Mise en place de la démarche qualité dans les établissements hospitaliers du Togo à partir de l'expérience française

CHAPITRE 4 : L'EXPERIENCE FRANÇAISE

4.1 La démarche qualité et la certification4(*) en France : des liens étroits

Les démarches d'évaluation et d'amélioration continue de la qualité se sont développées progressivement sous l'impulsion de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 puis avec une accélération franche sous celle de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 instaurant la certification dans les établissements de santé français.

Cette procédure de certification s'inspire des modèles anglo-saxons développés depuis de nombreuses années à l'initiative de professionnels de santé soucieux de promouvoir la qualité des services rendus aux patients, tout en veillant à les adapter à la culture et aux particularités du système sanitaire français.

Certification et qualité constituent un nouveau système à intégrer puisque l'instauration de démarche qualité dans les structures de santé ne laisse plus le libre choix à l'initiative des directions d'établissements. Comme le souligne BOIX A. M. « visant explicitement à introduire une démarche institutionnelle d'amélioration de la qualité, la certification constitue bel et bien le nouvel ordre auquel l'ensemble des établissements doivent se référer ». La certification impose donc un nouveau cadre réglementaire, étroitement lié à la démarche qualité dans ce qu'il présuppose une conduite de changement dans les pratiques professionnelles et dans le management des organisations (ANAES, 2004b).

· Définition de la certification

La certification est une procédure d'évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels extérieurs à l'établissement, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.

En application de l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, cette procédure a été conduite par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES).

L'ANAES établit avec les acteurs du système de santé des référentiels, conçus pour apprécier l'organisation, les procédures et les résultats en terme de gain et de satisfaction du patient.

La HAS remplace l'ANAES en 2004. La HAS est créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, elle est une autorité publique indépendante et consultative, à caractère scientifique dont l'objectif est de répondre à la «  nécessité de structurer davantage le système de soins, d'éprouver la qualité et l'utilité de ce que l'on rembourse et d'entrer dans des démarches exigeantes d'évaluation des pratiques et de certification » Cette nouvelle instance reprend toutes les missions de l'ANAES.

La procédure de certification s'inscrit dans un double courant international prônant, d'une part, une démarche professionnel de promotion d'amélioration continue de la qualité fondée sur un référentiel de métier et sur une évaluation externe par les pairs et, d'autre part, l'appréciation du niveau de qualité atteint dans un contexte de renforcement de l'obligation de rendre compte au public de la qualité des services rendus (ANAES, 2004b).

· Objectifs de la certification

Elle a six objectifs principaux :

- favoriser l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins délivrés par les établissements de santé ;

- apprécier la capacité de l'établissement à améliorer de façon continue la qualité des soins et la prise en charge globale du patient ;

- la publication des résultats qui a un effet incitatif pour les établissements de santé et la formulation des recommandations explicites ;

- l'implication des professionnels à tous les stades de la démarche qualité ;

- la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé ;

- l'amélioration de la confiance du public (ANAES, 2004b).

· Champ d'application et limites de la certification

La procédure de la certification concerne tous les établissements de santé, publics et privés, et potentiellement les établissements de santé militaires. Elle concerne également les groupes de coopération sanitaire entre établissements de santé, les syndicats inter hospitaliers détenteurs d'une autorisation d'activité, ainsi que les réseaux de santé et les installations de chirurgie esthétique. Elle s'applique aux activités de l'établissement de santé qui participent directement ou indirectement à la prise en charge du patient et concerne donc, simultanément, l'ensemble des structures (services, départements, etc.) et des activités en raison des interrelations existantes entre elles. Plus de 3000 établissements sont concernés.

Les activités médico-sociales, même lorsque celles-ci s'exercent au sein de l'établissement et les activités d'enseignement et de recherche n'entrent pas dans le champ de la certification (ANAES, 2004b).

· Principes fondateurs de la certification

La place centrale du patient : il s'agit d'apprécier la capacité de l'établissement à s'organiser en fonction des besoins et des attentes du patient. Cette appréciation doit prendre en compte les observations et les niveaux de satisfaction du patient. L'ensemble des référentiels et des étapes de la procédure est centré sur l'appréciation de la prise en charge du patient tout au long de son parcours dans l'établissement.

L'implication des professionnels exerçant dans l'établissement de santé : l'amélioration de la qualité est le résultat de démarches internes, conduites par les professionnels de santé. La participation de l'ensemble des professionnels est indispensable à la conduite de changement. Cet engagement des professionnels va de pair avec la reconnaissance d'une responsabilité accrue dans le domaine de l'évaluation et de l'obligation de rendre compte au public et aux tutelles de la qualité des soins donnés.

L'amélioration continue de la qualité des soins repose sur l'existence d'un système reconnu de gestion de la qualité. Elle est obtenue grâce à l'amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l'engagement du personnel. Elle concerne toutes les dimensions de la qualité, et notamment l'efficacité et l'efficience. Elle porte une attention particulière aux résultats obtenus et intègre l'évaluation des pratiques professionnelles. Il s'agit d'une démarche pragmatique qui procède par améliorations successives objectivées par des mesures.

L'amélioration de la sécurité des soins : La sécurité est une dimension majeure de la qualité des soins et correspond à l'une des attentes principales des patients vis-à-vis du système de santé. Alors que les progrès scientifiques et techniques renforcent chaque jour l'arsenal des moyens diagnostiques et thérapeutiques, dans le même temps et paradoxalement, ils diminuent l'aptitude du système de production de soins à garantir la sécurité des patients. Pour y répondre, la mise en place de système de gestion des risques repose sur plusieurs éléments, dont le respect de la réglementation en matière de sécurité, mais aussi sur les bonnes pratiques et la mise en place d'un système d'évaluation et d'amélioration, fondé sur l'identification des risques et la mise en oeuvre d'action de prévention.

Une démarche pérenne : l'obtention de résultats durables en matière de démarche qualité suppose un engagement de l'établissement de santé sur le long terme. La certification incite, par son caractère itératif, à la mise en place de démarches pérenne d'amélioration de la qualité. Pour favoriser cet engagement dans le temps, la HAS formule des recommandations et en assure le suivi.

Une démarche évolutive : la certification prend en considération les attentes de l'environnement. La HAS adapte et améliore sa démarche selon les résultats d'expérimentation et d'évaluation, les retours des professionnels de santé visités et les diverses informations recueillies.

· Positionnement de la certification

Conduites à l'aide de référentiels, la procédure de certification tend à analyser le positionnement de l'établissement par rapport à des références thématiques qu'on trouve dans le manuel de certification. Les références thématiques du deuxième manuel de certification sont :

- Politique et qualité du management

- Ressources transversales

- Prise en charge du patient

- Evaluation et dynamique d'amélioration

· Etapes essentielles de la procédure de la certification

La procédure de certification d'un établissement de santé se déroule en plusieurs temps :

- Entrée dans la procédure de certification

L'établissement s'engage après avoir mis en oeuvre une politique qualité depuis un certain temps. Un contrat est proposé par la HAS au représentant légal de l'établissement de santé.

- Autoévaluation

L'autoévaluation est une étape importante de la procédure de la certification. A cette occasion, l'ensemble des professionnels de l'établissement effectue sa propre évaluation de la qualité à l'aide d'un manuel proposé par la HAS.

- Visite de certification

Les experts-visiteurs sont des professionnels issus des différents métiers de la santé en exercice. Ils sont recrutés par la HAS pour effectuer des visites de certification selon des caractéristiques fixées par elle.

Le rôle des experts est d'apprécier la dynamique d'amélioration continue de la qualité et l'engagement de l'établissement dans la sécurité du malade, sous tous ces aspects. Les objectifs généraux se déclinent en la connaissance de l'établissement (activité...), la validation de l'auto-évaluation réalisée par l'établissement, la constatation de l'organisation de l'établissement par les visites et par les rencontres, soit par des personnels de l'établissement, soit par les patients.

- Rapport des experts

Un rapport est établi par les experts-visiteurs à l'issue de la visite à partir des résultats de l'auto-évaluation et des informations collectées lors de la visite. Ce rapport est transmis au collège de la certification dans un délai de deux mois suivant la visite. Le collège, de composition multiprofessionnelle, exerce plusieurs missions telles que l'élaboration de règles de décision, la validation du rapport de certification de chaque établissement, le traitement des contestations relatives au rapport de certification, la réalisation d'une synthèse annuelle des résultats des procédures de certification et de l'état de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé.

- Communication des résultats de la certification

A l'issue de la procédure de certification, le rapport est transmis par le directeur général de la HAS à l'établissement de santé et au directeur de l'agence régionale d'hospitalisation et mis en ligne sur le site Internet de la HAS (ANAES, 2004b).

· La certification : quelles perspectives ?

La certification a formellement commencé en 1999. C'est une démarche jeune, qui a fait face à une montée en charge exponentielle, sans toutefois perdre ses valeurs et ses principes fondateurs qui semblent être reçu aujourd'hui favorablement par les professionnels et progressivement par le public.

Ces différentes perspectives sont :

- Engagement de tous les établissements

Les 3000 établissements de santé composant le paysage sanitaire actuel en France sont tous engagés dans la procédure, l'objectif étant qu'ils soient certifiés en 2006. Le nombre total des établissements ayant achevé leur première visite de certification est de 2557 à la fin de l'année 2005, soit 86% des établissements de santé. La totalité des établissements de santé se seront soumis à la procédure de certification à la fin de l'année 2006 ;

- Une deuxième version de la procédure de certification se met en place. Elle est plus exigeante en matière de gestion des risques et des évaluations des pratiques professionnelles ;

- Formation des experts-visiteurs ;

- Diversification du champ d'application de la certification

La place centrale du patient dans la procédure de certification amène la HAS à progressivement élargir son périmètre d'intervention aux autres modes de prise en charge tels que l'hospitalisation à domicile, la chirurgie esthétique, les réseaux de soins. L'élargissement du champ d'application de la certification des établissements de santé va s'effectuer en respectant les principes et les valeurs fondateurs de la certification des établissements de santé et en veillant à la cohérence méthodologique entre ces différentes approches. C'est dans cet optique que se développe au cours de l'année 2006, un dispositif de certification des structures de chirurgie esthétique ;

- Informer davantage les professionnels de santé et le grand public

La mise en ligne de l'intégralité des rapports de certification de chaque établissement visité permettra d'informer d'avantage les professionnels de santé et le grand public.

- La certification doit davantage constituer un puissant vecteur d'amélioration de la qualité des prestations dans les établissements de santé, pour cette raison l'intervalle entre deux procédures de certification sera réduit à 4ans au plus ;

- Développer les partenariats et les relations internationales

La HAS entend encore renforcer ses relations avec les sociétés savantes et les collèges professionnels. Elle a organisé un séminaire à destination des enseignants des facultés de médecine et de la conférence des doyens de facultés de médecines, portant sur l'introduction de l'enseignement de la démarche qualité au cours des études de médecine.

Pour accroître la crédibilité de la certification en France, la HAS poursuivra ses partenariats traditionnels avec les organisations internationales telles que l'International Society for Quality in Health Care, l'International Network of Agencies for Health Technology Assessment, Guidelines International Network (HAS, 2006).

· Accréditation des services de santé dans d'autres pays industrialisés

Dans de nombreux pays, la mise en place des programmes qualité est formalisée par les institutions gouvernementales ou les organisations professionnelles, sous la forme d'une méthode appelée « accréditation ». L'accréditation a débuté aux Etats-Unis en 1917 avec la création de l'Hospital Standardisation Program ; programme devenu, en 1950 de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO). Elle s'est étendue à des pays comme le Canada en 1958 où l'accréditation est appelée « agrément », le Royaume-Uni en 1995 ou encore l'Australie en 1981. Plusieurs pays européens mettent en place des démarches expérimentales d'accréditation. Ces procédures sont fondées sur le concept d'amélioration continue de la qualité et de son évaluation.

On remarque que ces principaux systèmes d'accréditation existant en France et dans les autres pays industrialisés ont des caractéristiques communes. Ces caractéristiques communes sont au nombre de quatre : la prise en compte de l'ensemble de l'organisation des soins, l'existence d'un manuel rassemblant les standards de qualité, la visite réalisée sur site, la formalisation de la procédure par la production d'un rapport d'accréditation.

L'accréditation des services de santé rencontre un intérêt grandissant partout dans le monde. Une coopération visant à échanger et établir des normes cohérentes s'est engagée au niveau international avec la création de la fédération internationale des organismes d'accréditation des soins de santé, qui porte l'appellation de programme Alpha (Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation).

Alpha est le forum qui permet aux organismes d'accréditation des soins de santé à travers le monde de se réunir, de trouver un terrain d'entente et d'apprendre les uns des autres. C'est grâce au travail de cet important forum que l'on parvient à établir la crédibilité de l'accréditation des soins de santé au plan international (Heidemann, 2000).

* ⁴ L'article 36 de la loi du 13 août 2004 a remplacé le mot « accréditation » des établissements de santé par le mot « certification ». Ce nouveau vocable est utilisé désormais dans tous les documents de la HAS.