4.2 La démarche
qualité au Centre Hospitalier Sainte Marie de Nice
Le système hospitalier français est entré
dans une période de réforme depuis les années quatre-vingt
dix.
La nécessité de transparence et de
sécurité sanitaire a été renforcée notamment
par les affaires de sang contaminé, les malformations liées
à la prise de thalidomide chez les femmes enceintes. Depuis l'ordonnance
n°96-346 du 24 avril 1996, la tendance s'est renforcée par
l'obligation pour les établissements de santé de renter dans une
procédure de certification où la qualité de
l'établissement sera appréciée par un organisme
externe.
Enfin, l'évolution récente de la jurisprudence
en matière de responsabilité médicale et la pression de
certains médias obligent les établissements à une plus
grande transparence sur les moyens mis en oeuvre pour prévenir les
risques et assurer la qualité des soins.
En conséquences, les établissements sont dans
l'obligation de mettre en oeuvre une démarche qualité interne
pour répondre à ces nouvelles contraintes. De nombreuses
initiatives se sont ainsi développées dans les 3000
hôpitaux français.
Les objectifs de ces démarches qualité se
rejoignent tous sur l'objectif ultime, à savoir modifier la façon
dont l'organisation opère et cela dans l'intérêt des
patients. Pour répondre à ces nouvelles exigences, le Centre
Hospitalier Sainte Marie de Nice a mis en place un programme qualité
à partir des références du manuel de certification des
établissements de santé de la HAS.
Avant d'analyser le système de management de la
qualité mis en place dans ce Centre Hospitalier (CH), nous allons
présenter sommairement l'établissement.
4.2.1 Présentation
de l'établissement
Le centre Hospitalier Sainte Marie de Nice a été
créé en 1862 par le Père Joseph Chiron fondateur de la
congrégation des religieuses de Sainte Marie de l'Assomption.
Il appartient à l'Association Hospitalière
Sainte Marie dont le siège social et la direction générale
sont situés à Chamalières dans le Puy-de-Dôme.
L'association comprend cinq établissements
principaux : Clermont-Ferrand, Privas, Le Puy-en-Velay, Nice, et Rodez.
La vocation du CH Sainte Marie est de répondre aux
besoins en santé mentale de la population, en participant au service
public, dans le respect des valeurs fondamentales de l'Association.
Situé à la limite Est de la ville de Nice,
l'établissement couvre six secteurs géographiques du
département des Alpes-Maritimes, dont cinq s'étendent sur
l'agglomération niçoise et ses environs, et un sur la
région de Menton.
Sur les trois dernières décennies, le CH Sainte
Marie de Nice a radicalement modernisé ses équipements de soins
afin de mieux répondre aux besoins de la population. Le nombre de lits
d'hospitalisation a été considérablement réduit
(1503 lits au 01 janvier1970, 431 lits au 01 octobre 2002) au profit de
structures alternatives à l'hospitalisation.
Depuis 1975 jusqu'à nos jours, l'établissement
accueille la population de six secteurs du département des Alpes
Maritimes, dans 12 unités d'hospitalisation temps plein, 10 structures
d'hôpital de jour, 6 centres médico-psychologiques exerçant
une activité ambulatoire de consultation sur la ville de Nice et
l'arrière pays niçois.
Des structures intersectorielles exercent des prises en charge
spécifiques : unité pour malades agités et
perturbateurs, structure intersectorielles pour adolescents difficiles, atelier
thérapeutique agricole, département pour psychoses
déficitaires et autistiques, centre intersectoriel d'alcoologie, un
centre intersectoriel de thérapies familiales.
L'établissement dispose d'un plateau
médico-technique constitué de salles de radiologie,
d'électroencéphalographie, d'échographie, de fibroscopie,
un cabinet de soins dentaires, un bureau de consultation de cardiologie. Le
Centre Hospitalier Sainte Marie dispose également d'un laboratoire
d'analyses biologiques et d'une pharmacie à usage intérieur.
Dans le domaine sociothérapique, l'établissement
s'appuie sur la fédération sociothérapie et culturelle qui
regroupe les activités socio-culturelles et sportives pour l'ensemble
des patients.
Une aumônerie facilite l'accès aux
activités culturelles des patients.
Parmi les activités hors champs de la procédure
de la certification, le CH Sainte Marie travaille en réseau avec le
Centre d'Accueil Psychiatrique ; (structure appartenant au CHU de Nice) et
dispose d'un IFSI et d'une école d'aides soignants. De nombreuses
conventions lient le CH avec de multiples partenaires sociaux,
médicosociaux et sanitaires (hôpitaux locaux, maison de
retraite...).
4.2.2 Genèse du
système qualité
Le CH Sainte Marie de Nice a officialisé sa
démarche qualité en 1999, soutenue et menée par un
engagement fort du conseil d'administration et de la direction. L'ensemble du
personnel médical, paramédical et technique ont été
sensibilisés à ce projet d'établissement et ont
adhéré aux divers enjeux.
Le personnel a été sensibilisé et a pu
mieux comprendre les enjeux de cette implication dans la démarche
qualité. Procédures, modes opératoires, protocoles,
enregistrement et traçabilité ont été compris par
l'ensemble des responsables médicaux, paramédicaux et
administratifs de la structure.
L'établissement s'est engagé dans la
procédure de certification et a été certifié en
2003 avec des recommandations. En effet cette première procédure
de certification a conforté l'établissement dans son engagement
à poursuivre sa démarche d'amélioration continue de la
qualité.
L'objectif est désormais d'accroître le niveau de
qualité pour lequel l'établissement a été reconnu.
C'est dans cette optique que l'établissement s'est engagé dans la
deuxième procédure de certification, et sera visité par
les experts en mai 2007.
4.2.3 Description des axes
principaux de la politique gestion globalisée qualité et
risque
En 1999 le CH Sainte Marie s'est engagé dans la
procédure de certification avec la volonté de la direction.
L'établissement a défini et a mis en oeuvre des orientations
stratégiques de sa politique qualité.
· Les orientations générales de cette
démarche sont :
- Réduire les recommandations formulées par la
HAS ;
- Définir et mettre en oeuvre une politique de
management général et de proximité qui coordonne
l'ensemble des actions afin de répondre aux orientations
souhaitées et programmées pour l'ensemble des
établissements de santé ;
- Définir et mettre en oeuvre une politique
d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques pour
l'ensemble des secteurs d'activités ;
- Préciser une politique du dossier patient dans le
cadre des recommandations de la HAS ;
- Mettre en place un système d'évaluation et
d'audit du management, de la gestion des risques, des pratiques
professionnelles.
· Les objectifs de travail sont :
- Formaliser un programme annuel d'amélioration
continue de la qualité et de gestion des risques ;
- Améliorer la procédure de gestion des risques
en y intégrant tous les secteurs d'activité et en impliquant les
acteurs ;
- Mettre en place des groupes de travail sur chaque
thème avec un chef de projet identifier pour ses compétences et
son expertise ;
- Définir des thèmes d'audit et
d'évaluation et les planifier.
· La gestion des risques
Le projet gestion des risques du CH Sainte Marie est conforme
aux obligations réglementaires et aux recommandations dont l'objectif
est de mettre en place une organisation permettant :
- de pouvoir, en situation de risque, se reposer sur des
dispositifs rapidement mis en oeuvre ;
- de prévenir certains risques par le signalement de
tout événement indésirable ou dysfonctionnement
constaté au quotidien et de mettre en oeuvre des actions correctives.
Il nécessité l'implication de tous les acteurs
de l'institution.
Il se décline en trois niveaux d'organisation :
risques majeurs, risques structurels, signalement des risques (la gestion des
risques au quotidien).
Pour se qui concerne la gestion des risques au quotidien
l'outil utilisé est la fiche progrès. Il sert, a priori, à
repérer les risques et, a posteriori, au recensement, à l'analyse
et à la mesure des écarts. Il sert également à
mettre en avant des actions exemplaires pour l'ensemble de
l'établissement.
La fiche progrès est à remplir de façon
neutre, objective et le plus précisément possible. La fiche
progrès sera informatisée (logiciel APTA). L'informatisation de
cette fiche progrès est prévue pour le 2e semestre
2006.
Les correspondants de pôles et le bureau de pilotage
qualité constituent le comité de coordination des risques qui se
réunira à périodicité définie pour
réaliser un bilan, proposer des actions d'améliorations et
établir un programme annuel ou pluriannuel de la qualité et de la
gestion des risques.
· Amélioration continue de la qualité
Les orientations stratégiques du projet
d'établissement sont renforcées par des plans d'actions
qualité (PAQ) qui intègrent les recommandations issues de la
visite de certification de 2003 et assurent l'interface avec la deuxième
procédure de certification. Les plans d'actions, validés en
bureau de pilotage, sont les suivants :
Ø Pôle management : 4 PAQ (Direction,
Qualité et gestion des risques, Ressources humaines, Système
d'information et information médicale)
Ø Pôles médicaux et médico-social
(soins et séjour du patient) : 6 PAQ
Ø Pôles médico-technique et
logistique : 2 PAQ (médico-technique, logistique (achats,
hoteliers, sécurité)
Ce processus renforce la démarche d'amélioration
continue de la qualité. Cette méthodologie permettra, par la
suite, la mise en oeuvre des actions d'évaluation.
4.2.4 Organisation
qualité actuelle de l'établissement
L'établissement a mis en place une organisation
qualité dès 1999. Cette organisation modifiée en 2004,
s'appuie essentiellement sur les instances suivantes :
· Service qualité, gestion des
risques
Depuis le mois de juin 2004, la cellule qualité est
devenue un service « qualité, gestion des risques »
sous l'autorité d'un responsable cadre de santé, assisté
d'un cadre administratif à temps plein et d'une secrétaire.
Positionnement
Placé sous l'autorité du Directeur de
l'établissement, le Service « qualité, gestion des
risques » exerce une mission transversale de coordination des projets
et du système de qualité auprès de tous les services de
l'hôpital.
Objectifs
Faciliter la mise en oeuvre de la démarche
d'amélioration permanente de la qualité de l'hôpital dont
la reconnaissance doit aboutir à la certification par la HAS.
Missions :
- Participer à l'élaboration de la politique
qualité et prévention des risques ;
- Développer la politique qualité et
prévention des risques ;
- Communiquer sur la démarche qualité et
prévention des risques ;
- Développer, promouvoir et pérenniser la
culture de l'évaluation dans tous les secteurs
d'activité ;
- Proposer l'élaboration d'une procédure,
évaluer son application et sa faisabilité ;
- Etre le garant du respect des procédures de gestion
de la documentation interne et externe ;
- Préparer et accompagner les procédures de
certification et s'assurer de leur bon déroulement.
Il est à signaler que le service
« qualité, gestion des risques » n'a pas vocation
à se substituer aux professionnels lors de l'élaboration des
procédures et protocoles, mais apporte un appui méthodologique.
· Bureau de pilotage qualité
(BPQ)
Dans sa composition, toutes les fonctions sont
représentées.
Présidé par le Directeur de l'hôpital, le
bureau de pilotage a une vocation politique et stratégique : il a
un rôle décisionnel.
Missions :
- Définir et valider la politique et les objectifs
qualité, prioriser et orienter la démarche ;
- Définir les moyens nécessaires à leur
mise en oeuvre ;
- Suivre l'état d'avancement de la démarche
qualité, valider les travaux accomplis et s'assurer de l'atteinte des
objectifs ;
- Poursuivre la démarche qualité en vue de la
certification ;
- Instaurer une stratégie de communication interne afin
de faire connaître les objectifs ;
- Analyser les informations recueillies sur l'ensemble de la
démarche qualité, en particulier dans le domaine de la
maîtrise du risque et de la prévention ;
- Proposer des axes de formation en lien avec les objectifs de
la politique qualité ;
- Valider les propositions du service qualité, gestions
des risques (GDR) ;
- Valider le plan annuel d'audit, prendre connaissance des
résultats et s'assurer de l'efficacité des mesures correctives
mises en oeuvre.
En fonction des thèmes abordés, le bureau de
pilotage pourra s'entourer de l'expertise d'une ou de plusieurs personnes
ressources.
Le bureau de pilotage se réuni une fois par mois ;
les réunions font l'objets d'un procès verbal et d'un
relevé de décisions diffusé chaque mois.
· Coordination « gestion des
risques »
Cette coordination a été mise en place au
dernier trimestre 2005. Elle est composée des membres du BPQ et des
experts en matière de vigilances et de sécurité.
Missions :
- Décide et impulse la politique de prévention
et gestion des risques, alloue les ressources ;
- Met en oeuvre les mesures visant à réduire le
risque juridique (politique et programme GDR) ;
- Gère les plaintes, veille au bon fonctionnement de la
commission des relations avec les usagers ;
- Définit et formalise les champs de
responsabilité des différents professionnels ;
- Définit les règles de présence
(quotidienne, astreintes, gardes...) et de délégation ;
- Gère le risque financier par l'évaluation des
besoins, la mise en adéquation des moyens ;
- Met en place des tableaux de bord adaptés ;
- Gère le risque lié aux moyens humains :
qualification, effectif, compétence, comportement ;
- Prévoit les situations de crise au niveau des
ressources humaines : grèves, départs inopinés de
personnes clés ;
- Organise des formations à la gestion des risques et
à la responsabilité individuelle et collective ;
- Favorise l'identification et la formation d'une
équipe interne pour l'assistance psychologique dans le cadre d'agression
sur le personnel ou les visiteurs.
La coordination des gestions des risques se réunit
trois fois par an. Des réunions extraordinaires peuvent être
programmées.
· Rôle de l'encadrement
Le cadre doit se positionner dans la structure
hiérarchique (organigramme) comme le chef de projet du processus
qualité dans son domaine de compétence.
Objectifs
Dans son secteur d'activité, il facilite la mise en
oeuvre de la démarche d'amélioration permanente de la
qualité selon 3 axes :
Ø Technicité ;
Ø Information ;
Ø Communication/relation.
Missions :
- Dans la démarche qualité de
l'établissement, il participe, avec son supérieur
hiérarchique et l'équipe qu'il coordonne, à la
définition d'objectif qualité et à l'élaboration de
plans d'actions ;
- Il soutient la mise en oeuvre d'actions concrètes et
identifiées avec le service qualité, GDR ;
- Mission d'animation et de formation à la
démarche qualité.
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