DISCUSSION
Cette étude avait pour objectif d'évaluer
les facteurs de risque des naissances prématurées chez les
nouveau-nés à l'HGOPY et leur devenir hospitalier.
L'analyse des résultats a été faite
conformément aux objectifs de l'étude et a permis d'identifier
les facteurs de risque maternels et foetaux des naissances
prématurées et, les facteurs qui ont influencé le devenir
hospitalier.
Compte tenu du caractère rétrospectif de
notre étude, elle a comporté quelques limites à savoir
l'absence de certaines données dans les dossiers, l'imprécision
de certains diagnostics et de leur suivi, les paramètres
anthropométriques pris par le personnel infirmier qui pouvaient
être biaisés.
I. EPIDEMIOLOGIE
1. Incidence
Sur les 7130 nouveau-nés admis à
l'unité de néonatologie pendant la période
étudiée, nous avons eu une incidence de prématurité
de 26,5%. Ce chiffre est supérieur à celui de Tietche et al qui
avaient trouvé 21,05% à l'HCY en 1998 (14) et
inférieur à celui de Monebenimp et al 57% au CHUY en 2005
(15). Contrairement aux études africaines, cette
incidence était de loin supérieure de celle des autres auteurs;
2,6% au Burkina Faso (46), 8,5% au Nigéria
(47), 11,8% au Gabon (11), 11,1% au Togo
(12) et 15,1% à Madagascar en 2010
(40). Elle est aussi supérieure à celle de Ma
liu et al en Chine qui avaient trouvé 4,5% (48), de
Schrestha et al en Asie 19,1% (36) et de Santos et al, au
Brésil 10,8% (49). Cette incidence est doublée
voire triplée par rapport à celle des pays
développés : Au Canada, elle était de 7,5%
(50), en France 4,9% en 2000 contre 7 à 7,4% de 2008
à 2010 (10, 34, 51), et 10,5 à 12% aux
Etats-Unis (52). Ces chiffres rejoignent les conclusions
faites par
l'OMS selon lesquelles les taux de prématurité
sont élevés dans les pays sous développés et en
voie de développement (7,8). Ceci s'explique par le
manque d'infrastructures, de personnel entrainé et de suivi rigoureux
des grossesses dans les hôpitaux dans ces pays.
2. Le sexe
Dans notre étude, la majorité des
prématurés était de sexe masculin avec un sex ratio de
1,13, mais sans différence statistiquement significative. De même,
Ugochukwu et al, au Nigéria, avaient remarqué plus de
garçons que de filles avec un sex ratio de 1/1,5 sans différence
significative (53). Ntonya et al n'avaient pas trouvé
de différence significative entre la prématurité et le
sexe (54). Par contre, Tietche et al, en
1994, (41) avaient trouvé 50,7% des filles contre 49,3%
de garçons parmi les prématurés et, Diagne, en 2000,
retrouvait une prédominance du sexe féminin avec un sex ratio de
1,22 mais sans différence statistiquement significative entre le sexe et
la prématurité (55). Donc, la variation d'un
sexe à un autre diffère selon les études mais sans
différence statistiquement significative.
3. L'âge gestationnel
La grande majorité des prématurés
était née entre 33 et 37 SA avec un pourcentage de 58,5% et
l'âge gestationnel moyen était de 32,72 SA. Grands nombres
d'auteurs avaient trouvé des résultats similaires:
Moutandou-Mboumba et al avaient retrouvé la majorité des
prématurées entre 35-36 SA (11), Barros et al,
au Brésil entre 34-36SA (56). A Rabat, l'âge
gestationnel moyen était de 33SA et la petite prématurité
(33-36SA) était majoritaire avec 52% (57). Par contre,
la grande prématurité (28-32SA) était majoritaire chez
Diagne (55) et Rabesandratana et al (40),
respectivement 56,1% et 32%.
4. Le poids de naissance
La majorité des prématurés, dans
notre étude, était des petits poids (1500-2499g) et
représentait 49,6% de la population avec un poids moyen de 2030g. La
majorité des petits poids se retrouvait entre 33 et 36SA. Ugochukwu et
al, au Nigeria, avaient trouvé que la majorité des
prématurés, soit 46,6%, naissaient avec un poids qui variait de
1500 à 1990g (53) et les plus faibles taux concernaient
les extrêmes petits poids avec 8,3% avec un poids médian de
1500g. Velaphi et al avaient un poids médian de 1180g pour un AG moyen
de 30SA (58). La relation entre le poids de naissance et
l'âge gestationnel est proportionnelle car la majorité de
prématurés naissaient dans la tranche de la petite
prématurité et les poids de naissance correspondaient à
cet intervalle.
II. FACTEURS DE RISQUE MATERNELS
· Caractères socio
démographiques
Le seul facteur statistiquement significatif était
le statut matrimonial. Il ressortait que 50,5% des mères des
nouveau-nés prématurés étaient célibataires.
Le célibat était ainsi un facteur de risque de la
prématurité. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que les
femmes, vivant seules, ne sont pas souvent capables de subvenir à tous
leurs besoins à cause des faibles revenus, par rapport aux femmes
cohabitant maritalement ou non avec un homme dont le soutien psychologique en
plus financier est fort contributif au suivi de la grossesse. D'autres auteurs
avaient trouvé que les femmes célibataires avaient plus tendance
à faire des prématurés (46, 47,59). En
plus du célibat, la primiparité, l'âge<20 ans, le faible
niveau d'étude et l'absence d'un emploi augmentaient de manière
accrue le risque de prématurité (12,16). Par
contre, Ndiaye et al, au Sénégal n'avaient trouvé aucun
lien entre le statut matrimonial et la prématurité
(13) de même que Foix-L'Hélias en France
(34).
Selon Zuber et Blondel, le statut matrimonial constituait
un facteur de risque de la prématurité jusqu'en 1995
(60,61). La relation entre le statut marital et l'issu de la
grossesse semblait dépendre de la fréquence des naissances hors
mariages (34). Par contre, selon El-sayed, aux USA, le risque
de prématurité était élevé parmi les femmes
mariées alors que ce risque diminuait chez les femmes non mariés.
Mais après ajustement de certains paramètres, le mariage
était devenu moins protecteur contre la prématurité
(62).
ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
Dans notre étude, le suivi de la grossesse, le
nombre de CPN, la prise de TPI et certaines pathologies maternelles comme
l'éclampsie, les RPM et RPoM, les infections uro-génitales, et le
paludisme étaient statistiquement significatifs.
· Le suivi de la grossesse
La majorité, soit 80%, des mères des
prématurés n'avaient fait aucun suivi prénatal et cela
constituait un risque accru de prématurité. Le mauvais suivi
était également un facteur contributif (12, 36, 37, 46,
47,63). Par contre, Letaief et al affirmaient que le non suivi de
grossesse n'était pas associé à la
prématurité et au faible poids de naissance
(64) car ce n'était pas le nombre de consultations qui
était important mais la qualité du suivi. Pour Lu et al, le suivi
prénatal devrait être intégré dans un concept plus
élargi de promotion de la santé reproductive pendant la grossesse
(65).
· Le lieu de consultations
prénatales
Dans notre étude, les mères des
prématurés qui n'avaient eu recours à aucune structure
sanitaire pour faire le suivi de leur grossesse étaient majoritaires
dans 80,7% des cas. Et la différence observée était
statistiquement significative. Les mères, non suivies n'étaient
pas soumises à un contrôle régulier de leur grossesse et,
dans ce cas, bon nombre d'anomalies ou de pathologies n'étaient pas
dépistées afin d'éviter des conséquences assez
lourdes comme la prématurité. Selon Anorlu et al, au
Nigéria, les CPN dans les petites maternités sans
obstétriciens augmentent le risque de naissances
prématurées pendant que les CPN dans les hôpitaux
tertiaires diminuaient ce risque (63).
· Le nombre de CPN
Le pourcentage des prématurés était
élevé chez les mères n'ayant fait aucune CPN. Le nombre de
CPN<3 était un facteur de risque aggravant de la
prématurité. De même, Ndiaye et al avaient
révélé qu'un nombre de CPN<3 avait un risque
significativement élevé de prématurité alors qu'un
nombre de CPN=3 avait un effet protecteur (13) et, Taguebue et
al avaient ressorti la même conclusion chez les nouveau-nés de
mères séropositives (66). Prazuck et al
démontraient que le nombre de CPN inférieur à 3
était le facteur le plus prédictif de prématurité
(46). Selon Cissé et al, la fréquence de CPN
était fortement corrélée à la
prématurité (67). Selon l'OMS, il est
recommandé de faire au moins 4 CPN (68). Mais, la
surveillance insuffisante de la grossesse semble résulter de
l'inexistence d'un système de soins périnatals et d'un
environnement social très défavorable (12).
Outre le nombre suffisant de CPN, se pose le problème de la
qualité de suivi et le dépistage précoce des grossesses
à risque en vue d'une surveillance plus rapprochée
(13).
· La prise de TPI
Nos résultats ont montré que 52,7% des
mères qui n'avaient pas pris de traitement préventif intermittent
avaient donné naissance à des prématurés; et la
différence était statistiquement significative. L'absence de
prise de TPI était un facteur de risque de la prématurité.
Cela s'expliquerait par le fait que, vivant dans une zone
endémique pour le paludisme, la prise de TPI éviterait à
une femme enceinte de contracter le paludisme.
· Les pathologies maternelles
Les pathologies telles l'éclampsie, le paludisme,
les RPM et RPoM, ou les infections uro-génitales étaient
statistiquement liées à la prématurité.
- Le paludisme
L'infestation par le paludisme était significative
dans notre étude avec 62,9% de cas. Plusieurs autres études
avaient établi l'implication du paludisme dans la
prématurité (11, 12, 47,63). Ndiaye et al
avaient trouvé le paludisme comme seul facteur pathologique maternel
(13). Le paludisme est la cause majeure de morbidité
maternelle, foetale et néonatale dans le monde et engage le pronostic
foetal. Une femme enceinte a plus de risque d'avoir le paludisme qu'une femme
qui ne l'est pas à cause de la baisse de son immunité. Les
avortements, les mort-nés et les naissances prématurées
sont communes chez les femmes avec la malaria (69).
L'infection à Plasmodium falciparum entraine une
séquestration placentaire au niveau des espaces vasculaires du placenta
et donne par conséquent l'anémie, le FPN, la
prématurité ou le RCIU (70).
- La rupture prématurée des membranes(RPM)
La RPM représentait 60,2% des pathologies
maternelles. Balaka et al, au Togo, avaient trouvé que la RPM avant
terme (« preterm premature rupture of membranes »)
était associée à la prématurité
(12). Au Pakistan, la RPM représentait 16% et
était plus présente chez les prématurés de 30-35SA
avec 43,5% de cas (71) ; Berkowitz et al, aux USA,
montraient un risque accru pour les RPM, le travail prématuré
(33) et rejoignaient Covarrubias et al au Mexique
(59). Par contre, Etuk et al n'avaient trouvé aucun lien entre
la prématurité et la RPM (47). La rupture
prématurée des membranes (RPM) est la rupture des membranes
foetales avant le début du travail. Dans la majorité des cas, il
survient autour du terme mais, quand il survient avant 37SA, il est connu sous
le nom anglo-saxon de « Preterm premature rupture of
membrane ». Elle complique environ 3% de grossesses et conduit
à 1/3 de naissances prématurées. La RPM augmente le risque
de prématurité et aboutit à un nombre de complications
périnatales et néonatales incluant 1-2% de risque de
décès foetal (72).
- La rupture prolongée des membranes(RPoM)
Elle était de 57,8% dans notre population de
mères. Quant à la rupture prolongée des membranes (RPoM),
elle est la rupture des membranes de plus de 24h (73). Dans
notre contexte, nous la définissons à plus de 12h avant le
travail ; cela est associé à un taux élevé
d'INN. Les complications foetales sont significatives et incluent la
prématurité, le sepsis et le SDR et du coté maternel, les
infections notamment la chorioamniotite. Selon une étude faite en Iran,
sur 105 enfants étudiés, 101(67%) étaient
prématurés. Comme facteurs maternels, les infections
uro-génitales (5%) occupaient la troisième position, et du
coté foetal, les complications étaient majorées par la
prématurité (67,3%) (74).
- La pré éclampsie/éclampsie
Elles représentaient 64,6% des pathologies de
manière significative. L'éclampsie, complication majeure de la
toxémie gravidique, est une situation obstétricale grave et
constitue la deuxième cause de mortalité maternelle. Elle se
caractérise par un accès convulsif suivi d'un état
comateux, survenant dans la deuxième moitié de la grossesse. Au
Congo, Buambo-bamanga et al avaient trouvé une fréquence de 0,58%
d'éclampsie et 38,2% des patientes avaient accouché
prématurément (28,7% de 33 à 36SA, 9,5% de 28 à
32SA) (75). D'autres auteurs ont révélé
l'implication de la pré éclampsie ou l'éclampsie dans l a
prématurité (59). Contrairement à nos
trouvailles, Etuk et al n'avaient trouvé aucun lien entre
l'éclampsie et la prématurité (47) de
même que Ndiaye et al (13).
- L'infection urogénitale (IUG)
L'infection uro génitale était
également significative dans d'autres études (12,
59,76). Les IUG sont très prévalentes durant la
grossesse et sont d'importantes causes du travail prématuré. Mais
on connait très peu leur prévalence pendant le travail. La flore
cervico-vaginale normale joue un rôle crucial dans la défense
contre le développement et l'ascension des agents pathogènes. Les
lactobacilles exercent un mécanisme de défense locale à
cause de la production d'acide lactique. Pendant la grossesse, le changement de
la flore vaginale favorise la colonisation du système urogénital
par les microorganismes qui peuvent compliquer la grossesse
(76).
- La menace d'accouchement prématurée
La MAP était de 77% et s'associait à la
prématurité, tout comme Balaka et al au Togo
(12). En Caroline du Nord, McPheeters et al avaient
trouvé que 38% des 284 femmes qui avaient été
hospitalisées pour menace d'accouchement prématurée
avaient accouché prématurément (77).
III. FACTEURS DE RISQUE FOETAUX
Nous avons identifié le nombre de
nouveau-nés par grossesse et l'existence d'une malformation
congénitale comme facteurs de risque foetaux statistiquement
significatifs, et ayant une influence sur les naissances
prématurées.
· Le nombre de foetus par grossesse
Un fort pourcentage de grossesses multiples était
retrouvé chez les prématurés (74,4%) avec une
différence statistiquement significative. Ceci indique que la grossesse
multiple est un potentialisateur des naissances prématurées. Des
auteurs ont trouvé des taux beaucoup plus faible ; Au
Sénégal, 13,7% (55), 17,7% au Togo
(12). Au Congo, Muyila et al avaient obtenu 20%
(78). Moutandou-Mboumba et al avaient retrouvé la
gémellité comme facteur de risque de naissance
prématurée (11) de même qu'Etuk et al
(47). Les diversités ethniques, les facteurs
environnementaux et héréditaires expliqueraient la grande
différence. En Occident, les taux de grossesses gémellaires sont
tout aussi élevés: 86% en France responsable de
prématurité (79). Schaaf et al, au Pays-Bas,
déclaraient dans son étude que, le risque de
prématurité augmentait significativement dans les grossesses
gémellaires (80).
Les naissances issues de grossesse multiples contribuent
fortement à la
prématurité à cause de l'utilisation des
inducteurs d'ovulation, de l'augmentation des techniques de procréation
médicalement assistées dans le traitement de l'infertilité
(79-81).
· Les malformations congénitales
La présence de malformations influençait de
manière significative les naissances prématurées avec
67,8% de cas retrouvés dans notre étude. Le spina bifida
était la plus représentée. Diagne avait retrouvé
2,5% de cas de malformations congénitales (55). Aux
Etats-Unis, elles représentent approximativement 3% des naissances
totales et 12,5% parmi les prématurés.
Les causes de la majorité de ces anomalies et,
mécanismes ou raisons pour lesquelles elles contribuent à la
prématurité restent inconnues. Il se pourrait qu'elles
résultent de l'interaction entre les facteurs de risque environnementaux
et génétiques. Par ailleurs, l'identification de ces facteurs
spécifiques modifiables continue de faire l'objet d'une importante
recherche et une priorité de santé publique
(82,83). Selon Kase et al, les grossesses associées aux
foetus avec malformations congénitales ont un risque plus
élevé de complications pouvant entrainer les accouchements
prématurés (83). Dans notre contexte, elles ne
sont pas toujours dépistées au cours de la grossesse ; cela
peut être du au diagnostic tardif, aux manques d'équipements para
cliniques ou au mauvais suivi de la grossesse par la mère.
IV. DEVENIR HOSPITALIER DES PREMATURES
De notre étude, il ressortait que le taux de
décès était de 36,6% contre 63,4% sortis vivants. L'HGOPY,
étant un hôpital de référence, a connu une
Amélioration en termes d'infrastructures et de
personnel adapté dans la prise en charge des nouveau-nés afin de
limiter voire baisser la mortalité néonatale. Malgré ces
efforts, le taux de décès est supérieur à celui
retrouvé par l'OMS en 2005 l'estimant à 30% (7).
Des études, faites dans le même centre hospitalier, ont
révélé des similitudes quant aux décès dans
cette unité de prématurés; 37,7% en 2008
(43), 31,26% en 2010 (44). Tietche et al
avaient trouvé 75,5% de prématurés
décédés (41) contrairement à
Monebenimp et al qui avaient eu un taux de 3,5% (15). Diagne
au Sénégal avait trouvé 28% (55), Lawn et
al 27% au Ghana (8) et Kidanto et al 29% en Tanzanie
(84), Ezechukwu et al 30,7% au Nigéria
(85). En Guinée, 52,9% décédés
(38), 42,1% en Algérie (39), 65% de
décès dus à l'immaturité au Brésil sur
12,7%o de décès néonataux (86).
a) Etiologies des décès des
prématurés
Les infections néonatales (27,6%) se retrouvaient
en deuxième position, devant les asphyxies néonatales (11,9%) et
derrière les autres (50,2%) dont le diagnostic n'avait pas
été précisé. Nous avons trouvé que 10,3% de
décès étaient liés aux malformations
congénitales tout comme Barros et al, au Brésil, avaient
compté 12% de malformations congénitales qui avaient conduit au
décès (56). Les infections étaient assez
importantes dans d'autres études ; Diallo et al, en Guinée,
trouvaient que la forte mortalité des prématurés
était due au risque d'asphyxie et d'infection par immaturité de
nombreuses fonctions (38), Diagne retrouvait 69,5% de cas
d'infection incriminant les décès des prématurés
(55). Ugochukwu et al avaient retrouvé comme causes de
décès le SDR (40%), l'asphyxie (33,4%), et le
sepsis (13,3%) (53). Schrestha et al avaient identifié
la MMH, le sepsis et l'entérocolite nécrosante avec
respectivement 64,5%, 58,06% et 25,8% comme causes de décès
(36).
b) Facteurs influençant la
mortalité
Comme facteurs de risque influençant de
manière statistiquement significative la mortalité, nous avions
identifié les paramètres suivants: l'âge gestationnel, le
poids de naissance, l'Apgar à la 5ème min, et la
notion de réanimation à la sortie de la maternité.
· L'âge gestationnel
Notre étude avait ressorti que la majorité
des prématurés sortis vivants était entre 33 et 36SA et
les décédés entre 22 et 25SA. Le taux de
décès augmentait lorsque l'AG diminuait. Cela pourrait
s'expliquer par le fait que la petite prématurité, étant
proche du terme, possède une immunité assez forte et
développée pour survivre aux menaces extérieures. Les
prématurés qui sortaient vivants étaient de petits
prématurés (33-36SA) ou encore de grands prématurés
(28-32SA) ; Ugochukwu et al, au Nigéria, avaient
retrouvé un taux assez élevé de survivants entre 31 et
35SA et les décès majoritaires entre 24 et 29SA
(53). De même, Ntonya et al au Malawi, avaient
observé un fort taux de décès chez les 24-32SA et la
majorité des survivants entre 33-37SA (54). Il en
était de même au Bénin (11).
Conformément à nos résultats, certains auteurs trouvaient
que les décédés étaient des très grands aux
extrêmes prématurés (53, 55,87).
· Le poids de naissance
La grande majorité des prématurés
décédés étaient des extrêmes petits poids. La
relation entre le poids et l'évolution était inversement
proportionnelle.
Les TFPN sont plus à risque de décès
à cause de leur incapacité physique, immunologique et biologique
à se maintenir et se protéger et, aussi du fait que
les moyens de réanimation et le personnel ne sont pas
adéquats. Ce qui rejoint l'opinion de plusieurs auteurs (40, 43,
44 53, 55). Velaphi et al, en Afrique du Sud, expliquaient que les
prématurés de TFPN avaient un faible taux de survie
parce qu'ils n'étaient pas sous ventilation
mécanique assistée et que cela devrait être institué
dans des structures même à ressources limitées afin
d'optimiser la survie (58).
· Le score d'Apgar (5ème
min)
La majorité de nos prématurés
était décédée avec un score d'Apgar<7, soit
56,3% avec score de 4 à 6 et 54,5% avec un score de 0 à 3. La
différence était significative et un score d'Apgar>7
était protecteur. Eloundou avait
retrouvé également l'Apgar<7 comme facteur influençant
la mortalité néonatale d'Apgar (42). Le score
d'Apgar évaluant les paramètres vitaux du nouveau-né, les
fonctions vitales des prématurés sont peu
développées et de ce fait, leur survie est compromise.
Rabesandratana et al, à Madagascar, ont observé
que le mauvais score d'Apgar était un facteur de mortalité
(40).
Bien que le score d'Apgar ait influencé le devenir
des prématurés dans notre étude, il est important de
reconnaître ses limites chez le prématuré. Le score d'Apgar
est l'expression de la situation physiologique du nouveau-né pendant un
temps limité et inclut des composantes subjectives. Les
éléments du score tels que le tonus, la coloration et
l'irritabilité reflexe sont partiellement dépendant de la
maturité physiologique du nouveau-né. Le nouveau-né
prématuré, sans évidence d'hypoxie, peut avoir un score
bas seulement à cause de son immaturité. Les facteurs suivants
pourraient l'influencer mais il n'est pas dit qu'il ne s'agit que de
cela : les médicaments, un traumatisme, les anomalies
congénitales, les infections, l'hypovolémie et la
prématurité (88,89).
· La notion de réanimation
La majorité des prématurés non
réanimés était sortie vivante avec un pourcentage de 70,8%
avec une différence statistiquement significative. Ceci pourrait
s'expliquer par le fait qu'aucune indication de réanimation n'avait
été posée ou alors que la pathologie sous jacente
n'était pas grave au point de motiver une réanimation. Par
ailleurs, parmi ceux qui avaient été réanimés, la
nécessité d'une réanimation se posait; la pathologie sous
jacente ayant motivé une réanimation était
sévère et participait au décès bien qu'une
majorité avait survécu parmi les réanimés;
Contrairement à Diagne, au Sénégal, où la grande
majorité (78,6%) de ceux qui avaient été
réanimés était décédée
(55).
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