IV. Cadre d'analyse
Les arguments pour la validation du choix de
l'accréditation sont basés d'une part sur les
développements précédents se rapportant aux
préoccupations techniques et à celles liées aux valeurs
(cf. Partie I : définition du problème), aux
considérations théoriques et conceptuelles (cf. Partie I :
références théoriques et concepts) et aux
considérations contextuelles (cf Partie I : présentation du
contexte) et d'autre part sur l'analyse et la comparaison de
l'accréditation avec les autres instrumentations déjà
essayées dans le même but ailleurs et en Côte d'Ivoire (cf.
Partie I : définition du problème) et avec le modèle de la
Fondation Européenne du Management de la Qualité pour
l'Excellence en Affaire (EFQM) comme standard ou norme idéale et dont
les potentialités pour l'amélioration des performances et le
développement des affaires sont reconnues.
IV.1. Arguments basés sur l'analyse des
instrumentations de développement des districts de santé
Les instrumentations concernées sont la planification
opérationnelle, le suivi évaluation, la supervision, les
inspections et les contrôles, la formation et la recherche, les
démarches d'assurance de la qualité ou d'accompagnement ou de
«coaching», les méthodes visant l'incitation et la motivation.
Bien qu'il recèle de potentialités, leur apport dans
l'amélioration de la performance et le développement des
districts de santé en général et en Côte d'Ivoire en
particulier n'est pas probant.
1. La planification opérationnelle
La planification a des potentialités reconnues par
plusieurs auteurs (Tarimo, 1991 ; Görgen et al., 1994 ) et par
l'OMS (WHO, 1994 ; OMS, 2000).
Une expérience pilote de planification de
développement de deux districts (Tiassalé et Guiglo) s'est
apparentée à un exercice théorique parce que les acteurs
s'y sont dévoués mais au final il n' y a pas eu les moyens
véritables de sa mise oeuvre.
2. Le suivi évaluation
Cette instrumentation a des potentialités mais le
problème c'est qu'elle a montré des limites dans le cadre de
l'administration publique car on les prévoit sans s'en donner les
moyens.
En Côte d'Ivoire, l'expérience de monitorage n'a pas
pu se pérenniser, faute de moyens pour les districts d'où
l'UNICEF, qui a soutenu l'activité, s'est retiré.
3. La supervision
La supervision a des potentialités en termes de
soutien, d'encadrement et de formation continue des agents (Mercenier & Van
Balen, 1993). Elle a la faveur de toutes les parties prenantes. Le
problème, c'est le manque de ressources pour les réaliser
régulièrement comme c'est le cas en Côte d'Ivoire.
4. la formation et la recherche
Elles ont des potentialités mises en évidence
par plusieurs scientifiques (Sabatier, 1986 ; Unger, 1991 & 1995 ;
Nitiyarumphong & Mercenier 1992 ; Omaswa et al.,1997 ; Van Balen,
1996 & 1998 ; Grodos & Mercenier, 2000). Le problème c'est que
la mise en place nécessite des niveaux de compétences
élevés et des ressources que les pays n'ont pas toujours.
5. Les démarches d'assurance de la
qualité
Ces instrumentations comptent parmi les plus dotés de
bonnes potentialités (Minvielle et al., 2000 ; Newbrander,
1997).
Pourtant l'expérience ivoirienne à
l'hôpital du district de Divo n'a pas marché. Les ressources ont
fait défaut pour la mise en oeuvre, l'encadrement et le suivi du projet.
D'autre part, comme il est reconnu que l'usage des démarches au sein
d'une organisation dépend du stade de maturation des acteurs (Leclet
& Vilcot, 1999), cela explique en partie même l'échec du
projet.
6. Les méthodes visant l'incitation et la
motivation grâce à la compétition Accompagnant
généralement une démarche globale d'action, elles
comprennent non seulement l'accréditation mais aussi d'autres
méthodes comme les contrats de performance, le concours qualité
ou d'excellence, etc. Elles motivent par l'instauration d'émulation
entre acteurs et de reconnaissance du mérite (label qualité ou
prix d'excellence). Elles permettent également aux uns de se corriger en
s'inspirant des bonnes pratiques des autres (notion de benchmarking). Que ce
soit avec l'accréditation ou avec les autres méthodes, des
expériences se font à travers le monde avec des succès
mitigés. En Afrique, il y a eu les expériences de concours
basés sur l'accréditation en Afrique du Sud (Tavrow et
al., 2003 ; Pillay et al., 2001), sur le management de la
qualité en Tanzanie et en Ouganda (Pillay et al., 2001 ;
Masobe et al., 2002) et sur le monitorage en
Guinée, Bénin. En Roumanie, il y a eu l'expérience de
contrat de performance pour les SSP (Vladescu et al., 1993).
La Côte d'Ivoire a fait l'essai du concours
d'hôpitaux amis des bébés et les synthèses de
monitorage qui s'inscrivait dans cet esprit. Elle fait actuellement une
expérience de contrats de performance dans les districts situés
en zone de crise avec le soutien du projet UNICEF/EU. Bien que ces
expériences furent généralement rapportées comme
des succès, il n'en demeure pas moins qu'elles sont interrompues,
généralement faute de moyens et d'appropriation. En dehors de
l'accréditation en Afrique sud (Tavrow et al., 2003 ; Pillay
et al., 2001) et ailleurs, aucune évidence scientifique ne
permet d'étayer les succès déclarés.
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