Profil épidémiologique et thérapeutique des infections urogénitales chez les gestantes.

PRELUDE

Fais tes délices au Seigneur, il te donnera ce que ton coeur désir : PS.37 :4

Recommande ton sort à l`Eternel, met en lui ta confiance et il agira : PS.37 :5-6

Il fera paraitre la justice comme la lumière et ton choix comme le soleil à son midi: PS.37 :5-6

Il relève les faibles de la poussière, il tire les pauvres du tas d'ordures pour l'installer avec les princes de son peuple : PS.113 :7-8

Compte sur Dieu et les hommes compteront sur toi

Béni soit le nom du Seigneur dès maintenant et pour toujours

NSANZIMANA Jérôme

DEDICACE

A ma chère épouse INGABIRE Béatrice

A mes chers enfants ADJABU Divin et Dieu-merci NSANZIMANA

A mon chef titulaire de la clinique IMPUHWE MUHIMPUNDU Monique.

NSANZIMANA Jérôme

REMERCIEMENT

Au seuil de ce travail, nous rendons grâce à l'Eternel Dieu Tout-Puissant pour nous avoir fait grâce de devenir ce que nous sommes maintenant.

A ce terme de nos études au cycle de graduat, nous tenons bon de remercier ceux qui nous ont soutenu de près ou de loin dans la réalisation de ce travail, qui n'est nullement le fruit du hasard ni de notre effort personnel, mais le résultat d'une conjugaison d'efforts consentis.

C'est pour cette raison que nos profonds remerciements, sentiments respectueux, tropismes et gratitudes tendent à vibrer auprès de :

- Notre chère aimable et affriolante défunte maman NYIRABAHUTU Félicité qui, par grand amour audacieux et d'innombrables sacrifices conciliés, s'était souciée de m'instruire et me scolariser et qui s'est rendue compte d'atroce astreignante en accomplissant ses devoirs à ma faveur. Je ne t'oublierai jamais maman jusqu'à mon dernier jour sur la planète terre. Que ton âme repose en paix et que la terre de nos ancêtres te soit douce.

- Nos autorités académiques et tous le corps professoral de l'UNIVERSITE SAINT-joseph (campus de Goma) pour leur démarche et lutte en vue de rendre délicate notre formation universitaire.

- Notre respectueux Directeur Ass ZINDU Jean-Baptiste d'avoir un certain temps abandonné ses activités à notre faveur.

- Mes grands frères et petites soeurs qui, à leur défaveur, ne cesse pas de nous apporter des pierres angulaires du monument académique.

- Mon épouse INGABIRE Béatrice pour le pas contributif important au profil de mon parcourt académique.

- Mon chef titulaire de la clinique IMPUHWE MUHIMPUNDU Monique qui m'a fort soutenu en matière financière dans les limites temporelles au profit final des mes études universitaires.

- Tous les membres de la famille

- Tous nos amis et connaissances et à tous ceux dont nous n'avons pas pu citer, qu'ils retrouvent ici l'expression de nos sentiments d'amour les plus sincères.

Que mes gratitudes reviennent à vous tous.

NSANZIMANA Jérôme

DECLARATION DU SUJET

II. DECLARATION DE L'ETUDIANT

Après le parcours de plusieurs bibliothèques de différentes institutions d'enseignement supérieur et universitaire de la ville de Goma en commençant par la nôtre et à l'issu de consultation de différentes publications en rapport avec notre sujet «Profil épidémiologique et prise en charge thérapeutique des infections urogénitales chez les gestantes», nous avons trouvé que les différents chercheurs rédacteurs des travaux de TFC, mémoire et articles sur place ont dû l'aborder en considérant certaines variables différentes des nôtres.

Ainsi, vu le parallélisme entre notre façon d'aborder le sujet et celle des études antérieures effectuées à Goma, l'honnêteté scientifique m'amène à déclarer sur mon honneur que ce sujet du travail de fin de cycle en sciences infirmières que je produis à l'UNIVERSITE SAINT-JOSEPH, USJ en sigle, a été présenté ailleurs, bien que dans un milieu et période différents de nôtres. C'est ainsi que les résultats trouvés dans l'un ou l'autre travail précédant, nous permettront d'engager une discussion avec les nôtres par rapport à une ou l'autre variable considérée.

Fait à Goma, le 27 / 06 /2019

NSANZIMANA Jérôme

II. CERTIFICATION DU DIRECTEUR

J'atteste avoir suivi et dirigé ce travail de fin de cycle en qualité de Directeur pour le compte de l'UNIVERSITE SAINT-JOSEPH, USJ en sigle.

Fait à Goma, le 27 / 06 /2019

Ass ZINDU JEAN-BAPTISTE

RESUME DU TRAVAIL

Notre travail de fin de cycle est de nature transversale rétrospective analytique. Il est intitulé «Profil épidémiologique et thérapeutique des infections urogénitales chez les gestantes».

Pour sa réalisation, nous sommes partis sur terrain avec les questions spécifiques suivantes :

1 .Quels sont la majeure tranche d'âge et l'âge gestationnel des gestantes consultants pour les infections urogénitales basses à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

2 .Quelle est la provenance courante des patientes reçues pour IUG à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

3 .Quelle est la fréquence des infections génitales chez les gestantes telles qu'enregistrées à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

4 .Quels sont les signes d'orientation les plus remarqués en cas d'infections urogénitales chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

5 .Quelles sont les plus fréquentes des infections urogénitales diagnostiquées chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

6 .Quels sont les déterminants et les facteurs favorisant la survenue des flambées d'infections urogénitales chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

7 .Quels sont les issus des infections urogénitales chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

8 . Quel est le traitement adapté aux IUG victimisant les gestantes reçues à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

9 . Quelle est l'évolution des IUG après traitement chez les gestantes prises en charge thérapeutique à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

Les réponses provisoires anticipées à ces questions de recherche constituent nos hypothèses de recherche.

Pour vérifier nos hypothèses de départ et mieux aboutir aux résultats escomptés, ce travail de fin cycle sied sur les objectifs de vouloir :

1 . Déterminer les facteurs favorisant la survenue des flambées d'infections uro-génitales chez les gestantes et préciser sa prévalence à la clinique hospitalière IMPUHWE.

2 . Mettre à nu les signes d'orientation les plus remarqués à la clinique hospitalière IMPUHWE en cas d'infections urogénitales basses chez les gestantes

3 . Déceler les plus fréquentes des infections urogénitales basses diagnostiquées chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE tout en précisant leur distribution dans la ville de Gisenyi.

4 . Dégager les issus des infections uro-génitales basses chez les gestantes.

5 . Proposer des moyens prophylactiques face aux infections urogénitales chez les gestantes et leurs issus en générale.

Les résultats attendus sont de confirmer la relation causale des IUG chez les gestantes reçues pour traitement à la CH. I., en déterminer les issus qui en découlent et proposer les pistes des solutions curatives et prophylactiques.

A l'issu des analyses des données échantillonnales taillées au nombre de 73 gestantes collectées sur base des objectifs poursuivis et buts à atteindre, techniques et méthodes statistiques, nous avons obtenus les résultats suivants:

Les gestantes reçues pour les infections urogénitales à la cliniques IMPUHWE sous période en étude qui proviennent majoritairement des cellules BUGOYI (23.3%), RWAZA (19, 2%), BYAHI (16.4%) et MBUGANGARI (13.7%) que BONEZA (1.4%) ont un âge moyen de 30 ans dominant à 32 ans et donc majoritairement âgées entre 23 et 39 ans (72,6%).

Elles sont pour la plupart primigestes - primipares (52,1%) et primigestes - nullipares (31.5%), femmes nouvellement intégrées dans la matière de reproduction et soucieuses de leurs bonne santé et celle de leurs premières naissances. Beaucoup d'entre-elles avaient chacune une grossesse âgée de trois premiers mois (Trimestre 1 : 52,1%).

Les infections urogénitales sont fréquentes à 46.6% chez les gestantes qui avaient consulté à la dite clinque par rapport aux autres pathologies qui représentent 53.4%.

Les signes tels que leucorrhées, prurit, vulvo-vaginite, rougeur de la muqueuse vaginale, dysurie et brulures mictionnelles sont diagnostiqués à 100% chez les gestantes reçues pour les IUG à la CH. I. mais aussi douleurs hypogastriques (87.7%) et vaginite en choux fleur (57.5%).

Les examens complémentaires (BU, ECBU, Frottis vaginal et NFS) factorisent dans la plupart de cas les agents biologiques tels que les entérocoques (23.3%), candida albicans (17.8%), treponema palludum (16.4%),... Les complications organiques et biologiques souvent remarquées sont la BA et cystite gravidique (100%), Vaginite (74%), cervicite (49.3%) et menace d'avortement (42.5%)) que les autres complications citées dans ce même tableau. Les médicaments utilisés sont dans la plupart de cas Beta-lactam, Amoxycilline -acide clavunique, métronidazole et cefixime (100%), ceftriaxone (90.4%) et ciprofloxacin (78.1%) que les autres molécules bien qu'à effet positif. L'évolution post-traitement est bonne (93.2%) et les cas mortels sont nuls.

Les facteurs favorisants la survenue des IUG chez les gestantes reçues à la clinique IMPUHWE sont les rapports sexuels non protégés par un partenaire critique (100%) et la dégradation immunitaire par le VIH/SIDA (34.2%) que le Bain intime avec l'eau salle contaminée (9.6%) et/ou TV sans asepsie (2.7%).

Les déterminants des IUG chez les gestantes à IMPUHWE sont Compression de l'urètre par l'utérus gravide empêchant le vidage des urines, Activités sexuelles et fréquence des BA, Agents microbiologiques et Miction tardive (tout ça à 100%), multiparité (64.4%) et stase uréthrale des urines (42.5%) que le cathétérisme uréthral (28.8%).

Connaissant que le traitement est adéquat et l'évolution est bonne, les conséquences des IUG sur les foetus sont quasiment nulles malgré le constat de faible poids à la naissance (12.3%). Cependant, elles influencent les conséquences graves chez les gestantes sont les complications organiques et biologiques souvent remarquées sont la BA et cystite gravidique (100%), Vaginite (74%), cervicite (49.3%) et menace d'avortement (42.5%) que les autres complications citées dans ce même tableau (Cfr. Tableau n°5 titre 4).

SUBSTRACT

Our work of cycle end is of analytic retrospective transverse nature. He/it is titled "epidemiological and therapeutic Profile of the urogenital infections at the pregnancy women."

For his/her/its realization, we left on land with the following specific questions:

1. What are the major age group and the age gestationnel of the consulting gestantes for the low urogenital infections in the clinic hospitable IMPUHWE?

2. What is the source current of the patients received for IUG in the clinic hospitable IMPUHWE?

3. What is the frequency of the genital infections at the gestantes as recorded at the clinic hospitable IMPUHWE?

4. what are the signs of orientation the more noticed in case of urogenital infections at the gestantes taken in charge in the clinic hospitable IMPUHWE?

5. What are the most frequent of the urogenital infections diagnosed at the gestantes taken in charge in the clinic hospitable IMPUHWE?

6. What the determinants and the factors are encouraging the intervening of the blazes of urogenital infections at the gestantes taken in charge in the clinic hospitable IMPUHWE?

7. What are the descended of the urogenital infections at the gestantes taken in charge in the clinic hospitable IMPUHWE?

8. What is the treatment adapted to the IUG victimisant the gestantes received at the clinic hospitable IMPUHWE?

9. What is the evolution of the IUG after treatment at the gestantes taken in therapeutic charge in the clinic hospitable IMPUHWE?

The temporary answers anticipated to these questions of research constitute our hypotheses of research.

To verify our hypotheses of departure and better to succeed to the discounted results, this work of end cycle suits on the objectives to want:

1. To determine the factors encouraging the intervening of the blazes of uro-genital infections at the gestantes and to specify his/her/its prévalence in the clinic hospitable IMPUHWE.

2. To unveil the signs of orientation the more noticed at the clinic hospitable IMPUHWE in case of low urogenital infections at the pregnancy women.

3. To discover the most frequent of the low urogenital infections diagnosed at the pregnancy women taken in charge in the clinic hospitable IMPUHWE while specifying their distribution in the city of Gisenyi.

4. To clear the descended of the infections urogenital bass at the pregnancy women.

5. To propose prophylactic means facing the urogenital infections at the pregnancy women and their descended in general.

The waited results are to confirm the causal relation of the IUG at the pregnancy women received for treatment to the HP. I., to determine the descended that ensue some of it and to propose the tracks of the prophylactic solutions.

To the descended of the analyses of the data built échantillonnales to the number of 335 chiefs of the households collected on basis of the pursued objectives and goals to reach, techniques and statistical methods, we got the following results:

The pregnancy women received for the urogenital infections in the IMPUHWE clinics under period in survey that comes mainly from the BUGOYI cells (23.3%), RWAZA (19, 2%), BYAHI (16.4%) and MBUGANGARI (13.7%) that BONEZA (1.4%) have a middle age of 30 years dominating to 32 years and therefore aged mainly between 23 and 39 years (72,6%).

They are for most primigestes - primipares (52,1%) and primigestes - nullipares (31.5%), newly integrated women in the matter of reproduction and anxious of their good health and the one of their first births. A lot of between them have each a pregnancy aged of first three months (Quarter 1: 52,1%).

The urogenital infections are frequent to 46.6% at the pregnancy women that consulted to the so-called clinque in relation to the other pathologies that represent 53.4%.

The signs as leucorrhées, pruritus, vulvo-vaginitis, redness of the vaginal mucous membrane, dysurie and burns mictionnelles are diagnosed to 100% at the pregnancy women received for the IUG to the HP. I. but as hypogastric pains (87.7%) and vaginitis in cabbages flower (57.5%).

The complementary exams (DRUNK, ECBU, vaginal Smear and NFS) put factorisent in most cases the biologic agents as the entérocoques (23.3%), candida albicans (17.8%), treponema palludum (16.4%),... The often noticed organic and biologic complications are the BA and cystitis gravidique (100%), Vaginitis (74%), cervicite (49.3%) and threat of abortion (42.5%)) that the other complications mentioned in this same picture. The used medicines are in most Silly-Lactams cases, Amoxycilline - acidic clavunique, métronidazole and cefixime (100%), ceftriaxone (90.4%) and ciprofloxacin (78.1%) that the other molecules although to positive effect. The post-treatment evolution is good (93.2%) and the deadly cases are hopeless.

The encouraging factors the intervening of the IUG at the pregnancy women received in the clinical IMPUHWE is the non protected sexual intercourse by a critical partner (100%) and the immune deterioration by the VIH/SIDA (34.2%) that the intimate Bath with the contaminated water room (9.6%) and/or TV without asepsis (2.7%).

The determinants of the IUG at the pregnancy women in IMPUHWE are Compression of the urethra by the gravid uterus preventing the emptying of urines, sexual Activities and frequency of the BA, microbiological Agents and belated Miction (all that to 100%), multiparité (64.4) and stasis uréthrale of urines (42.5) that the catheterization uréthral (28.8).

Knowing that the treatment is adequate and the evolution is good, the consequences of the IUG on the foetus are nearly hopeless in spite of the report of weak weight to the birth (12.3%). However, they influence the serious consequences at the pregnancy women (Cfr. Picture n°5 titles 4).

SIGLES ET ABREVIATIONS

AB : Antibiotique

AC : Ancien cas

APS : Avortement prématurée spontanée

AS : Agent de santé

ASC : Agent de santé communautaire

BA  : Bactériurie a symptomatique

BGN : Boceille gram négative

BLSE : Betalactamase a spectre étendu

C3G : Céphalosporine de 3^ème génération

CCC : Conseil pour le changement des comportements

CPN : Consultation prénatale

CTM : Cotrimoxazole

CV : Coefficient de variance

ECBU  : Examen cytobactériologique des urines

EDS : Examen direct des selles

ES : Education sanitaire

FOSA : Formation sanitaire

HTA : Hypertension artérielle aigue

IEC : Information sur l'éducation des comportements

IPS : Inspection provinciale de la santé

IST : Infection sexuellement transmissible

IU : Infection urinaire

IUG : Infection uro-génitale

Minisanté : Ministère de la santé

NC : Nouveau cas

N-ne : Nouveau-né

OMS : Organisation mondiale de la santé

PEC : Prise en charge

PH : Potentiel d'hydrogène

PNA  : Pyélonéphrite aigue

ReF : Référence

SAMS : Staphylococeus aureus metis

TV : Toucher vaginale

UFC  : Unité format colonie

UNICEF  : Fond de Nations unies pour l'enfance

VIH : Virus d'immunodéficience humaine

0 .INTRODUCTION

0.1 ETAT DE LA QUESTION

Les études antérieures canalisent les voies de recherche et servent de modèle d'orientation des travaux ultérieurs bien précis dans un domaine commun et parallèles dans les entités spatio-temporelles et quelques fois en variables considérées.

Pour ce faire, il est à signaler que notre sujet est satellite aux autres déjà traités bien qu'il en soit parallèle dans le temps et dans l'espace mais aussi en quelques variables considérées.

Alors, nous ne sommes pas le premier à aborder un thème relatif au profil épidémiologique et prise en charge thérapeutique des infections urogénitales chez les gestantes. C'est ainsi que:

En 2013, l'organisme Médecin du monde a publié les résultats qui estimaient que 3.1 million les 500 millions le nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH et à Chlamydias, une gonococcie, une syphilis ou un trichomonas^1(*)

MASIKA MUDEKE H^2(*). qui, dans son mémoire en médecine, trouve que les vulvo-vaginites à candidas albicans prévaut 28% chez les femmes adultes échantillonnées à la taille de 235 unités.

Sa littérature confirme que la candidose vaginale ravage 70 à 80% de la population mondiale, présente 17% des infections nosocomiales et un taux de mortalité de 25 à 40% en Europe.

L'OMS (dans son bulletin épidémiologique) à la fin de l'année 2010, estime que 34 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde soit une hausse de 17%. Actuellement, plus de 290 millions des femmes ont une infection à VIH, l'une des IST les plus courantes^3(*).

Chaque jour plus d'un million de personnes contactent une IST. On estime que chaque année 357 million des personnes contactent l'une de quatre IST suivantes : chlamydias, gonococcie, syphilis, trichomonas ; plus de 500 millions de personnes sont atteintes du virus responsable de l'herpès génitale dont 290 millions de femmes souffrent d'une infection à papillomavirus humains^4(*).

Ces différentes références montrent l'ampleur des infections génitales et témoignent l'état de notre sujet qui en est satellite bien qu'il en soit parallèle dans le temps et dans l'espace.

0.2. PROBLEMATIQUE

0.2.1 CONTEXTE ET JUSTIFICATION DU SUJET

Les infections urogénitales pendant la grossesse sont très fréquentes et leur risque potentiel sur la mère et l'enfant est important.

Elles représentent la complication médicale la plus fréquente de la grossesse. Elle expose au risque de prématurité et de mortalité périnatale et à des accidents graves chez la mère^5(*).

Les infections génitales se répartissent selon la topographie anatomique des organes génitaux. Chez les personnes du sexe féminin en particulier, les infections génitales se distinguent en infections génitales hautes et basses.

Les infections génitales hautes regroupent les pathologies qui intéressent les organes génitaux hautement localisés (utérus, trompes, ovaires et leurs annexes). Elles sont salpingites, annexites, et pelvipéritonites.

Quant aux infections génitales basses, elles intéressent seulement le vagin et la vulve ; et l'attaque de l'un engage directement l'autre.

Les germes en cause peuvent être sexuellement transmis : maladies sexuellement transmissibles ou banaux. Ils comprennent des agents microbiens, mycosiques, parasitaires ou viraux et les infections spécifiques telles que Trichomonas, Candida, gonocoque, Chlamydia ont la similitude des signes cliniques. Pour cela, elles sont regroupées sous le nom de vaginose bactérienne. Elles sont cérusites, vaginites, bartholinites et vulvites.^6(*)

Dans les pays démunis des ressources, environs 240000 des femmes meurent chaque année précocement de suite de cancer du col de l'utérus dû aux infections sexuellement transmissibles^7(*).

A l'échelle mondiale, pas moins de 4000 nouveau-nés meurent chaque année de suite d'une infection ophtalmique due à une gonococcie ou une chlamydias maternelle qui n'a pas été soignée.

L'être humain représente le seul réservoir connu pour le germe qui est à l'origine des infections sexuellement transmissibles, l'augmentation du nombre de cas des infections génitales correspond à la libération sexuelle et l'apparition de la pilule contraceptive qui n'offre aucune protection contre la transmission des germes pathogènes contrairement au préservatif. Les IST/Infection sexuellement transmissibles constituent à l'heure actuelle des problèmes graves de la santé publique à l'échelle mondiale⁷.

Chaque jour plus d'un million de personnes contactent une IST. On estime que chaque année 357 million des personnes contactent l'une de quatre IST suivantes : chlamydias, gonococcie, syphilis, trichomonas ; plus de 500 millions de personnes sont atteintes du virus responsable de l'herpès génitale dont 290 millions de femmes souffrent d'une infection à papillomavirus humains^8(*)

En effet, selon l'OMS hormis le VIH, on enregistre chaque année dans le monde plus de 333 millions de nouveaux cas d'infections bactériennes et protozoaires sexuellement transmissibles : dont la majorité est asymptomatique ou s'accompagnant des symptômes bénins qui ne sont pas reconnus comme ceux des IST. Les IST comme l'herpès génital et la syphilis augmentent le risque de contacter le VIH, plus de 90000 femmes enceintes ont été infectées par la syphilis en 2012 dont plus 350000 complications pouvant aller jusqu'à la mortalité infantile.^9(*)

Dans certains cas, les infections génitales basses peuvent avoir des graves conséquences de la reproduction allant au-delà de la conséquence immédiate telle que la stérilité ou de la transmission des infections de la mère à l'enfant^10(*).

L'Afrique reste le continent le plus touché par la morbidité due aux IUG, le taux de prévalence est particulièrement élevé dans les pays en développement où les services de santé et la prise en charge est moins suffisante.^11(*)

En 2013, on estimait 3.1 million les 500 millions le nombre des personnes nouvellement infectées par le VIH et à Chlamydias, une gonococcie, une syphilis ou un trichomonas^12(*)

Gardnerella vaginalis est isolée avec une plus grande fréquence (83-98%) et en quantité nettement supérieure dans la flôre de la vaginose bactérienne que dans la flore normale.^13(*)

L'infection génitale à Chlamydia trachomatis est la plus fréquente des IUG dans 20% des cas. Elle touche une population jeune dans près de 20% cas et reste souvent asymptomatique. Trichomonas vaginalis est la plus fréquente des IUG d'origine parasitaire, il est rencontré chez 40-50% des leucorrhées, et dans 20% toute population féminine confondue.

Les candidoses vaginales sont les plus fréquentes des mycoses humaines. Elles sont retrouvées chez 6% des femmes en période d'activité ovarienne et chez 25-40% de toutes les patientes présentant une vaginite ^[5].

En RDC, dans les services de santé, les infections génitales basses sont très fréquentes mais leur situation est mal connue suite à de problèmes de sous notification.^14(*)

Il sévit en RDC une épidémiologie générale puisque la prévalence est supérieur à 1% de cas de VIH en 2005, à 4.8% respectivement pour les femmes de 15 à 19 ans et celle de 25 à 49 ans.^15(*)

Dans la ville de Gisenyi, la mise en oeuvre des activités de lutte contre les IST curables est une préoccupation majeure, la prévalence est mal connue en raison des sous notification des données des IST.^16(*)

En 2013, la prévalence de la syphilis dans la ville de Gisenyi était estimée entre 10 à 29.9% de population totale de la province^17(*).

Ce qui précède attire notre attention et nous pousse à analyser cette problématique à la clinique hospitalière IMPUHWE.

C'est ainsi que nous nous sommes posé ces quelques questions de recherche.

0 . 2. 2 QUESTIONS DE RECHERCHE

1 .Quels sont la majeure tranche d'âge et l'âge gestationnel des gestantes consultants pour les infections urogénitales basses à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

2 .Quelle est la provenance courante des patientes reçues pour IUG à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

3 .Quelle est la fréquence des infections génitales chez les gestantes telles qu'enregistrées à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

4 .Quels sont les signes d'orientation les plus remarqués en cas d'infections urogénitales chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

5 .Quelles sont les plus fréquentes des infections urogénitales diagnostiquées chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

6 .Quels sont les déterminants et les facteurs favorisant la survenue des flambées d'infections urogénitales chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

7 .Quels sont les issus des infections urogénitales chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

8 . Quel est le traitement adapté aux IUG victimisant les gestantes reçues à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

9 . Quelle est l'évolution des IUG après traitement chez les gestantes prises en charge thérapeutique à la clinique hospitalière IMPUHWE ?

Les réponses provisoires anticipées aux questions posées ci-haut constituent nos hypothèses alternatives.

0 . 2. 3 HYPOTHESES

1 . La majeure tranche d'âge regrouperait des gestantes d'au moins de 30 ans consultant pour les infections urogénitales surtout au trimestre 2 à la clinique hospitalière IMPUHWE.

2 . La majorité des gestantes ayant consulté pour les IUG à la clinique hospitalière IMPUHWE proviendraient des cellules BUGOYI, RWAZA,...

3 . La fréquence des infections urogénitales chez les gestantes telles qu'enregistrées à la clinique hospitalière IMPUHWE serait au moins 40% des infections diagnostiquées chez toutes les femmes ayant consulté pour la même plainte.

4 . Les signes d'orientation les plus remarqués en cas d'IUG chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE seraient : leucorrhées, prurit, vulvo-vaginite, rougeur de la muqueuse vaginale,...

5 . Le diagnostic de certitude des infections IUG diagnostiquées chez les gestantes à la clinique hospitalière IMPUHWE mettrait plus en évidence le trichomonas vaginalis, candida albicans, Neisseria gonorrhée, Chlamydia trachomatis, Treponema palludum, Herpès simplex virus, Entérobacter, streptococcus saprophyticus.

6 . A. Les facteurs favorisant la survenue des flambées d'infections génitales chez les filles en âge de procréer à la hospitalière IMPUHWE  seraient : rapport sexuel non protégé avec un partenaire infecté, Bain intime avec l'eau salle contaminée, TV sans asepsie, Utilisation des toilettes non entretenues, Destruction de flore bactérienne protectrice du milieu vaginal en faisant bain intime avec du savon acide, automédication vaine, dégradation immunitaire à VIH/SIDA.

6 . B. Les déterminants seraient :

Ø Compression de l'urètre par l'utérus gravide empêchant le vidage des urines

Ø Augmentation de la capacité vésicale diminuant la fréquence mictionnelle par l'action de la progestérone sur les fibres lisses urétrales et vésicales (stase urétrale)

Ø Activités sexuelles et fréquence des bactériuries asymptomatiques

Ø Multiparité

Ø Cathétérisme uréthral

Ø Agents microbiologiques

7 . Les issus des IUG seraient chez :

A . Les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE : altération tubaire, stérilité, grossesse extra-utérin, avortement répété, menace d'avortement, cancer du col utérin, septicémie, cystite, pyélonéphrite gravidiques.

B . Le foetus portés par ces gestantes : naissances prématurées, faible poids à la naissance, malformations congénitales.

8 . Le traitement adapté aux IUG victimisant les gestantes reçues à la clinique hospitalière IMPUHWE prendrait en compte Ceftriaxone, Amoxycilline -acide clavunique, Ciprofloxacine, Cefixime, Métronidazole, ivimectine, Beta-lactam,

9 . L'évolution des IUG après traitement chez les gestantes prises en charge thérapeutique à la clinique hospitalière IMPUHWE serait bonne.

0 . 5 OBJECTIFS

0 .5.1 OBJECTIF GENERAL

Ce travail portant sur l'étude épidémiologique des infections génitales vise généralement à répertorier les causes de ces dernières en vue d'en proposer les mesures prophylactiques.

0 .5.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES

Ce travail vise spécifiquement à :

1 . Déterminer les facteurs favorisant la survenue des flambées d'infections uro-génitales chez les gestantes et préciser sa prévalence à la clinique hospitalière IMPUHWE.

2 . Mettre à nu les signes d'orientation les plus remarqués à la clinique hospitalière IMPUHWE en cas d'infections urogénitales basses chez les gestantes

3 . Déceler les plus fréquentes des infections urogénitales basses diagnostiquées chez les gestantes prises en charge à la clinique hospitalière IMPUHWE tout en précisant leur distribution dans la ville de Gisenyi.

4 . Dégager les issus des infections uro-génitales basses chez les gestantes.

5 . Proposer des moyens prophylactiques face aux infections urogénitales chez les gestantes et leurs issus en générale.

0 .6 CHOIX ET INTERET DU SUJET

Le choix de ce sujet est motivé par la fréquence élevée, les graves conséquences et de complications dédiées aux infections génitales chez les filles en âge de procréer dans la ville de Goma en vue de proposer quelques mesures prophylactiques de contrôle. Pour ce faire, ce sujet est donc intéressant sur le plan personnel, scientifique, social et sanitaire.

0 . 6. 1 Intérêt personnel

Etant qu'agent de médecine sociale et préventive, ce travail va enrichir notre connaissance sur les facteurs liés à la survenue des flambées des infections génitales basses chez les filles en âge de procréer tout en nous fournissant d'autres informations y afférentes.

0 . 6. 2 Intérêt scientifique

Ce travail servira de guide pour les nouveaux chercheurs intéressés dans le domaine.

0 . 6. 3 Intérêt social

Ce travail sera utile dans la société car, il contient beaucoup des conseils qui peuvent orienter les gens à aboutir à quelque chose d'importance sanitaire dans leur vie.

0 . 6. 4 Intérêt sanitaire

Les décideurs et personnels de santé seront informés sur les facteurs épidémiologiques des infections urogénitales à la clinique hospitalière IMPUHWE et leurs conséquences.

0 . 6 DELIMITATION DU TRAVAIL

Cette étude porte sur l'étude épidémiologique des infections génitales basses chez les filles en âge de procréer à la clinique hospitalière IMPUHWE du 1^er janvier au 31 décembre 2018.

0 . 7 DIFFICULTES RENCONTREES

Lors de notre descente sur terrain, nous avons n'avons été épargnés des obstacles. Les coûts chers que nous avions franchis sont :

- Manque de certaines rubriques conformes à notre questionnaire d'enquête dans les registres de BCZS de Goma,

- Moyens financiers insuffisants,

- Exercice physique des lignes onzes,

- Etc.

0 . 8 SUBDIVISION DU TRAVAIL

Hormis les notes préliminaires, l'introduction, conclusion générale et recommandation, ce travail s'articule sur trois chapitres :

- Chapitre premier : REVUE DE LA LITTERATURE

- Chapitre deuxième: CADRE SPATIAL DE L'ETUDE ET APPROCHE STATISTIQUE DE RECHERCHE.

- Chapitre troisième : RESULTATS.

CHAPITRE PREMIER

REVUE DE LA LITTERATURE

II.1. DEFINITION DE CONCEPTS

Infection : est un envahissement et réplication dans l'organisme humain entrainant une réponse physique.

Infection urogénitale : ce sont des pathologies qui intéressent les organes génitaux et de reproduction associés aux voies urinaires.

Infection génitales basses : sont des infections vulvo-vaginales d'origine bactérienne, virale ou mycosique. On distingue essentiellement trois groupes d'infections vaginales basses à savoir la candidose, vaginoses bactériennes et autres infections à trichomonas vaginalis ou autres germes responsables d'infections sexuellement transmissibles. On exclut de cette définition les cystites qui concernent la vessie.

IST (Infection sexuellement transmissible) : est une infection transmise d'une personne à l'autre par la voie (rapport) génitale ou sexuelle. Par extrapolation, les infections sexuellement transmissibles sont appelées maladies sexuellement transmissibles (MST).

Aujourd'hui on parle d'avantage d'IST car une infection signifie que l'on ne développe pas nécessairement une maladie^18(*) . Le terme IST a peu à peu remplacé le terme MST car décrit mieux le fait que certaines infections peuvent être asymptomatiques^19(*).

Les IST curables : qui sont d'origine bactérienne à l'exception du trichomonas qui est une infection à protozoaire.

Autres mots clés :

Salpingites, annexites, bartholinites, pelvipéritonite, mycose, parasitose, condylomes génitaux, herpès génital.

II . 2 CADRE THEORIQUE DES INFECTIONS GENITALES

II.2.1 NOTION

Les infections génitales est un terme général désignant des infections touchant tous les organes de l'appareil féminin : vagin, utérus, trompes et ovaires. Elles proviennent généralement de l'extérieur du corps, inoculés le plus souvent par voie vaginale. Toutefois, d'autres infections proviennent parfois de l'organisme lui-même. C'est le cas des mycoses vaginales.

Les organes de l'appareil génital pouvant être touchés par une infection sont nombreux :

Au niveau de la partie haute, on a les organes : utérus, trompes et les ovaires.

Au niveau de la partie basse, on a les organes : le col utérin, vulve et glande de Bartholin.

L'appareil urinaire comprend les organes tels que reins, uretère, vessie et urètre.

Les infections génitales basses sont regroupées sous le nom de la vaginose.

La vaginose est l'infection génitale basse la plus fréquente chez la femme. Relevant d'une altération de l'écosystème vaginal, elle voit le remplacement de la flore normale ou dominent les lactobacilles Döderlein par d'autres espèces bactériennes de cette flore (Gardenella vaginalis, Mycoplasma hominis, espèces anaérobies diverses) qui se multiplient anormalement.

Les facteurs qui interviennent dans le contrôle de la flore microbienne restent mal connus à ce jour. Le point qui est désormais acquis est que la composition de celle-ci est influencée par la teneur en estrogènes.

Les estrogènes favorisent l'accumulation de glycogène dans les cellules de l'épithélium vaginal qui vont le dégrader en glucose puis en acide lactique.

Apres la ménopause, en l'absence d'estrogenotherapie, l'épithélium vaginal redevient très fin, le glycogène est absent ou en quantité réduite, les lactobacilles plus rares et les bactéries anaérobies strictes redeviennent dominantes.

Au cours de la grossesse, la quantité de glycogène augmente dans les cellules de l'épithélium vaginal, ce qui entraîne une diminution du pH vaginal, une multiplication des lactobacilles et une raréfaction des bactéries anaérobies.^20(*)

Parmi les infections urogénitales d'origine exogène, une phase prépondérante est occupée par les IST, caractérisées notamment par la fréquence des infections asymptomatiques et d'autres infections associées chez un même sujet.^21(*)

II.2.2. MODE DE TRANSMISSION

Les infections urogénitales se transmettent principalement par contact cutané lors d'un rapport sexuel vaginal, anal ou oral non protégé. Elles peuvent aussi être propagées par d'autres voies comme la transfusion sanguine.

Un grand nombre d'infections génitales (IST) notamment les chlamydias, le VIH, la gonococcie, et la syphilis se transmettent aussi de la mère à l'enfant pendant la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement^22(*)

TRANSMISSION DE LA MERE A L'ENFANT

Ø Au cours de la grossesse : exemple : VIH, Syphilis, Hépatites B

Ø Pendant l'accouchement : gonococcie, chlamydias et VIH

Ø Au cours de l'allaitement : VIH

Les infections rendent les muqueuses plus fragiles, augmentant le risque d'attraper ou de transmettre le VIH.^23(*)

II.2.3. DIFFERENT TYPES D'INFECTIONS UROGENITALES (IST)

Ø Infection virales : VIH, Hépatite B et C, l'herpès, les condylomes, les papillomavirus

Ø Les infections bactériennes : La syphilis, la gonococcie, les chlamydias

Ø Les infections parasitiques : Le trichomonas

Ø Les infections mycosiques : Candidose

II.2.4. MANIFESTATIONS CLINIQUE

Toutes fois les IST sont souvent asymptotique c'est-à-dire l'on peut être contaminé sans pour autant présenter les signes visibles de son infection. Une IST peut donc passer inaperçue : Il est donc important de se faire dépister pour savoir si l'on a été infecté et si nécessaire de suivre un traitement^24(*)

Les principaux symptômes des infections urogénitales sont :

La fièvre, douleurs dans le bas-ventre, démangesons, dans les régions génitales ou anales, des écoulements anormaux aux niveaux des organes génitaux, des rougeurs organes génitaux, éruptions cutanées, vulve ou anal, une sensation de brûlure pendant la miction, écoulement vaginal supérieur à la normale accompagné de prurit vulvaire ou dyspareunie (douleurs pendant les rapports sexuels) ou dysurie.^{25(*) 26(*)}

Il ne faut pas confondre un écoulement purulent avec l'émission d'urine laiteuse « eau de riz » (chylurie), évocatrice d'une filariose lymphatique.

Les ulcérations génitales accompagnées ou non adénopathie inguinales, doivent faire évoquer une infection sexuellement transmissible.

II.2.5. DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC BIOCLINIQUE^27(*)

Il repose sur la présence d'au moins trois des caractères suivants:

- leucorrhée vaginale évocatrice

- pH vaginal > 4,5 ;

- odeur de poisson à l'ajout de potasse ;

- présence de cellules «indicatrices» à l'examen microscopique.

- coloration de Gram, est très évocatrice de la VB.

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

Culture du prélèvement vaginal pouvant isoler le G.vaginalis, les espèces anaérobies et M. hominis.

L'examen microscopique du prélèvement vaginal après coloration de Gram (méthode de référence) pouvant mettre en évidence le remplacement des lactobacillus sp, qui sont des bacilles à Gram positif, coccobacilles et de bacilles à Gram négatif.

II.2.6 BREVE APERÇUE DES PRINCIPALES INFECTIONS UROGENITALES28(*)

Germe infectieux	Signes cliniques	Laboratoires	Traitement
Neisseria gonorrhée	Ecoulement vaginal, cervicite dysurie, Salpingite, endométrite	Insuffisamment sensible	- Ceftriaxome IM : 250 mg DU - Cefixime : 400mg po DU Traiter simultanément une chlamydiase
Chlamydia trachomatis	Ecoulement vaginal jaune, verdâtre, parfois malodorant irritation vulvaire	La meilleure méthode et la PCR/non) réalisable sur le terrain	Azithroùycine P.O :1g Dos unique ou Doxyxcyclinep.o 200mg/J : pendant 7 jours. Traitee simultanément une gonococcie, sauf si la coloration de gram chez l'homme montre l'absence de nesseiria gonorrhoeae
Tricomonas vaginalis (trichomonas)	Ecoulement vaginal jaune ; Verdâtre parfois malodorant irritation vulvaire (asymptomatique dans 10 à 50% de cas)	L'examen direct à l'état frais des sécrétions trichomonas mobiles (faible sensibilité). PH urétral ou vaginal à 4.5	Tinidazole ou metronidazole p.o 2 gr D.U
Vaginite bactériennes (gardnerella vaginalis est autres bactéries)	Les diagnostics reposent sur la présence de trois de ces 4 signes : - Ecoulement vaginal gris-blanc et homogène, - PH vaginal supérieur à 4.5 - Odeur nauséabonde des sécrétions vaginale, surtout présence de potasse LKOH 10% - Présence des cellules cibles (« clue cells ») à l'état frais ou à la coloration du gram de sécrétion vaginales		Tinidazole ou metronidazolep.o 2 gr DU
Candida albicans (candidose)	- Surtout chez la femme vulvo-vaginite prurigineuse perte vaginal blanc crème fréquente dysurie parfois, - Chez l'homme balanite balanoposite inflammation du gland et du prépuce erythème prurit, pustule blanc-laiteux et rarement urétrite.	- L'examen des sécrétions vaginales à l'état frais (+) Nacl 0.9% ou KOH) montre des levures et filaments myceliens - PH vaginal normal,	- Chez l'homme : miconazole 2%. Crome : 2 application/J pendant 7 jours, - Chez la femme : clotrimazole le 500 mg 1 comprimé vaginal Dose unique OU 100mg :1 - Comprimé vaginal/J pendant 6 jours ou Nistatine 100000 UI 1 comprimé vaginal/Jour pendant 14 jours
Herpès simplex virus type 2 (herpes génital)	- Nombreux porteurs asymptomatique, vésicules multiples évaluant vers des ulcérations douloureuses. - Localisées chez la femme sur la vulve, le vage et col chez l'homme sur le pénis et parfois l'urètre. En cas de primo infection : fièvre et adénopathie récidive pour 1/3 des infections avec prodrome plus court est symptômes moins marques.	Culture, sérologie et PCR/par un laboratoire de référence uniquement	- Antalgique, désinfections locale si disponible, acyclovir P.O - Primo-infection 1200 mg/J pendant +7 jours dans les 5 jours qui suivent l'apparition de symptômes - Récidive même traitement pendant 5 jours dans les 24 heures qui suivent l'apparition des symptômes.
Treponema palludum (syphilis)	Ulcération génitale unique ferme, indolore passant souvent inaperçue	Le RPR/VDRL manque de la sensibilité et de spécificité mais peut être utile pour suivre l'efficacité du traitement (baisse du titre) ou confirme une réinjection/Hausse du titre. Le test trépanoménique(TPHATFA, test rapide tel que SD bioline) sont plus sensibles et spécifiques	Benzotine, benzylpéniciline IM 2,4 MUI par injection de la (syphilis inférieur à 2ans) ou une injection par semaine pendant 3 semaines (Syphilis supérieur à 2 ans ou durée inconnue) A3 y tromycine po 2 gr/j pendant 14 jours ou doxycyclinep.o 20 mg/J pendant 14 jours. Traitement simultanément un chancre-mou.
Hemophilis du creyi(chancre-mou)	Ulcération unique ou(ulcérations multiples) des organes génitaux. Douloureuses à base molle, saignant facilement au touché. Adénopathie inguinale douloureuse et volumineuse dans 50% de cas fistule 25% de cas	Hemophilisducrecyi est difficile à identifier au microscope ou à la culture.	Azythromycine po 1gr DU ou ceftriafloxacine po : 1gr/jr pendant 3jrs ou érythromycine po :2gr/jour pendant 7 jours. Traiter simultanément une syphilis.
Papuloma virus	Excroissance molle (rête)	Le diagnostic et clinique	Condylomes externes, inférieur
Humain (condylome)	Coq /verruqueuse indolore, parfois regroupés ou macules (condylome plan), localisation externe (vagin), col de l'utérus, urètre, rectum cavité buccale chez le patient infecté par le VIH	Si le contexte le permet la présence de condylomes génitaux chez une femme justifie un dépistage des lésions près cancéreuses du col (inspection visuelle à l'acide acétique ou frottis cervical ou autre technique disponible)	A 3 cm et condylomes du vagin podophilotoxine à 0.5% - Condylome externe supérieur à 3 cm condylomes cervicaux intra urétraux, rectaux, oraux et condylome chez la femme enceinte ou allaitement ; excision chirurgical ou cryothérapie ou électrocoagulation.

II.2.7 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE

L'infection urinaire représente la complication médicale la plus fréquente de la grossesse. Elle expose au risque de prématurité et de mortalité périnatale et à des accidents graves chez la mère.

Trois tableaux peuvent être réalisés :

· La bactériurie asymptomatique, définie par la présence de germes dans l'urine en l'absence de toute symptomatologie clinique.

· La cystite aiguë, définie par la triade classique pollakiurie, brûlures mictionnelles et pyurie, alors que des germes sont isolés de l'urine.

· La pyélonéphrite aiguë, marquant l'atteinte du haut appareil.

Même si des facteurs communs favorisent le développement de ces infections, les problèmes pathogéniques et les complications potentielles sont suffisamment différents pour tenter d'emblée de séparer la cystite aiguë, accident bruyant habituellement sans lendemain, de la bactériurie asymptomatique, silencieuse mais capable de se compliquer brutalement de pyélonéphrite aiguë qui fait courir les plus graves dangers foeto-maternels.

Ceci souligne d'emblée l'intérêt mais aussi le coût social du dépistage de la bactériurie asymptomatique, seul à même de favoriser un traitement préventif dont les modalités sont encore débattues.

II.2.8 CAUSES ET CONSEQUENCES DE L'INFECTION UROGENITALE

8 . 1 CAUSES DE L'INFECTION DE L'APPAREIL URINAIRE

Facteurs locaux - Théorie mécanique

On a pu incriminer la compression directe de uretères par l'utérus gravide, surtout du côté droit puisqu'il existe une dextro-rotation utérine, mais aussi grâce à la protection offerte du côté gauche par le côlon sigmoïde et son méso. La prédominance des lésions du côté droit est indiscutable.

Participent également à l'obstacle relatif :

· L'artère iliaque, surcroisée par l'uretère,

· et la veine ovarienne dont le débit peut être augmenté jusqu'à 60 fois pendant la grossesse.

La dilatation physiologique de la voie excrétrice débute à la fin du premier trimestre et s'accentue jusqu'au troisième, mais elle devient pathologique en ca d'antécédents de pyélonéphrite chez la femme ayant un diamètre caliciel supérieur à 10 mm (BARRIER). Il propose un dépistage systématique entre 17 et 20 semaines de grossesse justifiant une prophylaxie ou une surveillance bactériologique.

Facteurs hormonaux

L'action relaxante de la progestérone sur la fibre lisse urétérale et vésicale favoriserait la stase urétérale et l'augmentation de la capacité vésicale diminuant la fréquence des mictions.

En fait, aussi bien les effets cliniques lors de chimiothérapies utilisant de hautes doses que les études animales vont dans le sens d'une action mineure de la progestérone^29(*).

Facteurs généraux

La chute du pouvoir de concentration rénale et l'augmentation du pH urinaire pourraient diminuer l'activité bactéricide naturelle de l'urine. La colonisation vésicale, première étape habituelle de l'infection urinaire, est favorisée par une réponse immunitaire moindre qu'au niveau du haut appareil. L'âge, la multiparité, le diabète, la précarité socio-économique et des facteurs ethniques (race noire) sont d'autres facteurs favorisants.

La fréquence des bactériuries asymptomatiques augmente avec l'âge gestationnel et l'activité sexuelle et permet de définir un groupe à haut risque, caractérisé par :

La précarité socio-économique

Multiparité indigente.

Le diabète favorable à la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse normale.

Les malformations et affections lithiasiques ou non de l'appareil urinaire.

Les hémoglobinopathies.

Le cathétérisme uréthral, qui doit être évité.

Microbiologie

Les infections urinaires représentent la complication médicale la plus fréquente de la grossesse. La voie hématogène est rare et retrouvée notamment dans les infections à staphylocoque. La voie de contamination la plus commune est l'inoculation directe de la vessie. L'urètre est anatomiquement très proche du vagin et du rectum qui sont des réservoirs de germes uropathogènes. En fait, la présence d'entérobactéries au niveau du vestibule vaginal est un facteur prédictif de la bactériurie asymptomatique.

Les germes responsables

Les germes les plus souvent isolés sont:

· Escherichia coli : 60-90%.
· Enterococcus faecalis : 1-4%.

· Klebsiella pneumoniae - Enterobacter : 5-15%.
· Streptocoque du groupe B : 1-4%.

· Proteus mirabilis : 1-10%.
· Staphylococcus saprophyticus : 1-11%^30(*).

8 . 2 CONSEQUENCES DE L'INFECTION URINAIRE

Elles ne sont évidentes que lorsque la pyélonéphrite gravidique met en jeu le pronostic foetal et maternel.

Sur la mère

Durant la grossesse :

La bactériurie asymptomatique comporte un risque certain de développement d'une infection urinaire symptomatique: 1/3 des patientes atteintes de cystites et 2/3 des patientes atteintes de pyélonéphrites gravidiques ont des antécédents de bactériurie asymptomatique.

Risque de pyélonéphrite aiguë

Accru en cas de bactériurie asymptomatique non traitée, les risques de pyélonéphrite aiguë sont :

- Accouchement prématuré spontané (APS) dans 25 % de cas.

- Survenue d'une insuffisance rénale surtout compliquée par le degré d'anomalies rénales sous jacentes^31(*).

Sur le foetus : Faible poids de naissance (8,7% à 11%) et la prématurité

Définition d'un groupe à risque majoré d'infection urinaire

Le but du dépistage de la bactériurie asymptomatique est de prévenir la pyélonéphrite aiguë gravidique.

La fréquence des bactériuries asymptomatiques augmente avec l'âge gestationnel, l'activité sexuelle et l'appartenance d'un groupe à haut risque tel que : les malformations et affections lithiasiques ou non de l'appareil urinaire ou uropathies détectées au cours des infections urinaires gravidiques, les hémoglobinopathies, le cathétérisme uréthral (à évité), une dilatation calicielle supérieure à 10 mm entre 17 et 20 semaines.

La présence de ces facteurs de risque impose une surveillance bactériologique serrée délaissant la bandelette pour l'ECBU.

II.2. 9 DESCRIPTION CLINIQUE DES INFECTIONS UROGENITALES

Trois aspects principaux peuvent être dissociés :

· les bactériuries asymptomatiques (BA) ou colonisation urinaire gravidique

· les cystites,

· les pyélonéphrites aiguës gravidiques

9 .1 Les bactériuries asymptomatiques (BA) ou colonisation urinaire gravidique

Par définition, la clinique est muette et c'est la présence, sur 2 cultures consécutives (réalisées à 1 ou 2 semaines d'intervalle), de la même bactérie à un seuil = à 10⁵ UFC (Unité Formant Colonie)/ml qui permet de l'affirmer si le prélèvement a été correctement effectué.

Selon la HAS, un seul prélèvement est accepté pour détecter une colonisation urinaire³⁵.

Pour MCNEELEY, une bactériurie quelconque sur le 2^e jet est anormale et doit être traitée.

Une BA non traitée se complique de pyélonéphrite aiguë dans 40% des cas environ.

Si la BA est traitée, le risque de voir apparaître une pyélonéphrite chute à 2,5%.

L'étude de STENKVIST sur 3254 femmes gravides a montré que le risque de bactériurie augmente avec l'âge gestationnel sans influencer l'incidence de la prématurité^32(*) mais elle peut influencer le faible poids de naissance du foetus^{33(*) 34(*)}.

Dépistage et diagnostic biologique la BA

Les recommandations françaises :

- BU associant leucocytes et nitrites (chez les gestantes pendant sans facteur de risque d'IU),

- ECBU (examen de référence) si BU positive devant^35(*) :

· une menace d'accouchement prématuré,

· une protéinurie isolée qui peut traduire une pyurie,

· la détection de nitrites et de leucocytes à la bandelette,

· la présence d'un élément du groupe à haut risque.

L'ECBU est l'examen de référence pour le diagnostic de la colonisation urinaire gravidique.

- Antibiogramme (après l'ECBU).

Dans les recommandations de la HAS de mai 2007, le dépistage systématique la BA gravidique chez la population générale par BU est recommandé chez toutes les femmes enceintes aux consultations des 4^ième, 5^ième, 6^ième, 7^ième, 8^ième, 9^ième mois. Si celle-ci est positive (leucocytes ou nitrites positifs) un ECBU doit être réalisé³⁵.

Pour les femmes à haut risque d'IU (uropathie sous-jacente, diabète, antécédent de cystite aiguë récidivante), le dépistage de la colonisation urinaire gravidique est effectué d'emblée par ECBU. Certains auteurs ont proposé un dépistage une fois par semaine par BU.

Au vu des études existantes, l'intérêt d'un autodiagnostic systématique hebdomadaire des IU n'a pas été démontré chez la femme enceinte à risque.

TRAITEMET DE LA BA

La nécessité du traitement des colonisations urinaires gravidiques est consensuelle. En effet, le risque de PNA gravidique justifie à lui seul le traitement des colonisations urinaires chez toutes les femmes enceintes^{36(*) 37(*)}.

Le traitement ne doit pas être probabiliste mais adapté selon les résultats de l'antibiogramme.

Il doit être débuté dès que possible après la réception des résultats en raison du risque potentiel d'évolution vers une PNA gravidique (Accord professionnel).

Bêta-lactamines et apparentés^38(*) n'ont pas d'effet tératogène ni foeto-toxique.

Amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique si la souche isolée est sensible à l'antibiogramme, et sont utilisables pendant toute la grossesse.

L'amoxicilline est à privilégier lorsque c'est possible en raison de son spectre plus étroit et d'un impact moindre sur le microbiote intestinal mais aussi pour sa tolérance chez la gestante.

Pivmécillinam est efficace dans le traitement en première intention de la colonisation urinaire gravidique en raison d'un taux de résistance très faible, d'un faible impact sur le microbiote intestinal, d'une excellente tolérance et de son innocuité en cours de grossesse.

Céphalosporines

Les céphalosporines de première et de deuxième génération ne doivent pas être utilisées dans cette indication. Elles sont à réserver préférentiellement aux cystites et aux PNA en raison de leur impact sur le microbiote intestinal.

Néanmoins, le céfixime pourra être utilisé pour traiter une BA gravidique dans certaines circonstances (allergie à la pénicilline).

Une étude randomisée récente comparant le céfixime à l'amoxicilline-acide clavulanique pendant 7 jours chez 112 femmes enceintes a montré une efficacité comparable (>92% d'éradication bactériologique) des deux traitements.

Fluoroquinolones

Les données les plus nombreuses sur les traitements par fluoroquinolone concernent la ciprofloxacine (privilégiée en cours de grossesse dans le cadre du traitement d'une IU préférentiellement réservée au traitement des cystites et des PNA, en raison de son impact sur le microbiote intestinal), l'ofloxacine et la lévofloxacine.

Fosfomycine-trométamol

La tolérance maternelle de la fosfomycine-trométamol est excellente. Aucun effet malformatif, foetotoxique ou néonatal n'est rapporté^39(*).

Nitrofurantoïne

L'efficacité de la nitrofurantoïne dans la colonisation urinaire gravidique est démontrée en traitement de 7 jours (86% d'éradication bactériologique à 14 jours post-traitement); en revanche un traitement monodose est insuffisant.

Les effets indésirables (effet malformatif rapporté) non spécifiques à la grossesse, en particulier hépatiques et pulmonaires, un ictère néonatal est possible en cas de traitement par nitrofurantoïne dans les 30 jours précédant l'accouchement, essentiellement chez les enfants présentant un déficit en G-6-PD. Un cas d'anémie hémolytique chez un nouveau-né, sans déficit en G-6-PD, potentiellement imputable à la nitrofurantoïne a été rapporté, après un traitement maternel 3 semaines avant l'accouchement^40(*).

La nitrofurantoïne a un faible impact sur le microbiote intestinal, et reste efficace sur les souches d'EBLSE dans plus de 90% des cas.

Trimétroprime (TMP) et sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP)

Il est préférable, par prudence, de ne pas utiliser le TMP et le SMX-TMP pendant les deux premiers mois de la grossesse. En effet, un effet malformatif potentiel a été rapporté (100,101). Ils ne sont cependant pas formellement contre-indiqués lorsqu'il n'existe pas d'alternative; une supplémentation maternelle en acide folique est alors souhaitable, associée à un suivi échographique rapproché de l'enfant. Leur utilisation est donc essentiellement envisageable à partir du troisième mois de grossesse, et jusqu'au terme. L'impact du SMX-TMP sur le microbiote intestinal est marqué, celui du TMP seul est peu étudié.

Antibiothérapie en pratique

Les données de la littérature ne permettent pas de définir un schéma de traitement optimal de la colonisation urinaire gravidique. Il est proposé de privilégier, lorsque c'est possible, les molécules ayant le spectre le plus étroit, ayant le moindre impact sur le microbiote intestinal et la meilleure tolérance materno-foetale (Accord professionnel).

1^ère intention : Amoxicilline

2^ème intention : Pivmécillinam

3^ème intention : Fosfomycine-trométamol

4^ème intention : Triméthoprime (à éviter les deux premiers mois de la grossesse)

5^ème intention (hiérarchie selon l'impact écologique, l'efficacité étant comparable)

- Nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués)

- SMX-TMP (à éviter les deux premiers mois de la grossesse)

- Amoxicilline-acide clavulanique

- Céfixime ou ciprofloxacine

Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine (1 jour)

Ce qui est nouveau dans le traitement de la colonisation gravidique :

- Hiérarchie des choix antibiotiques privilégiant les molécules ayant le spectre le plus étroit, le moindre impact sur le microbiote intestinal et la meilleure tolérance materno-foetale (amoxicilline, pivmécillinam et fosfomycine- trométamol)

- Place de la fosfomycine-trométamol et du triméthoprime dans cette indication

Suivi après traitement

Il est recommandé d'effectuer un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement (la réalisation d'un ECBU trop précoce, par exemple à 48h de la fin du traitement, n'est pas recommandée, du fait d'un risque d'une culture encore négative à ce stade, rassurant à tort).

Une surveillance mensuelle de l'ECBU jusqu'à l'accouchement est conseillée (Accord professionnel).

9 .2 CYSTITE AIGUE GRAVIDIQUE

Elles sont définies par un examen cytobactériologique des urines (ECBU) positif associé à une symptomatologie du bas appareil avec ou sans hématurie, le plus souvent terminale. Une cystite aiguë apparaît dans 0,3 à 2% des grossesses^41(*). Cette fréquence n'est pas modifiée par la détection et le traitement des bactériuries asymptomatiques.

3.1. Diagnostic clinique

La cystite aiguë se reconnaît à ses 3 signes habituels: brûlures et douleurs à la miction, mictions impérieuses, pollakiurie. Une hématurie macroscopique est possible. La cystite aiguë est caractérisée d'autre part par l'absence de fièvre et l'absence de douleurs lombaires (évocatrices d'une PNA). Les signes de cystite sont d'apparition plus ou moins brutale, et peuvent être isolés ou associés entre eux. Le diagnostic clinique doit s'assurer de l'absence de PNA de présentation fruste (fébricule, lombalgie sourde).

Les seuls signes évocateurs de cystite aiguë pendant la grossesse sont la dysurie et l'hématurie, mais la dysurie peut également résulter d'une irritation péri-vaginale, d'une vaginite, d'une vulvite, d'une infection herpétique, de la présence de condylomes acuminés ou d'ulcères génitaux. L'examen gynécologique est donc très important en cas de cystite gravidique.

Le travail prématuré ou la menace d'accouchement prématuré lors du second semestre peuvent donner des signes similaires à ceux d'une cystite aiguë. Une hémorragie d'origine utérine peut contaminer le prélèvement urinaire et faire diagnostiquer à tort une hématurie. L'examen obstétrical reste donc capital.

3.2. Examens complémentaires

Le diagnostic bactériologique nécessite la réalisation d'un ECBU avec antibiogramme.

Le seuil de leucocyturie considéré comme significatif est >10⁴/mL

Le seuil de bactériurie considéré comme significatif est :

- pour E. coli et Staphylococcus saprophyticus > 10³ UFC/ml

- pour les autres entérobactéries, les entérocoques, Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa et S. aureus > 10⁴ UFC/ml

Cependant, le diagnostic est plus difficile à faire pendant la grossesse.

La physiopathologie de la cystite aiguë gravidique est équivalente à celle de la bactériurie asymptomatique ou de la pyélonéphrite aiguë. Les entérobactéries et en particulier Escherichia coli sont les germes les plus fréquemment rencontrés.

Pendant la grossesse, la réponse de l'hôte à l'infection urinaire est significativement moins importante en cas de cystite aiguë puisqu'on observe seulement une augmentation de la protéine C réactive dans 5 % des cystites gravidiques contre 91% en cas de pyélonéphrite aiguë. Là encore cette différence peut être expliquée par un diagnostic et un traitement plus précoce^42(*).

L'ECBU n'isole un germe que dans 50% des cas. Dans les autres cas, il peut s'agir d'un syndrome uréthral aigu.

Traitement probabiliste

Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l'antibiogramme, en raison du risque d'évolution vers une PNA.

Antibiotiques non recommandés

Un taux de résistance < 10% (au lieu de 20% dans les cystites simples) est requis pour proposer un antibiotique en traitement probabiliste de la cystite gravidique (du fait du risque évolutif vers la PNA alors que celui-ci est marginal pour la cystite simple). L'amoxicilline, l'amoxicilline + acide clavulanique, le TMP et le SMX-TMP ne sont donc pas recommandés en traitement probabiliste en raison des niveaux de résistance acquise de E. coli vis-à-vis de ces molécules.

Antibiotiques envisageables

Traitement de cystite gravidique ECBU et Antibiothérapie probabiliste 1^er choix : fosfomycine-trométamol 2^ièmechoix : pivmécillinam 3^ième choix : nitrofurantoïne 4^ème choix : · céfixime et/ou · ciprofloxacine

Réévaluation selon l'antibiogramme 1^er choix : amoxicilline 2^ième choix : fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam 3^ième choix : triméthoprime (à éviter les 2 premiers mois) 4^ièmechoix : (hiérarchie selon impact écologique) · nitrofurantoïne · SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois) · amoxicilline-acide clavulanique · céfixime ou ciprofloxacine Durée totale: 7 jours sauf fosfomycine-trométamol (1 jour)

9 .3 PYELONEPHRITE AIGUË GRAVIDIQUE

Les PNA sont observées au cours de 0,5 à 1 % des grossesses.

Conséquences materno-foetales

Les PNA sont à l'origine d'une morbidité maternelle importante puisque 25% des sepsis maternels sont d'origine urinaire. Le lien entre PNA et accouchement prématuré apparaît dans plusieurs études observationnelles rétrospectives, mais d'autres études ne retrouvent pas de conséquence de la survenue d'une PNA sur l'issue de grossesse^43(*).

Diagnostic clinique

La PNA siège le plus souvent à droite. Les signes cliniques sont les mêmes que ceux de la PNA hors de la grossesse.

Les signes de gravité de la PNA gravidique sont les mêmes que dans la population générale :

- sepsis grave

- choc septique

- indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en péri-opératoire

sepsis grave	Sepsis + au moins un critère parmi Lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) Hypotension artérielle systolique < 90 mmHg ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base, ou moyenne < 65 mmHg, ou PA diastolique <40 mm Hg. Dysfonction d'organe (une seule suffit) : Respiratoire : PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % à l'air (a fortiori sous O2), ou PaO2/FiO2 < 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire. Rénale : oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage ou créatinine >177 umol/l (20 mg/l), ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base. Coagulation : thrombopénie < 100 000/mm^3 ou TP < 50 %, ou chute de plus de 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prélèvements successifs. Présence d'une CIVD. Hépatique: hyperbilirubinémie > 34 umol/l Fonctions supérieures : encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par un score de Glasgow <14.
Choc septique	Persistance de l'hypotension (PAs <90 ou PAm < 65 mmHg) ou de signes francs d'hypoperfusion (lactatémie = 4 mmol/l, oligurie) malgré les manoeuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d'un sepsis grave, ou d'emblée chez un malade ayant des signes d'infection.

D'après : Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant. Réanimation 16 (2007) S1-S21.

Examens complémentaires

Un ECBU doit être effectué en urgence. Les seuils de leucocyturie et bactériurie sont les mêmes que dans la cystite gravidique.

Les hémocultures sont indiquées pour éliminer une bactériémie d'autre origine devant un tableau atypique (fièvre nue avec BU positive par exemple) surtout dans le bilan initial.

Bilan sanguin comportant NFS, créatininémie et CRP.

L'échographie des voies urinaires est recommandée. Elle doit être réalisée dans les 24 heures en cas de signe de gravité ou PNA hyperalgique. Elle doit être interprétée en prenant en compte la dilatation physiologique des cavités pyélocalicielles au cours de la grossesse. En cas de doute sur un obstacle, un avis urologique est recommandé pour poser l'indication de drainage chirurgical ou interventionnel en urgence.

Un avis obstétrical doit être systématique, quel que soit le terme de la grossesse.

4.4. Traitement

L'hospitalisation initiale est usuelle mais si pas sepsis grave, après une brève période d'observation en milieu hospitalier (permettant l'administration des deux premières doses de ceftriaxone, puis une réévaluation à 48-72h), on peut poursuivre le traitement ambulatoire rapide.

ü Les critères d'hospitalisation conventionnelle sont:

ü La présence d'un sepsis, une fièvre > 39°C,

ü La présence de nausées ou de vomissements,

ü Un doute diagnostique,

ü Un terrain immunodéprimé (diabète, VIH, toxicomanie, corticothérapie),

ü Les antécédents d'IU récidivante,

ü La présence d'une menace d'accouchement prématuré,

ü Une grossesse multiple,

ü L'allergie à la pénicilline,

ü Les antécédents urologiques,

ü Une patiente sondée à demeure,

ü Le refus de la patiente.

En cas d'hospitalisation initiale, le retour à domicile est le plus souvent possible après 48-72 heures de surveillance dans les PNA sans signe de gravité, sous réserve de disposer du résultat de l'ECBU, et d'une évolution favorable (Accord professionnel).

Un traitement ambulatoire pourrait être envisageable après une évaluation en milieu hospitalier si toutes les conditions suivantes sont réunies (Accord professionnel) :

Ø bonne tolérance clinique

Ø PNA non-hyper-algique

Ø absence de vomissement

Ø examen obstétrical normal

Ø contexte se prêtant à une surveillance à domicile par des proches

Ø absence d'immunodépression, de contexte d'IU récidivante, de malformation urologique connue^44(*)

Antibiothérapie^45(*)

Antibiothérapie probabiliste

Le traitement doit être débuté en urgence sans attendre les résultats de l'antibiogramme. Le choix de l'antibiothérapie probabiliste dépend de la présence ou non de signes de gravité, et, dans les PNA graves, des facteurs de risque d'infection par une EBLSE. Il est proche de celui des PNA de la femme hors situation de grossesse.

En l'absence de signe de gravité

1^ère intention : Céphalosporine (C3G) par voie injectable (céfotaxime, ceftriaxone), en raison de leur spectre (efficace sur la plupart des entérobactéries communautaires responsables de PNA) et de leur excellente tolérance.

En cas d'allergie aux C3G : Aztréonam (en hospitalisation) ou ciprofloxacine (en l'absence de traitement par quinolones dans les 6 derniers mois).

PNA avec signe de gravité

L'hospitalisation est systématique.

Le traitement comporte une antibiothérapie, initialement probabiliste, et un drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d'obstacle.

Le bénéfice d'une bithérapie avec un aminoside à la phase initiale est incontestable. En effet, les aminosides sont rapidement bactéricides, ont une excellente diffusion intra-rénale, et une synergie avec les bêtalactamines.

Parmi les aminosides, l'amikacine est privilégiée, en raison d'une sensibilité proche de 90% chez les souches de E. coli BLSE, alors que la sensibilité de ces souches à la gentamicine est évaluée à seulement 65-70%.

Les C3G restent indiquées en traitement probabiliste, excepté lorsqu'une IU à EBLSE est suspectée.

1^ère intention : C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine

En cas d'allergie : Aztréonam + amikacine

En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois: Imipénème + amikacine

En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU à EBLSE: Imipénème + amikacine

Dans le cas particulier du choc septique, l'extrême gravité de l'infection justifie de prendre en compte le risque d'IU à EBLSE dès qu'un des facteurs de risque suivants est présent :

Ø colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents

Ø antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents

Ø voyage récent en zone d'endémie d'EBLSE

Ø hospitalisation dans les 3 mois précédents

Ø vie en établissement de long-séjour

Antibiothérapie adaptée aux résultats de l'antibiogramme

La réévaluation de l'antibiothérapie à 48h après réception de l'antibiogramme est indispensable, afin de ne pas prolonger inutilement une antibiothérapie à large spectre si des alternatives à spectre plus étroit sont possibles (« désescalade ») (Accord professionnel).

Les antibiotiques recommandés sont (par ordre alphabétique) (Accord professionnel) :

- amoxicilline (à privilégier en cas de souche sensible),

- amoxicilline + acide clavulanique,

- céfixime,

- ciprofloxacine,

- SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois de la grossesse)

Traitement de relais d'une PNA documentée à EBLSE

Dans cette situation, il faut privilégier toutes les alternatives possibles aux carbapénèmes (Accord professionnel). Le rationnel des choix est détaillé dans le texte « Infections urinaires communautaires de l'adulte ».

Les spécificités de la femme enceinte sont :

- parmi les fluoroquinolones, seule la ciprofloxacine est proposée, en raison de données de tolérance mieux étayées que pour les autres fluoroquinolones

- parmi les carbapénèmes, seul l'imipénème est proposé, pour la même raison

- la témocilline pourrait à l'avenir faire partie des alternatives, mais l'absence de donnée sur son utilisation au cours de la grossesse ne permet pas actuellement de la proposer chez la femme enceinte.

Antibiogramme
1^erchoix
Fluoroquinolones-S Fluoroquinolones-R et SMX-TMP-S Fluoroquinolones-R et SMX-TMP-R	Ciprofloxacine SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois de la grossesse) Amoxicilline + acide clavulanique Si CMI = 8 mg/l Pipéracilline + tazobactam Si CMI = 8 mg/l Céfotaxime ou Ceftriaxone ou Ceftazidime ou Céfépime Si CMI = 1 mg/l
2^ème choix
Aminoside	Céfoxitine^a : Si souche sensible, et IU à E. coli amikacine, gentamicine, tobramycine
3^ème choix (en l'absence d'alternative)	Imipénème

a: risque de résistance en cas de fort inoculum et espèces autres que E.coli.

3. Durée de traitement et suivi^46(*)

En l'absence d'étude clinique évaluant des traitements plus courts, la durée totale du traitement est habituellement de 10-14 jours, comme dans les PNA à risque de complication hors situation de grossesse (Accord professionnel).

Il n'est pas nécessaire de prolonger la durée de traitement en cas d'infection par une EBLSE.

Une surveillance clinique maternelle et foetale est indispensable, en particulier à 48-72 h de traitement car une récidive de PNA est observée chez environ 20 % des femmes avant l'accouchement.

Il est conseillé de réaliser un ECBU de contrôle 8-10 jours après la fin du traitement, puis tous les mois jusqu'à l'accouchement (Accord professionnel).

CHAPITRE DEUXIEME

CADRE SPATIAL DE L'ETUDE ET APPROCHE STATISTIQUE DE RECHERCHE

II.1 CADRE SPATIAL DE L'ETUDE

II.1.1 Dénomination du milieu d'étude

Notre milieu d'étude est nommé clinique hospitalière IMPUHWE.

II.1.2. Situation géographique

La clinique IMPUHWE sied dans la ville de Gisenyi en République du Rwanda

Elle est limitée par:

Au nord  : CS de MURARA, RUGERERO et dispensaire AMAHORO

Au sud  : Dispensaire IWACU (FIKILI)

A l'EST  : HGR de GISENYI, CS de GISENYI et clinique CHARITE

A l'OUEST : CS de BYAHI, BUGANGARI et NDENGERA CLINIC

II.1.3. Bref aperçu historique

La clinique hospitalière IMPUHWE a été mise en place au mois de juin 2001 par l'approbation du ministère de la santé de la République du Rwanda. Avant qu'elle soit implantée dans la ville de Gisenyi cellule de BUGOYI il y a 9 ans, la clinique IMPUHWE se localisait dans le district sanitaire de NYAMASHEKE pendant 3 ans puis déplacée successivement dans la cellule de BONEZA Où elle a stagné durant 2 ans et dans la cellule de RUBAVU pendant 4 ans.

Depuis sa création jusqu'à nos jours, la clinique IMPUHWE est vieille de 18 ans sous la responsabilité de madame MUHIMPUNDU MONIQUE.

II.1.4 Organigramme

MINISANTE

BUREAU DE SANT DU DISTRICTB

CENTRE HOSPITALIER IMPUHWE

Hyg. et Assainiss

Réception

Petite chirurgie

Stérilisation

Laboratoire

Consultation

Parasitologie

Prélèvement

Analyse

II. 1.5 Capacité d'accueil

Les recommandations de ministère de santé envers les institutions cliniques privées, le nombre de lits d'observation des malades est limité.

Au centre hospitalier IMPUHWE compte 4 lits repartis dans 4 chambres d'observation des malades dont 2 chambres pour les hommes et 2 autres pour les femmes.

En cas d'épidémie déclarée, les lits peuvent augmenter à un nombre précis et un lit peut servir aux deux patients n'ayant pas des maladies contagieuses.

II. 1.6 PERSONNEL DE CENTRE HOSPITALIER IMPUHWE

N°	PERSONNEL	NOMBRE
	1. Titulaire	1
	2. Infirmier traitants	2
	3. Laborantins	1
	4. Réceptionniste	1
	5. Secrétaire (data maneger)	1
	6. Hygiénistes	2
TOTAL		8

II.2 METHODOLOGIE ET APPROCHE STATISTIQUE DE RECHERCHE

II.2.1 MATERIEL

II.2.1.2 POPULATION D'ETUDE

Notre population d'étude est constitué des toutes les gestante ayant consulté pour les infections génitales à la clinique hospitalière IMPUHWE pendant notre période d'étude.

La pré-enquête au service de Gynécologie nous a compté un total 617 gestantes ayant consulté à la clinique hospitalière IMPUHWE, ce sont celles-là qui constituent notre taille de la population d'étude.

Notre population cible est constituée des gestantes chez qui l'on a diagnostiqué infections urogénitales féminines. Il y avait, dans le registre, un total de 286 cas tels que comptés par les fiches des malades.

II.2.1.3 TAILLE DE L'ECHANTILLON

Connaissant que nous sommes devant les variables qualitatives (impacte de la politique sanitaire de la santé de la reproduction »), nous calculons la taille de l'échantillon par l'algorithme tout en nous servant de la proportion de référence standard P de 36% (P = 0,36)^47(*) et une marge d'erreur de 5%, ce qui nous donne une taille brute de 345 femmes.

En adaptant la taille de l'échantillon à cette population moyenne estimée, nous obtenons une nouvelle taille adaptée par, ce qui donnegestantes qui constituent alors notre taille de l'échantillon. Dans ce cas, la marge d'erreur varie aussi par en devenant ec = 0,0232 soit á = 2%.

Bref, notre nouvelle taille de l'échantillon définitive devient alors nc = 73 gestantes ayant consulté pour les IUG la clinique hospitalière qui feront l'objet de notre étude avec une marge d'erreur qui passe de 0,05 à Ec=0,02.

II. 2.2. TECHNIQUE S UTILSEES

II.2.2.1 TYPE D'ETUDE

Notre étude est rétro-prospective transversale du fait qu'elle se rapporte d'une part aux données du passé (gestantes reçues pour IUG à la clinique hospitalière IMPUHWE durant la période allant du 1^er Janvier eu 30 décembre 2018) et d'autre part les données récoltées instantanément chez le personnel soignant de ladite clinique hospitalière.

II. 2.2.2 TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES

Nous avons mené notre enquête en nous servant d'un questionnaire à double casquette. Une face est tracée sous forme de tableau et reprend les variables hypothéquées en colonne et la numérotation en ligne. L'autre comprend une série des questions ouvertes, semi-ouvertes et fermées adressées au personnel soignant.

Ainsi donc, pour arriver à constituer notre taille de l'échantillon, nous avons consulté les registres, les fiches d'hospitalisation des malades et plan de soins au service de gynécologie en vue d'identifier les gestantes reçues pour des infections urogénitales (technique d'analyse documentaire).

A même temps, nous avons soumis un questionnaire interviewant le personnel soignant en matière du sujet en étude (technique d'interview).

II.2.2.3 CRITERES DE SELECTION DES UNITES STATISTIQUES

a . Critères d'inclusion

Notre étude s'est intéressé uniquement aux gestantes qui ont fréquenté la clinique hospitalière IMPUHWE durant notre période d'étude, chez qui les causes et conséquences des IUG, le lieu de provenance, les plaintes cliniques, mode de traitement et l'évolution et les modalités de sortie sont bien définis au cours de notre période d'étude c'est-à-dire du 1^er janvier au 31 décembre 2018.

b . Critères d'exclusion

Nous avons exclus de notre étude, toutes les gestantes ne remplissant pas la condition ci-haut mentionnées ou les non concernés de cette recherche.

II.2.2.4. CONSIDERATION DES VARIABLES

Pour notre recherche, nous avons considéré les variables suivantes :

- Fréquence des infections urogénitales par rapport à d'autres maladies ;

- Facteurs favorisant la survenue des infections urogénitales chez les gestantes ;

- Types d'infections urogénitales les plus diagnostiquées à la clinique hospitalière IMPUHWE ;

- Signes cliniques les plus remarquables en cas d'infections urogénitales;

- Mode de traitement des IUG et leur évolution

- La provenance et âge chronologique des gestantes ayant consulté pour les infections génitales à la clinique hospitalière IMPUHWE.

- Issus et complications des infections urogénitales chez les gestantes

- Mesures prophylactiques face aux infections urogénitales chez les gestantes.

II.2.2.5 TECHNIQUES D'ANALYSE DES STATISTIQUES

Pour mieux analyser nos données, nous avons utilisé le dépouillement tabulaire de nos statistiques qui ont été ensuite synthétisées avant d'être soumises aux tests statistiques. Pour la rapidité dans les analyses et échapper au calcul kilométrique, nous avons fait recours au logiciel informatique statistique notamment SPSS et Excel.

II.2.3 METHODES STATISTIQUES UTILISEES

Pour aboutir aux résultats de notre recherche, nous avions utilisées la méthode statistique descriptive et analytique inférentielle et prédictive.

La méthode descriptive nous a permet de synthétiser la masse des données à partir des indicateurs tels que la moyenne, la médiane et les mesures de la fréquence (incidence, prévalence et taux de mortalité).

La méthode analytique inférentielle nous a servi de déterminer la relation causale ente les variables dépendante et indépendante à l'aide de test d'indépendance dit khi-deux noté ()

La méthode analytique prédictive nous a servi de montrer l'intervention d'une variable dite variable explicative dans la variation de l'autre appelée variable expliquée à l'aide du test de corrélation r

II.2.4 ALGORYTHMES DES INDICATEURS ET TESTS STATISTIQUES UTILISES48(*)

A .La méthode statistique descriptive a utilisé le calcul simple de :

* La fréquence des variables considérées en %:

Avec ni = effectifs observés/partiels et n = effectif total attendu.

* La moyenne

** Pour les données groupées

Pour les données groupées, la moyenne est donnée par

Avec n : Nombre des modalités

ni : Effectif absolu des modalités

k : Nombre de classe et Xi : Centre de classes (car on va de 1 à k).

* L'écart-type à partir de la variance

** Pour les données sont groupées en classe: et

Pour grouper les données en classe, nous avons utilisé la méthode de LIORZOU qui consiste à:

1. Calculer le nombre de classes par logn ;

n: Nombre des chiffres de la série ou taille de l'échantillon.

2. Calculer l'étendue du travail par d=X_max -X_min Avec

d  : étendue du travail

X_max : la valeur la plus élevée (le plus grand chiffre) de la série.

X_min : la valeur la plus basse (le plus petit chiffre) de la série.

3. Calculer de l'amplitude de classe par

4. Déterminer la limite inférieure par

Avec Li : Limite inférieur de la première classe

5. Déterminer la limite supérieure par Ls= Li + a.k

Avec Ls : Limite supérieur de la première classe.

6. Déterminer le centre de classe Xi par

B . La méthode statistique inférentielle et prédictive a considéré le test d'indépendance khi-deux () et le test de corrélation r dont les calculs ont été effectués par les logiciels statistiques notamment SPSS et Excel.

Pour présenter les résultats de ce travail, nous avons utilisé les tableaux statistiques et graphiques.

CHAPITRE TROISIEME : RESULTATS

III. 1 ANALYSE DES DONNEES ET INTERPRETATION DES RESULTATS

Tableau I : Age chronologique des gestantes

Partant de la technique de LIORZOU pour le groupage des données en classes telle repris aux algorithmes, nous trouvons que k = 7 Xmin= 17 ans Xmax = 41 ans

d = 24 ans a = 4 Li1 = 15 ans et Ls1 = 19 ans

En injectant ceci dans le tableau d'analyse, nous avons ce qui suit :

Classes d'âges	Ni	Xi	ni.Xi		ni	I	Ni	%
[15 - 19[	6	17	102	169	1014	[15 - 23[	15	20,55
[19 - 23[	9	21	189	81	729	[23 - 39[	53	72,6
[23 - 27[	6	25	150	25	150	[39 - 43[	5	6,85
[27 - 31[	15	29	435	1	15	TOTAL	73	100
[31 - 35[	24	33	792	9	216	I = [23 - 37 ans]
[35 - 39[	8	37	296	49	392
[39 - 43[	5	41	205	121	605
TOTAL	73	-	2169		3121

Source : Données de nos enquêtes sur terrain

De ce tableau, nous remarquons que les gestantes reçues pour les IUG à la clinique IMPUHWE pendant notre période d'étude sont moyennement âgées de 30 ans. La dominante d'âge est de 32 ans dans un intervalle I = [23 - 37 ans] et donc elles sont majoritairement âgées entre 23 et 39 ans à 72,6%.

Tableau II : Age gestationnel et Gestité - parité

Variables	Effectif	Fréquence (%)
Période gestationnelle
Moins d'1 mois	8	10,9
Trimestre 1	38	52,1
Trimestre 2	16	21,9
Trimestre 3	11	15,1
TOTAL	73	100
Gestité - parité
Primigestes - nullipares	23	31.5
Primigestes - primipares	38	52.1
Multigestes - multipares	12	16.4
TOTAL	73	100

Source : Données de nos enquêtes sur terrain

Il ressort de ce tableau que la majorité des gestantes qui ont consulté pour les IUG à la clinique IMPUHWE pendant notre période d'étude avaient la grossesse de trois premiers mois (52,1%) que celle de moins d'un mois (10,9%). Elles sont pour la plupart primigestes-primigestes (52,1%) que les multigestes-multipres (16,4%).

Tableau III : Provenance des gestantes

Cellule de provenance	Effectif	Fréquence (%)
BONEZA	1	1.4
BUGOYI	17	23.3
BYAHI	12	16.4
KIVUMU	8	11
MBUGANGARI	10	13.7
NENGO	6	8.2
RUBAVU	5	6.8
RWAZA	14	19.2
TOTAL	73	100

Source : Données de nos enquêtes sur terrain

Les résultats de ce tableau nous font remarquer que la majorité des gestantes reçues pour les infections urogénitales à la cliniques IMPUHWE sous période en étude proviennent des cellules BUGOYI (23.3%), RWAZA (19, 2%), BYAHI (16.4%) et MBUGANGARI (13.7%) que BONEZA (1.4%).

Tableau IV : Fréquence des infections urogénitales par rapport aux autres maladies

Infections urogénitales	Effectif	Fréquence (%)
OUI	34	46.6
NON	39	53.4
TOTAL	73	100

Source : Données de nos enquêtes sur terrain

De ce tableau n°4, nous remarquons que les infections urogénitales sont fréquentes à 46.6% chez les gestantes qui ont consulté à la clinque IMPUHWE par rapport aux autres pathologies qui représentent 53.4%.

Tableau V : Signes d'orientation clinique des IUG chez les gestantes à la CH. I., Examens complémentaires et diagnostic, complications, traitement administré et évolution post-ttt

Variables	Effectif	Fréquence (%)
1 . Clinique constaté chez 73 gestantes
Leucorrhées	73	100
Prurit,	73	100
Vulvo-vaginite	73	100
Rougeur de la muqueuse vaginale	73	100
Douleurs hypogastriques	64	87.7
Muqueuse vaginale en choux fleur	42	57.5
Dyspareunie	21	28.8
Douleurs aux flancs	28	38.4
Ulcération vaginale	17	23.3
Dysurie et brulures mictionnelles	73	100
2 . Examens complémentaires effectués chez 73 gestantes
Bandelette urinaire	73	100
Examen cytobactériologique des urines	73	100
Frottis vaginal	57	78.1
NFS	61	83.6
3 . Diagnostic de certitude
Trichomonase vaginalis	9	12.3
Candida albicans	13	17.8
Neisseria gonorrhea	11	15.1
Chlamydia trachomatis	8	11
Tréponéma pallidum	12	16.4
Herpes simplex virus	3	4.1
Entérocoques	17	23.3
TOTAL	73	100
4 . Complications organiques et biologiques enregistrées chez 73 gestantes
Colonisation urinaire	73	100
Cystite gravidique aigue (douleur hypogastrique)	73	100
Pyélonéphrite gravidique (douleurs aux flancs surtout droit)	28	38.4
Vaginite	54	74
Cervicite et cancer du col	36	49.3
Stérilité	12	16.4
GEU	3	4.1
Menace d'avortement	31	42.5
Septicémie	15	20.5
5 . Traitement administré chez 73 gestantes
Ceftriaxone	66	90.4
Amoxycilline -acide clavunique	73	100
Ciprofloxacine	57	78.1
Cefixime	73	100
Azythromycine	3	4.1
Métronidazole	73	100
Spectinomycine	18	24.7
Nystatine	13	17.8
Beta-lactam	73	100
6 . Evolution post-traitement
Bonne	68	93.2
Mauvaise	5	6.8
Chronique	0	0
Mortelle	0	0
TOTAL	73	100

Source : Données de nos enquêtes sur terrain

Des résultats de ce tableau n°5, nous remarquons que les signes tels que leucorrhées, prurit, vulvo-vaginite, rougeur de la muqueuse vaginale, dysurie et brulures mictionnelles sont diagnostiqués à 100% chez les gestantes reçues pour les IUG à la CH. I. mais aussi douleurs hypogastriques (87.7%) et vaginite en choux fleur (57.5%).

Les examens complémentaires (BU, ECBU, Frottis vaginal et NFS) mettent factorisent dans la plupart de cas les agents biologiques tels que les entérocoques (23.3%), candida albicans (17.8%), treponema palludum (16.4%),... Les complications organiques et biologiques souvent remarquées sont la BA et cystite gravidique (100%), Vaginite (74%), cervicite (49.3%) et menace d'avortement (42.5%)) que les autres complications citées dans ce même tableau.

Les médicaments utilisés sont dans la plupart de cas Beta-lactam, Amoxycilline -acide clavunique, métronidazole et cefixime (100%), ceftriaxone (90.4%) et ciprofloxacin (78.1%) que les autres molécules bien qu'à effet positif. L'évolution post-traitement est bonne (93.2%) et les cas mortels sont nuls.

Tableau n° VI : Les facteurs favorisants, déterminants et issus des IUG chez les gestantes reçues à la clinique hospitalier IMPUHWE

Variables	Effectif	Fréquence (%)
Facteurs favorisants la survenue des IUG chez les 73 gestantes
Rapport sexuel non protégé avec un partenaire critique,	73	100
Bain intime avec l'eau salle contaminée	7	9.6
TV sans asepsie	2	2.7
Utilisation des toilettes non entretenues	18	24.7
Destruction de flore bactérienne protectrice du milieu vaginal en faisant bain intime avec du savon acide	35	48
Automédication vaine	12	16.4
Dégradation immunitaire à VIH/SIDA	25	34.2
Déterminants des IUG chez les 73 gestantes
Compression de l'urètre par l'utérus gravide empêchant le vidage des urines	73	100
Augmentation de la capacité vésicale et stase urétrale	31	42.5
Activités sexuelles et fréquence des BA	73	100
Multiparité	47	64.4
Cathétérisme uréthral	21	28.8
Agents microbiologiques	73	100
Miction tardive	73	100
Issus des IUG chez les 73 gestantes Cfr. Tableau V titre 4
Issus des IUG chez foetus portés par ces 73 gestantes
Naissances prématurées	0	0
Faible poids à la naissance	9	12.3
Malformations congénitales	0	0

Source : Données de nos enquêtes sur terrain

Les résultats de ce tableau n°6 nous renseignent que les facteurs favorisants la survenue des IUG chez les gestantes reçues à la clinique IMPUHWE sont les rapports sexuels non protégés par un partenaire critique (100%) et la dégradation immunitaire par le VIH/SIDA (34.2%) que le Bain intime avec l'eau salle contaminée (9.6%) et/ou TV sans asepsie (2.7%).

Les déterminants des IUG chez les gestantes à IMPUHWE sont Compression de l'urètre par l'utérus gravide empêchant le vidage des urines, Activités sexuelles et fréquence des BA, Agents microbiologiques et Miction tardive (tout ça à 100%), multiparité (64.4) et stase uréthrale des urines (42.5) que le cathétérisme uréthral (28.8).

Connaissant que le traitement est adéquat et l'évolution est bonne, les conséquences des IUG sur les foetus sont quasiment nulles malgré le constat de faible poids à la naissance (12.3%). Cependant, elles influencent les conséquences graves chez les gestantes (Cfr. Tableau n°6 titre 4).

III. 2 DISCUSSION DES RESULTATS

La discussion des résultats d'un travail est une étape de recherche où l'analyste confrontent ses résultats aux ceux des autres ayant travaillé sur le même sujet dans le but qu'il confirme ou infirme ses hypothèses de recherche.

C'est ainsi que nous confrontons les nôtres aux ceux de référence pour que nous confirmions ou infirmions nos hypothèses de recherche.

Ainsi :

I . Résultats des tableaux I, II, III et IV

Nos résultats des tableaux I, II, III et IV nous montrent que les gestantes reçues pour les infections urogénitales à la cliniques IMPUHWE sous période en étude qui proviennent majoritairement des cellules BUGOYI (23.3%), RWAZA (19, 2%), BYAHI (16.4%) et MBUGANGARI (13.7%) que BONEZA (1.4%) ont un âge moyen de 30 ans dominant à 32 ans et donc majoritairement âgées entre 23 et 39 ans (72,6%). Elles sont pour la plupart primigestes - primipares (52,1%) et primigestes - nullipares (31.5%), femmes nouvellement intégrées dans la matière de reproduction et soucieuses de leurs bonne santé et celle de leurs premières naissances. Beaucoup d'entre-elles ont chacune une grossesse âgée de trois premiers mois (Trimestre 1 : 52,1%).

Les infections urogénitales sont fréquentes à 46.6% chez les gestantes qui ont consulté à la dite clinque par rapport aux autres pathologies qui représentent 53.4%.

Dans son étude de thèse, Abdoulaye NIKIEMA^49(*) trouve, dans un échantillon de 330 femmes enceintes chez qu'il a prélevé les urines, que la moyenne d'âge était de 25 ans avec des extrêmes de 16 et 42 ans. Plus de la moitié des femmes était au premier trimestre de leur grossesse (57.9%) avec une parité nullipare (35.2%). Parmi les nullipares 25% avaient un ECBU positif

Selon le même auteur, la prévalence des IUG est de 18.5%

Ces résultats discutés nous amènent à confirmer nos hypothèses n° 1, 2 et 3

II . Résultats des tableaux V

Nos résultats de ce tableau n°5, nous remarquons que les signes tels que leucorrhées, prurit, vulvo-vaginite, rougeur de la muqueuse vaginale, dysurie et brulures mictionnelles sont diagnostiqués à 100% chez les gestantes reçues pour les IUG à la CH. I. mais aussi douleurs hypogastriques (87.7%) et vaginite en choux fleur (57.5%).

Les examens complémentaires (BU, ECBU, Frottis vaginal et NFS) mettent factorisent dans la plupart de cas les agents biologiques tels que les entérocoques (23.3%), candida albicans (17.8%), treponema palludum (16.4%),... Les complications organiques et biologiques souvent remarquées sont la BA et cystite gravidique (100%), Vaginite (74%), cervicite (49.3%) et menace d'avortement (42.5%)) que les autres complications citées dans ce même tableau. Les médicaments utilisés sont dans la plupart de cas Beta-lactam, Amoxycilline -acide clavunique, métronidazole et cefixime (100%), ceftriaxone (90.4%) et ciprofloxacin (78.1%) que les autres molécules bien qu'à effet positif. L'évolution post-traitement est bonne (93.2%) et les cas mortels sont nuls.

Dans leur ouvrage, François CARON,Tatiana G., Clara F., Stéphane B., Thanh D. et autres^50(*) prouvent que les complications organiques constatées en cas des infections urogénitales sont la colonisation urinaire, la cystite aiguë gravidique et pyélonéphrite gravidique. Les signes clinques sont asymptomatiques dans la colonisation urinaire, douleurs lombaires dans la pyélonéphrite et hypogastralgies dans les cystites. En générale, on remarque brûlures et douleurs à la miction, mictions impérieuses, pollakiurie mais aussi les leucorrhées et prurit. Une hématurie macroscopique est possible. Les examens paracliniques d'excellence restent la bandelette urinaire complétée par l'examen cytobactériologique des urines qui peuvent isoler les agents pathogènes biologiques tels que le trichomonas vaginalis, candida albicans, Neisseria gonorrhée, Chlamydia trachomatis, Treponema palludum, Herpès simplex virus, Entérobacter.

Selon ces memes auteurs, le traitement adapté contre ces états morbides utilise les antibiotiques tels Bêta-lactamines et apparentés, Amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, Pivmécillinam, céfixime, ciprofloxacine, Fosfomycine-trométamol, Nitrofurantoïne, Trimétroprime (TMP) et sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP). Et les antiparasitaires tels que métronidazole

Dans leur étude, Brigitte M., Claude B. et autres^51(*) trouvent que les infections urogénitales pendant la grossesse résultent de l'agression des organes urinaires et génitaux par les germes tels qu'Escherichia coli (60-90%), Enterobacter (5-15%), Enterococcus faecalis (1-4%), les Chlamydia trachomatis (25%). L'évolution après le traitement peut être meilleure dans le cas où la découverte de ces infections est précoce, ajoutent-ils.

Ces résultats nous laissent confirmer nos hypothèses n° 4 et 5

III . Résultats des tableaux VI

Les résultats de ce tableau n°6 nous renseignent que les facteurs favorisants la survenue des IUG chez les gestantes reçues à la clinique IMPUHWE sont les rapports sexuels non protégés par un partenaire critique (100%) et la dégradation immunitaire par le VIH/SIDA (34.2%) que le Bain intime avec l'eau salle contaminée (9.6%) et/ou TV sans asepsie (2.7%).

Les déterminants des IUG chez les gestantes à IMPUHWE sont Compression de l'urètre par l'utérus gravide empêchant le vidage des urines, Activités sexuelles et fréquence des BA, Agents microbiologiques et Miction tardive (tout ça à 100%), multiparité (64.4) et stase uréthrale des urines (42.5) que le cathétérisme uréthral (28.8).

Connaissant que le traitement est adéquat et l'évolution est bonne, les conséquences des IUG sur les foetus sont quasiment nulles malgré le constat de faible poids à la naissance (12.3%). Cependant, elles influencent les conséquences graves chez les gestantes (Cfr. Tableau n°6 titre 4).

Dans leur étude, Brigitte M., Claude B. et autres^52(*) ont trouvé que les rapports sexuels non protégés sont les voies majeures de transmission des infections urogénitales mais aussi d'autres pratiques pouvant détruire la flore génitale normale (déficit hygiénique). Les causes de l'infection de l'appareil urinaire regroupent les facteurs suivants tels que la compression directe des uretères par l'utérus gravide, l'action relaxante de la progestérone sur la fibre lisse urétérale et vésicale favoriserait la stase urétérale et l'augmentation de la capacité vésicale diminuant la fréquence des mictions, la chute du pouvoir de concentration rénale et l'augmentation du pH urinaire qui pourraient diminuer l'activité bactéricide naturelle de l'urine, la précarité socio-économique des femmes enceintes défavorisées, antécédent de diabète, des malformations et affections lithiasiques ou non de l'appareil urinaire, les hémoglobinopathies, le cathétérisme uréthral et les agents microbiologiques.

Les conséquences chez la mère sont les différentes complications telles que altération tubaire, stérilité, grossesse extra-utérin, avortement répété, menace d'avortement, cancer du col utérin, septicémie, cystite, pyélonéphrite gravidiques. Chez le foetus, on note LES naissances prématurées, faible poids à la naissance et malformations congénitales.

Ces résultats, tels que discutés avec ceux de référence, nous permettent de confirmer nos hypothèses n° 6, 7, 8 et 9.

CONCLUSION GENERALE

Nous voici au terme de notre travail d'étude transversale prospective, intitulé «Profil épidémiologique et thérapeutique des infections urogénitales chez les gestantes».

A l'issu des analyses des données échantillonnales taillées au nombre de 73 gestantes à enquêter sur base des objectifs poursuivis et buts à atteindre, techniques et méthodes statistiques, nous avons obtenus les résultats suivants :

Les gestantes reçues pour les infections urogénitales à la cliniques IMPUHWE sous période en étude qui proviennent majoritairement des cellules BUGOYI (23.3%), RWAZA (19, 2%), BYAHI (16.4%) et MBUGANGARI (13.7%) que BONEZA (1.4%) ont un âge moyen de 30 ans dominant à 32 ans et donc majoritairement âgées entre 23 et 39 ans (72,6%).

Elles sont pour la plupart primigestes - primipares (52,1%) et primigestes - nullipares (31.5%), femmes nouvellement intégrées dans la matière de reproduction et soucieuses de leurs bonne santé et celle de leurs premières naissances. Beaucoup d'entre-elles ont chacune une grossesse âgée de trois premiers mois (Trimestre 1 : 52,1%).

Les infections urogénitales sont fréquentes à 46.6% chez les gestantes qui ont consulté à la dite clinque par rapport aux autres pathologies qui représentent 53.4%.

Les signes tels que leucorrhées, prurit, vulvo-vaginite, rougeur de la muqueuse vaginale, dysurie et brulures mictionnelles sont diagnostiqués à 100% chez les gestantes reçues pour les IUG à la CH. I. mais aussi douleurs hypogastriques (87.7%) et vaginite en choux fleur (57.5%).

Les examens complémentaires (BU, ECBU, Frottis vaginal et NFS) factorisent dans la plupart de cas les agents biologiques tels que les entérocoques (23.3%), candida albicans (17.8%), treponema palludum (16.4%),... Les complications organiques et biologiques souvent remarquées sont la BA et cystite gravidique (100%), Vaginite (74%), cervicite (49.3%) et menace d'avortement (42.5%)) que les autres complications citées dans ce même tableau. Les médicaments utilisés sont dans la plupart de cas Beta-lactam, Amoxycilline -acide clavunique, métronidazole et cefixime (100%), ceftriaxone (90.4%) et ciprofloxacin (78.1%) que les autres molécules bien qu'à effet positif. L'évolution post-traitement est bonne (93.2%) et les cas mortels sont nuls.

Les facteurs favorisants la survenue des IUG chez les gestantes reçues à la clinique IMPUHWE sont les rapports sexuels non protégés par un partenaire critique (100%) et la dégradation immunitaire par le VIH/SIDA (34.2%) que le Bain intime avec l'eau salle contaminée (9.6%) et/ou TV sans asepsie (2.7%).

Les déterminants des IUG chez les gestantes à IMPUHWE sont Compression de l'urètre par l'utérus gravide empêchant le vidage des urines, Activités sexuelles et fréquence des BA, Agents microbiologiques et Miction tardive (tout ça à 100%), multiparité (64.4) et stase uréthrale des urines (42.5) que le cathétérisme uréthral (28.8).

Connaissant que le traitement est adéquat et l'évolution est bonne, les conséquences des IUG sur les foetus sont quasiment nulles malgré le constat de faible poids à la naissance (12.3%). Cependant, elles influencent les conséquences graves chez les gestantes (Cfr. Tableau n°6 titre 4).

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

Vu les résultats de nos hypothèses tels que confrontés aux références en plein discussion, nous suggérons et recommandons ce qui suit:

Au personnel soignant et aux autorités sanitaires à tous les niveaux de :

Ø Accentuer et prôner sur des stratégies en exergue pour le contrôle des infections chez les gestantes

Ø Sensibiliser et conscientiser les femmes enceintes à fréquenter les services de soins de temps en temps selon le programme prévu pour la santé maternelle et infantile dans le but de découverte précoce des infections chez cette population très victime.

Ø Distribution des préservatifs aux filles et femmes,

Ø Conseiller les filles et femmes à éviter l'automédication, les bains intimes à l'eau salle et à savon acide,

Ø Dépistage précoce des IST, Vaccination contre certaines infections génitales.

Aux gestantes et toutes les femmes en générale de :

Ø Consulter précocement les services de soins pour savoir leur bilan médical et prévenir les infections urogénitales et autres dans le but de prévenir les conséquences néfastes pouvant compromettre la bonne évolution de la grossesse.

Ø Respecter les conseils donnés par ci-haut et d'autres bénéfiques à leur bonne santé et à la maternité sans risqué.

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5. CAMPBELL-BROWN M., Is screening for bacteriuria in pregnancy worthw-hile ? Br. Med. J., 1987, 294, 1579-1582.

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II. TFC, Mémoires, Articles et Thèses

1. Abdoulaye KEITA : Etude épidémiologique et clinique de la vaginose au centre hospitalier universitaire du point G, Thèse défendu à l'Université de Bamako /Mali 2008-2009.

2. Abdoulaye NIKIEMA: Aspects épidémiologiques et bactériologique des infections urinaires chez la femme enceinte au Service de Santé Maternelle et Infantile du Centre Médical Saint Camille d'Ouagadougou. UNIVERSITE D'OUAGADOUGOU (UFRSDS) Section PHARMACIE 2001-2002

3. MASIKA MUDEKE Hortence : Etude épidémiologique sur les vulvo-vaginites à candida albicans chez la femme adulte dans la ville de Kinshasa à l'hôpital Saint-Joseph UTB/Campus de Kinshasa 2010

4. TUOMBE KANEFU PROSPER : Facteurs favorisant les infections sexuellement transmissibles dans la zone de sante rurale de kirotshe, Mémoire inédit IST/GOMA 2018

III. Cours

Zindu Jean-Baptiste : Cours de biostatistique L2 SAPU ISTMAK 2018-2019

IV. Webographie

1. Htte:/WWW.google.ist, Consulté le 12/12/2018

2. www.who.int/factsheets/F5110.fr/index.

3. www.who.int/factsheets/F5110.fr/index.

4. WWW.OMS réseau. Resist.invs

5. WWW.Vih.Org/.../136981

6. WWW.radio okapi, net.Santé/pnmls

7. www.cours .Pharmacie. Com/Prévention

8. www.futura-Science.Com/Santé/defin(ist/futura)

9. www.google.OMS/ist/2016

10. WWW google. IST consulté le 15/11/2018

11. www. Google. OMS/ist/2016 consulté le 30/11/2018

ANNEXES :

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE

« La restauration et la conservation de la santé sont atteintes par la participation et la contribution de tous »

Après une longue période d'observation alarmante des maladies infectieuses et parasitaires dans différentes structures sanitaires de la ville de Goma, il nous arrive à décider, en tant qu'agent de santé, de procéder à l'étude des causes qui sont à la hauteur des infections génitales chez les filles en âge de procréation.

Etant donné que vous êtes les mieux placés pour nous fournir des renseignements y afférentes les plus sûres telles vécues dans votre structure ici, nous vous proposons ce questionnaire d'enquête que vous allez dûment et soigneusement remplir, justifiant ainsi votre participation et contribution dans l'émergence de la prophylaxie et le progrès scientifique dans le domaine de la SAPU.

Pour plus de confidentialité, nous vous rassurons l'anonymat sur ce questionnaire.

Celui-ci comprend deux parties : une partie de l'entête et une autre partie concernant une série des questions.

Consignes : Encerclez avec esprit et conscience francs l' (les) assertion (s) qui vous convient (nent).

Section I. QUESTIONS ADRESSEES AU PERSONNEL SOIGNANT

1. Parmi les facteurs ci-dessous, le(s) quel(s) peut (peuvent) entrainer la survenue des flambées des infections génitales basses chez les filles en âge de procréer selon leurs différentes plaintes?

a. Rapport sexuel non protégé avec un partenaire infecté,

b. Bain intime avec l'eau salle contaminée,

c. TV sans asepsie, Utilisation des toilettes non entretenues,

d. Destruction de flore bactérienne protectrice du milieu vaginal en faisant bain intime avec du savon acide,

e. Automédication vaine,

f. Dégradation immunitaire à VIH/SIDA.

2 . Quel(s) est (sont) le(s) type(s) d'infections génitales le(s) plus diagnostiqué(s) ici dans votre structure ?

a . Le trichomonas vaginalis b. candida albicans, c. Neisseria gonorrhée,

d. Chlamydia trachomatis, e. Treponema palludum, f. Herpès simplex virus

Autres ?.....................................................................................................................................................................

3 . Quels sont les signes cliniques souvent inspectés en cas d'infections génitales féminines basses ?

a .Leucorrhées b. Prurit c. Vulvo-vaginite d. rougeur de la muqueuse vaginale

Autres..............................................................................................................................................

4 . Les malades que vous enregistrez ici dans votre structure proviennent-ils souvent de quelle commune ? R/...................................................................................................................................

5. Quelles sont les complications les plus remarquables chez une fille ou femme en age de procréer ?

a. Altération tubaire b. stérilité c. grossesse extra-utérin d. avortement répété,

e. menace d'avortement f. cancer du col utérin g. septicémie.

6 . Quelles sont les mesures prophylactiques proposez-vous aux jeunes filles qui viennent vous consulter pour les infections génitales basses ?

a. Distribution des préservatifs aux filles et femmes

b. Conseiller les filles et femmes à éviter l'automédication

c. Bains intimes à l'eau salle et à savon acide,

d. Dépistage précoce des IST

e. Vaccination contre certaines infections genitals

MERCI POUR VOTRE AIMABLE COLLABORATION ET PARTICIPATION A CETTE ETUDE

II. SECTION II : BLEAU D'ECHANTILLONNAGE

N°	Age (ans) 1	Provenance 2	Causes des IGB 3	Clinique des IGB 4	Biologie	Type Äx 5	Complications des IGB 6	Evolution 7	Traitement reçu 8	Facteurs favorisants
Ex

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Légende :

Colonne 3 : A. Rapport sexuel non protégé avec un partenaire infecté B.Bain intime avec l'eau salle contaminée, C. TV sans asepsie D. Utilisation des toilettes non entretenues

E. Destruction de flore bactérienne protectrice du milieu vaginal en faisant bain intime avec du savon acide F.Automédication vaine, G.Dégradation immunitaire à VIH/SIDA.

Colonne 4 : A. Leucorrhées B. Prurit C. Vulvo-vaginite D. Rougeur de la muqueuse vaginale,...

Colonne 5 : A. Trichomonas vaginalis B. Candida albicans C. Neisseria gonorrhée D. Chlamydia trachomatis E.Treponema palludum, F.Herpès simplex virus  

Colonne 6 : A. Altération tubaire B. stérilité C. grossesse extra-utérin D. avortement répété E. menace d'avortement F. cancer du col utérin G.septicémie.

Colonne 7 : A. Guérison totale B. Chronicité C.SéquellaireD. Mortelle

Colonne 8 : A. Bon B.Amaigrissement

Table des matières

PRELUDE i

DEDICACE ii

REMERCIEMENT iii

DECLARATION DU SUJET iv

II. CERTIFICATION DU DIRECTEUR iv

RESUME DU TRAVAIL v

SUBSTRACT viii

SIGLES ET ABREVIATIONS xi

0 .INTRODUCTION 1

0.1 ETAT DE LA QUESTION 1

0.2. PROBLEMATIQUE 2

0.2.1 CONTEXTE ET JUSTIFICATION DU SUJET 2

0 . 2. 2 QUESTIONS DE RECHERCHE 4

0 . 2. 3 HYPOTHESES 5

0 . 5 OBJECTIFS 6

0 .5.1 OBJECTIF GENERAL 6

0 .5.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES 6

0 .6 CHOIX ET INTERET DU SUJET 6

0 . 6. 2 Intérêt scientifique 7

0 . 6. 3 Intérêt social 7

0 . 6. 4 Intérêt sanitaire 7

0 . 6 DELIMITATION DU TRAVAIL 7

0 . 7 DIFFICULTES RENCONTREES 7

0 . 8 SUBDIVISION DU TRAVAIL 7

CHAPITRE PREMIER 8

REVUE DE LA LITTERATURE 8

II.1. DEFINITION DE CONCEPTS 8

II . 2 CADRE THEORIQUE DES INFECTIONS GENITALES 9

II.2.1 NOTION 9

II.2.2. MODE DE TRANSMISSION 10

II.2.3. DIFFERENT TYPES D'INFECTIONS UROGENITALES (IST) 10

II.2.4. MANIFESTATIONS CLINIQUE 10

II.2.5. DIAGNOSTIC 11

II.2.6 BREVE APERÇUE DES PRINCIPALES INFECTIONS UROGENITALES 12

II.2.7 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE 14

II.2.8 CAUSES ET CONSEQUENCES DE L'INFECTION UROGENITALE 14

II.2. 9 DESCRIPTION CLINIQUE DES INFECTIONS UROGENITALES 16

CHAPITRE DEUXIEME 27

CADRE SPATIAL DE L'ETUDE ET APPROCHE STATISTIQUE DE RECHERCHE 27

II.1 CADRE SPATIAL DE L'ETUDE 27

II.2 METHODOLOGIE ET APPROCHE STATISTIQUE DE RECHERCHE 28

II.2.1 MATERIEL 28

II. 2.2. TECHNIQUE S UTILSEES 29

II.2.3 METHODES STATISTIQUES UTILISEES 30

II.2.4 ALGORYTHMES DES INDICATEURS ET TESTS STATISTIQUES UTILISES 30

CHAPITRE TROISIEME : RESULTATS 32

III. 1 ANALYSE DES DONNEES ET INTERPRETATION DES RESULTATS 32

III. 2 DISCUSSION DES RESULTATS 36

CONCLUSION GENERALE 39

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS 40

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 41

ANNEXES : a

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE a

* ¹ Médecin du monde: Guide générique de la prise en charge des IST pour l'Afrique de l'Ouest et central, manuel de référence pour la formation en IST.

* ² MASIKA MUDEKE Hortence : Etude épidémiologique sur les vulvo-vaginites à candida albicans chez la femme adulte dans laville de Kinshasa à l'hopital Saint-Joseph UTB/Campus de Kinshasa 2010

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* ⁴ www.who.int/factsheets/F5110.fr/index.

* ⁵ Brigitte MAUROY, Claude BEUSCART: Infection urogénitale chez la femme enceinte CUROF/SUMI 1996 P607-622

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* ¹² Médecin du monde: Guide générique de la prise en charge des IST pour l'Afrique de l'Ouest et central, manuel de référence pour la formation en IST.

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* ⁴⁷ OHNSON J.R. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection Clin. Microb. Rev., 1991, 4, 80-128.

* ⁴⁸Zindu Jean-Baptiste : Cours de biostatistique L2 SAPU ISTMAK 2018-2019

* ⁴⁹ Abdoulaye NIKIEMA : Aspects épidémiologiques et bactériologique des infections urinaires chez la femme enceinte au Service de Santé Maternelle et Infantile du Centre Médical Saint Camille d'Ouagadougou. UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU (UFRSDS) Section PHARMACIE 2001-2002

* ⁵⁰ François CARON,Tatiana G., Clara F., Stéphane B., Thanh D. et autres : Infections urinaires au cours de la grossesse ; Société de pathologie infectieuse de langue française Décembre 2015

* ⁵¹ Brigitte M., Claude B. et autres : L'infection urinaire chez la femme enceinte Comité d'urologie de la femme (CUROF) CH Tourcoing progrès en urologie 1996, 607-622

* ⁵² Brigitte M., Claude B. et autres : L'infection urinaire chez la femme enceinte Comité d'urologie de la femme (CUROF) CH Tourcoing progrès en urologie 1996, 607-622