Evaluation et promotion de la
santé - Etat de la question à travers la littérature
internationale, article extrait de Education santé, n° 102,
novembre 1995.
L'auteur, médecin de santé communautaire,
prône le dépassement des méthodes d'évaluation
traditionnelles, fondées sur les notions de quantité, au profit
d'évaluations plus qualitatives qui font appel à une large
participation de la communauté.
Cécile FOURNIER, Médecin de
santé publique, chargée d'expertise en promotion de la
santé, Institut national de prévention et d'éducation pour
la santé (INPES), affirmait que la question de la qualité se
trouve en effet au « coeur » de l'évaluation de processus,
jugée aujourd'hui indispensable en ce qu'elle permet de «
comprendre » ce qui sous-tend fondamentalement l'efficacité et donc
la qualité d'un programme de santé. La problématique de la
qualité d'un programme se trouve également au fondement de toute
stratégie de développement des activités
correspondantes.
Toutefois, il faut souligner que l'évaluation d'un
programme de santé fondée sur la qualité présente
des limites ; subjectivité de l'évaluateur, la fiabilité
des résultats, la viabilité de la mesure (erreur
d'échantillonnage) et la focalisation sur un seul centre
d'intérêt.
A la différence de CHAUVIN F., BRIXI O.,
ROUSILLE B., « Du bon usage de la communication en éducation pour
la santé», Séminaire international, Château de
BIERVILLE (Essonne), 16 et 17 décembre 1996, éd. CFES, 1998, 290
p. qui précisent que si l'on possède un certain nombre
de référentiels qui permettent de dire si une campagne a
été efficace, cela devient beaucoup plus compliqué
dès qu'on s'intéresse aux buts ultimes de la campagne
(résultats). Pour eux, aucune de ces deux approches n'est meilleure que
l'autre : les différentes méthodes sont indiquées pour
différentes situations. Il est donc préférable
d'identifier et d'organiser les preneurs de décision et utilisateurs de
l'information produite par l'évaluation pour définir
à partir de leurs besoins la ou les méthodes à utiliser.
Par conséquent, l'évaluateur devrait être suffisamment
souple dans sa démarche pour être en mesure d'adapter ses
approches et ses méthodes aux questions envisagées. Le mieux
serait donc d'opter une évaluation formative car celle-ci permet de
rectifier certaines erreurs lors de la mise en oeuvre du programme. Elle permet
de donner la parole aux membres de l'organisme et à ceux de la
communauté dans laquelle il s'insère. L'approche participative
accorde une place centrale à la participation de toutes les
personnes concernées. Elle prend en considération leurs valeurs,
leurs points de vue, leurs intérêts et leurs attentes, à
toutes les étapes du processus d'évaluation.
Afin de donner notre avis, il serait judicieux de
définir le concept de participation communautaire. Selon l'OMS, la
participation communautaire est ; « un processus dans lequel les individus
et les familles, d'une part prennent en charge leur propre santé et leur
propre bien-être comme ceux de la communauté, d'autre part le
développement de leur capacité à concourir à leur
propre développement comme à celui de la communauté. Ils
en viennent ainsi à mieux appréhender leur propre situation et
être animé de la volonté de résoudre leurs
problèmes communs ce qui les mettra en mesure d'être les agents de
leur propre développement au lieu de se cantonner dans le rôle de
bénéficiaires passifs de l'aide au développement.
»
Cela suppose qu'ils ne se sentent pas tenus d'appliquer les
solutions classiques lorsqu'elles ne conviennent pas, mais qu'ils se rendent
compte au contraire qu'ils ont la latitude d'innover pour trouver des solutions
qui conviennent. Il leur faut acquérir la capacité
d'apprécier une situation, de jauger les diverses possibilités
qui s'offrent et de déterminer en quoi leur propre contribution pourrait
consister. S'il faut que la communauté ait le désir d'apprendre,
le devoir incombe au système de santé d'expliquer et de
conseiller ainsi que de fournir des renseignements clairs sur les
conséquences favorables et dommageables des interventions
proposées comme sur leur couts relatifs.
En définitive, nous devons retenir qu'il ne peut se
développer durablement un système de santé sans pleine
participation individuelle ou collective des bénéficiaires. Cette
appropriation devra non seulement s'appliquer aux populations mais aussi aux
professionnels du secteur et aux autres acteurs clés du dispositif
sanitaire.
Face à tout ce qui précède,
l'évaluation formative serait la mieux appropriée pour le
programme Badiene Gox dans la mesure où le plus important aujourd'hui
n'est plus l'atteinte des résultats mais la responsabilisation des
populations en d'autres termes impliquer celles-ci dans le processus des prises
de décisions du programme.
CHAPITRE II : PROBLEMATIQUE
Dans le souci de réduire la mortalité maternelle
et infantile et afin d'atteindre les Objectifs 4 et 5 du Millénaire pour
le Développement (OMD), l'Etat sénégalais en collaboration
avec ses divers partenaires techniques et financiers en l'occurrence
USAID/Sénégal et CHILD FUND ont, le 19 janvier 2009, lancé
officiellement le programme BADIENE GOKH dans la région de KOLDA qui,
selon le dernier rapport de statistiques sanitaires de 2009, a
enregistré le taux de mortalité maternelle et infantile le plus
élevé du pays soit 648 décès maternels pour 100 000
naissances vivantes.
Dans le même ordre d'idée, le PNUD en
général et plus particulièrement l'UNICEF dans son rapport
de 2009 intitulé « La situation des enfants dans le monde »
dénonce une situation dramatique. Selon les statistiques sanitaires de
2008, 4 millions d'enfants sont morts dans les 28 jours suivant leur naissance
et la mortalité maternelle, quant à elle, a été de
400 décès pour 100 000 naissances. Le rapport en soi fait le
point sur les mesures pratiques qui devraient être mises en oeuvre pour
réduire l'hécatombe dans les pays en voie de développement
en général et au Sénégal en particulier. A titre
d'illustration, Madame Marie Claire MUTANDA, responsable de la santé
maternelle et néonatale d'UNICEF/Niger disait : « La situation
n'est pas acceptable, les femmes sont une force de développement pour un
pays. Nous devons leur donner l'accès à l'éducation et aux
prises de décisions car il est impératif de créer un
environnement social favorable dans la mesure où le manque
d'éducation et l'inaccessibilité aux soins de santé jouent
un rôle majeur dans cette mortalité très
élevée dans les zones rurales car beaucoup plus ancrées
dans les traditions ».
Au niveau national, la mortalité liée à
la grossesse et à l'accouchement constitue la première cause de
décès chez les femmes en âge de procréer. Le ratio
de mortalité maternelle qui est passé de 510 en 1992 (EDS II)
à 401 en 2005 (EDS IV) pour 100 000 naissances vivantes reste encore
préoccupant surtout dans les régions périphériques
comme Kolda et Tambacounda très étendues, dont les structures
sanitaires sont éloignées ou inaccessibles.
Pour faire face à cette situation et honorer ses
engagements vis-à-vis de la communauté internationale afin
d'atteindre les Objectifs 4 et 5 du Millénaire pour le
Développement, le gouvernement du Sénégal a
élaboré une feuille de route multisectorielle. Son but est
d'accélérer la réduction de la mortalité et de la
morbidité maternelles et néonatales. Les objectifs
généraux au nombre de deux visent d'ici 2015 à
réduire de 510 à 200 pour 100 000 naissances vivantes le ratio de
mortalité maternelle et de 34,9 à 16 pour 1000 la
mortalité néonatale.
C'est dans cette optique que le ministère de la
Santé et de la Prévention a fait des efforts pour
améliorer l'accessibilité des soins de qualité par des
investissements massifs dans les infrastructures et dans les ressources
humaines et des modifications organisationnelles et institutionnelles qui vont
dans le sens d'une meilleure accessibilité des soins pour tous.
A titre d'exemple, aujourd'hui, Il a été
institué une gratuité des accouchements dans les cinq
régions (Kolda, Matam, Ziguinchor, Fatick et Tambacounda) celle des
césariennes et des évacuations sanitaires du centre de
santé vers le niveau de référence.
Les problèmes de santé des femmes constituent
une préoccupation de premier plan, en raison de leur diversité et
de leur complexité. En effet, la précarité des conditions
de vie des femmes, leur charge de travail, la fragilité de leur
état nutritionnel, les grossesses multiples et rapprochées et
leurs multiples charges sociales sont autant de contraintes qui pèsent
sur leur santé.
Le niveau de mortalité maternelle est le plus
élevé avec, d'après les estimations de l'OMS, en moyenne
700 décès maternels pour 100000 naissances vivantes. La plupart
des grossesses en milieu rural dans les pays en développement se
terminant encore à domicile, les estimations du niveau de la
mortalité maternelle dont on dispose ne reflètent que
grossièrement la réalité à l'échelle
régionale.
Or l'évaluation à mi-parcours des
activités visant à réduire la mortalité maternelle
et infantile nécessitent de disposer de données de qualité
et d'indicateurs fiables dans ce domaine. Au Sénégal, le taux
moyen est estimé à 3,33 pour 1000 naissances vivantes soit
approximativement 9 décès surviennent tous les jours.
Aussi l'importance de l'intervention des facteurs
environnementaux défavorables contribue à la mortalité
élevée des femmes ;
- Les avortements provoqués clandestinement (APC) - Le
manque de personnel qualifié.
- Le sous - équipement des infrastructures.
- L'accès difficile aux médicaments.
- L'analphabétisme, l'ignorance et la pauvreté.
A cet effet, le Plan National d'Action de la Femme 1997-2001
en ces pages 42 et 44 révélait que les causes de mortalité
maternelle n'étaient pas seulement liées aux facteurs
obstétricaux mais aussi aux facteurs socio-culturels car il faut
souligner que certaines pratiques traditionnelles ont des conséquences
néfastes voire désastreuses sur la santé physique et
mentale de la femme.
L'excision et l'infibulation sont des mutilations sexuelles.
Leur pratique encore concerne environ 15 % de la population. La
fréquence de l'excision varie selon les zones et les ethnies. Les foyers
recouvrent les zones Hal Pulaar et celles d'influence mandeng, y compris en
pays Joola. En zone urbaine, elle est pratiquée par les Soninké
et certains groupes Bambara et Hal Pulaar.
En milieu traditionnel, l'accouchement est
interprété comme une épreuve qui situerait la femme entre
la vie et la mort. Ceci est d'aileurs ilustré par le dicton " elle est
sauvée de la mort " (mucc na en wolof) pour dire qu'elle a
accouché. Il existe très souvent une
préparation " psychologique " à la douleur pour aiguiser le
courage de la parturiente. En effet, crier ou extérioriser sa
souffrance, au cours de l'accouchement est considéré comme une
honte, un déshonneur pour toute la famille.
Seulement 39% des mères ont fait l'objet d'une
surveillance prénatale (de une à quatre consultations) mais, dans
la majorité des cas, de qualité très insuffisante. En
effet, des paramètres importants tels que la recherche d'albuminurie, la
prise de la tension artérielle, la surveillance du poids et l'examen du
bassin ont souvent été négligés.
L'âge moyen au premier mariage se situe, encore de nos
jours, autour de 15 ans. Le mariage peut survenir déjà vers dix
ans. Pour nombre de familles, ces mariages précoces,
généralement arrangés ou forcés, permettent de
prévenir le vagabondage sexuel et le déshonneur que constitue la
grossesse hors mariage, dans la famille, notamment chez les adolescents. En cas
d'échec du mariage arrangé ou forcé, les
conséquences sociales peuvent être graves : fugues multiples,
abandon du domicile conjugal, divorce, prostitution.
Au plan médical, les conséquences peuvent
être désastreuses. Le développement insuffisant des voies
génitales de la jeune fille, peut gêner le déroulement de
la grossesse avec, pour conséquence, la prématurité. En
outre, lors de l'accouchement, le foetus progresse difficilement dans la
filière génitale maternelle, un travail prolongé, une
mortalité périnatale, une atteinte neurologique avec
paraplégie etc.
Par ailleurs, comme le souligne le rapport
préliminaire de l'EDS V-MICS 2010/2011, l'état nutritionnel des
enfants âgés de 0 à 5 ans tous sexes confondus seraient en
partie une des principales de la mortalité infantile. De cette
étude, il ressort que le taux de cette dernière était plus
élevé en milieu rural qu'en milieu urbain soit 11% contre 21%. En
d'autres termes, au Sénégal, environ un enfant sur dix (10)
risque de mourir avant d'atteindre 5 ans.
Pour l'essentiel, les causes de mortalité infantile le
plus souvent enregistrés sont :
· Le paludisme
· L'anémie aigüe
· La diarrhée aigüe
· Les infections respiratoires
· Les malformations congénitales
· La malnutrition
- La zone (Les risques de décès sont plus
élevés chez les enfants des zones rurales)
- La situation économique des parents (Les enfants des
ménages les plus pauvres ont deux à
trois fois plus de risques de mourir avant leur cinquième
anniversaire que ceux des ménages
les plus riches).
- L'analphabétisme des mères (Le niveau
d'éducation de la mère est un puissant déterminant de la
survie de l'enfant).
Pour que toutes ces stratégies permettent de
résorber les gaps importants notés dans la réalisation des
OMD, il est nécessaire d'assurer une meilleure coordination entre les
services responsables de la gestion de la santé de la mère du
nouveau-né, de l'enfant et de l'adolescent. Il importe,
également, de promouvoir la multi-sectorialité dans la prise en
charge du couple mèreenfant, d'accroitre les ressources
financières allouées aux programmes de Santé et de la
Reproduction et de sécuriser l'approvisionnement suffisant en produits
SR et médicaments traceurs de la PCIME.
En outre, si les décideurs, les communautés et
les intervenants souhaitent atteindre d'ici 2015 les OMD 4 et 5 il faudrait
qu'ils s'approprient cette initiative des Badiène Gox dans la mesure
où un accent particulier devra être mis dans les régions
difficiles ayant des indicateurs moins performants. Il s'agira par contre, en
collaboration avec les communautés, de mettre en place les
mécanismes et cadres permettant d'assurer leur participation,
adhésion et responsabilisation dans la
mise en oeuvre et l'évaluation des activités.
L'appropriation des objectifs de santé par les leaders sociaux et la
communauté jouera un rôle important dans la prévention et
la prise en charge des maladies. L'analyse situationnelle participative, le
renforcement de capacités, la médiation et le recours aux
ressources physiques et intellectuelles de la communauté en seront les
principales composantes.
Par ailleurs sur le plan socioculturel, les valeurs et
pratiques sociales positives seront renforcées et mises à
contribution pour la protection et l'amélioration de la santé.
Les pratiques néfastes seront ciblées par des programmes de
recherche socio comportementale, d'éducation et de sensibilisation en
vue de leur abandon. L'échéance de 2015 reste un défi
majeur pour le Sénégal et de nombreux pays en voie
développement si ceux-ci veulent bien renverser la tendance.
Par conséquent, au-delà de former des
Badiène Gox dans l'ensemble du pays, il serait très important de
souligner l'apport véritable sur les bénéficiaires directs
et indirects afin de juger la pertinence de ce programme par une
évaluation à mi-parcours des résultats qu'ils soient
positifs ou négatifs car cette étude se veut un cadre
d'appréciation de celles-ci sur les intéressées et sur le
système sanitaire d'où notre question de recherche : «Les
activités inscrites dans le programme Badiene Gox sont-elles de nature
à contribuer de manière efficace à la réalisation
des objectifs fixés ?».
Ce chapitre se propose de définir et de clarifier certains
des concepts qui seront utilisés dans le cadre opératoire.
L'évaluation peut être définie comme une
mesure systématique et objective des résultats d'un projet, d'un
programme ou d'une politique en vue de déterminer sa pertinence et sa
cohérence, l'efficience de sa mise en oeuvre, son efficacité et
son impact ainsi que la pérennité des résultats obtenus.
Il existe plusieurs types d'évaluation :
L'évaluation formative vise à améliorer
le fonctionnement d'un projet, d'un programme où d'une politique
existante. Cela dit, elle est effectuée durant la mise en en oeuvre du
projet et correspond à l'évaluation en cours ou à
mi-parcours. Cette évaluation associe acteurs et operateurs, qui vont se
former durant l'évaluation pour ensuite orienter le cours du projet si
nécessaire. Cependant, cette évaluation peut être
réalisée aussi bien par l'équipe de suivi
évaluation interne au projet que par une équipe
d'évaluation externe.
En effet, ce type d'évaluation cadre bien avec notre
thème dans la mesure où elle nous permet d'apprécier si
les objectifs fixés sont en adéquation avec les résultats
attendus.
C'est la comparaison entre les objectifs et les résultats
fixés au départ et ceux atteints au moment de
l'évaluation.
Selon le FIDA (Fonds International de Développement
Agricole) « l'efficacité est le degré de réalisation
des objectifs d'un projet. L'efficacité s'apprécie par
comparaison entre résultats obtenus et résultats attendus tant du
point de vue quantitatif que du point qualitatif ».
Afin de donner un caractère scientifique à cette
étude, il nous a été nécessaire de fixer les
questions, les objectifs et les hypothèses suivants :
Les activités inscrites dans le programme Badiene Gox
sont-elles de nature à contribuer de manière efficace à la
réalisation des objectifs fixés ?
