Mise en place de la démarche qualité dans les établissements hospitaliers du Togo à partir de l'expérience française

LISTES DES TABLEAUX

Tableau I : Distinction entre qualité réelle et qualité perçue....................................12

Tableau II : Impact du plan d'amélioration qualité...............................................19

Tableau III : Composantes du coût d'investissement de la qualité.............................23

Tableau IV : Composantes du coût de la non qualité............................................23

LISTE DES ABREVIATIONS ET DES SIGLES

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

BPQ :  Bureau de Pilotage Qualité

CH :  Centre Hospitalier

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CIQ : Coût d'Investissement dans la Qualité

CLIN : Comité de Lutte Contre les Infections Nosocomiales

CME : Comité Médical d'Etablissement

CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine

CNQ : Coût de la Non Qualité

COQ : Coût d'Obtention de la Qualité

DIM : Département d'Information Médicale

GDR : Gestion des Risques

HAS :  Haute Autorité de Santé

IFSI : Institut de Formation de Soins Infirmiers

ISO : International Organisation for Standardization

IST : Infections Sexuellement Transmissibles

JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation

OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation Non Gouvernementale

PAQ : Plan d'Amélioration Qualité

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

RESHAOC : Réseau des Hôpitaux d'Afrique, de l'Océan indien et des Caraïbes

SIDA : Syndrome de l'Immunodéficience Acquise

VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine

INTRODUCTION

La dispensation d'une médecine de qualité est une préoccupation sans doute aussi ancienne que la médecine elle-même. Médecins et chirurgiens Mésopotamiens, Egyptiens, Romains, Arabes, étaient déjà confrontés à de contraignantes obligations de moyens et de résultats. Certaines de ces anciennes civilisations avaient édictés des règles strictes, codifiées, prévoyant des sanctions à l'encontre des médecins et chirurgiens ayant manqué à leurs obligations.

Quelques traces de recommandations visant à assurer des pratiques et des soins de bonne qualité nous sont également parvenues et les serments d'Hippocrate et de Maïmonide constituent des exemples de code de bonne conduite ayant traversé le temps (Haddad et al., 1997). Quoique sommaires, des formes implicites d'amélioration de la qualité des soins semblent avoir accompagné les différentes civilisations humaines.

La fin du XIX^e siècle et surtout le XX^e marquent cependant une rupture avec cette longue période que d'aucuns qualifient de stade embryonnaire de l'assurance de la qualité (Ellis et al., 1993). Les travaux des pionniers tels que Nightingale F., Codman A. E^1(*) et leur émules ont favorisé l'émergence puis le développement de ce que l'on peut convenir d'appeler l'approche moderne de la qualité des soins (Ellis et al, 1993 ; Graham, 1995). La qualité des soins occupe désormais une place centrale dans la régulation des systèmes de soins. De plus la qualité des soins doit aujourd'hui être objectivée, les professionnels de santé et les systèmes de santé qu'ils servent sont désormais tenus d'en faire la démonstration. Venant du monde industriel, des outils et des systèmes d'évaluation et de management de la qualité ont été introduits dans le monde des soins de santé.

Dans les pays industrialisés, à partir de la fin des années 80 et durant la dernière décennie du XX^e siècle, le développement des mécanismes d'amélioration qualité est venu répondre à la montée des exigences du public et de ses représentants pour plus de transparence, de responsabilisation et d'efficience de la part des acteurs de la santé (Arce, 1998). Le développement de ces mécanismes d'amélioration de la qualité va faire apparaître désormais, de plus en plus nombreux les « hommes qualité » (Leteurtre, 1996). Cette ère naissante des « hommes qualité » est doublement intéressante. D'une part, elle répond à une exigence croissante de la population vis-à-vis des hospitaliers. En effet, de récentes affaires comme celle du sang contaminé, ont focalisé l'intérêt de l'opinion publique sur la qualité des soins. D'autre part cette ère apparaît fédératrice et structurante au regard des strates successives qui forment le sédiment de nos pratiques hospitalières.

En France, la loi du 31 Juillet 1991, reprise par l'ordonnance n° 96-346 du 24 Avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a permis l'introduction de la notion de qualité dans le monde hospitalier : l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) est crée, aujourd'hui Haute Autorité de Santé (HAS) et obligation est faite aux établissements de santé de faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée accréditation auprès de cette instance. La culture de la qualité s'est alors répandue dans le domaine de la santé en France. Les démarches qualité ont acquis une place importante au sein des centres hospitaliers qui n'est désormais plus remise en cause (Robitaille, 2004). Désormais le phénomène concerne également les pays émergents (Huang et al., 2000). Tout laisse à penser que ce mouvement va perdurer et s'amplifier dans les années à venir.

Le mouvement de «Démarche qualité» très prégnant dans les systèmes de santé occidentaux, concerne aussi l'Afrique (De Geyndt, 1995). Malgré une remarquable extension de la couverture sanitaire au cours des 20 dernières années sous l'impulsion de l'initiative de Bamako, des doutes ont été exprimés quant à la capacité des services de santé à répondre à la demande des populations (Van Lerberghe et al., 1993 ; Bah et al., 2004). Les dysfonctionnements de grandes ampleurs révélés par des études socio anthropologiques récentes (Balique, 1999 ; Jaffré et Olivier de Sardan, 2003 ; Jewkes et al., 1998) montrent que la qualité des soins et des services doit impérativement faire l'objet d'une attention toute particulière (Richard et al., 2004). Depuis le milieu des années 90, sans qu'il ne soit très clair s'il s'agit d'une pression exogène internationale ou d'une dynamique propre résultant d'une prise de conscience interne, un nombre croissant de pays africains s'engagent dans la mise en oeuvre de démarche qualité (Massoud et al., 2001 ; RESHAOC, 2005). Souvent inspiré de l'expérience des pays industrialisés, ces projets sont articulés autour de deux grandes dimensions de la qualité : d'une part l'objectivation d'un déficit de qualité grâce à la mesure des écarts par rapport à des référentiels préalablement définis, et d'autre part la mise en oeuvre d'initiatives d'amélioration reposant sur le travail en équipe et les cycles de résolution de problèmes (Blaise, 2004).

La qualité des soins dans les hôpitaux en particulier et dans les établissements de santé en général est devenue une préoccupation universelle. Au Togo, depuis quelques années, l'exigence de qualité du service rendu au malade est de plus en plus au coeur des préoccupations des pouvoirs publics comme des professionnels de santé. Ainsi, le gouvernement togolais s'est engagé dans un vaste programme de reforme du secteur de santé. Les principaux objectifs fixés à cette réforme sont :

- améliorer la qualité des soins pour une meilleure performance des hôpitaux ;

- améliorer la gouvernance et les capacités gestionnaires par l'accroissement de l'autonomie et l'introduction d'une culture managériale.

De nombreux actes politiques ont été posés tels que le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2002-2006, développé avec l'appui technique de l'OMS et le soutien financier du PNUD, traduit en actions opérationnelles les grandes orientations et les axes stratégiques de la politique sanitaire nationale, le Conseil National de lutte Contre le Sida, le Comité National de lutte Contre le Paludisme. Dans le milieu hospitalier, la qualité passe par l'amélioration continue et le respect des conditions d'hygiène, dont la finalité reste la réduction des conséquences sanitaires néfastes. S'il est vrai qu'il y a une prise en considération de la notion de qualité des services dans les hôpitaux par les pouvoirs publics, il n'est pas moins évident que nos hôpitaux demeurent toujours confrontés aux difficultés de plusieurs ordres qui entravent la qualité des soins (MSP, 2002).

Ainsi, dans le but général de contribuer à l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins et à la prévention du risque infectieux; nous avons initié ce travail intitulé :

 `' Mise en place de la démarche qualité dans les établissements hospitaliers du Togo à partir de l'expérience française''

En initiant ce travail, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

· S'approprier les méthodes et outils de la qualité en santé ;

· S'inspirer des expériences réussies de démarche qualité dans les structures de santé de la France et de déterminer dans quelle mesure elles peuvent être adaptées dans un contexte de pays en voie de développement ;

· Développer une expertise en matière de principes de mise en place d'une démarche qualité en établissement de santé.

Hypothèse de travail

L'engagement d'une réflexion sur la qualité et sur l'introduction de la démarche qualité en établissements hospitaliers du Togo. Comment faire ? Comment organiser cette démarche transversale ? Sur qui s'appuyer ? Qu'es -ce que l'on peut attendre de l'introduction de la démarche qualité dans le système de santé du Togo ? Nous nous plaçons dans le paradigme moderne du management de la qualité qui vise la transformation de l'organisation de façon à placer constamment et durablement la démarche qualité au coeur de l'organisation et de son management. La démarche qualité est un processus de progrès et un projet de changement. Le contexte socioculturel qui présente des leviers et des résistances figure parmi les environnements les plus complexes, dont il faut tenir compte pour maîtriser le processus de mise en oeuvre de la démarche qualité. Si les principes de la qualité et de l'excellence paraissent universels, leur mise en oeuvre ne peut être que locale en fonction de la diversité et des spécificités culturelles.

La démarche qualité couvre un large champ d'activités et de pratiques et il existe plusieurs façon de l'aborder : de manière globale ou en commençant par un domaine précis (accueil, le dossier patient, la permanence des soins, l'hygiène...). L'hôpital est un lieu où le risque d'infection est très important et où les germes deviennent de plus en plus résistants aux antibiotiques. La cause majeure à l'origine des infections nosocomiales est le manque d'hygiène. Les progrès de la médecine et de la chirurgie en rapport avec des soins et des thérapeutiques de plus en plus invasifs sont également des sources d'infection.

Si la maîtrise de tous les facteurs de risque de l'infection nosocomiale n'est pas possible, la qualité et la sécurité des soins doivent faire l'objet d'action de prévention. Le respect, des bonnes pratiques qui ont démontré leur efficacité comme l'hygiène hospitalière, permet de réduire une part évitable des infections nosocomiales.

C'est pourquoi dans le cadre de notre plan d'action, nous nous sommes intéressés à l'hygiène hospitalière.

Ainsi l'objectif de notre travail est de développer la mise en place de la démarche qualité en hygiène hospitalière dans les établissements hospitaliers du Togo. Au départ la mise en place de cette démarche qualité va commencer au CHU de Lomé Tokoin.

Justification de l'intervention dans le domaine de l'hygiène hospitalière

Les infections nosocomiales demeurent un problème crucial malgré les avancées remarquables de la médecine au cours des dernières années. Selon l'OMS, plus de 1,4 millions de personnes dans le monde souffrent de complications infectieuses induites par les soins. Ces infections sont parmi les principales causes de mortalité des patients, tout âge confondu, notamment pour les plus vulnérables d'entre eux (OMS, 2005).

Dans certains pays en développement, la proportion dépasse 25% des malades hospitalisés (OMS, 2005).

En Algérie, une enquête de prévalence des infections nosocomiales réalisée en 1998 a montré un taux global de prévalence de 13,7+ /-4 ,1%.

Au Maroc, une enquête de prévalence a été menée en 1994 sur un échantillon élargi des hôpitaux et la prévalence était de 9,5% en moyenne. Cette enquête avait permis de faire un constat de l'hygiène hospitalière en général et a conclu que la priorité devra être accordée aux mesures d'amélioration de la qualité des prestations hospitalières en instituant des mesures générales d'hygiène hospitalière adaptées à chaque structure sanitaire (Amrani, 1994).

Au Bénin, différents germes pathogènes sont responsables de plusieurs types d'infections qui sont développées au Centre National Hospitalier Hubert Maga de Cotonou. Une étude a été réalisée sur les infections des plaies opératoires en 1999 et a révélé que le taux d'infection était de 10,63% (RESHAOC, 2005).

Au Togo il n'y a pas encore d'étude exhaustive sur la question, mais toutes les publications scientifiques réalisées dans certains hôpitaux témoignent de l'ampleur du phénomène. Cela justifie l'urgence de la mise en place d'une démarche qualité en hygiène hospitalière devant faire l'état des lieux.

Plan du mémoire

Le présent mémoire qui fait suite au stage effectué au Service qualité, Gestion des Risques du Centre Hospitalier Sainte Marie de Nice est organisé suivant le plan : Le premier chapitre présente la méthode de notre travail. Le second chapitre passe en revue l'état des connaissances sur la démarche qualité. Le chapitre trois passe en revue l'analyse de la situation sanitaire du Togo. Le quatrième chapitre fait le tour d'horizon de l'étude de la démarche qualité et la certification en France. En cinquième chapitre, proposition d'un plan d'action de démarche qualité en hygiène hospitalière au CHU de Lomé Tokoin à la lumière des connaissances capitalisées lors du stage en France et des modules de cours dispensés durant les deux années de formation à l'Université Senghor.

CHAPITRE 1 : METHODES

La méthode de travail utilisée pour ce mémoire a d'abord consisté à explorer l'état des connaissances à travers une revue bibliographique. Nous avons effectué ensuite un stage au `'Service qualité, Gestion des Risques'' du Centre Hospitalier Sainte Marie de Nice (France).

1.1 Documentation

Elle a permis de rassembler des données primaires à travers des sources documentaires divers et variées :

- documents papiers : ouvrages généraux, monographies, revues, rapports, articles, textes juridiques (lois, ordonnances, décrets, arrêtés) ;

- documents virtuels : nous avons consultés des pages électroniques des publications en ligne.

Cette recherche documentaire s'est orientée sur les thématiques de la qualité dans les établissements de santé, la démarche de certification, l'hygiène hospitalière, l'évaluation dans le secteur de la santé.

1.2 Stage

1.2.1 Objectif du stage

Le stage effectué du 03 Mai au 28 Juillet 2006 avait pour objet d'acquérir des habilités méthodologiques nécessaires à la mise en place de la démarche qualité dans le souci d'améliorer la qualité des soins dans les pays africains et singulièrement le Togo.

Les attentes du stage

· Comprendre le processus de la certification des établissements de santé.

· Acquérir le savoir faire et le savoir être d'un responsable qualité qui doit contribuer au développement et à la généralisation de la démarche qualité dans le contexte de système de santé complexe dans les pays africains

· Se familiariser avec les méthodes et les outils de la qualité en santé

· Pouvoir élaborer des protocoles

· Pouvoir réaliser des audits de qualité.

1.2.2 Méthodologie du stage

· Recherche bibliographique

Afin de mieux comprendre la démarche qualité des établissements de santé français en général et particulièrement celle entreprise par le Centre Hospitalier Sainte Marie, nous avons pris connaissances des supports documentaires du service qualité, gestion des risques et des documents en ligne des sites Internet de la HAS, du ministère de la santé, des écoles de santé publique, des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales. Cette recherche documentaire c'est orientée sur les thématiques de la démarche qualité et la certification en France, l'hygiène hospitalière, l'audit qualité.

Les documents exploités proviennent de spécialistes du management de l'organisation hospitalière : membres de la HAS, directeurs d'hôpitaux, directeurs qualité, directeurs des soins infirmiers, médecins en santé publique, qualiticiens, consultants en management hospitaliers. Cette phase documentaire s'est aussi enrichie des documents remis lors des entretiens et des réunions de travail qui constituent une autre étape du processus de recherche.

L'exploitation d'une telle littérature nous a apporté des éléments permettant de mieux saisir les transformations qui affectent le champ de la santé français depuis quelques années.

· Entretiens

Nous avons complété les données qualitatives et quantitatives obtenues lors de la recherche documentaire par une série d'entretien. Les entretiens se sont focalisés sur les thématiques précédemment énoncées. Ces entretiens de type semi-directif ont été menés auprès du responsable Qualité, la directrice des soins, de la secrétaire de direction, de la responsable des ressources humaines, du service informatique, du responsable du département d'information médicale, des cadres supérieurs de toutes les unités de soin, du responsable de la pharmacie, du responsable du laboratoire d'analyse médicales, du service administratif et comptable, du service technique, du service économique et de l' Institut de Formation des Soins Infirmiers (IFSI). Au début de chaque entretien, nous faisions un bref rappel de l'objectif de notre recherche et nous posions à notre interlocuteur une série de questions en fonction de la thématique et de l'interlocuteur. Ensuite, nous recueillons les informations et les réponses fournies par l'interlocuteur.

· Participation à des réunions de travail

Nous avons participé aux réunions du bureau de pilotage qualité (BPQ), du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), du plan d'action qualité (PAQ) pôles médicaux, du PAQ pôle médico-technique, à l'audit interne qui avait pour thème : l'archivage du dossier patient.

Cette participation a été utile en particulier pour appréhender le fonctionnement de ces instances et de découvrir le profil et les aptitudes de l'auditeur.

· Formation

-Nous avons suivi deux semaines de formation en hygiène hospitalière. Le formateur fut le cadre hygiéniste ;

- Nous avons suivi une journée de formation sur le logiciel Signal de gestion des risques de la société APTA France. (Signal est un outil de traitement des signalements d'événements indésirables et de diffusion des alertes).

1.3 Contact de personnes ressources

En marge du stage, nous avons bénéficié de l'aide de personnalité connu pour leurs travaux et leurs publications dans le domaine de la démarche qualité en établissements hospitaliers :

Ø Pr. Jean-François Quaranta coordinateur des vigilances et de la Gestion des Risques au CHU de Nice

Ø Pr. Jean Claude CUISINIER-RAYNAL, Centre Labusquière Université Bordeaux 2

Ø Pr. Jean Daniel RAINHORN, IUED-Genève

Ø Pr. Jean Yves LEVEAU, ENSIA-Massy

Ø Pr. Michel LEBRAS, Université Bordeaux 2

Ø Dr. Jérôme PALAZZOLO, CH Sainte Marie de Nice.

Ø M Pascal GAREL, Fédération Hospitalière Française

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* ¹ C'est à Nightingale mais surtout à Codman, au début du XX ^e siècle que l'on attribut la paternité de l'implantation formelle de l'évaluation de la qualité des soins.