Culture et traumatismes psychiques; comprehension et prise en charge psychologique du PTSD

Chapitre VI. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES

6.0. Introduction

La prise en charge du PTSD fait appel dans la plupart des cas à deux types de traitements: La psychothérapie et la pharmacothérapie Cette prise en charge dépasse le seul objectif d'éteindre les symptômes visibles; mais doit consister en un travail « réparateur » sur les instances psychiques dont le traumatisme a entraîné l'effondrement, selon les termes de Fr. LEBIGOT & M. DECLERQ (200, p.322). Elle doit viser au bout du fil à ce que le patient puisse retrouver la continuité entre passé, présent et avenir, puisse recouvrer les repères perdus et puisse réinjecter du sens dans sa vie.

Le présent chapitre tante de montrer les deux approches de prise en charge : Psychothérapie et Pharmacothérapie. Nous parlons de différentes démarches psychothérapiques préconisées en cas d'ESPT et de leurs lacunes dans le contexte Rwandais. Nous citons quelques molécules utilisées en cas de PTSD et esquissons les grandes lignes d'une prise en charge contextuelle de ce trouble au Rwanda.

6.1. Bref retours sur la théorie : Modèles classiques de prise en charge du PTSD.

Un des thèmes développé avec les soignants durant nos entretiens de recherche porte sur « les orientations thérapeutiques en cas du PTSD ». Avec les soignants de formations et expériences différentes, nous avons parlé des modèles de prise en charge préconisés, des étapes principales dans le traitement et de leur expérience par rapport à leur efficacité ou les lacunes des modèles de prise en charge utilisés. Dans la présente partie, nous faisons part de ce qui est sortie de ces entretiens complétés par notre analyse documentaire.

6.1.1. Prise en charge précoce : le Débriefing psychologique.

Le débriefing est l'une des pratiques thérapeutique préconisée après un événement traumatique pour prévenir ou du moins alléger ses conséquences psycho traumatiques. Dans le contexte Rwandais, cela n'a pas fonctionné. L'une des raisons en est que, selon F. LEBIGOT (idem, p.47) « Le débriefing est une technique de soins post-immédiats qui doit être proposée aux victimes dans les 72premières heures » .

Un soignant a partagé son expérience positive avec nous en rapport avec la technique de débriefing dans une situation où un groupe d'élèves d'une école secondaire avaient manifesté des crises traumatiques suite à une coupure de courant faisant penser à l'arrivée d'assassins.

6.1.2. Prise en charge Psychopharmacologique.

Beaucoup de molécules ont été synthétisées pouvant être utilisées pour soulager les patients présentant les symptômes du PTSD. Sans entrer dans les détails car cela intéresse au second plan le Psychologue clinicien, nous donnons certaines classes de médicaments pouvant être utilisés.

o Les antidépresseurs de type IRSS sont efficaces pour certains signes d'ESPT. Il s'agit entre autres de Cipramil ®, Prozac ®, Serlain ®, Paroxetine ®, etc.

o Les antidepresseurs tricycliques dont Anafranil®, Tofranil®, Trimipramine, etc.

o Les normothymiques et thymorégulateurs en cas de troubles bipolaires associés au PTSD dont Tegretol®, Dépakine, Lithium, etc.

o Les anxiolytiques dont les plus utilisés sont les Benzodiazépines ainsi que le Propranolol (Indéral).

Au sujet de la prise en charge du PTSD, un soignant expérimenté interrogé nous a déclaré ce qui suit : « En fait, ça dépend de plusieurs facteurs, comme je viens de le dire puisque la manifestation du PTSD est polymorphe et multiforme. La prise en charge doit donc être adaptée et spécifiée à la symptomatologie présentée. D'emblée l'approche idéale en cas de PTSD semble psychothérapique mais quand on se retrouve sur terrain, comme dans un hôpital psychiatrique, on voit que le PTSD prend d'autres colorations. Par exemple, dans la manifestation hystérique, on sera obligé d'associer à la psychothérapie un traitement anxiolytique. Dans la forme majeure de dépression mélancoliforme, on doit utiliser de fortes doses d'Anaflanil (Anti-dépresseur). Dans les formes qui sont les graves complications de PTSD c. à--d. les psychoses, on sera obligé d'utiliser les neuroleptiques notamment l'association classique Nozinan -- Haldol pour nettoyer et corriger les délires et éteindre les hallucinations; quitte maintenant à faire la psychothérapie à froid quand le délire et l'agitation auront passé. Dans le cas où il y a une association avec l'épilepsie (souvent chez les personnes blessées au niveau de la tête), il faudra donner des antiépileptiques de type Gardénal, Phénobarbital, Dépakine ou Tégretol dépendamment de la manifestation que ça prend c. à d. petit mal, épilepsie partielle ou forme classique avec convulsions.

Il faut donc retenir qu'il n'y a pas de traitement figé en cas de PTSD tout dépend de la symptomatologie présentée et des particularités du patients ». Source : Entretien N° B4.

6.1.3. Prise en charge psychothérapiqu

Nous parlons ici de différentes approches théoriquement préconisées en cas de PTSD et insistons sur celles que nous avons constatés chez les soignants interrogés. Une petite explication de l'approche s'avère nécessaire, la majorité de soignants ayant fait preuve de ne maîtriser aucune d'elle. Il faut aussi signaler qu'il n'y a pas d'approche idéale ; l'éclectisme semble le meilleur moyen dans la prise en charge du PTSD.

6.1.3.1. Définition.

Une psychothérapie est, selon A.BLANCHET et col.(1998, p.11) « Une intervention non armée destinée à agir sur l'organe à la localisation incertaine que l'on désigne habituellement par le mot de psyché » .

T. NATHAN propose une autre manière de voir dans le même ouvrage ci haut cité à la page 12 et sa définition de la psychothérapie est la suivante : « Toute procédure d'influence destinée à modifier radicalement, profondément et durablement une personne, une famille ou simplement une situation et cela à partir d'une intention thérapeutique ».

Disons avec modestie, pour terminer les définitions du concept de Psychothérapie qui semble ne pas laisser d'unanimité au sein d'intervenants en santé mentale, que la psychothérapie est une méthode basée sur des modalités relationnelles et des émergences psychologiques dans un cadre thérapeutique, utilisée pour traiter les désordres psychiques et les maladies mentales.

6.1.3.2. Thérapies cognitives

Les thérapies cognitives du PTSD se basent sur les théories de traitement de l'information. Le but de ces thérapies selon le modèle de traitement de l'information est de permettre une accommodation saine avec une vision équilibrée de soi et du monde d'une part, et d'autre part c'est de modifier les pensées qui précèdent ou accompagnent une émotion. A cela il faut signaler que le traumatisme est un événement imprévisible qui, par sa violence, a pu modifier et désorganiser les pensées et les convictions qui fondaient le modèle cognitif habituel .

Aux yeux des deux américains ELLIS et BECK ayant théorisé ces notions et créé le modèle des thérapies cognitives, « les affects sont étroitement liés aux pensées, c. à- d. au contenu des idées ».(J F. Katz & F. AUDET 1999, p.379).

Les thérapies cognitives « s'intéressent au traitement de l'information avec comme centre d'intérêt l'impact de l'événement traumatique sur les croyances et les ajustements que la personne doit faire pour concilier ce qu'elle a vécu avec son système de valeur et de croyances pré traumatique » (B. STOCKLI, 2004, p.28).

En cas de PTSD, si les informations relatives à l'événement traumatique ne sont pas traitées, elles vont resurgir sous formes de reviviscences et flash-back provoquant des affects douloureux ; peur, angoisse, colère etc. et renforçant la tendance à l'évitement.

Cette approche intègre le modèle de traitement de l'information en cas du PTSD développé par JANOFF- BULMAN (1985I1995) et le modèle des schémas cognitifs modifiés de J. HOROWITZ que nous avons suffisamment développé dans les modèles étiologiques du PTSD. D'autres notions comme « Coping », traduit en français comme « Stratégies d'ajustement » ou « stratégies d'adaptation » s'inscrit aussi dans cette approche cognitiviste.

Pour finir avec l'approche cognitive dans la prise en charge du PTSD, disons avec B. STOCKLI que « l'expression des émotions est nécessaire non pas pour permettre une habituation mais pour permettre le traitement de la mémoire traumatique » (idem p.28).

6.1.3.3. Les thérapies comportementales

La majorité d'auteurs associent les thérapies comportementales aux thérapies cognitives et affirment que « la thérapie cognitive comportementale est considérée comme la thérapie de choix pour le PTSD » (B. STOCKLI, idem, p.25). Celles-ci englobent la relaxation, les thérapies d'exposition (flooding, exposition prolongée et désensibilisation systématique) et les thérapies de gestion de l'anxiété.

Trois de cinq soignants ont affirmé faire recours à ce genre de thérapies mais à moindre mesure car ne les maîtrisent pas. Seul le psychiatre interrogé nous a affirmé son usage de ces thérapies à travers des exercices de relaxation, des techniques d'immersion (flooding) en encourageant les patients d'affronter progressivement les lieux phobogènes et nous a fait part de leur efficacité .

A ces thérapies comportementales, il faut associer les « règles de vie » qui sont rappelées aux patients et qui ont une efficacité thérapeutique. Il s'agit entre autres de la régularité du sommeil, la pratique du sport, l'équilibre repos, travail et loisirs, favoriser la redécouverte du réseau relationnel, la réduction des excitants (alcool, tabac) et le respect du rythme et de l'équilibre du repas (J.AUDET & FF KATZ, 1999, p.387).

6.1.3.4. Les thérapie psychanalytiques

S. FREUD s'est intéressé au traumatisme dès les premiers jours de la psychanalyse et celle-ci est préconisée jusqu'aujourd'hui dans la prise en charge des problèmes liés au trauma et ceux liés à l'affaiblissement des mécanismes de défense chez les patients souffrant de PTSD. Elle intervient par exemple en favorisant l'expression à travers les libres associations, en analysant les phénomènes de transfert et en travaillant des productions du patient : des rêves par exemple. Aucun soignant interrogé ne nous a affirmé utiliser la psychanalyse mais il semble que celle-ci intervient dans l'analyse et l'interprétation du récit des patients.

La psychanalyse n'est pas pratiquée dans notre contexte mais ses principes inspirent grandement l'approche psychothérapeutique psychodynamique.

6.1.3.5. Les thérapies de group

Les thérapies de groupe si elles sont bien exploitées semblent très efficaces dans un contexte comme le Rwanda où nous sommes dans un contexte de violence de masse. En fait, il s'agit de réunions régulières où les victimes peuvent exprimer leur expérience chacune. La présence d'un thérapeute chevronné paraît nécessaire pour gérer les émotions pouvant ressurgir. L'angoisse et la frayeur, qui dans certaines circonstances dépassent la capacité individuelle de gestion, sont contenues, portées et diluées par le groupe qui offre en même temps le sentiment d'appartenance.

Il y a plusieurs avantages à travers ces thérapies comme l'écrit GILLIS, (1993 cité par B. STOCKLI, idem, p.37): « le fait de pouvoir parler avec d'autres personnes qui ont vécu des expériences similaires et de voir qu'eux aussi ont les mêmes difficultés ainsi que de se sentir soutenus par le groupe aide le patient. Au travers de l'expression des émotions des autres, ils peuvent travailler leur propre trauma ». Des stratégies de « coping » et des techniques de gestion des problèmes peuvent être partagés .

Le fait de pouvoir aider les autres provoque une certaine satisfaction. Voir les autres passer par différents stades et progresser, peut permettre de se dire que ses propres difficultés sont aussi surmontables. Le sentiment de communauté dans le groupe est également bénéfique.

Un soignant interrogé nous a affirmé avoir recouru à cette méthode thérapeutique avec les veuves bien avant son engagement dans non institution actuelle. B. STOCKLI (2004) fait état de l'efficacité de cette approche à travers ses recherches avec les groupes d'enfants et adolescents souffrant de PTSD au Rwanda.

6.1.3.6. Les thérapies familiales et les thérapies de coupl

Ces thérapies sont proposées lorsqu'il existe une souffrance familiale ou de couple après les événements traumatiques. Les modifications de fonctionnement occasionnées par l'événement traumatisant sont expliquées aux membres du couple ou de la famille. Ensemble avec le thérapeute ils travaillent pour ramener l'équilibre familial ou du couple et recherchent la résolution de conflits ayant éclaté ou potentiels.

Une des patients suivis : Madame B est en thérapie de couple avec un Psychiatre Psychothérapeute suite à un conflit conjugal qui a éclaté au lendemain du génocide.

6.1.3.7. La Commémoration thérapeutiqu

La commémoration est un événement d'une grande efficacité thérapeutique. Cette commémoration peut être individuelle, familiale ou nationale et s'accompagne le plus souvent de rituels permettant de régler ce qui n'avait pas été fait et de surpasser certains problèmes liés au deuil.

Au Rwanda, la période de deuil national s'inscrit dans cette optique mais nous croyons qu'il faudrait mettre plus de forces dans son organisation, vues les statistiques sur les crises et rechutes très alarmantes durant cette période. Ce contexte favorise l'expression cathartique mais il n'a d'importance que quand elle peut être gérée par un groupe ou par thérapeute pour en faire quelque chose, pour s'y appuyer afin d'envisager l'avenir.

6.2. Des lacunes et inadaptations contextuelles des thérapies préconisées.

Nos entretiens avec les soignants et avec les patients nous ont révélé une certaine inefficacité et quelques lacunes de certaines approches thérapeutiques utilisées.

Ces lacunes et inefficacité dans certaines situations sont dues essentiellement à un certain nombre de raisons .

n Les thérapies proposées ne sont pas toujours adaptées au contexte existentiel et

culturel ;

n La conceptualisation du PTSD a été essentiellement faite à partir des situations de guerre classiques ; la prise en charge de même. Il y a fort risque que cela ne fonctionne pas efficacement dans le contexte de génocide au Rwanda tel que nous l'avons décrit;

n La thérapeutique actuellement appliquée est héritée des interventions humanitaires d'urgence avec toutes les lacunes avérées de ce genre d'interventions dans le domaine psychologique; surtout que l'effervescence urgentiste ne favorise pas de prendre le temps et injecter du sens ;

n La culture Rwandaise qui influence la pathologie et la manière d'exprimer la souffrance doit de la même manière influencer toute approche thérapeutique ;

n Une épidémiologie très accrue surpassant de loin le nombre de professionnels compétents, ce qui fait observer le charlatanisme et les aventures thérapeutiques;

n Etc. 6.2.1. Des thérapeutiques à l'occident

En nous entretenant avec les soignants sur les thérapeutiques préconisées, tous nous ont parlé de l'une ou l'autre des approches occidentales apprises à l 'école telles que décrites dans les lignes précédentes. Pas un soignant ni une personne ressource ne nous a fait part d'un modèle proprement innovateur Rwandais de prise en charge du PTSD. D'ailleurs, les Rwandais ont du mal à « nommer » le trouble. D'aucun parlent de « Guhahamuka », « Guhungabana » et « Guta umutwe » pour ne citer que ceux-là.

En effet, dans une même lancée occidentale eu égard aux PTSD décrits à partir des situations de guerre, une vision trop médicale s'observe chez certains soignants Rwandais. Cela présente le danger de se concentrer sur les symptômes en oubliant de s'occuper de la personne, elle qui était objet de déshumanisation et qui a perdu des repères et du sens à sa vie. Ce à quoi la psychothérapie devrait s'atteler, étant donné que les symptômes ne sont que des expressions corporelles des problèmes psychiques .

6.2.2. Une théorisation plutôt peu adapté

Dans la partie théorique du présent travail, nous avons émis des hypothèses de compréhension étiologique de l'ESPT I PTSD au Rwanda. PTSD comme indicateur d'une brouille psycho socioculturelle et d'une disjonction des maillons de la chaîne qui constituait le psychisme collectif Rwandais ; comme conséquence de la mauvaise mort : du manque de rituels pourtant chers pour le Rwandais; comme désordre par rapport à l'ordre culturel qui faisait santé et comme indicateur du non sens face à ce qui donnait sens à l'existence du Rwandais.

Nous soutenons en avançant ces hypothèses que « le diagnostique PTSD ne représente pas tous les spectres des symptômes surgissant dans les cultures non occidentales » comme l'affirment A. HAGENIMANA, HINTON et PITMAN (2003).

La même lacune théorique a été observée par d'autres chercheurs et dans des contextes comme celui du Rwanda. C'est ce que veut dire F. SIRONI (1999, p.40) quand elle écrit : « Les travaux de D. SUMMILFIELD, ceux de J. P. HIEGEL et ceux T. NATHAN sur la question existent pourtant depuis un moment. Cependant, ils ont été insuffisamment pris en compte. Les prendre en compte aurait eu une conséquence immédiate : invalider et disqualifier les théories et les modes de prise en charge habituellement utilisés avec des patients traumatisés. Je vois deux raisons au fait que ces travaux ont été insuffisamment pris en compte :

une incapacité par vide théorique à penser la clinique contemporaine du traumatisme.

La théorie du traumatisme s'est développée à partir de l'affect et du fantasme

inconscient et non à partir de la pensée (traumatisme du non sens) et de l'intension

délibérée d'un tiers de détruire votre humanité (causalité extérieure) ;

> Les dispositifs thérapeutiques n'ont jamais été construits pour traiter une population toute entière souffrant des conséquences de la déshumanisation ».

Certains occidentaux préfèrent plutôt parler du PTSD comme « réaction normale à un événement anormal », d'autres par souci d'indemnisation au lendemain des catastrophes naturels, hold-up ou accidents de circulation nomment PTSD des troubles observés mais tout cela semble ne pas tenir vraiment dans le cas du Rwanda. Nous pensons que l'interprétation que la personne et sa communauté se font sur l'événement subi, sa portée et son intention ainsi que ses effets médiats ou immédiats devraient être tenus en considération dans la désignation et la prise en charge du trouble psychologique résultat .

6.2.3. Thérapeutique héritée des « Humanitaires »

Au lendemain du génocide, des ONG ont pullulé proposant des prises en charge psychothérapeutiques .La majorité des thérapies proposées étaient une transplantation toute faite des techniques employées en occident avec des fois des expérimentations des thérapies non encore approuvées en occident. Nous pensons par exemple à ce que nous disait un soignant qui fut en désaccord avec un « humanitaire » qui préconisait l'EMDR dans la prise en charge de l'ESPT et le « flooding in vivo » en plein période de tension encore vive: deux ans après la Génocide.

Parlant justement à propos de cette importation par les humanitaires, N. MUNYANDAMUTSA écrit « une question essentielle est de savoir ce que la Psychiatrie, dans sa logique occidentale, peut apporter à une culture si différente de la sienne dans la manière de penser la souffrance psychique et ce que cette manière de penser aux sociétés traditionnelles peut apporter en retour à la psychiatrie occidentale » (2000, p.3). Il s'interroge aussi comment l' « humanitaire » pourrait devenir « faiseur de ponts » s'il n'a pas su comment devenir faiseur de liens. Il montre que les humanitaires semblent peu efficaces car comme il renchérit : « c'est justement dans les situations de graves crises humanitaires que les liens se rompent. Le traumatisme psychique, n'est ce pas cela, la rupture brutale avec les valeurs intrinsèques, la fracture dans l'histoire de l'éprouvé traumatique, la sidération de la parole et enfin l'intrusion du non sens dans l'univers psychique de la victime de violences humaines ou plutôt inhumaines ». (Idem, p.4).

C'est justement cette inefficacité des humanitaires que nous avons hérité que F. SIRONI évoque au terme de plusieurs missions comme Humanitaire. Elle écrit : «Face à un problème d'une telle ampleur, venant à la fois questionner leur appartenance collective et leur pratique de thérapeute, les cliniciens étaient confrontés à un problème : comment traiter les traumatismes de masse ? Individuellement ? Impossible, pouvons-nous dire aujourd'hui. Pourtant c'est ce que tentèrent de faire les professionnels de la santé, au cours de ces dix ans passés, quand ils exportaient aveuglement des modèles thérapeutiques à efficacité limitée, voire nulle, dans des sociétés non occidentales ou dans des pays de l'Ex Europe de l'Est ».

(F. SIRONI, 1999, p.31) .

F. SIRONI avait fait remarqué ces mêmes lacunes quand elle écrivait peu avant, en 1997 dans un article intitulé « L'universalité est-elle une torture» que « l'action humanitaire à caractère psychologique, qui exporte sans préalables méthodologiques des théories et des modèles thérapeutiques, prend de ce fait le risque de fonctionner comme des idéologies allant à l'encontre des groupes culturels qu'elle prétend aider » (idem, p.39) .

C'est entre autre à cela que nous attribuons donc l'inefficacité des prises en charge actuellement proposées en cas d'ESPT au Rwanda.

6.2.4. L'influence de la culture Rwandaise.

Un autre élément d'une grande importance qui fait obstruction aux psychothérapies du PTSD au Rwanda, est la culture Rwandaise. En effet, certaines valeurs de la culture Rwandaise ne sont pas favorables à l'expression de ses émotions. Or, cela est la pierre angulaire de l'efficacité d'une psychothérapie de ce trouble.

La culture du silence, ne pas se confier à n'importe qui, de retenue, de bravoure courage, de dignité : ne pas dire sa colère ou sa souffrance, etc. peuvent freiner un processus de guérison d'ESPT étant donné que le patient n'extériorise pas ses souffrances. D'ailleurs les Rwandais se disent souvent 'ihangane' : sois courageux, ou tiens le coup pour ne pas être traité de lâche dans des situations traumatiques notamment. Certaines adages et noms Rwandais traduisent cela 'imfura ishinjagira ishira', 'nsekamabaye' (je souris alors que j'ai du chagrin), 'amarira y'umugabo atemba ajya mu nda', etc. Beaucoup de femmes violées préfèrent souffrir en silence plutôt que de dénoncer leurs bourreaux. Dans des consultations, certains patients préfèrent spéculer, tourner autours des considérations mondaines et courantes, sans exprimer leurs émotions et vécus profonds.

6.2.5. Une épidémiologie très accrue.

Les statistiques des milieux de prise en charge en santé mentale font état des chiffres très alarmants. A titre d'illustration, 5% des consultations au SCPS et plus de 18% au CARAES Ndera sont des patients souffrant de PTSD ou troubles associés. Paradoxalement, les professionnels de santé mentale qualifiés : Psychiatres, Psychologues, Infirmiers en santé mentale, counsellors sont d'un nombre très minime. Les conséquences sont entre autres le manque de soins efficaces, des rechutes, des aventures thérapeutiques et du charlatanisme pour répondre aux urgences qui se présentent .

6.3. Vers une prise encharge contextuelle.

La prise en charge du PTSD au Rwanda, pour être efficace, se doit être contextuelle. Nous pensons qu'elle doit certes s'inspirer des modèles théoriques existants mais doit principalement puiser dans le potentiel culturel Rwandais et surtout être adaptée à la problématique à laquelle elle vient répondre.

Dans la présente partie, nous faisons part des idées issues des entretiens avec les soignants et les personnes ressources ainsi que de notre réflexion personnelle appuyée par la documentation consultée. Nous en esquissons les objectifs et principes et essayons de présenter les différents niveaux et cadres d'intervention. Mais pour commencer, présentons dans le tableau qui suit les soignants interrogés.

Tableau N°3. Les soignants interviewés

N° de série	Sexe	Niveau de Formation	Type de formation	Expérience		Institution	B1
M	Al	Santé mentale	3 ans	CHUB		B2
M	Al	Santé mentale	3 ans	CARAES Butare		B3
F	A2	Infirmière	30 ans	Hôp. Ruhengeri		B4
M	Dr	Psychiatrie	+ 10 ans	CARAES Ndera		B5
M	Al	Santé mentale	3 ans	SCPS

6.3.1. Principes et objectifs de la prise en charge.

La prise en charge contextuelle du PTSD au Rwanda partirait des principes suivants :

n Etant donné que la souffrance de chaque Rwandais est en quelque sorte unique, ses manifestations aussi, chacun doit être écouté afin que l'on trouve les moyens les plus adéquats de prise en charge. Le travail thérapeutique doit donc se centrer sur l'individu dans sa particularité et sa singularité,

n La culture Rwandaise contient un potentiel thérapeutique très riche, celui-ci doit être rationnellement exploité et valorisé,

n La thérapeutique doit tenir en considération le problème de la subjectivité du patient, son monde de valeurs, de pratiques, de symboles et de représentations,

n L'événement traumatique a installé du silence et laissé beaucoup de non-dits. Quand il y a parole, c'est parole de désespoir, récit traumatique et symptomatique. La thérapie doit constituer des espaces de dialogue, des espaces de récit et de parole, et cette fois- ci, parole de vieI parole salvatrice.

Une thérapie basée sur ces principes aurait pour objectifs :

n Redonner sens à la vie et amener le patient à sortir du non sens- traumatique et l'aider à être confient quant à l'avenir,

n Aider les patients à vivre les deuils mal vécus et supporter les pertes subies afin de dépasser la rupture qu'a causée le traumatisme,

n Réintégrer les patients dans le tissu social afin de les aider à être ré affilié afin de retrouver les repères perdus et la force pour vivre et grandir,

n Aider les patients à se débarrasser des symptômes et troubles psychosomatiques présentés.

Pour réaliser ces objectifs les interventions thérapeutiques doivent se faire à deux niveaux : Individuel et communautaire.

6.3.2. Interventions au niveau individuel.

Au delà des efforts personnels à travers la résilience, les stratégies de coping et les mécanismes de défenses, l'accompagnement par un thérapeute constitue un supplément de grande importance.

Pourtant, des entretiens avec les soignants et les patients sur la thérapeutique donnée ou bénéficiée font ressortir des lacunes considérables. De même, en plus de leur effectif très réduit, les soignants exerçant au Rwanda sont d'une formation nécessitant des ajouts. C'est ainsi que pour fournir au lecteur une idée sur la procédure à suivre nous présentons les grandes lignes d'une compilation de modèles de prise en charge faisant office de démarche éclectique dans la prise en charge du PTSD au Rwanda. Nous reconnaissons qu'il n y a pas des modèles de prise en charge idéalement efficace et affirmons que le trauma exige à être créatif. L'éclectisme semble l'approche privilégiée .

Dans une psychothérapie complète une dizaine de moments pour ne pas dire étapes devraient être suivis :

1. Prise de contact, information, diagnostic, contrat et objectifs thérapeutiques,

2. Evaluation de l'ampleur du trauma et effets sur toutes les sphères du patient : professionnelle, affectif, familial etc.,

3. Rechercher et réactualiser les ressources pour gérer le stress et stimuler I impulser des stratégies de Coping,

4. Ré objectivation des faits traumatiques et échange sur l'événement traumatique.

5. Réactualisation émotionnelle (dans la logique des trois «P » : parler, pleurer, prendre son temps),

6. Le reconditionnement des comportements d'évitement,

7. Le travail sur les deuils et pertes subies,

8. Aider les patients à mettre en place certains rituels; à être reconnu socialement et le soutenir en cas de besoin dans ses démarches juridiques, médicales etc. (Il s'agit des fameux Trois « R » de J. Horowitz : Rituels, Réparation et Reconnaissance),

9. Recherche du sens de l'événement dans le cycle de vie, aider le patient dans l'élaboration de nouvelles croyances et à favoriser l'émergence de nouveaux projets de vie.

10. La clôture de la thérapie

L'ordre de ces moments n'est pas préétabli. Une séance de psychothérapie peut contenir deux ou trois moments ou plusieurs séances peuvent tourner autours d'un seul moment.

6.3.3 Interventions dans le cadre communautaires. 6.3.3.1. Les groupes thérapeutiques.

Dans la société Rwandaise où, traditionnellement tout problème était pris en charge par la communauté, il est incontestable que la prise en charge du PTSD devrait s'inspirer de cet aspect de la culture Rwandaise. Le principe serait que les personnes ayant un point de ressemblance se retrouvent autour d'un animateur thérapeute, d'un sage, d'une personne intègre, d'un agent de santé, initié à la pratique .

Le cadre collectif est extrêmement thérapeutique. En effet, l'adhésion à un groupe recrée chez le participant le sentiment d'appartenance à la communauté humaine -ce que l'événement traumatisant avait ébranlé. Ce lieu est approprie à la « re- création » des liens sociaux et sécurisant. Le groupe est accueillant et non suspect. Il stimule par ailleurs des capacités de résilience et constitue un cadre d'échange des stratégies de coping.

L'efficacité de ce genre de groupe dans les situations post traumatiques de génocide et massacres est incontestable. N. ZADJE nous partage son expérience dans la clinique post génocidaire avec les rescapés de la Shoah. «Le groupe offre aux participants un nouvel espace d'identification et l'occasion de réduire leur sentiment d'isolation. Il s'agit de pouvoir partager des sentiments et des préoccupations qu'il ont en commun et de développer une bonne image de soi » (N. ZADJE, 1993, p.209).

Elle affirme dans les pages suivantes de son ouvrage que « le groupe est un espace d'échange d'une rare richesse. Sa complexité, sa multiplicité permet une dynamique intra psychique hors du commun. En groupe, les modifications des perceptions de soi et des autres se font à vive allure, les émotions sont décuplées en intensité et expressivité. Le groupe permet enfin à la personne de se re- inscrire dans un système logique de significations, d'habiter ce système et de l'utiliser pour donner sens à ce qui lui arrive en propre, à ses propres souffrances psychiques » (idem, p.222).

Dans la situation Rwandaise où les liens sociaux sont détruits, repères familiaux et culturels quasi inexistants, le groupe pourrait constituer un espace re-créateur de liens, espace de rétablissement de la confiance en soi et aux autres, et permettrait de retrouver l'essentiel de ce que l'événement traumatisant a foulé au pied.

6.3.3 .2.Les rituels et pratiques culturels.

Dans l'analyse de la problématique dans la 1 ^ère partie de ce travail et dans la partie consacrée à la clinique du PTSD, les problèmes de mauvaise mort, de manque de rituels, d'incomplétude, de culpabilité se font considérablement remarquer.

Comme nous l'avons montré, au Rwanda mourir d'une mauvaise mort c'est mourir seul, loin des siens, torturé ou maltraité, jeune sans avoir pu laisser de descendance, sans avoir réglé les problèmes de sa succession ; c'est aussi être mal mort ne pas avoir été enterré par les siens. Les victimes du génocide et la guerre sont mal morts. Beaucoup de Rwandais sont privés de dépouilles mortelles de leurs proches et hantés par les images des conditions dans lesquelles les leurs sont mortes .

Ils n'ont pas pu accomplir des rites funéraires nécessaires, et sont privés du deuil. Du deuil collectif, qui se vit dans des rites, mais aussi du deuil individuel, psychologique. Or comme nous l'avons suffisamment montré, ces rites servent autant les morts que les vivants, ils sont l'unique occasion de se réconcilier avec les morts, de leur rendre les hommages qu'il n'ont pas eu de leur vivant.

Nous pensons que la prise en charge de ces personnes doit être conséquente. Certaines pratiques ont été initiées au Rwanda d'autres le sont timidement ou devraient être démarrées. Nous pensons par exemple aux pratiques d'ensevelir dignement, c'est-à-dire en essayant de suivre dans les limites du possible le rituel funéraire, de construction de mémoriaux, d'organisation de cérémonies de deuil dans des familles éprouvées n'ayant pas encore terminé ce rituel, des messes de requiem et autres célébrations religieuses pour les croyants, etc.

6.3.3.3. GACACA comme processus thérapeutique.

GACACA est une juridiction communautaire initiée en s'inspirant de l'institution traditionnelle de gestion de conflits. Traditionnellement, cette institution se plaçait au niveau de la communauté et était gérée par des personnes intègres, sages ('Inyangamugayo'). Au terme du jugement, les coupables étaient jugés et les victimes réhabilitées. Une cruche de bière autour de laquelle se réunissait la communauté en présence des anciens protagonistes attestait la réconciliation. Il faut souligner que cette institution est adaptée au contexte actuel parce que jadis elle ne s'occupait pas des crimes de sang.

GACACA est en quelque sorte une aubaine, un excellent élément culturel exclusivement Rwandais qui, s'il est réussi, pratiquera la thérapie communautaire et devra promouvoir la santé mentale individuelle et communautaire de l'après Génocide et massacres.

GACACA a à son actif quatre fonctions principales : « rassembler, révéler la vérité, sanctionner et réconcilier » (S. GASIBIREGE, 2000, p.118). La fonction de rassemblement consiste à créer un espace de communication communautaire. La fonction de révélation de la vérité instaure une thématique qui peut facilement favoriser l'approbation de l'histoire particulière et communautaire des Rwandais : aux plans individuel et local, personnel et communautaire. L'interaction et l'articulation des échelons local, régional et national donneront jour à la réorganisation de la société, à sa restructuration. La fonction de sanction renvoie à l'établissement des responsabilités : déterminer quel rôle chacun a joué dans l'histoire récente du pays, le récompenser ou le punir pour ce qu'il a fait .

Quant à la fonction de réconciliation, elle marque l'aboutissement heureux de tout le processus GACACA en ce qu'il instaure une dynamique sociale positive et constructive : les retrouvailles des Rwandais pour inventer une société nouvelle.

Des recherches ont été menées dont celle de C. UWIHOREYE (2005) sur les conditions dans lesquelles GACACA pourrait constituer un processus de traumatisation ou de guérison. Elles devraient être tenues en considération par les décideurs.

6.3.3.4. Les commémorations thérapeutiques nationales

La reconnaissance officielle et les phénomènes de commémoration sont des formes de validation des souffrances endurées et constituent une façon de compatir à ceux qui souffrent. Cela s'oppose à l'oubli et au négationnisme qui renforcent la souffrance des traumatisés. Cette reconnaissance doit s'accompagner de la réparation et du rétablissement des droits.

Au Rwanda, beaucoup est fait dans ce sens mais on n'en est pas encore au niveau souhaité. Les commémorations sont d'un effet thérapeutique mais pour l'être, elles doivent être minutieusement organisées pour préparer un cadre de gestion des symptômes du PTSD pouvant surgir. Dans ce sens, des séances de débriefing des patients et une sensibilisation de la communauté sur la problématique doivent se mettre en place.

6.3.3.5. Les témoignages --`1Jbuhamya'.

Nous avons montré dans les parties précédentes que les cadres traditionnels de parole au Rwanda n'existent presque plus. C'était autours de l'âtre et dans les veillées (`ibitaramo') ou dans une situation de confidence que se partageait le difficile à exprimer et ce que l'on garde au fond de son coeur (de bon ou mauvais). Cela était d'un effet cathartique extrêmement thérapeutique.

Nous pensons qu'actuellement au Rwanda, ces espaces de dialogue, de partage du récit traumatique devraient être re-créés. Cela se fait mais timidement étant donné que le trauma a entraîné la perte du confident et souvent les patients ont du mal à trouver un vrai destinataire du récit, ce dernier qui recèle pourtant un effet abréactif thérapeutiquement avéré .

6.3.3.6. Les ateliers sur le deuil et la gestion des sentiments

La problématique du deuil se retrouve chez la majorité des patients souffrant des conséquences du génocide et de la guerre. Nous pensons que l'animation des ateliers sur le deuil et sur la gestion des sentiments pourrait aider ces patients. A côté de ceux qui ont développé le PTSD beaucoup d'autres personnes ayant des problèmes liés aux pertes manifestent des sentiments qu'ils ne maîtrisent pas. Ces ateliers pourraient être un outil à la fois préventif et thérapeutique du PTSD au Rwanda.

6.3.3.7. Le rétablissement des valeurs perdues.

Cela semble peu précis mais citons à titre d'exemple certaines pratiques culturellement faiseurs de liens et de sens, qui pourraient soulager plusieurs souffrances :

· Adoption des enfants orphelins pour créer un substitut de l'ambiance familiale perdue afin de leur remettre dans les repères perdus,

· Le rétablissement des valeurs --attributs des Rwandais : la générosité, le sacrifice personnel, l'assistance, la solidarité, etc. Il a été constaté en fait, que le manque de soutien social, la pauvreté, l'isolement, etc. constituent des facteurs post traumatiques prédisposant à développer le PTSD.

· Reconstruire une ambiance de communication sociale non pathogène puisant dans la tradition Rwandaise: salutations, échange de cadeaux, voeux et souhaits, etc.

· Etc.

Conclusion du chapitre.

La prise en charge du PTSD au Rwanda est une entreprise qui suppose, comme nous l'avons montré, une grande considération du potentiel culturel Rwandais. Elle ne doit pourtant pas faire fis des modèles occidentaux. Le présent chapitre fait part, sans les épuiser, de quelques innovations d'inspiration culturelle Rwandaise dans la prise en charge du PTSD .