Memoire Online - La distraction aux urgences pédiatriques

Suite aux entretiens réalisés avec les professionnels, j'ai décidé d'organiser mon analyse autour de 2 thèmes principaux et de sous-thèmes qui découlent de leurs réponses :

+ Les représentations des soignants sur la distraction
1' Une place importante aux urgences pédiatriques

+ La distraction comme outil de soin v' Une prise en charge individualisée v' Une meilleure acceptation des soins

THÈME 1 : Les représentations des soignants sur la distraction 1' Une place importante aux urgences pédiatriques

	Entretien n°1	Entretien n°2	Entretien n°3	Entretien n°4	Entretien n°5
	Toujours une petite place	Important	Important	Pierre angulaire de l'acte	Très important
e place ?			Très grosse part		Toute sa place
			Complète le soin		Fait partie du soin
			Outil de soin
Quand utiliser des methodes distractives ?	Absent sur la	Pas au		Pas si urgence	Sauf urgence
	prise en charge au déchoquage	déchoquage		vitale	vitale
	Dépend du	Dépend du			Dépend de
	degré d'urgence	contexte de soin			l'urgence
				Fonction de	Dépend de
	Pas toujours le			l'activité du	l'activité du
	temps			service	service
	En consultation				Dès le départ
	En chambre				Premier contact
	Dans tous les soins	Dans tous types de soins		Tous soins	Tous soins
		Pas de soins spécifiques
	Perfusion	Prise de tension	Perfusion x2	Soins	Soins
	Prise de sang	Température	Pose de SNG	douloureux	douloureux
	Meopa®	Surveillance de	Déplacement	Emla®	Pansement
		douleur	d'enfant		Suture
		Emla®	fracturé		Perfusion
					Pesée

Tous les professionnels interrogés s'accordent à dire que l'utilisation de la distraction aux
urgences pédiatriques est « importante » et qu'elle y a « toute sa place ». La distraction est
une « pierre angulaire » du soin, elle est un véritable « outil de soin » à utiliser « dès le

départ », dès le << premier contact ». La puéricultrice rappelle que les urgences sont le premier endroit, après le médecin, où les enfants vont quand ils sont malades et ajoute que << s'ils nous sentent déjà nous trop stressés et trop stricts, trop sérieux dans le soin, cette première fois-là, ce premier contact, ben c'est des enfants qui vont peut-être appréhender de venir à nouveau à l'hôpital ». Ces propos montrent donc le caractère prioritaire de la distraction sur le ressenti des enfants. Je développerais l'impact de l'utilisation de la distraction sur le vécu de l'enfant dans une prochaine partie.

On peut également noter que la distraction est utilisé pour tous types de soins, qu'ils soient douloureux ou non. En effet, même si la notion de << soins douloureux » revient à plusieurs reprises, d'autres soins, peu invasifs, sont aussi cités : << prise de tension, de température, surveillance de douleur», << pesée ». D'autre part, au cours des réponses de certains professionnels, il est question d'une association à des moyens thérapeutiques de lutte contre la douleur (<< Emla® », << Meopa® »).

Même si les différents soignants accordent une place prioritaire à la distraction, le critère d'urgence entre en compte, l'utilisation de méthodes distractives << dépend du degré d'urgence » et la majorité l'exclue en cas d'urgence vitale avérée. Dans ce contexte, l'enfant est de toute façon souvent inconscient et la priorité va à son état physique. Ils évoquent également le manque de disponibilité comme limite lorsqu'ils disent que << ça dépend de l'activité du service ».

Ces différentes réponses confirment mes lectures traitant de l'utilisation de la distraction au cours des soins. En effet, il était question de ne pas l'utiliser seulement pour les soins douloureux mais aussi pour ceux inquiétants ou impressionnants tout en tenant compte de l'état de santé du patient.

	Entretien n°1	Entretien n°2	Entretien n°3	Entretien n°4	Entretien n°5
De nombreux acteurs	Équipe	On participe	Soignant	Tout le monde	Tout le monde
	Binôme	toutes	AP : rôle	Soignant	Pluridisciplinaire
	Soignant	Soignant	d'accompagnement		Important d'en
	Médecin		dans le programme		parler en équipe
	Infirmier,				Binôme
	Puériculteur
	Auxiliaire de puériculture				Clown
	Kiné
	Rôle propre	Rôle pas défini		Rôle	Chacun à son
	du soignant	Fonction du		équivalent	rôle à jouer
	Pas de place particulière, arrêtée C'est un échange	soignant			Chacun est à sa place Chacun apporte ce qu'il a Pas de statut particulier à avoir
					Parler de ça en équipe
					Se donner des petits tuyaux
					Chacun apprend avec ses collègues
	Parent	Parent	Parent	Parent	Parent
					Famille
	Aide l'enfant	On fait	Plus détendus	Un peu plus	Besoin d'être
	à répondre à	participer les	Discutent	rassurés	rassuré
	des questions	parents	Relation de	Moins de
	Participe aux	Aide l'enfant	cohésion	pression
	chansons	Stressent		Se détendent
	Relation de	moins		Peuvent
	confiance	Interagir		participer aux soins

De nombreuses personnes interviennent auprès de l'enfant au cours d'une prise en charge aux urgences. Médecins, infirmiers, auxiliaires de puériculture, kinésithérapeute... sont amenés à prendre en charge les enfants. Dans ce service d'urgences pédiatriques, infirmiers et auxiliaires de puériculture forment un binôme pour la plupart des soins.

Lorsqu'il est question de savoir si cette pratique incombe plus à une personne qu'à une autre, les soignants interrogés ont répondu à l'unanimité que << tout le monde >> pouvait utiliser des méthodes distractives, il y a une approche << pluridisciplinaire >>, << que ce soit du médecin [...] à l'auscultation parce que parfois [...] faut savoir user de petites astuces >> au << kiné qui va passer faire une aspi >> en passant par << l'infirmière et l'auxiliaire [...] pendant les soins >>.

La notion de << binôme >> montre un travail en collaboration entre l'auxiliaire de puériculture et l'infirmier. Ce travail en duo leur permet d'avoir plus de ressources afin de proposer des solutions adaptées à l'enfant en fonction des perceptions ressenties par les soignants.

Il y a aussi les notions << d'équipe >> et << d'échanges >> qui apparaissent dans les entretiens. Ces dernières montrent que l'utilisation de la distraction est une pratique commune au service et pas seulement individuelle.

D'ailleurs, une infirmière dit qu'elle << se complète avec les idées des unes et des autres pour faire rigoler >> et la puéricultrice dit qu'il est << important dans l'équipe de pouvoir [...] parler, [...] de se donner des petits tuyaux >>. Les échanges entre les professionnels de santé permettent une complémentarité pour optimiser les prises en soin des enfants.

Aucune profession n'est plus apte à distraire l'enfant qu'une autre selon ces professionnels. L'une des soignantes indique qu'il s'agit << du rôle propre soignant >> et une auxiliaire de puériculture souligne que le << rôle d'accompagnement >> fait partie de ses compétences et de son programme de formation.

Majoritairement, les soignants ne définissent pas de rôle spécifique à chacun. Pour eux, le << rôle [de chacun est] équivalent >>, << chacun est à sa place >> et << apporte ce qu'il a >>, << chacun apprend avec ses collègues aussi >>. Il n'y a pas de << place particulière, arrêtée >> mais c'est plutôt en << fonction du soignant >>, s'il est à l'aise ou non, s'il est disponible ou non.

La puéricultrice souligne que certaines personnes, comme << les clowns de l'Hôpital Sourire >> ont une fonction spécifique, ils << viennent vraiment pour faire rire >>. Ces intervenants n'ont pas été cités par d'autres soignants, certainement parce qu'ils ne peuvent passer que peu de temps au sein du service.

Les professionnels évoquent de façon unanime les parents comme acteurs de la distraction.
D'abord, même si ça n'a pas été abordé lors des entretiens, j'ai pu constater durant mon stage
que tous les parents sont conviés à rester auprès de leur enfant, y compris pendant les soins,

sauf au déchoquage et sans y être obligé. Ces pratiques répondent donc aux préconisations de la Charte Européenne des Droits de l'Enfant Hospitalisé qui énonce le droit des enfants à avoir leurs parents auprès d'eux pendant leur hospitalisation. De plus, la présence des parents répond au besoin de sécurité de l'enfant, ils sont une présence rassurante pour leur enfant.

Lors de soins, la distraction permet de faire << participer les parents », plus ou moins activement.

L'ensemble des soignants évoque le fait que l'enfant ressent le stress de son parent et relève le fait que l'utilisation de méthodes distractives, quelles qu'elles soient, va détendre le parent. Cela l'aide à se dégager de son inquiétude, inquiétude qui rejaillit sur l'enfant. Ainsi, il va pouvoir à son tour << rassurer » son enfant.

Parfois, << les mamans participent » aux chansons, d'autres parents aident l'enfant à répondre à des questions, d'autres << discutent ». Les parents apportent un environnement sécurisant à l'enfant.

Le partenariat avec les parents permet d'instaurer une << relation de confiance » au sein de la triade enfant- parent-soignant.

	Entretien n°1	Entretien n°2	Entretien n°3	Entretien n°4	Entretien n°5
Comment ?	Poser des	Faire raconter	Dépend de	Fonction de	Fonction de
	questions	leur vie, les	l'âge	l'âge, de ses	l'âge
	Recentrer sur la	copains, le sport	Dépend du	centres	Pas de méthode
	famille	Réceptif ou pas	contexte	d'intérêt	figée
	Recentrer le		Dépend de la	Cibler sur ce	Tout un tas de
	soin sur		culture	qu'il aime	méthode
	l'enfant		Parler de la	S'adapter au	Apprendre à
			famille, des animaux	mieux	connaitre l'enfant
					Regarder
					S'intéresser à lui
					Trouver ce qui les attire
					Mettre en oeuvre ce qui peut amuser l'enfant

Les différents professionnels relèvent qu'il existe différents moyens de distraction, qu'il n'y a pas une « méthode figée » mais qu'au contraire il est nécessaire de « s'adapter aux mieux » à l'enfant et à sa famille.

Pour eux, différents critères sont à prendre en compte. Ils disent adapter leur technique de distraction en fonction de l'âge de l'enfant, de sa personnalité, de son comportement, de sa culture et du contexte de soin. Une auxiliaire de puériculture souligne le fait qu'il est important que l'enfant soit « réceptif » à la méthode utilisée.

Pour avoir une approche la plus personnalisée possible, en plus de le leurs connaissances sur le développement psychomoteur de l'enfant et les capacités qui y sont liées, les soignants observent et apprennent à découvrir l'enfant qu'ils prennent en charge. Dans ce sens, la puéricultrice dit qu'il faut « apprendre à connaitre l'enfant [...] regarder comment il est habillé [...] s'il a des petits bracelets, des petites choses [...] qui peuvent nous faire amener le sujet ». Les informations recueillis au cours de cette observation rapide vont pouvoir être la

base de sujet de conversation intéressant l'enfant. Par ailleurs, pour la puéricultrice, les enfants sont moins stressés lorsqu'il voit que le soignant s'intéresse à eux.

Une autre façon pour les soignants de connaître les centres d'intérêts de l'enfant est de lui poser des petites questions sur l'enfant, sa famille, les frères et soeurs, l'environnement >>, de lui faire << raconter >> sa << vie, les copains, le sport >> ou de << parler de dessins animés qu'il connait >>. Ces questions vont également permettre d'intégrer le parent au soin. En effet, si l'enfant ne veut pas répondre ou a oublié, le parent va être sollicité pour lui venir en aide et va ainsi participer à la conversation. Pour les plus petits, c'est << les parents qui du coup viennent répondre et ça laisse la place aux parents. >>

Selon l'infirmière, le fait de << recentrer sur la famille >> permet à l'enfant d'être << bien ailleurs, ils pensent un petit peu moins à ce [...] qui est en train de se passer >>.

La connaissance de l'enfant permet de << trouver chez chaque enfant [...] ce qui peut l'amuser >> et de << le mettre en oeuvre lors du soin >>. Ainsi, le soignant adapte la distraction en fonction de l'enfant qu'il prend en charge.

	Entretien n°1	Entretien n°2	Entretien n°3	Entretien n°4	Entretien n°5
Quelles methodes ?	Discussion	Discussion	Chansons	Utiliser les	Parler
	Chansons	Pas de silence	Lecture	jouets de	Pas de silence
	Blagues	Chansons	Sophrologie	l'enfant	Rire
	Humour	Utiliser les	Massages,	Blagues	Parler de
	Embellir le	doudous	gestes	Jeu	dessins animés
	soin sous forme	Dessins aux	Contenir	Marionnettes	qu'il connait
	d'histoire	murs	l'enfant pour	Jeux de rôle	Chansons
	Jeu des	Bulles	qu'il se sente	Imiter les	Sourire
	lumières	Souffle	apaisé	animaux de la	Petits outils
	Bulles Poème Diplôme du courage On fait avec ce qu'on a	Lecture		ferme	Stylos rigolos avec le bout qui s'allume Montre grenouille Couleurs
					Détailler le soin en adaptant les mots
					Souffle
					Livre
					Dessin
					L'encourager
					Diplôme du courage

D'autre part, les soignants peuvent aussi être amenés à utiliser l'environnement connu de l'enfant afin que l'enfant puisse se reconnaître et s'identifier à des choses qu'il connaît et qui font partie de son univers. Ainsi, une auxiliaire de puériculture a dit qu'elle utilisait << les doudous » des enfants, l'infirmier souligne qu'il peut utiliser << leurs propres jouets ». L'utilisation de l'objet transitionnel permet ainsi de rassurer l'enfant puisqu'il est une figure qui répond au besoin de sécurité de l'enfant.

Parmi les méthodes distractives citées par les professionnels au cours des entretiens, on peut remarquer qu'elles font appel à plusieurs sens.

L'un des sens utilisé par les soignants interrogés est l'ouïe. Tous ont parlé de techniques en lien avec ce sens. << La discussion » et << le chant » sont les plus cités mais certains ont parlé de << blagues », << d'humour », de << poèmes », de jeux de rôle et d'imitation.

La vision est également très sollicitée par les soignants lors de leurs distractions. Par exemple, l'infirmière détourne la << lampe pour les pupilles » pour l'utiliser en tant que << jeu des lumières ». << Les dessins qu'il y a aux murs » et << les couleurs » sont aussi des moyens qui servent à distraire les enfants tout comme de nombreux autres << petits outils » tels que les jeux de << bulles », << les marionnettes » ou encore << des petits stylos rigolos avec le bout qui s'allume ». La puéricultrice dit qu'elle se sert aussi d'une << montre avec une grenouille » afin << de l'attirer ». Des techniques faisant appel au toucher sont également citées par une auxiliaire de puériculture. Elle évoque << les gestes de massage, les gestes [...] pour contenir un petit peu les enfants pour qu'ils se sentent apaisés et que le soin se passe le mieux possible ».

Un autre moyen de répondre au besoin d'amour et de sécurité de l'enfant est de << l'encourager » et de le féliciter en lui donnant un << diplôme du courage » à la fin du soin.

L'imaginaire de l'enfant est également mis en éveil lorsque les soignants racontent le soin sous forme d'histoire pour << l'embellir » ou en détaillant le soin en adaptant les mots. Par exemple, pour une pose de cathéter, l'infirmière explique qu'il s'agit d'un << petit papillon qui se pose ». Pour décrire les étapes d'une détersion, la puéricultrice dit qu'elle << savonne, d'abord c'est comme la douche on savonne après on rince, après on sèche et après on met le parfum, euh l'antiseptique ».

L'observation et la connaissance de l'enfant ainsi que l'adaptation des actions et du positionnement du soignant à l'enfant permet une prise en charge globale et personnalisée de celui-ci.

	Entretien n°1	Entretien n°2	Entretien n°3	Entretien n°4	Entretien n°5
Quelles limites ?	Pas d'accès à la	Enfant pas	Pas beaucoup	On a	Pas forcément
	ludothèque	réceptif	de matériel	quasiment rien	les moyens
	Pas de			ou en mauvais	On n'a pas le
	télévision			état.	matériel donné
	On aimerait			Ils [les jouets]	par l'hôpital
	avoir plus de			ont tendance	Nous l'achetons
	distraction, de			parfois soit à	Offerts par des
	jeux			disparaitre soit à être en très mauvais état après plusieurs utilisations.	personnes extérieures au CHU.

Les soignants rencontrent parfois des difficultés à mettre en place une distraction, notamment lorsqu'il y a une barrière linguistique ou lorsque l'enfant n'est pas réceptif. Une autre difficulté évoquée majoritairement est le peu de moyens à disposition des professionnels, la puéricultrice dit que les << petits outils » utilisés sont personnels, ce sont les soignants qui se les achètent.

Toutefois, malgré ces limites, les différents professionnels font avec ce qu'ils ont et ils essaient << quand même au maximum [...] de mettre en place cette distraction, le mieux possible ».

	Entretien n°1	Entretien n°2	Entretien n°3	Entretien n°4	Entretien n°5
Pourquoi utiliser la distraction ?	Détourner	Changer les	Faire oublier au	Faire rigoler	Distraire, jouer
	l'attention du	idées	patient qu'on
	soin		lui fait un soin	Pour qu'il se	Faire penser à
		Prise en compte		sente à l'aise	autre chose
	Limiter la	de la douleur	Pour s'évader
	douleur	autrement		Pour rendre les	Attirer
			Pour ne pas	choses plus	l'attention de
	Rassurer	Apaiser certaines	penser au soin	faciles	l'enfant pour qu'il ne se fige
	Centrer le soin	tensions	Pour que le	Pour mettre en	pas sur ce qu'on
	sur l'enfant	Ne se rendent	soin se passe le mieux possible	confiance	lui fait
	Intégrer les parents	pas compte	Pour se calmer	Rassurer	Rassurer
		Interagir		Montrer que	Moins
	Instaurer une	ensemble	Dédramatiser	l'hôpital n'est	d'appréhension
	relation de		le soin	pas qu'un lieu
	confiance	Un meilleur		de souffrance	Détendre
		vécu	Pour qu'il se	et de pleurs	parents et
	Acceptation du		sente apaisé		enfant
	soin Mieux vivre le	Souvenir		Permet d'établir un contact avec	Vont sourire
	soin			l'enfant	Apprivoiser l'enfant
	Diminution de			Peuvent
	l'anxiété et de			participer au	Pour qu'ils
	la peur			soin	aient confiance
	Moins la peur des blouses blanches				Ils se laissent faire
	De meilleurs souvenirs				Se figent moins sur la douleur
					Beaucoup plus avenants, moins opposants aux soins

Les soignants définissent unanimement la distraction comme le fait de << détourner l'attention du soin », de << faire penser à autre chose », de << changer les idées » pour que l'enfant soigné ne se fige pas sur ce qui lui est fait.

Ainsi, son utilisation va permettre d'agir sur différents paramètres qui vont avoir un impact sur la perception du soin. En effet, tous les professionnels ont noté des effets bénéfiques chez l'enfant lorsqu'il est distrait pendant le soin.

Les différents professionnels soulignent que l'emploi de méthodes distractives permet << d'apprivoiser l'enfant >> et de le << rassurer >>, lui et sa famille en lui permettant de << s'évader >>, de << se calmer >> et de ne pas penser au soin afin qu'ils << ne se rendent pas compte >>.

La triade enfant - parent - soignant << interagit ensemble >>, ce qui participe à l'instauration d'une << relation de confiance >> entre les différents partenaires.

La prise en soin de l'enfant par le biais de la distraction favorise une << diminution de l'anxiété et de la peur >> des parents et de l'enfant, tous sont << beaucoup plus détendus >>.

Le fait de << dédramatiser >> contribue à << apaiser certaines tensions >> liées à la peur des soins permet de << mieux vivre les soins >> et conduit souvent à << l'acceptation des soins >>. Ainsi, l'enfant sera moins opposant aux soins et va << se laisser faire >>, certains vont même << sourire >>.

Par ailleurs, plusieurs soignantes font un lien entre la distraction et la douleur. L'une d'elle indique qu' << on prend en compte finalement un peu plus la douleur qu'on va gérer d'une autre manière >>, une autre parle de << limiter la douleur >> et la dernière ajoute que l'enfant << se fige moins sur la douleur >>. La distraction peut donc avoir un effet sur la perception de la douleur.

La distraction au cours d'un soin participe également à ce que l'enfant est << moins peur des blouses blanches >> et à ce qu'ils se rendent compte que << l'hôpital n'est pas qu'un lieu de souffrance et de pleurs >>. Les enfants ayant une mémoire des expériences dès le plus jeune âge, il est important de leur laisser << de meilleurs souvenirs >>. Ainsi, ils auront moins la crainte de revenir si nécessaire. << Quand ils doivent revenir, ils sont beaucoup plus avenants et moins opposant aux soins >>.

La distraction aux urgences pédiatriques

3.3. Analyse des entretiens