Memoire Online - Du soin à la violence

TITRE: STRESS, SOUFFRANCE ET VIOLENCE EN MILIEU HOSPITALIER d'Aline MAURANGES.

- Pages: 163 pages

- Editeur: Montargis MNH (mutuelle nationale des hospitaliers et des professionnels de la santé et du social.

- Localisation: CDI IFSI Angers

- Date de lecture: lu le 07/07/10

- Auteur: Aline MAURANGES, est une psychologue clinicienne, conseillère en ressources humaines à l'hôpital Tenon à PARIS, aborde les différents problèmes liés au stress, à la souffrance et à la violence rencontrée par les soignants dans l'exercice de leur profession. Elle a aussi écrit beaucoup de livre en collaboration avec Pierre CANOUI, Médecin, spécialisé en psychiatrie, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris (en 1992), concernant surtout le syndrome d'épuisement professionnel, le dernier datant de 2008.

Ce sont les élus de la mutuelle nationale des hospitaliers, en accord avec les médecins du travail hospitalier qui ont incité à la création de cet ouvrage. C'est dans un contexte de prévention politique qu'ils se sont poser la question de savoir de qu'elle manière on peut aborder cette souffrance, cette violence présente en milieu hospitalier tant du côté des soignants que des patients? Le but est qu'à la lecture de cet ouvrage chacun s'interroge et réfléchisse sur leur comportement.

Ø Le premier chapitre parle de la souffrance présente dans la vie quotidienne d'un service, celles des soignants surtout, cette souffrance qui peut-elle même entrainer une certaine forme de violence. Tout d'abord, Aline MAURANGES parle de la souffrance des soignants face à la mort. Ensuite, A.MAURANGES parle du quotidien des services face à la souffrance. Le problème principal qui est relevé ici est celui de l'impuissance des soignants à soulager le malade.

Ø Le second chapitre aborde le grand thème des relations conflictuelles que A. MAURANGES décline en plusieurs sous parties:

- La première, se base sur la violence faite sur le corps soignant pour cela A.MAURANGES part de cas concret:

- Le premier est un cas clinique nous démontrant que la difficulté de la communication dû à la barrière de la langue peut engendrer des situations de violences extrêmes de la famille des soignés sur les soignants. Dans ce cas clinique, A.MAURANGES appui sur l'importance dans ces situations du facteur stress des soignants. Elle nous dit aussi que le soignant est la personne de référence, le "représentant symbolique" de l'établissement pour la famille et le patient et dans ces moments là il fait alors office bien souvent de bouc émissaire. Enfin avec ce premier cas concret on remarque l'importance d'une communication claire dans la prise en charge d'un patient et de sa famille, en effet, les mots et le ton employé ont un poids insoupçonnable et peuvent changer une situation. Donc dans cette situation plusieurs causes de la violence sont à relever: tout d'abord la tristesse, l'émotion, la colère, l'incompréhension (= substitue aux mots) de la famille face au décès du monsieur, ensuite le problème de communication, la fonction symbolique du soignant irrespecté et enfin un manque de disponibilité, d'écoute, de compassion et du stress.

- Dans le cas concret suivant, c'est le cas d'un monsieur atteint de bronchopathie chronique obstructive trachéotomisé qui n'a aucun moyen de communication à part un celui de taper sa canne contre la barre en fer du lit. Situation épuisante pour le soignant qui doit se déplacer à longueur de temps. Dans cette situation, A.MAURANGES relève que l'angoisse de la mort du patient qui dans cette situation est toujours présente révèle notre propre angoisse de mort, et la maitrise de celle ci demande d'abord une maitrise de soi même. L'angoisse se mêlant à la fatigue de l'appel incessant peut entrainer une situation de mal être chez le soignant. Même s'il n'y a pas de violence apparente (physique ou verbale) dans cette situation, elle est tout de même présente car le soignant est dans une impasse et s'épuise. La violence est donc ici insidieuse.

- Le dernier cas concret parle de l'apparition soudaine de violence chez un patient trachéotomisé. A.MAURANGES analyse cette situation en abordant le fait que le patient peut se sentir dépossédé de son corps que tout le monde atteint comme il en a envie. Là encore le champ émotionnel de la situation est large et en est en partie la cause, de plus d'autres facteurs sont à prendre en compte comme le changement dans l'espace, l'apparition de nouvelle tête...tous ceci est à prendre en compte avant de réagir face à cette violence.

-La deuxième sous partie, aborde les particularités et la violence dans le service des urgences.

- La troisième sous partie, traite de la violence du soignant sur le patient. Pour cela, A MAURANGES a choisi deux services bien spécifiques qui sont la psychiatrie et la gériatrie. En psychiatrie, le soignant est confronté à des patients parfois agités avec des conduites agressives liés à leur pathologie, ici le rôle du soignant est double : en effet, tout d'abord il doit évaluer les risques encourus pour le malade et les autres mais aussi il doit évaluer le danger pour lui même. A.MAURANGES pose la question du soin. En effet, elle se demande comment on peut s'initier à la violence d'autrui sans se laisser entrainer par sa propre violence? Comment ne pas être désorienté face un patient tellement perturbé que le dialogue ne rime plus à rien? Face à ces questions A.MAURANGES nous répond en disant que la violence en psychiatrie peut s'expliquer par le faite que les soignants modifient leurs comportements. En effet, le "fou" est souvent d'avance considéré comme capable de violence, il fait donc peur, angoisse et le soignant met alors en place un système de défense protecteur. Ainsi, plusieurs attitudes peuvent être mises en place: une attitude autoritaire, directive parfois agressive ou une attitude d'opposition et /ou d'évitement. Tous ces types de réactions sont des violences, elles font des personnes " des malades-objets".

En gériatrie, il est plus courant de parler de maltraitance plutôt que de violence. Celle ci étant bien souvent inconsciente de la part du soignant. La personne âgée est le reflet miroir de ce que le soignant deviendra dans quelques années avec des dégradations physique et psychologique, un éloignement des siens, une perte des repères , des deuils à répétition...Ce reflet pour le soignant peut être angoissant et la maltraitance est parfois la réponse inconsciente de ce ressenti. Dans cette sous partie A.MAURANGES nous décrit les différents types de maltraitance que nous pouvons retrouver:

."violence physique par négligence": exemple: pousser la personne, être brusque.

Face à ces problèmes A.MAURANGES nous fait l'ébauche de quelques réponses comme: ne pas s'isoler, parler, être solidaire, respecter les désirs du malade...

A.MAURANGES nous démontre aussi ensuite que certaines maladies "appelle" à la violence comme par exemple la maladie d'Alzheimer, la dépression... ces maladies qui prennent beaucoup d'énergie aux soignants et fini par les épuiser.

Dans ces situations les facteurs de conditions de travail, de stress, de fatigue, de problème organisationnel sont très important et parfois les éléments déclencheurs.

La quatrième et dernière sous- partie est aussi parfois un facteur déclenchant d'autres violences, c'est le problème des relations conflictuelles dans les équipes

Ø Le troisième chapitre met en évidence une des causes de beaucoup de cas de violence en milieu hospitalier : les conditions et l'organisation du travail.

Ø Depuis le début, A.MAURANGES nous démontre toutes les difficultés que peuvent rencontrer les soignants, tous les débordements dont peuvent faire preuve les soignants. C'est tout ce qui à été vu jusqu'ici qui nous mène donc au dernier chapitre qui est celui du syndrome d'épuisement professionnel. Dans ce chapitre AMAURANGES nous explique ce qu'est cette maladie qui se développe dans le monde hospitalier. Le Syndrome d'épuisement professionnel ou encore burn out est d'après A.MAURANGES "un état de fragilité psychologique et physique intense qui ne permet plus au soignant d'assurer ses responsabilités professionnelles." Les causes sont tous ce que nous avons pu voir dans ce livre c'est à dire: une relation d'aide difficile, des troubles dysfonctionnels organisationnels et institutionnels, la violence, la tension, le trop plein, la rentabilité.

A.MAURANGES nous dévoile l'existence d'un outil psychotechnique pour évaluer et quantifier ce syndrome c'est le MBI (Malash burnout inventory). Il se définit sur 3 symptômes: l'épuisement émotionnel, la déshumanisation de la relation à l'autre et la diminution de l'accomplissement personnel.

Ce livre a eu de l'intérêt pour moi car la violence est traité de plusieurs points de vu en milieu hospitalier mais aussi parce qu'il aborde tout ce qui peut être adjoint à la violence c'est à dire ce qui peut l'engendrer mais aussi ce qui peut en découler. Trois grand mots correspondants à certains de mes mots clés ressortent de ce livre ce sont:" l'émotion, l'incompréhension et la pression" c'est trois mots pouvant tous avoir un rapport avec la violence : l'émotion se rattachant à la souffrance que peut dégager une situation de relation d'aide face à la mort pouvant entrainer une certaine forme de violence; L'incompréhension lié à la violence qui peut en être la cause ou la conséquence et la pression qui sont toutes ces petites choses de la vie de tous les jours au travail qui peuvent nous mettre dans des situations difficilement gérable.

Ce qui m'a plu aussi c'est le chapitre sur la difficulté de prendre en charge des personnes spécifiques comme les patients atteint de maladie psychiatrique seulement le problème c'est qu'il n'a pas assez insisté sur la difficulté pour les milieux non spécialisé. Plusieurs points important ont retenu mon attention comme par exemple la notion de la considération du patient comme" objet de soin "qui est un mot clé important sur lequel je vais continuer mes recherches , aussi la notion de "représentant symbolique" qui est importante dans la représentation du soignant. La notion aussi de la mise en place de système de défense protecteur face à la violence et enfin la notion d'identification du soignant face au patient et de la peur qu'elle entraine.

Mes difficultés sur ce livre ont été moindre car c'est un livre avec beaucoup d'illustration et donc facile à lire. Seulement le problème a été de ressortir des idées générales correspondants à des cas clinique bien spécifiques.

La critique que je pourrais apporter à ce livre est le manque d'approfondissement de chaque chapitre. En effet, les idées de ce livre ne sont que peut développées, ce livre ne représente donc qu'une ébauche de travail qu'il faut approfondir.

- Auteur: Séverine REZETTE est psychologue clinicienne, d'orientation psychanalytique, doctorante en psychologie clinique et en psychopathologie à l'université de Paris. Elle intervient comme formatrice en IFSI, travaille en libéral, en maison de retraite et en institution auprès d'enfants et d'adolescents.

- Ce livre est le deuxième à avoir été lu car il aborde plusieurs points relevé lors de ma précédente lecture et les développe plus. En effet, elle aborde les notions de relation soignant soigné, de la place du corps dans le soin, les mécanismes de défenses mis en place par les un et les autres et surtout de la violence dans les situations de soins. C'est certains de ces points développé dans le livre que je vais résumer.

Dans la première partie: "la relation entre un soignant et un soignés" c'est le chapitre 5 développant "l'agressivité dans la relation de soin" qui ma le plus interpellé. En effet, dans ce chapitre dans un premier temps elle défini le terme d'agressivité en de tels termes: "l'agressivité est, dans les premiers temps de la vie humaine, une tentative de communiquer, d'entrer en relation." Elle nous explique d'après la théorie de DONALD WINNICOTT notamment les différentes raisons pouvant donner lieu à une agressivité de la part du patient. Elle nous parle donc de l'agressivité comme accession à l'autonomie, à l'affirmation de soi. De plus elle nous donne comme raison la maladie du patient, ce combat pour survivre, pour sauver son narcissisme, de l'impuissance face à la maladie. Enfin elle nous donne aussi comme raison les traumatismes que peuvent engendrer l'hospitalisation entraimant de l'agressivité.

Elle nous parle ensuite de l'agressivité des soignants sur des patients, de cela elle nous donne les raisons poussant un soignant à être agressif par exemple: ce serait le résultat d'un mécontentement d'eux même du fait de ne pouvoir soigner le patient, de ne pouvoir lui apporter les soins nécessaires. Cette réaction d'agressivité se développe à l'insu de l'infirmière elle ne s'en rend pas compte.

Pour résumer elle nous dit que s'il y a de l'agression dans les soins ça peut venir du fait que celui ci soit trop chargé en émotion, en affectivité ou en angoisse, sans recul affectif suffisant.

Dans la deuxième partie: "Qu'est ce que le corps?" c'est le chapitre 8 qui a retenu mon attention. En effet, dans ce chapitre, l'auteur fait apparaitre la notion de corps objet. Elle nous dit que c'est l'opposition entre le corps et l'esprit; c'est en fait le corps séparé, coupé de tout impact émotionnel. Ensuite, elle nous explique en ses propres termes que "la parole et le lien à un soignant bienveillant permet qu'émerge, chez la personne son désir de sujet vivant". Elle insiste sur l'importance de l'écoute pour laisser au patient sa position de sujet.

Puis elle, nous parle de l'importance de l'image du corps pour le narcissisme de la personne, de l'impact de la dégradation du corps pour le narcissisme de la personne, l'influence du corps malade sur l'image que la personne à d'elle même. Par ceci elle nous démontre l'importance de prodiguer des soins sur la partie entière du corps et non pas de se focaliser sur la partie qui va mal.

Dans la troisième partie:" Souffrance et violence dans la situation de soins et d'accompagnement: comprendre et réagir", dans cette partie, elle nous fait part de l'importance de l'action des émotions et en particulier de l'angoisse dans les situations de soins. Pour comprendre l'effet de l'angoisse sur des situations de soins et sur la relation soignant-soigné elle fait appel à plusieurs points de vu comme celui de freud par exemple. Elle nous démontre l'importance de la place de l'angoisse dans les situations d'agression dans les soins qu'il soit de la part du patient ou du soignant, l'angoisse du soin par exemple pour le patient ou l'angoisse de la maladie, de l'impuissance ou en encore l'angoisse du soignant et de sa toute puissance. Chez le soignant l'angoisse peut venir d'une envie de bien faire, du conflit entre le désire et la réalité mais ça peut être aussi le refus de voir le patient souffrir. Par rapport à ces angoisses, S. Rezette développe un point important qui est celui des mécanismes de défenses mis en place de la part du patient ou de la part du soignant pour se protéger et pour mettre de côté cette angoisse. Elle distingue 2 types de mécanismes selon la personne. Dans chaque mécanisme, plusieurs étapes sont détaillées. Enfin, elle nous dit bien que la violence peut être un mécanisme de défense chez les patients comme chez les soignants.

Ce livre a répondu à certaines de mes attentes dans le sens où il a développé des points abordés par le livre précédent. Il y avait plusieurs points de vue bordé dans ce livre du fait de l'incorporation par l'auteur de citation d'autre très grand auteurs basé sur la psychologie comme par exemple Freud. Ce point de vu psychologique sur la violence, même si parfois compliqué, est très intéressante par ses idées différemment construites.

Plusieurs notion importante pour mon développement du cadre théorique sont abordées et développé dans ce livre. En effet, la notion de relation soignant soigné est abordé, seulement la définition et son développement me paraît trop compliqué et pas assez perspicace. Par contre d'autre notion comme celle de l'objet de soin à travers le chapitre sur le corps et le soin est très intéressant par son point de vue en psychanalyse, il m'a permis de voir à quel point celui est essentiel dans une prise en charge. Une fois de plus, dans ce livre j'ai remarqué l'importance des affects, des émotions dans les situations de violence. Ce livre m'a permis aussi d'avoir une approche intéressante des mécanismes de défenses mis en place dans les situations de violence ou dans les situations qui mettent en difficulté que ce soit le patient ou le soignant.

Le seul point qui à mon sens manque à ce livre est celui de la psychiatrie qui n'est que très peu abordé dans la violence ou qui n'est que trop spécifique et restreinte au niveau des apports intéressant.

Mes difficultés principales dans ce livres ont été le nombre de pages tout de même important et surtout parfois ce côté psychologique dans l'écriture qui compliquait parfois la compréhension des idées essentielles.

Dans l'ensemble c'est tout de même un livre qui apporte des points importants et des idées importantes pour mon développement. Seulement, il me reste encore plusieurs parties non traités ou peu. C'est pourquoi, d'autres lectures pour approfondir le point sur la psychiatrie est à réaliser. FICHE DE LECTURE NUMERO 3

TITRE: "UNE ETUDE DES REPRESENTATIONS DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES" d'Alexandra Stengel

- Auteur: Alexandra STENGEL est infirmière dans un établissement de santé publique en Alsace Nord, c'est un service d'accueil des urgences psychiatriques.

Cet article réalisé par une infirmière diplômé d'état traitant des représentations sociales dans les services de soins généraux quant aux personnes atteintes de troubles psychiatriques. Pour réaliser cet article, A.STENGEL a réalisé un questionnaire qu'elle a soumis à une population d'infirmières exerçant en service de soins généraux en mars 2008. En tout, 80 questionnaires lui ont été retournés.

Son but principal était de savoir si malgré la nouvelle formation en soin infirmier regroupant la psychiatrie avec le reste et si malgré tous les changements de ces derniers temps en ce qui concerne le secteur psychiatrique (sectorisation entrainant une réinsertion des malades psychiatriques dans la vie sociale par exemple) les représentations de la maladie mentale reste la-même.

Dans son article, A.STENGEL nous fait part de sa constation. En effet, elle nous dit que pour plus de la moitié des soignants en soins généraux la prise en charge des patients atteints de maladie psychique est une réelle difficulté et plusieurs causes en ressortent: le manque de formation surtout, suis le manque de compétences, la crainte su passage à l'acte, le manque de temps, la peur et une mauvaise expérience antérieure. Dans son article, elle nous précise aussi l'importance de la peur chez ces soignants, la peur "de l'inconnu". Elle nous fait part aussi que les représentations du milieu hospitalier généraux et de la population générale sont quasiment identique. C'est à dire qu'elles sont toujours "archaïques", stigmatisantes.

Cet article a eu de l'intérêt pour moi dans le sens où il a fait avancer ma réflexion sur la prise en charge d'un patient atteint d'une pathologie psychiatrique dans les services de soins généraux comme la médecine par exemple. Dans cet article, plusieurs raisons qui me semblent importantes sont développées quant aux causes de cette difficulté de prise en charge. En effet, en premier nous avons les représentations sociales de la psychiatrie qui n'ont pas évolué et qui sont souvent négatives, en second nous avons le manque de connaissance qui est lié avec le premier, puis la peur, la peur de l'autre "fou", de la violence dont il serait capable... c'est un article qui prend à mon avis tout son sens dans mon travail. De plus, c'est un article qui se base directement sur les dire du terrain est c'est en cela qu'il prend tout son sens.

Je n'ais pas eu de difficultés particulières pour cet article car il est facile à lire et correspond tout à fait à ce que je voulais lire et avoir comme information concernant la prise en charge de la psychiatrie.

Dans le cadre de mon travail de fin d'étude réalisé à l'IFSI d'Angers, je me suis intéressée à la violence des soignés sur les soignants. Je me suis demandée si la prise en charge des patients atteints de pathologie psychiatrique dans un service de soin généraux peut poser problème et quel peuvent être les raisons qui poussent un patient de ce type à être violent envers une infirmière. J'ai ensuite réalisé trois entretiens avec des infirmières. Ils m'ont révélé l'importance des représentations sociales, de l'organisation et l'économie du service, des conditions de travail des soignants et de la communication dans la prise en charge d'un patient atteint de pathologie psychiatrique en milieu non spécialisé. La problématique que j'ai décidé de développer portera sur les représentations sociales et son impact sur cette prise en charge. Ma question centrale de recherche sera donc :

EN QUOI LES REPRESENTATIONS SOCIALES DES PATIENTS ATTEINTS DE PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES PEUVENT- ELLES ENGENDRER DE LA VIOLENCE DANS UN SOIN ?

- Limites des soignants, psychiatrie et service de médecine, - Violence et soins,

Du soin à la violence

ANNEXE