Evaluation des effets d'un programme de réhabilitation et de remédiation cognitive sur des patients schizophrènes

3.2.3. Le programme de remédiation cognitive

Le logiciel REHACOM, utilisé par Alain Cochet dans le cadre de la remédiation cognitive (TRC EHAO, ou thérapie de remédiation cognitive assistée par ordinateur), a cette particularité qu'il n'est pas indispensable qu'un soignant intervienne. Il est cependant intéressant d'accompagner le patient dans son entraînement. Cela permet de créer un lien thérapeutique, mais aussi de lui proposer une aide, un encouragement et des stratégies alternatives lorsqu'il se trouve en difficulté.

L'objectif annoncé est de renforcer l'autonomie du patient. Il s'agit de proposer des outils au patient pour qu'il se prenne en charge.

Le logiciel REHACOM

Le programme se compose de 14 séances individuelles à raison de 2 séances de 40 minutes par semaine (2 modules d'entraînement par séance).

Le logiciel REHACOM^® est un programme d'entraînement de divers domaines cognitifs élaboré par l'équipe autrichienne du Docteur Schuhfried, initialement dédié aux patients cérébro-lésés. Le matériel utilisé consiste en un ordinateur, un écran tactile et un pupitre spécialement conçu, disposant de touches ergonomiques et d'une manette, limitant les risques d'erreurs liés aux difficultés de manipulation d'un clavier standard.

Les différents modules REHACOM^® proposés sont indépendants les uns des autres et possèdent leurs propres consignes. Chaque module comprend des objets animés et/ou inanimés, de niveau de complexité croissante, adapté aux capacités du sujet.

Un curseur discret apparaissant à l'écran indique le niveau de difficulté atteint, l'effort fourni ainsi que les éventuelles erreurs commises, permettant d'initialiser des processus d'apprentissage et de soutenir le développement de stratégies spécifiques. L'ensemble des données est ensuite enregistré et visualisable sous forme graphique, afin d'obtenir une analyse personnalisée et multidimensionnelle du niveau actuel de performances de chaque patient, et de ses progrès au cours des séances.

A l'origine développé pour être utilisé auprès de patients cérébro-lésés, ce logiciel comptait 14 modules.

Alain Cochet a adapté cet outil au travail auprès de patients schizophrènes et a réduit le programme à 4 modules :

Ø Attention-concentration

Ø Mémoire topologique

Ø Raisonnement logique

Ø Fonctions exécutives

Les quatre modules de cette batterie informatisée retenus entraînent les fonctions cognitives impliquées dans les différentes étapes du processus de traitement de l'information. Pour chacun d'entre eux, les résultats sont exprimés en niveau atteint au terme de l'entraînement.

Le premier module, REHA-AUFM, permet un entraînement de l'attention et de la concentration, basé sur le principe de la comparaison de patterns. Le sujet doit retrouver parmi une matrice de différentes images celle qui correspond exactement à l'image-modèle présentée à droite de l'écran.

Le deuxième module, REHA-MEMO, permet un entraînement de la mémoire topologique, à partir d'un contenu verbalisable et non verbalisable. Le sujet dispose d'un temps limité pour mémoriser une série de cartes sur lesquelles figurent des objets ou des symboles. Puis, celles-ci sont retournées ne laissant apparaître que leur verso, avant que l'une d'entre elles soit présentée à droite de l'écran. Le sujet doit alors retrouver la place de cette carte dans la série mémorisée.

Le troisième module, REHA-LODE, permet un entraînement des fonctions exécutives au travers d'exercices de raisonnement logique par déduction, à partir de matériel figural. Le sujet doit compléter une suite logique de symboles à l'aide d'une matrice de différentes propositions en dessous de la séquence, en tenant compte de la couleur, de la forme et de la taille des éléments.

Le dernier module, REHA-EINK, permet également un entraînement des fonctions exécutives, mais cette fois, au travers d'un exercice de shopping virtuel, afin d'améliorer les stratégies de planification et la formation de concepts simples dans des situations concrètes et écologiques.

Cet entraînement est également lié à amélioration des différentes fonctions mnésiques et de l'attention sélective. Le sujet doit réaliser ses courses dans un magasin, à partir d'une liste préétablie d'articles à acheter et d'une somme d'argent prédéterminée. Il faut alors que le sujet achète les articles de la liste en tenant compte à la fois de leur emplacement dans les rayons et du budget disponible.

Les apports de la remédiation cognitive

Une première étude exploratoire^14(*) a été conduite en 2005 auprès de 30 patients schizophrènes. Les patients étaient âgés de 18 à 50 ans et ils étaient stabilisés sur les plans clinique, thérapeutique et fonctionnel. Tous ont bénéficié de 14 séances d'entraînement des fonctions cognitives (attention/concentration, mémoire topologique, raisonnement logique, fonctions exécutives) sur ces 4 modules du logiciel REHACOM.

Cette étude a montré une amélioration significative des capacités de résolution de problèmes interpersonnels et de l'autonomie sociale. Une amélioration clinique significative a également été constatée.

Une nouvelle étude est en cours, sur 3 lieux : Lyon, Clermont Ferrand et Grenoble, dans l'objectif de vérifier les résultats obtenus dans cette étude exploratoire.

L'étude en cours :

Après un entretien d'accueil qui permet de vérifier les critères d'éligibilité, chaque patient est reçu pour un bilan clinique en consultation d'admission. Ces entretiens sont médico-infirmiers et comportent une évaluation clinique et une évaluation.

Les échelles utilisées sont les suivantes : PANSS^15(*), SUMD^16(*), SARS^17(*), Echelle d'autonomie sociale^18(*) (EAS), Activités cognitives Test (ACT) et une échelle de qualité de vie.

Un bilan neuropsychologique est ensuite effectué par le psychologue et une infirmière notamment au moyen d'une batterie de tests informatisés (Cogtest^19(*) / 2h), permettant d'évaluer les différentes dimensions cognitives perturbées dans la schizophrénie.

Mis au point par une équipe de spécialistes américains et anglais sur le fonctionnement cérébral, Cogtest est un logiciel entièrement automatisé, qui mesure les fonctions cognitives, telles que l'attention, la mémoire, les fonctions exécutives, la vitesse de traitement, ou encore le jugement émotionnel. Il constitue un système d'étude individualisé, avec enregistrement et accès direct aux résultats. Il est utilisé sur un ordinateur équipé d'un écran tactile.

L'ensemble de ce bilan est à nouveau réalisé après la TRC.

3 groupes ont été constitués :

Ø patients schizophrènes bénéficiant de la TRC,

Ø patients schizophrènes n'en bénéficiant pas (les patients sont affectés de manière aléatoire dans l'un ou l'autre des groupes),

Ø volontaires sains.

D'autre part, deux IRM sont réalisées à 3 mois d'intervalle chez 15 patients bénéficiant de la TRC, 15 patients n'en bénéficiant pas et 15 volontaires sains.

Critères d'éligibilité :

1. Patient adressé avec un courrier/mail médical

2. Schizophrénie

3. Patient informé du diagnostic

4. Patient stabilisé sur le plan clinique

5. Évolution de la maladie inférieure à 15 ans

6. Age inférieur à 45 ans

Les patients non éligibles pour cette étude peuvent néanmoins bénéficier de la TRC ou être orientés vers d'autres soins proposés dans l'unité.

Au terme du suivi engagé, une consultation de fin de programme (médico-infirmière) est effectuée avec une nouvelle évaluation clinique et psychométrique, une évaluation de la satisfaction de l'usager et la détermination de nouvelles indications. Un feed-back est également fait au service adresseur.

Dans le cadre de l'étude longitudinale, les patients sont également conviés à revenir au CRESOP 6 mois à 1 an après la remédiation cognitive pour un nouveau bilan d'évaluation.

* ¹⁴ COCHET A. / Impact de la remédiation cognitive dans la schizophrénie sur les stratégies de résolution de problèmes et l'autonomie sociale : utilisation du logiciel REHACOM / 2005

* ¹⁵ PANSS (positive and negative symptoms scale). S.R. Kay ; L.A. Opler ; A. Fiszbein

* ¹⁶ SUMD (Echelle d'évaluation de la conscience des troubles) .X.F. Amador et al

* ¹⁷ SARS (échelle d'effets secondaires extra-pyramidaux). Simpson ; Angus

* ¹⁸ Echelle d'autonomie sociale. D. Legauy ; A. Cochet ; G. Matignon ; O. Fortassin

* ¹⁹ Détails en annexe